Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée

Imen Bouassida1, Agathe Seguin-Givelet*1,2*, Emmanuel Brian1, Madalina Grigoroiu1, Dominique Gossot1 Institut du thorax Curie-Montsouris, département thoracique, institut mutualiste Montsouris, Paris, France. Université Sorbonne Paris Cité, UFR SMBH université Paris 13, France. * Correspondance : agathe.seguin-givelet@imm.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-SEG Citation : Bouassida I, Seguin-Givelet A, Brian E, Grigoroiu M, Gossot D. Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-SEG Résumé Objectifs : proposer une gestion standardisée du drainage thoracique après exérèse pulmonaire majeure. Méthodes : nous avons fait une revue de la littérature récente et une analyse des publications (des études prospectives, études randomisées, revues et séries monocentriques jugées pertinentes) publiées sur la base PubMed entre 2001 et 2016 et ayant pour objectif principal la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure (pneumonectomies exclues). Résultats : nous émettons 7 propositions : favoriser l’utilisation d’un seul drain thoracique ; arrêter l’aspiration en premier jour postopératoire en l’absence de fuites ; éviter de traire le drain, le retirer pour un recueil quotidien de liquide séreux n’excédant pas les 400 ml/24 h ; réaliser les radiographies thoraciques de contrôle de façon ciblée ; mettre le drain en siphonnage au cinquième jour postopératoire en cas de bullage prolongé et réserver le système de drainage électronique à des indications particulières. Conclusion : au vu de l’hétérogénéité de gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure, nous avons émis plusieurs propositions permettant de standardiser cette prise en charge. Abstract Current trends in thoracic drainage after lobectomy: Towards a standardized approach Objectives: To propose a standardized management of thoracic drainage after major lung resection. Methods: We performed a review of recent literature and analysis of publications (prospective and randomized studies, reviews, and relevant monocentric series) on the Pubmed database between 2001 and 2016. The main objective was to develop a strategy for the management of thoracic drainage after major lung resection (excluding pneumonectomy). Results: The following strategies were proposed: (1) promote the use of one chest tube, (2) stop suction on the first post-operative day if no air leak occurs, (3) avoid milking the drain, (4) remove it when the daily quantification of serous liquid does not exceed 400 mL/24 h, (5) perform targeted chest X rays, (6) proceed to under-water seal drainage on the fifth post-operative day in cases of prolonged air leaks, (6) reserve the electronic drainage system for specific indications. Conclusions: Considering the heterogeneous approaches of thoracic drainage after lung resection, we have proposed strategies to standardize management of the procedure. 1. Introduction Bien que le drainage pleural existe depuis le temps d’Hippocrate [1], le premier système de drainage fermé pour le traitement d’un empyème n’a été mis au point par Gotthard Bülau qu’en 1875 [2]. Il a été repris en 1922 par Lilienthal pour la prise en charge postopératoire des patients [3,4] et depuis lors, les techniques de drainage et les systèmes de recueil ont connu de nombreuses modifications et améliorations. Toutefois, il n’existe actuellement aucune approche standardisée de la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure. L’attitude la plus habituelle consiste en la mise en aspiration continue du ou des drains thoraciques puis de leur ablation à l’arrêt du bullage et si le liquide séreux recueilli quotidiennement n’excède pas les 100 mL/24h/drain. Dans la surveillance des patients drainés, la réalisation systématique de radiographie pulmonaire quotidienne reste une pratique répandue [5,6]. Cette attitude est de plus en plus discutée en raison de l’évolution des techniques chirurgicales et d’une permissivité plus grande notamment en termes de recueil journalier des sérosités postopératoires. Une enquête nord-américaine récente, s’intéressant à la gestion du drainage thoracique entre différents groupes de chirurgiens [7], met en évidence des différences significatives dans la prise en charge du drainage thoracique en fonction de l’âge du chirurgien (junior versus senior), de son mode d’exercice (public versus libéral) et de son activité opératoire (< 30 lobectomies par an versus > 75 lobectomies par an). Les chirurgiens juniors ayant une activité opératoire importante n’utilisaient dans cette étude qu’un seul drain retiré rapidement. Par ailleurs, seuls 50 % d’entre eux continuaient à pratiquer une surveillance radiologique quotidienne de leurs patients drainés. Ceci témoigne de l’hétérogénéité et de l’évolutivité des pratiques dans la gestion du drainage thoracique. 2. Objectif L’objectif de ce travail a été d’analyser et de faire une synthèse des différents articles publiés entre 2001 et 2016 sur le drainage thoracique après résection pulmonaire majeure (lobectomies ou segmentectomies, les pneumonectomies étant exclues), afin de déterminer une approche consensuelle répondant à 7 questions pratiques : Combien de drains thoraciques après lobectomie ? Quelle est la place de l’aspiration ? La manipulation (ou traite) du drain en postopératoire est-elle utile ? Quels sont les critères décisionnels pour enlever un drain ? Une radiographie thoracique quotidienne systématique est-elle nécessaire après résection pulmonaire majeure ? La gestion en ambulatoire du drain en cas de bullage prolongé est-elle possible ? Quelle est la place de l’utilisation du système de drainage électronique après lobectomie ? 3. Méthodes Nous avons réalisé une analyse de la littérature à partir de la base de données PubMed en sélectionnant les articles répondant aux critères suivants : travaux publiés entre 2001 et 2016 ; études prospectives, études randomisées, revues de la littérature, séries monocentriques jugées pertinentes ; travaux ayant pour objectif principal la gestion du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire majeure, les pneumonectomies étant exclues. Au terme de cette analyse, 41 articles ont été retenus, une synthèse des données de la littérature a été établie et nous avons émis les propositions suivantes. Tableau récapitulatif. Gestion du drainage thoracique après lobectomie. Problématique Types d’étude Propositions de l’institut mutualiste Montsouris Nombre de drains Tanaka 2014 (11) (RCT) Okur 2009 (10) (RCT) Gómez-Caro 2006 (9) (RCT) Dawson 2010 (12) (Revue de la littérature) Alex 2003 (8) (Série rétrospective) Un seul drain dans la majorité des cas Aspiration ou siphonnage Lang 2016 (13) (Méta analyse de RCT) Qiu 2013 (19) (Méta analyse de RCT) Coughlin 2012 (20) (Méta analyse de RCT) Deng 2010 (21) (Méta analyse de RCT) Prokakis 2008 (18) (RCT) Brunelli 2005 (17) (RCT) Alphonso 2005 (15) (RCT) Brunelli 2004 (22) (RCT) Marshall 2002 (15) (RCT) Cerfolio 2001 (14) (RCT) Marshall 2002 (22) (RCT) Cerfolio 2001 (21) (RCT) Mise au bocal à J1 (en l’absence de fuite aérique et/ou de pneumothorax) Manipulation du drain Dango 2010 (23) (RCT) Pas de manipulation du drain Ablation du drain Xie 2015 (25) (RCT) Zhang 2014 (26) (RCT) Olgac 2014 (28) (RCT) Bejerrgaard 2014 (27) (Série prospective) Jiang 2015 (29) (Série rétrospective) Cerfolio 2008 (24) (Série rétrospective) Si quantité recueillie n’excède pas 400 mL/24h + absence de bullage + liquide séreux Radiographie thoracique systématique Cunningham 2014 (30) (Série rétrospective) Reeb 2013 (31) (Méta analyse) Sepehripour 2012 (33) (Méta analyse) Cerfolio 2011 (32) (Série rétrospective) En salle de réveil, à la demande, au retrait du drain Bullage prolongé Leo 2013 (37) (RCT) Schmocker 2016 (34) (Série rétrospective) Drahush 2016 (35) (Série rétrospective) Cerfolio 2009 (38) (Série rétrospective) Rice 2002 (36) (Série rétrospective) Drain au bocal à partir de J5 Possibilité de gestion en ambulatoire au-delà Système de drainage électronique Likendik 2015 (41) (RCT) Gilbert 2015 (42) (RCT) Pompili 2014 (39) (RCT) Afoke 2014 (48) (Méta analyse de RCT) Brunelli 2013 (43) (RCT) Varela 2010 (45) (Revue) Brunelli 2010 (40) (RCT) Filosso 2010 (46) (RCT) Varela 2009 (44) (RCT) Cerfolio 2008 (47) (RCT) Utilisation réservée pour un drainage prolongé en aspiration RCT : essai contrôlé randomisé. 4. Discussion 4.1. Combien de drains thoraciques après lobectomie [8-11] L’utilisation de 2 drains thoraciques après lobectomie, l’un antéro-apical pour le drainage de l’air, l’autre postérobasal pour les sérosités, était jusqu’à maintenant de pratique courante. Certaines équipes ont cependant décrit l’utilisation d’un seul drain : ainsi Alex et al. ont publié en 2003 une étude sur 120 patients comparant l’utilisation d’un seul drain thoracique après lobectomie à deux drains. La douleur postopératoire était significativement moindre pour le groupe ayant un seul drain, ainsi que le coût du traitement expliqué par la réduction du nombre d’examens radiologiques [8]. Par la suite, dans une étude randomisée publiée en 2006, Gómez-Caro et al. ont montré que le groupe possédant un seul drain après lobectomie nécessitait moins d’analgésiques que le groupe à deux drains [9]. Dans l’étude d’Okur et al., l’analyse prospective d’une série de 100 patients opérés pour des lobectomies et bilobectomies par thoracotomie montrait l’équivalence de l’utilisation d’un seul drain comparé à deux drains en termes de durée de drainage et d’hospitalisation, et une diminution de la douleur évaluée par le score EVA (échelle visuelle analogique) et mesurée au deuxième jour postopératoire et à la fin de la deuxième semaine postopératoire. Les auteurs ont souligné cependant l’intérêt de l’utilisation de deux drains chez les patients avec lobectomie et pariétectomie ou en cas de risque hémorragique [10]. Plus récemment, Tanaka et al. dans une étude prospective randomisée comparant l’utilisation d’un drain versus deux drains en cas de chirurgie vidéo-assistée n’ont pas mis en évidence de différence significative en termes de réexpansion pulmonaire et de durée de drainage [11]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’utilisation d’un seul drain thoracique après lobectomie. Le choix de mettre en place deux drains est néanmoins laissé à l’opérateur, en fonction du geste réalisé (bilobectomie), de la qualité du parenchyme pulmonaire (emphysème) et des conditions locales (suintement hémorragique en fin d’intervention, par exemple). 4.2. Quelle est la place de l’aspiration sur le drain ? [13-22] Les avantages de l’aspiration versus la mise en siphonnage après résection pulmonaire majeure sont discutés. En théorie, la mise en aspiration du drain thoracique assure une apposition des plèvres diminuant ainsi le risque de décollements postopératoires. Cependant, cette pratique pourrait favoriser la persistance de fuites aériennes [13]. Les premières études randomisées publiées depuis 2001 ont montré la supériorité de la mise au bocal, après une brève durée d’aspiration versus une aspiration exclusive sur la durée du bullage [14,15]. A contrario, l’étude randomisée d’Alphonso et al. publiée en 2005 ne montrait pas de différence significative en termes de durée de bullage [16]. Une pratique intermédiaire serait une mise en aspiration de manière discontinue : Brunelli a montré en 2005 que le recours à une aspiration faible à moins de 10 cm H2O la nuit, alternée par la mise au bocal le jour, diminuait la durée de drainage comparativement à la mise au bocal exclusive [17]. En 2008, Prokakis montrait que l’aspiration initiale diminuait l’incidence des décollements apicaux persistants mais sans mettre en évidence de différence significative sur la durée du drainage et la durée d’hospitalisation [18]. Deux méta-analyses récentes, regroupant des études prospectives randomisées réalisées entre 2001 et 2013, ont montré que la mise en aspiration comparée à la mise en siphonnage ne présentait aucun avantage en termes de diminution du bullage, de durée du drainage et d’hospitalisation [13,19]. Il faut toutefois souligner l’hétérogénéité des indications et des pratiques de certaines études intégrées dans ces deux méta-analyses rendant leurs conclusions moins solides : en effet, certaines cohortes mêlaient des interventions de chirurgie pulmonaire majeure (lobectomie ou segmentectomie) à des résections atypiques, voire des patients opérés de pneumothorax. La date de mise en siphonnage était également variable, allant de J0 à J2. Dans une méta-analyse publiée en 2016, 70 % des chirurgiens reconnaissaient utiliser une aspiration sur le drain sans pouvoir justifier cette pratique par des arguments scientifiques [13]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’absence d’intérêt d’une aspiration exclusive et de l’innocuité de la mise en siphonnage du drain de façon précoce. Notre proposition est de mettre le drain au bocal à J1 (en l’absence de fuites aériques ou de pneumothorax constaté sur la radiographie postopératoire immédiate). 4.3. La manipulation ou la traite du drain est-elle utile ? [23] La manipulation du drain thoracique afin de mobiliser les caillots et de favoriser le drainage sans obturation du drain est de pratique courante. L’utilité de cette traite du drain peut être remise en question par les résultats d’une étude prospective randomisée qui a montré l’augmentation du volume de sérosités recueillies lors de la manipulation du drain sans différence significative sur la durée du bullage, du drainage et de l’hospitalisation ni de différence sur les taux de la morbimortalité [23]. Les rares données actuelles de la littérature (basées sur une seule étude randomisée) sont en faveur de ne pas traire le drain thoracique après lobectomie. 4.4. Quand réaliser l’ablation du drain ? De quels critères décisionnels disposons-nous ? [24-29] Des critères stricts ont été adoptés antérieurement pour l’ablation du drain: 1) absence de bullage et 2) débit quotidien de sérosités maximum compris entre 100 mL à 250 mL/24h, les auteurs qualifiant de sérosités un liquide non sanglant et non chyleux. Néanmoins plusieurs équipes tolèrent actuellement un débit quotidien plus important sans connaître une augmentation significative du taux de complications ni de réhospitalisation. Ainsi dans l’étude rétrospective de Cerfolio et al., comprenant 2077 résections pulmonaires opérées par thoracotomie, le sous-groupe des 364 patients ayant bénéficié de l’ablation du drain thoracique pour un volume situé entre 250 et 450 mL/24h ont eu des suites simples et une diminution de leur durée moyenne d’hospitalisation, sans majoration des complications ni du taux de réhospitalisation [24]. De même l’étude prospective de Xie et al. portant sur 168 lobectomies et comparant l’ablation du drain pour un volume total < 450 mL/24h versus un volume < 300 mL/24h versus un volume de < 150 mL/24h mettait en évidence une diminution significative de la durée de drainage et d’hospitalisation pour les deux premiers groupes, avec une augmentation des ponctions pleurales pour le groupe < 450 mL/24h sans augmentation du taux de patients nécessitant un drainage itératif [25]. Zhang et al. ont comparé dans une étude prospective randomisée le retrait du drain pour un volume de < 300 mL/24h versus < 100 mL/24h et ont montré une diminution significative de la durée du drainage et d’hospitalisation sans différence en termes de complications postopératoires [26]. Enfin, Bjerregaard, dans une étude prospective portant sur 622 lobectomies et bilobectomies par chirurgie vidéo-assistée, a montré que l’ablation des drains pour un recueil quotidien séreux < 500 mL/24h était associée à un taux minime de réintervention estimée à 2,8 % et qui consistait dans la majorité des cas en la réalisation d’une simple ponction pleurale [27]. D’autres critères en rapport avec la composition chimique du liquide recueilli ont été étudiés pour conforter cette décision. Ainsi l’étude prospective randomisée d’Olgac et al. montrait que le drain peut être retiré en toute sécurité en prenant comme critère d’ablation un ratio appelé PrRP/B (correspondant au dosage des protides dans la plèvre rapporté au dosage des protides dans le sang) et qui doit être inférieur à 0,5 quel que soit le volume de sérosités recueilli [28]. Néanmoins si ce critère biologique est corrélé au volume quotidien drainé, il s’avère que dans cette étude, le ratio PrRP/B était inférieur à 0,5 lorsque le volume avoisinait les 450 mL/24h. Le recours à ce ratio PrRP/B < 0,5 lors de l’ablation du drain thoracique pourrait probablement aider à la prise de décision mais son inconvénient majeur est de multiplier les dosages biologiques. Les données actuelles de la littérature sont en faveur d’une ablation du drain thoracique lorsque le recueil quotidien de liquide pleural séreux n’excède pas 400 mL/24h, sans réalisation de dosage biologique particulier. 4.5. Une radiographie thoracique journalière est-elle nécessaire après résection pulmonaire majeure ? [30-33] La réalisation d’une radiographie thoracique quotidienne de contrôle après résection pulmonaire chez les patients drainés est de pratique courante dans la majorité des équipes. Cette attitude est maintenant discutée. Des études récentes plaident en faveur de la réalisation de radiographies à la demande, c’est-à-dire basée sur l’examen clinique ou la survenue d’un événement imprévu. Ainsi, le travail de Cunningham et al. en chirurgie thoracique pédiatrique comparait 50 enfants ayant eu une radiographie postopératoire immédiate, des radiographies journalières pendant la période du drainage et une dernière imagerie après le retrait du drain à un groupe de 98 enfants ayant bénéficié d’une radiographie uniquement sur signe clinique d’appel (fièvre, hypoxie, emphysème sous-cutané, bullage prolongé) et une radiographie après ablation du drain [30]. Cette étude a montré une diminution de moitié du nombre de radiographies pour le deuxième groupe, sans différence significative du taux de complications et de la durée de drainage. La revue de la littérature de Reeb et al. publiée en 2013 à propos de l’intérêt de la radiographie quotidienne après chirurgie pulmonaire concluait en sa faible valeur diagnostique et thérapeutique. A contrario, la réalisation de radiographies à la demande diminuerait le nombre d’examens radiologiques par patient, sans augmenter les incidents, la durée d’hospitalisation, le taux de réadmission et de mortalité avec une diminution des coûts et de l’irradiation corporelle totale [31]. Cerfolio et al., dans une étude comprenant 1037 résections pulmonaires, ont montré que seuls les patients hypoxiques bénéficiaient d’une radiographie quotidienne [32]. Dans une revue de la littérature publiée en 2012 par Sepehripour analysant l’intérêt de la radiographie après ablation de drain en chirurgie cardiothoracique, le bénéfice de cet examen systématique n’était pas démontré et la symptomatologie clinique était le meilleur critère prédictif de redrainage [33]. En conclusion, la réalisation systématique de radiographie thoracique quotidienne ne semble pas avoir un intérêt. Toutefois il faut noter les limites des études susmentionnées, étant des méta-analyses de chirurgie cardiothoraciques ou des études rétrospectives. Des études prospectives et des essais randomisés s’intéressant particulièrement aux résections pulmonaires majeures sont souhaitables. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de radiographies thoraciques ciblées après résection pulmonaire majeure : en salle de réveil, au retrait du drain, en cas d’évolution non attendue : bullage prolongé, emphysème sous-cutané, hypoxie, suspicion d’infection… 4.6. La gestion en ambulatoire du drain en cas de bullage prolongé est-elle possible ? [34-38] La fuite aérienne prolongée définie par un bullage supérieur à 5 jours est la complication la plus fréquente après exérèse pulmonaire majeure [34,35]. En l’absence de conduite thérapeutique codifiée, la gestion du bullage prolongé demeure éclectique. Les études ayant comparé la mise en aspiration versus la mise en siphonnage ont trouvé que cette dernière était supérieure [17,36]. Rice et al. ont souligné l’intérêt de l’arrêt précoce de l’aspiration dans la gestion des fuites d’air persistantes [36]. Néanmoins, Leo et al. dans une étude prospective sur 500 patients ont montré le bénéfice de l’aspiration continue pendant 3 jours, suivie de la mise en siphonnage versus la mise au bocal d’emblée, en termes de diminution de la durée totale de bullage [37]. Par ailleurs, plusieurs études sont en faveur de la sortie du patient à domicile, drain en place, en cas de bullage prolongé [34,36]. Ce type de prise en charge en ambulatoire est considéré comme sûr avec une diminution de la durée d’hospitalisation et du coût de la prise en charge globale sans augmentation de la morbidité. Cerfolio et al., dans une étude comprenant 194 cas de bullage persistant au 4e jour dans une série de 6034 résections pulmonaires, ont montré qu’il était possible de faire sortir les patients drain en place sur un appareil portable. Le drain était retiré en toute sécurité après 14 jours de drainage, si les patients étaient asymptomatiques (ni emphysème sous-cutané, ni majoration du pneumothorax, soit un espace pleural fixé), malgré la persistance du bullage et un décollement stable [38]. Les données actuelles de la littérature sont en faveur de l’arrêt de l’aspiration en cas de bullage prolongé. La gestion en ambulatoire d’un drainage prolongé est envisageable sous réserve d’une prise en charge optimale à domicile. Notre proposition est la mise au bocal à partir du 5e jour en cas de fuites aériennes prolongées. 4.7. Quelle est la place actuelle de l’utilisation du système de drainage électronique après lobectomie ? [39-48] Le système de drainage électronique est un dispositif portable alimenté par une batterie rechargeable, en système fermé. Il élimine la variabilité inter-observateur avec la mesure objective des fuites d’air enregistrée par le système et affichée sur un écran. Il permet également de maintenir la pression intrapleurale initialement prédéfinie par l’utilisateur. Plusieurs études prospectives randomisées ont été publiées ces dernières années plaidant en faveur de l’utilisation du système de drainage électronique [39-40]. L’étude prospective randomisée de Brunelli et al., portant sur 106 lobectomies et comparant un système de drainage électronique à un système « classique », a montré la diminution de la durée du drainage et d’hospitalisation de 0,9 jour en cas de drainage électronique en apportant une diminution des coûts globaux, malgré le prix nettement supérieur du dispositif électronique [40]. L’étude prospective randomisée multicentrique de Pompili et al. portant sur 381 patients ayant eu une lobectomie et/ou une segmentectomie comparait l’utilisation de 191 dispositifs de drainage électronique à 190 dispositifs de recueil traditionnel. Elle a montré une diminution significative de la durée du drainage et d’hospitalisation en cas de drainage électronique avec une satisfaction supérieure du patient et du personnel soignant. Ce système permet en effet une déambulation et une autonomie renforcée du patient [39]. Néanmoins ces résultats sont remis en cause par la publication en 2015 de deux études prospectives randomisées. La première, de Lijkendijk et al., portait sur 105 lobectomies et comparait un système de drainage numérique (Thopaz® Medela AG, Baar, Suisse) au système traditionnellement utilisé (PLEUR-EVAC®) [41]. Aucune différence significative en termes de durée de drainage et d’hospitalisation n’était retrouvée. La deuxième étude de Gilbert et al. comparait l’utilisation d’un dispositif électronique à un dispositif traditionnel sans montrer un avantage du système électronique concernant les durées du drainage et d’hospitalisation, ceci même pour les patients présentant un bullage prolongé [42]. Enfin l’étude prospective randomisée de Brunelli et al. de 2013 réalisée chez 100 patients opérés de lobectomie et portant sur l’intérêt du maintien d’une pression intrathoracique prédéfinie, que le patient soit en aspiration ou en siphonnage, n’a montré aucun bénéfice du système électronique [43]. Si l’avantage reconnu du système électronique est l’autonomisation précoce du patient par l’amélioration de sa capacité de déambulation [39], les recommandations actuelles de mise au bocal précoce du drain dès J1 réduisent l’intérêt du système électronique. Enfin l’utilisation d’un dispositif de drainage électronique est également discutable au vu de l’évolution et de la rapidité du retrait du drain dans certaines équipes de chirurgie thoracique. Les données actuelles de la littérature sont en faveur du système électronique en termes d’autonomisation du patient. Mais dans la perspective d’une mise du drain précocement en siphonnage (question 2), nous proposons l’utilisation d’un système de drainage électronique pour les patients nécessitant une mise en aspiration prolongée, au-delà de J5. 5. Conclusion Les modalités du drainage thoracique après chirurgie d’exérèse pulmonaire ne sont pas consensuelles. Il nous a semblé utile de définir une approche plus standardisée s’appuyant sur des études récentes qui s’éloignent parfois des habitudes d’équipe. Références Chadwich J, Mann W. H. The medical works of Hippocrates. Charles C Thomas, Springfield 1950. Meyer JA. Gotthard Bülau and closed water-seal drainage for empyema, 1875-1891. 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Thorac Surg Clin 2010;20:421-6. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2010.03.006 PMid:20619234 Filosso PL, Ruffini E, Solidoro P, Molinatti M, Bruna MC, Oliaro A. Digital air leak monitoring after lobectomy for primary lung cancer in patients with moderate COPD: can a fast-tracking algorithm reduce postoperative costs and complications? J Cardiovasc Surg (Torino) 2010;51:429-33. Cerfolio RJ, Bryant AS. The benefits of continuous and digital air leak assessment after elective pulmonary resection: a prospective study. Ann Thorac Surg 2008;86:396-401. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.04.016 PMid:18640304 Afoke J, Tan C, Hunt I, Zakkar M. Might digital drains speed up the time to thoracic drain removal? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;19:135-8. https://doi.org/10.1093/icvts/ivu099 PMid:24722516 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 19/12/2016. Acceptation : 21/02/2017. Pré-publication : 23/02/2017.

juin 2, 2017

T-33 – Traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon : quelle est la stratégie chirurgicale optimale ?

Rachid Marouf, Ihssan Alloubi Service de chirurgie thoracique, CHU Mohammed-VI, Oujda, Maroc Objectif : L’échinococcose humaine est une zoonose transmise à l’homme par l’animal. Causée par des parasites, les ténias du genre Echinococcus, c’est une maladie endémique au Maroc. Elle sévit dans les régions rurales où l’élevage des ovins et caprins est répandu, et constitue un véritable problème de santé publique. L’objectif de notre travail est d’analyser le rôle du traitement chirurgical dans la prise en charge du kyste hydatique pulmonaire, ainsi que les différentes techniques chirurgicales, et d’évaluer l’incidence des complications postopératoires. Méthode : Nous rapportons les résultats chirurgicaux d’un travail rétrospectif sur l’atteinte pulmonaire par la maladie hydatique à propos de 120 cas colligés au centre hospitalier universitaire d’Oujda, Maroc, entre janvier 2010 et décembre 2016. Résultat : La moyenne d’âge est de 38 ans. On notait une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5. Le bilan radiologique a montré plusieurs aspects de kystes. La forme la plus fréquemment rencontrée était celle du kyste hydatique simple, soit 81 lésions. Le kyste hydatique était rompu ou fissuré dans 39 lésions. La localisation droite était la plus fréquente (58 % des cas). Le traitement conservateur représente 94,17 % des cas, une ponction évacuation avec capitonnage a été réalisée dans 102 cas (85 %), une péri-kystectomie dans 7 cas (5,83 %) et une énucléation selon la technique d’Ugon dans 4 cas (3,34 %). Par ailleurs, un traitement radical basé sur une résection réglée n’a été réalisé que dans 7 cas (5,83 %). Le pronostic a changé au cours des dernières années, et les résultats sont maintenant communément satisfaisants. Les complications les plus fréquentes sont l’atélectasie et la pneumopathie postopératoire. La mortalité opératoire n’excède pas 1 %. Conclusion : Le traitement du kyste hydatique pulmonaire est essentiellement chirurgical. La prophylaxie est nécessaire pour l’éradication complète de cette maladie. Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung: what is the optimal surgical strategy? Objectives: Human echinococcosis is a parasitic disease caused by tapeworms of the genus Echinococcus. It is an endemic disease in Morocco. It is rampant in rural areas where ovine and caprine breeding is widespread, and constitutes a real public health problem. The objective of our work is to analyze the role of surgical treatment in the management of the pulmonary hydatid cyst, the different surgical techniques and to evaluate the incidence of postoperative complications. Methods: We retrospectively analyzed 120 patients with lung hydatid cysts collected at the university hospital center of Oujda, Morocco, between January 2010 and December 2016 Results: The average age is 38 years, there is a male predominance with a sex ratio of 1.5, There are a variety of radiographic images, A simple cyst was the most commonly observed lesion (81 cysts). Complicated forms were noted in 39 cases. The right lung was more frequently affected than the left (58%). Conservative treatment accounted for 94.17% of cases, Cystotomy and capitonnage were carried out in 102 cases (85%), peri-kystectomy in 7 cases (5.83%), and cyst removal with capitonnage by Ugon’s method In 4 cases (3.34%). However, radical treatment was carried out in only 5.83% of our interventions. The prognosis has changed during the last few years, and results are now commonly satisfactory. The most frequent complications are postoperative atelectasis and pneumonia. Operative mortality does not exceed 1%. Conclusion: The treatment of the pulmonary hydatid cyst is essentially surgical. Prophylaxis is necessary to eradicate the disease completely. Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-11 – Étude nationale sur le développement et les résultats péri-opératoires de la chirurgie robotique thoracique en France

Jean-Marc Baste, Marion Durand, Nicola Santelmo, Renaud Vidal, Bertrand de Latour, Madalina Grigoriu, Ciprian Pricopi, Henri Porte, Loundou Anderson, Christophe Doddoli Université de Rouen-Normandie, Inserm U1096 ; service de chirurgie générale et thoracique, CHU de Rouen Objectif : La chirurgie robotique est de plus en plus mise en avant comme un outil pertinent dans la chirurgie mini-invasive. À ce jour, aucune étude nationale n’est disponible sur le développement de cette nouvelle technique en chirurgie thoracique. Notre objectif est d’étudier le développement de la chirurgie robotique thoracique ainsi que ses résultats péri-opératoires en France. Méthode : Analyse retrospective des procédures robotiques à partir de la la base française de données Epithor® de 2008 à 2016. Résultat : Un total de 1481 procédures robotiques utilisant le système Da Vinci® a été rapporté par 41 chirurgiens dans 22 centres publics et privés, avec 12 procédures dans la période 2008-2010, 68 en 2011-2012, 337 en 2013-2014 et 1064 en 2015-2016. L’âge moyen [extrêmes] des patients était de 59,7 [11-100] ans avec un sex ratio homme-femme de 1,2 ; l’ASA moyen était 2,1 [1-4]. Mille quatre-vingts exérèses pulmonaires (73,6 %), 183 thymectomies (12,5 %), 157 résections médiastinales (10,7 %) et 47 gestes divers (3,2 %) ont été realisés. Les temps opératoires médians [Q1-Q3] ont été de 140 [110-180] minutes pour les éxérèses pulmonaires, 110 [70-140] minutes pour les thymectomies et 110 [70-150] pour les résections médiastinales. Cent-deux conversions (6,7 %) par thoracotomie ont été rapportées avec 2 décès peropératoires pour hémorragies incontrôlées. Trente et un patients (2,1 %) ont dû être réhospitalisés. Des complications postopératoires ont été décrites chez 409 patients (28,3 %) dont la majorités étaient de grades 1 et 2 de Clavien-Dindo, avec un bullage prolongé chez 93 patients (6,3 %), une rétention urinaire chez 44 patients (3 %), une infection pulmonaire chez 43 patients (2,9 %), une arythmie chez 41 patients (2,8 %), une atelectasie chez 39 patients (3 %), un épanchement pleural chez 11 patient (0,7 %), une paralysie récurrentielle chez 10 malades (0,7 %) et un chylothorax chez 10 patients (0,7 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,3 j [0-91]. Quarante malades (2,7 %) sont décédés dans la période des 90 jours postopératoires. Conclusion : La robotique est de plus en plus rapportée en France en chirurgie thoracique. Cette technique est efficace avec peu de complications sévères et un taux de mortalité postopératoire faible. L’adoption est forte au vu du développement récent et l’intérêt pour cette nouvelle technologie est important dans notre pays. Cependant, une étude sur ces abords mini-invasifs comparant la robotique à la chirurgie videothoracoscopique devra être réalisée en raison des coûts et des problèmes logistiques liés à cette nouvelle technologie. Nationwide survey on the development of robot-assisted thoracic surgery in France Objectives: Robotic technology is increasingly reported as a valuable tool in minimally invasive surgery. To date, there are no nationwide data available regarding its development in thoracic surgery. Our objective was to report the development of robot-assisted thoracic surgery and peri-operative outcomes in France. Methods: Retrospective analysis of data extracted from the French national thoracic surgery database (Epithor®) from 2008 to 2016. Results: An overall 1,481 procedures using Da Vinci® robots were reported by 41 thoracic surgeons in 22 public or private hospitals, including 12 procedures in 2008-2010, 68 in 2011-2012, 337 in 2013-2014 and 1064 in 2015-2016. Mean [range] age of patients was 59.7 [11-100] years; male to female ratio was 1.2; mean ASA score was 2.1 [1-4]. Procedures included 1,080 lung resections (73.6%), 183 thymectomies (12.5%), 157 mediastinal resections (10.7%) and 47 miscellaneous (3.2%). Median [Q1-Q3] operating times were 140 [110-180] minutes for lung resections, 110 [70-140] minutes for thymectomies and 110 [70-150] minutes for mediastinal resection. Conversion to thoracotomy was reported in 102 patients (6.7%) including 2 patients who died of uncontrolled hemorrhage. Thirty-one patients (2.1%) had to be re-operated. Post-operative complications developed in 409 patients (28.3%). Most frequent complications were Clavien-Dindo category 1 or 2, with air leakage (n=93, 6.3%), urinary retention (n=44, 3%), pulmonary infection (n=43, 2.9%), arythmia (n=41, 2.8%), atelectasis (n=39, 2.6%), pleural effusion (n=11, 0.7%), recurrent paralysis (n=10, 0.7%) and chylothorax (n=10, 0.7%). Mean post-operative hospital stay was 6.3 [0-91] days. A total of 40 patients died within 3 months of surgery (2.7%). Conclusion: Robotic technology is increasingly reported in thoracic surgery in France. It appears to be safe and efficient with few severe post-operative complications. In the near future, a comparison between robotic-assisted and conventional video-assisted thoracic surgery is warranted in terms of patient benefits, logistics and costs. Séance : Assemblée générale - jeudi 8 juin - 17:00-18:00

mai 24, 2017

Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-07 – Unplanned procedures during thoracoscopic anatomical segmentectomies: an intention-to-treat analysis of a consecutive series of 284 operations

Agathe Seguin-Givelet, Jon Lutz, Madalina Grigoroiu, Emmanuel Brian, Dominique Gossot Institution : Département thoracique, institut mutualiste Montsouris, Paris Objectives : Thoracoscopic sublobar anatomical resections (TSLR) are gaining popularity, but are still considered challenging. However, despite technical difficulties, the reported rate of adverse events, complications and unplanned procedures is low. In order to understand this paradox, we have studied our series of TSLRaccording to an intention-to-treat analysis Methods : From January 2007 to July 2016, 284 thoracoscopic anatomical segmentectomies have been performed in 280 patients. There were 124 males and 156 females with a mean age of 64 (range: 18-86). Indication for segmentectomy was a proven or suspected non-small cell lung carcinoma (NSCLC) in 184, suspected metastasis in 51 and benign lesion in 49 patients.Intraoperative and postoperative data were recorded in a prospective manner. Unplanned procedures were defined as a conversion into thoracotomy and/or an unplanned additional pulmonary resection. Segmentectomies were performed according to a full thoracoscopic and fissure-based approach Results : There were 10 unplanned thoracotomies mainly for vascular injuries (3.1%) (9 conversion and 1 reintervention), and 15 unplanned additional resection (5.1%) distributed among oncological reasons (n=7), technical issues (n=6) and postoperative adverse events (2 lingularischemias). Considering only the 235 patients operated on for cancer (primary NSCLC in 184 or metastasis in 51), the unplanned additional pulmonary resection rate for an oncological reason was 3%. In total, 23 patients had an unplanned procedure (8 %). Conclusion : Although lower than for thoracoscopic lobectomies, the rate of unplanned procedure during TSLR is of concern. It could most likely be reduced by technical and technological refinements, such as a better preoperative planning.

novembre 29, 2016

Chirurgie thoracique · Vol. 20 Septembre 2016

Place de la chimiothérapie et des thérapeutiques ciblées periopératoires dans la métastasectomie pulmonaire du cancer colorectal

Stéphane Renaud1,2*, Mickaël Schaeffer3, Pierre-Emmanuel Falcoz1, Benoît Romain2,4, Anne-Claire Voegeli5, Michèle Legrain5, Anne Olland1, Nicola Santelmo1, Serge Rohr4, Cécile Brigand4, Dominique Guenot2, Gilbert Massard1 Service de chirurgie thoracique, hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Unité de recherche EA 3430 : Progression tumorale et micro-environnement. Approches translationnelles et épidémiologiques, université de Strasbourg, Strasbourg, France. Département de biostatistiques, hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Service de chirurgie générale et digestive, hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Service de biologie moléculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Correspondance : sterenaud0@gmail.com Résumé Introduction : la place de la chimiothérapie périopératoire (CPO) et des thérapies ciblées (TC) dans la métastasectomie pulmonaire (MP) du cancer colorectal (CRC) est débattue. Nous avons évalué si la CPO et les TC étaient associées à des suites différentes. Matériel et méthodes : nous avons revu rétrospectivement les données de 223 patiens ayant bénéficié d’une MP pour CRC entre 1998 et 2015. Résultats : un total de 167 patients (75 %) avait bénéficié de CPO. Les mutations de KRAS (mKRAS) étaient observées chez 122 patients (55 %), BRAF (mBRAF) chez 26 (12 %). La CPO n’influençait pas significativement les survies sans récidive locorégionale (SSRLR) (p = 0,21) et globale (SG) (p = 0,29). Chez mKRAS, le bévacizumab périopératoire était associé à une amélioration significative de la SSRLR (70 vs 24 mois, p = 0,001) et de la SG (101 vs 55 mois, p = 0,004). Ce bénéfice ne restait significatif qu’en cas de mutation de l’exon 12 du codon 2 de KRAS (SG médiane : 101 vs 60 mois, p <0,0001, LRRFS médiane : 76 vs 44 mois, p < 0,0001). mBRAF n’était pas associé à des suites différentes. Conclusion : le bévacizumab périopératoire semble être bénéfique en cas de mutation du codon 12 de l’exon 2 de KRAS. Abstract Place of perioperative chemotherapy and targeted therapies in lung metastasectomy of colorectal cancer Introduction : Place of peri-operative chemotherapy (POC) and targeted therapies (TT) in lung metastasectomy of colorectal cancer (CRC) is still subject of debate. We aimed to evaluate whether POC and TT were associated with different outcomes according to mutational status. Material and Methods : We reviewed data from 223 patients who underwent pulmonary metastasectomy for CRC from 1998 to 2015, and for whom KRAS and BRAF mutational status was known. Results : A total of 167 patients (75%) underwent POC. KRAS mutations (mKRAS) were observed in 122 patients (55%), whereas BRAF (mBRAF) were observed in 26 (12%). On the whole cohort, POC did not significantly influence either loco-regional recurrence-free survival (LRRFS) (p=0.21) or overall survival (OS) (p=0.29). In mKRAS, perioperative bevacizumab was associated with significant improvement of both LRRFS (70 vs 24 months, p=0.001) and OS (101 vs 55 months, p=0.004). However, this benefit was only significant in the case of KRAS exon 2 codon 12 mutations (median OS : 101 vs 60 months, p<0.0001, median LRRFS: 76 vs 44 months, p<0.0001). Finally, mBRAF were not associated with significant different outcomes. Conclusion : Perioperative bevacizumab seems to be beneficial in exon 2 codon 12 mKRAS patients undergoing lung metastasectomy of CRC. 1. INTRODUCTION Le cancer colorectal (CRC) constitue le 3e cancer le plus fréquemment diagnostiqué au monde, représentant environ 10 % des cancers dans le monde [1]. En Europe, avec 450 000 nouveaux cas et 215 000 décès, le CRC était en 2012 le deuxième cancer le plus diagnostiqué et la deuxième cause de décès par cancer [2]. Jusqu’à 5 % de ces patients développeront des métastases au cours de la vie, essentiellement aux dépens du foie et des poumons. Même si jusqu’à présent aucune étude prospective randomisée n’a été réalisée, la resection chirurgicale des métastases hépatiques et pulmonaires est devenue routine chez des patients selectionnés pour la très grande majorité des équipes chirurgicales. En effet, même si la métastasectomie pulmonaire des CRC reste débatttue, une revue systématique a récemment conclu à une survie globale (SG) à 5 ans variant entre 40 % et 68 % après résection complète de métastases pulmonaires [3], bien supérieure à ce que l’on peut observer chez des patients ne bénéficiant que de chimiothérapies. Une autre récente analyse confirmait ces résultats en concluant quant à elle à une SG à 5 ans atteignant 54,3 % après métastasectomie pulmonaire [4]. La résection pulmonaire étant toujours responsable d’une altération de la fonction respiratoire et pouvant également être morbide, plusieurs facteurs de risque d’évolution péjorative après métastasectomie pulmonaire ont été identifiés, afin de sélectionner les patients adéquats qui pourront réellement bénéficier d’une chirurgie. Ainsi, un taux élevé d’ACE préopératoire, l’envahissement ganglionnaire thoracique, les antécédents de métastases hépatiques, une survie sans progression (SSP) courte, le nombre de métastases pulmonaires, le nombre de métastases pulmonaires et les résections incomplètes ont été associés à des suites plus péjoratives [5]. Plus récemment, l’amélioration dans la connaissance des altérations moléculaires des cellules cancéreuses a permis d’identifier 2 proto-oncogènes semblant intéressants: V-Ki-ras2 Kirsten sarcoma viral oncogene homolog (KRAS) et V-raf Murine sarcoma viral oncogene homolog B1 (BRAF). Ainsi, de précédentes publications ont conclu à une SG et une survie sans récidive plus courtes après métastasectomie pulmonaire de CRC chez les patients présentant ces mutations [6]. En cas de métastases hépatiques résécables, les résultats de l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 40983 ont permis de conclure à un bénéfice en terme de survie en cas de chimiothérapie périopératoire (CPO) en comparaison à la chirurgie seule [7], faisant de la CPO une modalité à part entière de la prise en charge chirurgicale des métastases hépatiques de CRC. Cependant, la place de la CPO dans la métastasectomie pulmonaire de CRC est actuellement controversée, essentiellement du fait de la présence de très peu de données publiées. L’objectif de notre étude est donc d’évaluer le bénéfice de la CPO dans une large cohorte de patients ayant bénéficié d’une métastasectomie pulmonaire pour CRC, et plus particulièrement si le statut mutationnel (KRAS et BRAF) a été associé à des suites différentes. 2. MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons revu de façon rétrospective les données de 223 patients présentant un CRC métastatique et ayant bénéficié d’une métastasectomie pulmonaire dans le service de chirurgie thoracique des hôpitaux universitaires de Strasbourg (France) entre janvier 1998 et décembre 2015, et pour qui le statut muté ou non pour KRAS et BRAF était connu. La majorité de la cohorte faisait partie d’une étude déjà publiée [6], à laquelle nous avons ajouté 43 nouveaux patients ayant bénéficié d’une chirurgie pour métastases pulmonaires entre janvier 2012 et décembre 2015. Tous les nouveaux patients inclus étaient considérés comme en rémission complète de leur tumeur primitive au moment de la métastasectomie pulmonaire, et toutes les métastases pulmonaires étaient métachrones du primitif colorectal. La décision de réaliser ou non une chirurgie pulmonaire était prise en comité de concertation pluridisciplinaire en présence d’un chirurgien thoracique diplômé. En cas de métastases extrathoraciques, seuls les patients avec métastases hépatiques ont été inclus. L’évaluation préopératoire, le geste opératoire thoracique et la technique d’analyse moléculaire ont été réalisés comme préalablement publié [6]. Les patients ont alors été classés en fonction de leur âge, leur statut OMS, leur sexe, le nombre de métastases pulmonaires, le taux d’ACE préopératoire, la présence ou non d’une atteinte ganglionnaire thoracique, la SSP et le statut mutationnel. Les patients dits « Wild Type » (WT) étaient définis comme ceux ne présentant ni la mutation de KRAS ni celle de BRAF. La SSP était définie comme la période séparant la chirurgie du primitif colorectal au premier diagnostic d’une métastase pulmonaire ou hépatique par imagerie. La SG était définie comme la période séparant la chirurgie pulmonaire du décès ou de la date des dernières nouvelles. La survie sans récidive locorégionale (SSRLR) était définie comme la période séparant la métastasectomie pulmonaire du premier diagnostic de récidive thoracique. La mortalité postopératoire a été définie comme les décès survenant à l’hôpital ou dans les 30 jours suivant l’intervention. L’index de comorbidités de Charlson (ICC) a été calculé pour chaque patient. L’ICC inclut 19 pathologies chroniques pondérées en fonction de leur association à la mortalité. Nous avons ensuite groupé les patients, en fonction de leur score, dans les catégories suivantes : 0 (pas de comorbidité) ; 1-2 (moyen) ; 3-4 (modéré) ; et ≥ 5 (sévère) [8]. Les patients étant adressés à notre service de chirurgie thoracique par de nombreux oncologues différents, les protocoles de chimiothérapie réalisés n’étaient pas uniformes. Cependant, l’ensemble des protocoles de chimiothérapie correspondait à des fluoropyrimidines (5-fluorouracile [5-FU]), seuls ou en association à de l’oxaliplatin (Folfox/XelOx) et/ou de l’irinotecan (Folfiri/Folfoxiri). Enfin, certains patients bénéficiaient de l’ajout de bévacizumab. Le timing de la chimiothérapie était défini comme suit : néo-adjuvant en cas de traitement précédant la chirurgie pulmonaire, adjuvant en cas de traitement faisant suite à la métastasectomie et CPO en cas de traitement néo-adjuvant et adjuvant à la chirurgie pulmonaire. IBM SPSS (Armonk, New York, États-Unis) v.20 a été utilisé pour l’analyse statistique. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées à l’aide du test de Chi2, des tests de Fisher et de Student de façon appropriée. L’impact pronostique des variables sur la survie a été évalué par les modèles du log-rank et du hazard proportionnel de Cox. Tous les tests étaient bilatéraux, et les variables ont été considérées significatives pour les valeurs de p < 0,05. Toutes les variables présentant une valeur de p < 0,2 ont été testées en analyses multivariées. 3. RÉSULTATS Le suivi médian était de 57 mois (min : 1, max : 122). L’âge moyen au moment de la métastasectomie thoracique était de 63,47 ans (± 9,39). Les données démographiques de la population sont représentées dans le tableau 1. Concernant le statut mutationnel KRAS, nous avons noté en terme de mutations : 43 G12D (35 %), 28 G12V (23 %), 30 G13D (25 %), 9 G12C (7,4 %), 8 G12S (7 %), 4 G12A (3 %). En ce qui concernait la chimiothérapie : 167 patients (74 %) avaient bénéficié de chimiothérapie, dont 67 (30 %) patients avaient bénéficié d’un traitement par bévacizumab : 19 (28 %) en période néo-adjuvante, 30 en période adjuvante (45 %) et 18 (27 %) en période périopératoire. Par ailleurs, 33 (44 %) patients WT, 31 (25 %) mKRAS et 3 (12 %) mBRAF avaient bénéficié d’un traitement par bévacizumab. Tableau 1 : Comparaison des données démographiques et principaux facteurs pronostiques connus entre les groupes (basée sur le fait qu’ils aient bénéficié ou non de chimiothérapie). Pas de CT CT p CT néo-adjuvante CT adjuvante CPO P Sexe – Masculin 31 (55 %) 105 (63 %) 0,32 39 (63 %) 38 (64 %) 28 (61 %) 0,77 Âge moyen (années) 63 (+/- 7,86) 65 (+/- 9,81) 0,08 63 (+-/ 10,86) 63 (+/- 9,33) 62 (+/- 9,04) 0,37 Statut OMS – 0 – 1 - 44 (79 %) - 12 (21 %) - 120 (72 %) - 47 (28 %) 0,32 - 42 (68 %) - 20 (32 %) - 44 (75 %) - 15 (25 %) - 34 (74 %) - 12 (26 %) 0,61 Site de la tumeur primitive – colon – rectum - 23 (41 %) - 33 (59 %) - 82 (49 %) - 85 (51 %) 0,3 - 27 (44 %) - 35 (57 %) - 27 (46 %) - 32 (54 %) - 28 (61 %) - 18 (39 %) 0,2 ICC – 0 – 1 – 2 – 3 - 9 (16 %) - 20 (36 %) - 10 (18 %) - 17 (30 %) - 25 (15 %) - 70 (42 %) - 42 (25 %) - 30 (18 %) 0,22 - 8 (13 %) - 28 (45 %) - 15 (24 %) - 11 (18 %) - 11 (19 %) - 22 (37 %) - 15 (25 %) - 11 (19 %) - 6 (13 %) - 20 (44 %) - 12 (26 %) - 8 (17 %) 0,76 Stade pT de la tumeur primitive – pT1 – pT2 – pT3 – pT4 - 5 (9 %) - 8 (14 %) - 28 (50 %) - 15 (27 %) - 30 (18 %) - 20 (12 %) - 91 (54 %) - 26 (16 %) 0,15 - 11 (18 %) - 4 (7 %) - 30 (48 %) - 17 (27 %) - 12 (20 %) - 12 (20 %) - 33 (56 %) - 2 (3 %) - 7 (15 %) - 4 (9 %) - 28 (61 %) - 7 (15 %) 0,01 Stade pN de la tumeur primitive – pN+ - 22 (39,3 %) - 79 (47,3 %) 0,3 - 27 (44 %) - 25 (42 %) - 27 (59 %) 0,22 Envahissement ganglionnaire thoracique – oui - 23 (41 %) - 66 (40 %) 0,84 - 28 (45 %) - 18 (31 %) - 20 (44 %) 0,37 > 1 métastase thoracique - 40 (71 %) - 68 (41 %) < 0,0001 - 33 (53 %) - 19 (32 %) - 16 (35 %) < 0,0001 Métastase hépatique - 7 (13 %) - 22 (13 %) 0,9 - 8 (13 %) - 8 (14 %) - 6 (13 %) 0,99 ACE préopératoire ≥ 5 - 15 (27 %) - 79 (47 %) 0,007 - 29 (47 %) - 25 (42 %) - 25 (54 %) 0,03 SSP < 24 mois - 27 (48 %) - 48 (29 %) 0,008 - 16 (26 %) - 18 (31 %) - 14 (30 %) 0,06 Statut mutationnel – WT – mBRAF – mKRAS - 15 (20 %) - 9 (35 %) - 32 (26 %) - 60 (80 %) - 17 (65 %) - 90 (74 %) 0,3 - 16 (26 %) - 12 (19 %) - 34 (55 %) - 25 (42 %) - 2 (3 %) - 32 (54 %) - 19 (41 %) - 3 (7 %) - 24 (52 %) 0,05 Les données sont représentées sous la forme n (%). CT : chimiothérapie ; CPO : chimiothérapie périopératoire (patients ayant bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante) ; ICC : index de comorbidités de Charlson ; SSP : survie sans progression ; WT : Wild Type ; mBRAF : mutations BRAF ; mKRAS : mutations KRAS. 3.1. Survie globale La SG médiane était de 94 mois (95 % IC : 79,04-108,96) pour l’ensemble de la cohorte, avec des SG globales à 1, 2, 3 et 5 ans de 96 %, 89 %, 82 % et 71 %, respectivement. En analyses univariées, bien que la SG médiane a été meilleure en cas de chimiothérapie (indépendamment de son caractère adjuvant, néo-adjuvant ou périopératoire), il n’existait pas de différence significative (101 mois [95 % intervalle de confiance (IC) : 76,56-125,45] vs 82 mois [95 % IC : 72,06-91,94], p = 0,29). Par ailleurs, bien que la chimiothérapie adjuvante a été associée à une SG médiane meilleure (101 mois [95 % IC : 89,93-112,07]), elle n’était significativement pas différente de celle des patients n’ayant pas bénéficié de chimiothérapie (82 mois [95 % IC : 72,06-91,94]), d’une chimiothérapie néo-adjuvante (84 mois [95 % IC : 67,96-100,04]) ou d’une CPO (94 mois [95 % IC : 72,59-115,41]), p = 0,26 [figure 1a]. Par ailleurs, en analyses univariées, la SG médiane était significativement meilleure en cas d’utilisation du bévacizumab (101 mois [95 % IC : 84-117,99] vs 82 mois [95 % IC : 56,24-107,76], p = 0,001). Cependant, lorsque l’analyse était réalisée en fonction du statut mutationnel, ce bénéfice ne restait significatif que pour les patients mKRAS (101 mois vs 55 mois [95 % IC : 49,77-60,23], p = 0,004) [figure 1c], mais ne l’était plus pour les patients WT (98 mois [95 % IC : 80,79-115,21] vs 118 mois [117,23-118,76], p = 0,25) ainsi que pour les patients mBRAF (médiane non atteinte vs 16 mois [13,76-18,24], p = 0,68). [caption id="attachment_2537" align="aligncenter" width="300"] Figure 1A.[/caption] [caption id="attachment_2538" align="aligncenter" width="300"] Figure 1B.[/caption] [caption id="attachment_2539" align="aligncenter" width="300"] Figure 1C.[/caption] Figure 1 : Représentation graphique de la survie globale selon Kaplan-Meier en fonction de a) la réalisation ou non d’une chimiothérapie (i.e. néo-adjuvante, adjuvante ou périopératoire) ; b) l’utilisation ou non de bévacizumab ; c) l’utilisation ou non de bévacizumab chez les patients mKRAS. De plus, parmi les patients mKRAS, le bénéfice sur la SG à l’utilisation du bévacizumab n’était noté que pour les patients présentant une mutation du codon 12 de l’exon 2 (n = 124) (101 mois [95 % IC : 83,97-118,02] vs 60 mois [95 % IC : 53-66,99], p < 0,0001), mais pas ceux présentant une mutation du codon 13 (117 mois [95 % IC : 89,32-144,68] vs 118 mois [95 % IC : 117,14-118,86], p = 0,78). Enfin, en fonction de son timing d’utilisation, le bénéfice du bévacizumab était toujours significatif lorsqu’il était utilisé en situation adjuvante (médiane non atteinte vs 65 mois [IC 95 % : 38,58-91,42], p = 0,001), mais ne l’était plus en situations néo-adjuvante (84 mois [95 % IC : 75,22-92,78] vs 60 mois [95 % IC : 41,38-78,62], p = 0,25) et périopératoires (94 mois [95 % IC : 79,19-108,81] vs 118 mois [59,5-176,5], p = 0,48). Enfin, en analyses univariées, l’ICC (p < 0,0001), le stade pT de la tumeur primitive (p < 0,0001), l’envahissement ganglionnaire thoracique (p < 0,0001), les métastases thoraciques multiples (p = 0,003), les antécédents de métastases hépatiques (p = 0,01), un taux préopératoire d’ACE ≥ 5 (p = 0,04) et le statut mutationnel (p < 0,0001) influaient significativement sur la survie. Les données sont compilées dans le tableau 2. Tableau 2 : Analyses uni et multivariées des facteurs influençant la survie globale (test du log-rank et modèles proportionnels de Cox). Analyse univariée Analyse multivariée SG médiane (mois) (95 % IC) p OR (95 % IC) p Sexe – masculin – féminin - 98 (83,86-112,14) - 84 (62,27-105,73) 0,99 ----- ----- Âge – < 60 – ≥ 60 - 118 (80,41-155,56) - 94 (79,29-108,71) 0,17 - 0,456 (0,225-0,924) 0,03 Statut OMS – 0 – 1 - 94 (81,58-106,42) - 117 (81,21-152,8) 0,96 ----- ---- ICC – 0 – 1 – 2 – 3 - 101 (90,9-111,1) - 118 (101,5-134,5) - 77 (70,46-83,53) - 72 (62,38-81,62) < 0,0001 - 0,007 (0,001-0,037) - 0,073 (0,025-0,213) - 0,367 (0,146-0,919) < 0,0001 < 0,0001 0,32 Site de la tumeur primitive – colon – rectum - 94 (75,33-112,67) - 101 (78,06-123,94) 0,61 ----- ----- Stade pT de la tumeur primitive – pT1 – pT2 – pT3 – pT4 - NA - 82 - 94 (83,37-104,62) - 30 (14,5-45,5) < 0,0001 - 0,015 (0,002-0,131) - 0,671 (0,2-2,251) - 0,598 (0,224-1,591) < 0,0001 0,52 0,3 Stade pN de la tumeur primitive – pN0 – pN+ - 117 (106,89-127,11) - 84 (77,71-90,3) 0,1 ---- 0,13 Envahissement ganglionnaire thoracique – oui – non - 57 (41,25-72,75) - 118 (90,25-145,75) < 0,0001 - 0,285 (0,155-0,526) < 0,0001 > 1 métastase thoracique – oui – non - 82 (72,96-91,04) - 117 (106,8-127,12) 0,003 ---- 0,64 Métastases hépatiques – oui – non - 101 - 94 (68,82-119,1) 0,01 - 0,418 (0,187-0,934) 0,03 ACE préopératoire ≥ 5 – oui – non - 94 (83,11-104,88) - 118 (92,32-143,68) 0,04 ---- 0,18 SSP < 24 mois – oui – non - 94 (66,09-121,91) - 98 (82,36-113,64) 0,57 ----- ----- Statut mutationnel – WT – mBRAF – mKRAS - 117 (107,09-126,91) - 16 - 84 (58,33-109,67) < 0,0001 - 0,006 (0,001-0,0029) - 0,113 (0,037-0,5) < 0,0001 < 0,0001 Chimiothérapie – oui – non - 101 (76,56-125,45) - 82 (72,06-91,94) 0,29 ---- ---- Bévacizumab – oui – non - 101 (84-117,9) - 82 (56,24-107,76) 0,001 - 2,112 (0,985-4,530) 0,055 SG : survie globale ; IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio ; ICC : index de comorbidités de Charlson ; NA : non atteinte ; WT : Wild Type ; mBRAF : mutations BRAF ; mKRAS : mutations KRAS. En analyses multivariées, l’absence d’utilisation du bévacizumab, bien que non significative, mais l’approchant, était associée à un pronostic plus péjoratif (OR : 2,112 [95 % IC : 0,985-4,530], p = 0,055). Par ailleurs, un âge < 60 ans (p = 0,03), un ICC faible (p < 0,0001), le stade pT1 du primitif colorectal (p < 0,0001), l’absence d’envahissement ganglionnaire thoracique (p < 0,0001), l’absence d’antécédents de métastases hépatiques (p = 0,03) et le statut mutationnel (i.e. mKRAS et WT en comparaison à mBRAF, p < 0,0001) étaient des facteurs de bon pronostic. Les données sont compilées dans le tableau 2. 3.2. Survie sans récidive locorégionale À la fin du suivi, 117 (52 %) patients avaient présenté une récidive thoracique. La SSRLR médiane était de 50 mois (95 % CI : 44,46-55,34) pour l’ensemble de la cohorte, avec SSRLR à 1, 2, 3 et 5 ans de 66 %, 62 %, 60 % et 31 %, respectivement. En analyses univariées, bien que meilleure en cas d’utilisation de la chimiothérapie (50 mois [95 % IC : 43,77-56,23] vs 21 mois [95 % IC : 0-52,65]), la SSRLR médiane n’était pas significativement impactée par son utilisation (p = 0,21). Lorsque l’analyse était poursuivie en fonction du moment de son utilisation [figure 2a], bien que meilleure en cas d’utilisations périopératoire (51 mois [95 % IC : 47,57-54,43]) et adjuvante (51 mois [95 % IC : 47,64-54,35]), en comparaison aux situations néo-adjuvantes (17 mois [95 % IC : 2,32-31,68]) ou à l’absence de chimiothérapie (21 mois [95 % IC : 0-52,65]), la différence n’était pas significative (p = 0,14). Par ailleurs, la SSRLR était significativement influencée par l’utilisation du bévacizumab (76 mois [95 % IC : 67,55-84,45] vs 36 mois [95 % IC : 17,58-54,43], p = 0,003) [figure 2b]. Cependant, le bénéfice à l’utilisation du bévacizumab était différent en fonction du statut mutationnel. En effet, son bénéfice n’était conservé que chez les mKRAS (70 mois [95 % IC : 41,58-98,42] vs 24 mois [95 % IC : 1,15-46,86]), p = 0,001), mais pas chez les WT (76 mois [95 % IC : 69,21-82,79] vs 55 mois [95 % IC : 44,24-65,76], p = 0,42) et les patients mBRAF (9 mois [95 % IC : 7,4-10,6] vs 4 mois [95 % IC : 1,25-6,75], p = 0,77). Au sein des patients mKRAS, le bénéfice du bévacizumab sur la SSRLR n’était observé qu’en cas de mutation du codon 12 de l’exon 2 (76 mois [95 % IC : 64,62-87,38] vs 44 mois [95 % IC : 35,27-52,73], p < 0,0001) [figure 2c] mais pas pour le codon 13 (80 mois [95 % IC : 12,8-147,2] vs 57 mois [9,66-104,34], p = 0,32). Enfin, en fonction du moment de l’utilisation du bévacizumab, son bénéfice était toujours significatif en situations néo-adjuvante (70 mois [95 % IC : 28,39-111,61] vs 12 mois [95 % IC : 7,76-16,24], p = 0,001), adjuvante (82 mois [95 % IC : 75,21-88,79] vs 50 mois [95 % IC : 44,06-55,94], p = 0,001), ainsi que périopératoire (70 mois [95 % IC : 59,73-80,26] vs 49 mois [95 % IC : 17,94-80,05], p = 0,03). [caption id="attachment_2540" align="aligncenter" width="300"] Figure 2A.[/caption] [caption id="attachment_2541" align="aligncenter" width="300"] Figure 2B.[/caption] [caption id="attachment_2542" align="aligncenter" width="300"] Figure 2C.[/caption] Figure 2 : Représentation graphique de la survie sans récidive locorégionale selon Kaplan-Meier en fonction de a) la réalisation ou non d’une chimiothérapie (i.e. néo-adjuvante, adjuvante ou périopératoire) ; b) l’utilisation ou non de bévacizumab ; c) l’utilisation ou non de bévacizumab chez les patients mKRAS. Enfin, en analyses univariées, la SSRLR médiane était significativement influencée par le stade pT de la tumeur primitive (p < 0,0001), le stade pN de la tumeur primitive (p < 0,0001), l’envahissement ganglionnaire thoracique (p = 0,04), les métastases thoraciques multiples (p < 0,0001), les antécédentes de métastases hépatiques (p = 0,02) et le statut mutationnel (p < 0,0001). Les données sont présentées dans le tableau 3. Tableau 3 : Analyses uni et multivariées des facteurs influençant la survie sans récidive locorégionale (test du log-rank et modèles proportionnels de Cox). Analyse univariée Analyse multivariée SG médiane (mois) (95 % IC) p OR (95 % IC) p Sexe – masculin – féminin - 41 (11,21-70,8) - 50 (45,67-54,33) 0,65 ----- ----- Âge – < 60 – ≥ 60 - 50 (42,74-57,26) - 46 (28,74-63,26) 0,79 ---- ---- Site de la tumeur primitive – colon – rectum - 50 (46,41-53,59) - 41 (21,82-60,18) 0,89 ----- ----- Stade pT de la tumeur primitive – pT1 – pT2 - pT3 - pT4 - 98 (93,93-102,07) - 60 (33,7-86,3) - 50 (48,97-51,03) - 10 (7,8-12,21) < 0,0001 - 0,012 (0,003-0,052) - 0,191 (0,058-0,624) - 0,245 (0,109-0,548) < 0,0001 0,006 0,001 Stade pN de la tumeur primitive – pN0 – pN+ - 51 (47,83-54,17) - 12 (0-29,49) < 0,0001 - 0,427 (0,238-0,768) 0,004 Envahissement ganglionnaire thoracique – oui – non - 15 (4,83-25,17) - 51 (47,14-54,85) 0,04 ----- 0,32 > 1 métastase thoracique – oui – non - 24 (2,2-45,8) - 55 (41,28-68,72) <0,0001 ---- 0,13 Métastase hépatique – oui – non - 51 (49,8-52,19) - 12 (7,78-16,22) 0,02 - 0,502 (0,253-0,998) 0,049 ACE préopératoire ≥ 5 – oui – non - 49 (30,97-67,03) - 50 (41,86-58,14) 0,053 ---- 0,77 SSP < 24 mois – oui – non - 41 (13,46-68,53) - 50 (45,87-54,13) 0,13 ----- ----- Statut mutationnel – WT – mBRAF – mKRAS - 76 (68,57-83,43) - 5 (2,92-7,08) - 44 (34,83-53,17) < 0,0001 - 0,067 (0,025-0,178) - 0,203 (0,09-0,457) < 0,0001 < 0,0001 CPO – oui – non - 50 (43,77-56,23) - 21 (0-52,65) 0,21 ---- ---- bévacizumab – oui – non - 76 (67,55-84,45) - 36 (17,58-54,43) 0,003 - 4,05 (2,2-7,45) < 0,0001 SG : survie globale ; IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio ; ICC : index de comorbidités de Charlson ; WT : Wild Type ; mBRAF : mutations BRAF ; mKRAS : mutations KRAS. En analyses multivariées, la non-utlisation du bévacizumab était associée à un plus mauvais pronostic (OR: 4,05 [95 % IC : 2,2-7,45], p < 0,0001). Enfin, un faible stade pT de la tumeur primitive (p < 0,0001), le statut pN0 de la tumeur primitive (p = 0,004), l’absence d’antécédents de métastases hépatiques (p = 0,049) et le statut mutationnel (à savoir l’absence de mBRAF, p < 0,0001) étaient associés à un pronostic favorable. Les données sont compilées dans le tableau 3. 4. DISCUSSION La place de la chimiothérapie dans la prise en charge chirurgicale des métastases pulmonaires de CRC n’est pas clairement définie. En effet, deux questions sont actuellement sans réponses: 1/ La chimiothérapie améliore-t-elle la SG et la SSRLR ; 2/ À quel moment devrait-elle être réalisée? Jusqu’à présent, les données publiées ne permettent pas de répondre à ces questions. En effet, les séries publiées sur la métastasectomie pulmonaire de CRC ont identifié de nombreux facteurs pronostiques, dont la chimiothérapie. Cependant les suites spécifiques de ce groupe particulier de patients ont rarement été investiguées. En effet, seulement quelques études rétrospectives réalisées sur de petites cohortes se sont réellement intéressées à la chimiothérapie périopératoire. Dans un travail portant sur 221 patients, dont 176 ayant bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante, Park et al. [9] ont conclu à une amélioration de la DFS en cas d’utilisation de la chimiothérapie adjuvante (32,7 mois vs 11,2 mois, p = 0,076). Cependant, les auteurs ne rapportaient pas d’impact de la chimiothérapie sur la SG (89,6 mois vs 86,8 mois, p = 0,833). Dans un autre travail portant sur 51 patients, Hawkes et al. [10] concluaient à une amélioration aussi bien de la SG à 5 ans (74 % vs 68 %) que de la survie sans récidive (38 % vs 18 %). Cependant, dans cette dernière étude, les données sur le timing de la chimiothérapie n’étaient pas disponibles. Dans un travail rétrospectif portant sur 229 patients, dont 49 % avaient bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante, Subbiah et al. [11] rapportaient une augmentation significative de la survie sans progression en cas de chimiothérapie néo-adjuvante à la chirurgie pulmonaire (18,8 vs 18,1 mois, p = 0,004). Dans notre travail, nous avons noté que, bien que non significatif, l’utilisation de la chimiothérapie était associée à une amélioration de la SG ainsi que de la SSRLR, en particulier en situation adjuvante. Cette observation est en faveur d’une utilisation de la chimiothérapie en situation adjuvante après métastasectomie pulmonaire. Et ce d’autant plus que la chimiothérapie néo-adjuvante pourrait retarder le geste chirurgical et rendre les lésions inopérables en fin de traitement. De plus, certains auteurs ont montré que la chimiothérapie pourrait être associée à une toxicité plus importante en situation néo-adjuvante [12]. Cependant, il est tout de même important de noter que bien que la chimiothérapie néo-adjuvante semble être associée dans notre travail à des suites plus péjoratives, et notamment en terme de SSRLR, ce sous-groupe comportait significativement plus de patients mBRAF, présentant les pires SG et SSRLR. Ceci pourrait ainsi au moins partiellement expliquer les SG et SSRLR plus mauvaises, associées à la chimiothérapie néo-adjuvante. Jusqu’à présent, une seule étude a reporté des données sur l’utilisation du bévacizumab dans la métastasectomie pulmonaire de CRC [11], et a conclu à l’absence de bénéfice (SG médiane : 51,5 vs 55,1 mois, p = 0,435). Cependant, dans ce travail, seuls 47 patient avaient bénéficié de bévacizumab. Dans notre travail, l’utilisation du bévacizumab était associée, en analyses uni comme multivariées, avec une amélioration significative de la SG et de la SSRLR, plus particulièrement en situation adjuvante. Cette fois encore, cette observation plaide en faveur de l’utilisation du bévacizumab en situation adjuvante. De façon intéressante, nous avons noté que le bénéfice du bévacizumab n’était observé que chez les patients présentant une mutation du codon 12 de l’exon 2 de KRAS. À notre connaissance, notre travail est le premier à rapporter ce bénéfice après métastasectomie pulmonaire de CRC. Dans une précédente publication sur les CRC métastatiques, Dadduzio et al. [13] ont également rapporté un bénéfice à l’utilisation du bévacizumab chez les patients présentant une mutation du codon 12 de l’exon 2 de KRAS, sans bénéfice chez les patients présentant une mutation du codon 13. Un nombre croissant de publications est en faveur de l’existence de multiples types de mutations de KRAS, en fonction de la substitution acide aminé, conduisant à différents comportements de la cellule cancéreuse [14,15]. De façon intéressante, de précédentes études ont montré que la mutation du codon 12 de KRAS était associée à une augmentation importante de la production de « vascular-endothelial growth factors » (VEGF), impliqué dans la lymphangiogenèse, en comparaison au codon 13 [16,17]. Plus récemment, Schweiger et al. [18] ont montré qu’une lymphangiogenèse augmentée était associée à des taux plus élevés de récidive ganglionnaire et des taux de survie plus faibles. Une part de l’explication au bénéfice du bévacizumab pourrait donc résider sur le fait que ce dernier est connu pour diminuer les effets biologiques du VEGF. De plus, ceci pourrait partiellement expliquer les SG plus faibles et les taux de récurrence ganglionnaire plus élevés chez les patients mKRAS, aussi bien dans cette étude que dans notre précédente publication [6]. Cependant, le vrai bénéfice du bévacizumab et sa durée d’utilisation doivent encore être définis. En effet, dans l’essai de phase III « National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project » (NSABP) comparant en situation adjuvante bévacizumab et Folofox6 vs Folfox6 seule dans les stades II et III de cancer de colon, Allegra et al. [19] ne rapportaient pas de bénéfice à l’utilisation du bévacizumab sur la DFS, bien qu’un effet positif initial ait été noté dans le groupe expérimental pendant la période d’exposition. Ceci a conduit les auteurs à conclure à un effet du bévacizumab sur les cellules cancéreuses durant la période d’exposition, avec un effet rebond à son arrêt. Quoi qu’il en soit, le statut moléculaire n’a pas été pris en compte dans cette étude. En effet, nous n’avons pas noté de bénéfice du bévacizumab sur les patients mBRAF, bien que ce sous-groupe ait été de faible taille, ainsi que chez les patients WT. En conséquence, des études sur la chimiosensibilité des tumeurs en fonction de leur statut mutationnel semblent plus que nécessaires, afin d’adapter chimiothérapies et thérapeutiques ciblées. Comme nous l’avions précédemment publié [6], nous avons confirmé que le statut mutationnel était un facteur pronostique indépendant après métastasectomie pulmonaire de CRC. Nous avions précédemment conclu que les patients mBRAF, du fait de leur mauvais pronostic, ne semblaient pas être de bons candidats à la métastasectomie pulmonaire. Nous confirmons ici cette observation, et ce d’autant plus que 65 % des patients mBRAF avaient bénéficié d’une chimiothérapie, ce qui pour autant ne permettait pas d’excéder une SG médiane de 16 mois après chirurgie. Par ailleurs, nous avions précédemment montré que les patients mKRAS présentaient plus fréquemment des facteurs de mauvais pronostic après métastasectomie pulmonaire (en particulier un envahissement ganglionnaire thoracique, des métastases multiples et des antécédents de métastases hépatiques) [7], et comme dans ce travail, que le pronostic des patients mKRAS était plus mauvais que celui des WT. Cependant, des SG et SSRLR de longue durée peuvent être atteintes avec le bévacizumab (101 mois et 70 mois, respectivement). Par conséquent, il ne semble pas licite d’exclure les patients mKRAS d’un traitement chirurgical. Cependant, nos résultats doivent être interprétés avec précaution du fait de quelques limitations. Premièrement, il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective sur un échantillon de petite taille. De plus, du fait de sa nature rétrospective, les données sur les récidives extrathoraciques n’étaient pas disponibles, mais seraient intéressantes à prendre en compte dans des études prospectives futures. Par ailleurs, les données moléculaires ont été obtenues à partir du CRC primitif et non des métastases. On peut donc se poser la question de la concordance moléculaire. Cependant, Cejas et al. [20] dans leur travail ont rapporté un taux de concordance de 94 %. Par ailleurs, notre travail couvre une période de 13 ans, durant laquelle il y a pu y avoir des modifications dans la prise en charge des patients. Cependant, une longue période d’étude semblait nécessaire pour obtenir une puissance statistique suffisante. Enfin, les différents protocoles de chimiothérapie utilisés ont également pu impacter la survie des malades. En conclusion, à notre connaissance, ce travail est le premier à rapporter un bénéfice à l’utilisation du bévacizumab chez les patients ayant bénéficié d’une métastasectomie pulmonaire de CRC et présentant une mutation du codon 12 de l’exon 2 de KRAS. Il semblerait que la chimiothérapie, tout comme le bévacizumab, apporte un bénéfice en situation adjuvante aussi bien sur la SG que la SSRLR. Nous pensons que les marqueurs moléculaires peuvent être utiles non seulement à la sélection des patients qui pourraient bénéficier d’une métastasectomie pulmonaire, mais également à l’adaptation des thérapeutiques adjuvantes, et ce d’autant plus que la réponse à la chimiothérapie et aux thérapeutiques ciblées semble être différente en fonction du statut mutationnel. Ainsi, ces marqueurs pourraient être utilisés en routine dans le futur. Il semblerait également que les patients mBRAF ne soient pas de bons candidats à une chirurgie, à la différence des patients mKRAS, chez qui de longues SG et SSRLR peuvent être obtenues, en particulier grâce au bévacizumab. Cependant, nos résultats doivent être interprétés avec précaution du fait des limitations déjà détaillées. Quoi qu’il en soit, plus d’études soient nécessaires pour évaluer la sensibilité des cellules cancéreuses en fonction de leur statut mutationnel, afin d’adapter le traitement adjuvant. RÉFÉRENCES Fitzmaurice C, Dicker D, Pain A, Hamavid H, Moradi-Lakeh M, MacIntyre MF, et al. The Global Burden of Cancer 2013. JAMA Oncol 2015 Jul;1(4):505-27. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW, Comber H et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013 Apr;49(6):1374-403. Pfannschmidt J, Hoffmann H, Dienemann H. 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septembre 15, 2016

Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-33 – Pneumonectomie pour poumon détruit

Najat Idelhaj, Souheil Boubia, Mohamed Ridai Service de chirurgie thoracique, centre universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif Rapporter l’expérience du service dans les pneumonectomies pour poumon détruit, en discuter les indications, les résultats, les facteurs pronostiques et l’évolution postopératoire à court et long termes. Méthode Notre travail est basé sur l’étude de 54 observations de poumons détruits opérés colligés au service durant une période allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2014. Résultat L’âge de nos patients variait entre 6 et 79 ans, avec une moyenne de 37,16 ans. Une prédominance féminine est notée (sexe ratio H/F = 1,25). La plupart des patients avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire (85,19 %). Les symptômes principaux sont l’hémoptysie (85,93 %), la dyspnée (70,37 %) et la bronchorrhée chronique (66,66 %). Tous nos patients avaient bénéficié d’un bilan radiologique, une fibroscopie bronchique et la recherche de BK dans les expectorations. L’exploration fonctionnelle respiratoire est réalisée chez la plupart de nos patients sauf chez 2 âgés de moins de 10 ans. Le VEMS varie en pourcentage entre 40 et 92 % avec une moyenne de 50,32 %. Les indications du traitement chirurgical sont représentées essentiellement par l’hémoptysie, la bronchorrhée chronique et abondante, et la bronchopneumopathie à répétition. La pneumonectomie est réalisée chez 46 patients, soit 85,19 % et la pleuropneumonectomie chez 8 patients, soit 14,81 %. Les suites postopératoires étaient simples dans 81,48 % des cas et compliquées dans 16,66 % des cas. Un seul décès suite à un choc septique est noté. Notre étude statistique nous a permis de retenir trois facteurs pronostiques influençant de façon significative la morbi-mortalité postopératoire : l’hypo-albuminémie, l’hémoptysie majeure et l’aspergillose associée. Conclusion La pneumonectomie pour poumon totalement détruit non fonctionnel constitue un véritable challenge. En effet, les conditions anatomiques et les phénomènes inflammatoires rendent la technique opératoire laborieuse et hémorragique. Les incidents per et postopératoires ne sont pas rares, et peuvent être jugulés par une bonne préparation médicale. Pneumonectomy for destroyed lung Objectives Report service experience in the pneumonectomy for lung destroyed, discuss its indications, its outcomes, and prognostic factors of postoperative evolution in the short and long term. Methods Our work is based on the study of 54 lung observations collected destroys you operate the service during the period from 01/01/2007 to 31/12/2014. Results The age of our patients varied between 6 and 79 years, with an average of 37.16 years. A female predominance was noted (sex ratio M/F=1.25). Most patients had a history of pulmonary tuberculosis (85.19%). Symptoms are master’s hemoptysis (85.93%), dyspnea (70.37%) and chronic bronchorrhea (66.66%). Ns All patients underwent a radiological assessment, fiber optic bronchoscopy and AFB in sputum. The pulmonary function test is carried out in most of our patients but two whose age is below 10 years, FEV percentage varies between 40 and 92% with an average of 50.32%. The indications for surgical treatment are represented primarily by hemoptysis, chronic and abundant bronchorrhea, and rehearsals pulmonary disease. Pneumonectomy was performed in 46 patients is 85.19% and pleural pneumonectomy in 8 patients was 14.81%. The postoperative were simple in 81.48% and 16.66% in complicated cases. Only one death from septic shock is noted. Our statistical study allowed us to identify three factors that influence prognosis significantly postoperative morbidity and mortality are hypo-albumin, the major hemoptysis and aspergillosis associated. Conclusion Pneumonectomy for totally destroyed nonfunctional lung is a challenge, in fact, the anatomical conditions and inflammatory phenomena making it laborious and hemorrhagic operative technique, where the incidents per and post-operative are not uncommon, which can be curbed by good medical preparation.

juin 10, 2016

Étiquette : Lung

Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée

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