Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-02 – Nodal upstaging for clinical stage I lung cancer : analysis of the new edition of the national database Epithor

Laurence Solovei, Pierre Rabinel, Mathilde Cazaux, Claire Renaud, Jean Berjaud, Marcel Dahan, Laurent Brouchet Institution : Service de chirurgie thoracique, hôpital Larrey, CHU de Toulouse Objectives : To analyse nodal upstaging for clinical T1-T2 N0 non-small cell lung cancer (NSCLC) in the mini-invasive techniques versus thoracotomy by analyzing the new edition of the French thoracic surgery database. Methods : The new Epithor database, available since December 2015, allows us to compare the clinical and pathological TNM stages of NSCLC. We retrospectively analyzed the data of patients with clinical stage I CBNPC who had surgery. The different surgical approaches were evaluated : open surgery (OS) versus mini-invasive techniques (MIT). The characteristics of population, clinical and pathological TNM, global, N1 and N2 nodal upstaging rates were studied. Results : Between December 2015 and September 2016, among 1787 CBNPC cT1-T2 N0 treated by surgery. 1399 lobectomies were listed (78.3%) : 644 (46%) by OS, 143 (10.2%) by video assisted thoracotomy (VA), 455 (32.5%) by thoracoscopy (VATS) and 156 (11.2%) by robotics (RATS). The global nodal upstaging was 12.4%. The rates of nodal upstaging according to the surgical approach : OS, VA, VATS and RATS are 12,6 / 16,1 / 11,9 and 10.3% respectively. No significant difference was found between these figures (p>0.05). An identical number of nodal upstaging cN0-pN1 and cN0-pN2 was found (50-50%). Conclusion : Nodal upstaging is considered as a tool to assess the oncologic quality of surgery. Controversy remains regarding the lymph node evaluation achieved by VATS. Many international studies report lower nodal upstaging rates versus OS and RATS. According to the new EPITHOR database, lymph node evaluation is not significantly different from a technique to an other. In other academic centers, similar results has been reported as well as long-term survival datas. The actual lack of randomized studies prevent us from eliminating selection biases to conclude on the superiority of a surgical approach from another one.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-09 – Launching a successful robotic thoracic surgery program: a focus on safety and quality in a learning curve setting

Henri de Lesquen, Ilies Bouabdallah, Diane Mège, Joséphine Chenesseau, Charles-Henri David, Bastien Orsini, Lucile Gust, Geoffrey Brioude, Delphine Trousse, Xavier-Benoît D’Journo, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas Institution : Service de chirurgie thoracique et maladies de l’œsophage, hôpital Nord, AP-HM, Marseille Objectives : The purpose of this study was to compare our initial experience with RATS pulmonary lobectomy with that of our well-established VATS program. Methods : We compared the early outcomes of those 76 patients having had a 3-port full thoracoscopic lobectomy performed by the most experienced VATS surgeon with those 87 patients having had a 3-arm RATS lobectomy performed by a single surgeon during a 24-month period. Results : Operative time was longer in the RATS group (mean: 134.5 ±154.2 vs 37,7 min ±47.3 min, p=0.004). Overall morbidity was similar (43.4% vs 39.1%, p=0.57). Five patients in the VATS group required blood transfusions and only one in the RATS group (P=0.12). Readmission rates at 90 days were similar (3.9% vs 6.9%; P=0.38). The 90-day mortality rates were 2.6% and 0% (P=0.12). More N2 nodes were removed in the VATS group (mean: 9.92 ±5.41 vs 6.24 ±5.584, p<0.0001). The proportion of lymph node upstaging was similar in both groups (16% vs 13%; p=0.65). Conclusion : Early experience with RATS pulmonary lobectomy appears to be as safe as mature VATS cases as regards to the 90-day post operative period.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracic

T-10 – Very long-term survival following lung surgery for cancer in high-risk patients after perioperative pulmonary rehabilitation

Patrick Bagan, Viorel Oltean, Florent Couineau, Christine Raynaud, Rym Zaimi, Bassel Dakhil Institution : Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CH Victor-Dupouy, Argenteuil Objectives : The benefits of a rehabilitation program before lung carcinologic resection on long term survival remain to define. The purpose of this observational study was to assess the effects of the rehabilitation on long term outcomes in patients who were at a high operative risk,which immediate outcome were previously reported (Rev Mal Respir. 2013;30[5]:414-9). Methods : Between January 2010 and december 2011, a cohort of 20 consecutive patients, with a clinical N0 non small cell lung cancer considered as non-operable were included. The protocol included a clinical examination and a Chest CT Scan every six months during two years and every twelve months the following years. Survival was calculated with the Kaplan-Meier method. Results : In this population, they were 16 men and 4 women with mean age of 66 years [44-79] Surgical resection was performed in all patients (lobectomy, n=15; pneumonectomy, n=3; bilobectomy, n=2). The morbidity rate was 20%, the mortality rate was 5%. Three pN+ patients received adjuvant chemotherapy. During follow-up, 6 patients died (cancer recurrence, n=5; respiratory failure, n=1). The kaplan meier five year survival rate was 70 %. Conclusion : Peri operative Pulmonary rehabilitation allows carcinologic surgery performance and a good long-term survival at first-line not eligible patients.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Septembre 2016

Pneumonectomie pour pathologie maligne avec ou sans drainage thoracique : quelles différences ?

Jérémy Tricard, Claire Eveno, Emmanuel Gardet, Antoine Guerlin, Arez Mameli, Marc Laskar, Elisabeth Cornu, François Bertin Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Limoges, France. Correspondance : jeremy.tricard@etu.unilim.fr   Résumé Objectif : présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique. Méthodes : les pneumonectomies sans drainage réalisées pour étiologie maligne de 2001 à 2014 au centre hospitalier yniversitaire de Limoges étaient analysées rétrospectivement. La mortalité à J30 et J90, les complications hémodynamiques et pulmonaires à J30 et la durée d’hospitalisation étaient relevées. Résultats : soixante-treize patients étaient inclus. Le taux de mortalité à J30 était de 6,8 % (5/73) et 12,3 % à J90 (9/73). Nos taux de complications étaient les suivants : insuffisance cardiaque aigue: 1,4 % (1/73), œdème pulmonaire postpneumonectomie :1,4 % (1/73), fibrillation atriale : 9,6 % (7/73), syndrome de détresse respiratoire aiguë : 2,7 % (2/73), fibro-aspiration : 1,4 % (1/73), pneumopathie: 4,1 % (3/73), fistule bronchopleurale (FBP) : 2,7 % (2/73), empyème : 2,7 % (2/73). La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours. Quatre reprises chirurgicales à 30 jours ont été relevées (5,5 %, 4/73) (2 FBP, 1 empyème pleural, 1 hémorragie pariétale). Conclusion : notre expérience est en faveur de la sûreté et de l’efficacité de la technique sans drainage thoracique pour les pneumonectomies pour pathologie maligne.   Abstract Pneumonectomy for malignant disease with or without chest tube: what are the differences? Objective: To present the early postoperative events of our pneumonectomy series for malignant disease performed without chest tube. Methods: We conducted a retrospective study including all patients who had undergone pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube between January 2001 and December 2014 in Limoges University Hospital Center. Mortality rate at D30 and D90, hemodynamic and respiratory complications at D30 and hospital length of stay were reported. Results: Seventy-three patients were included. Thirty-day mortality rate was 6.8% (5/73) and 12.3% at D90 (9/73). Hemodynamic and respiratory complication rates were reported as follows: acute heart failure: 1.4% (1/73); postpneumonectomy pulmonary edema:1.4% (1/73); atrial fibrillation: 9.6% (7/73); acute respiratory distress syndrome: 2.7% (2/73); bronchoscopy/retained secretions: 1.4% (1/73); pneumonia: 4.1% (3/73); bronchopleural fistula (BPF): 2.7% (2/73); empyema: 2.7% (2/73). The median of length of stay was 8 days. Four reoperations at D30 were reported (5.5%, 4/73) (2 for BPF, 1 for empyema, 1 for parietal hemorrhage). Conclusion: According to our experience, pneumonectomy for malignant disease performed without chest tube is a safe and efficient technique.   1. INTRODUCTION Après pneumonectomie, il existe une mobilité du médiastin qui retentit directement sur la ventilation du poumon restant et sur la stabilité hémodynamique. Des complications telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’œdème aigu du poumon et l’arythmie cardiaque peuvent être directement liées à une déviation du médiastin [1-3]. La plupart des équipes réalisent un drainage de la cavité thoracique résiduelle au décours de l’intervention, essentiellement pour gérer la décompression de la cavité thoracique, assurer le drainage des fluides en cas de contamination éventuelle et pour la surveillance précoce du saignement postopératoire [2,3]. Néanmoins, cette pratique n’a jamais fait la preuve de sa supériorité en termes de morbidité et de mortalité postopératoires précoces par rapport aux techniques permettant le retour du médiastin en position médiane sans drainage de la cavité de pneumonectomie, et les habitudes chirurgicales restent très hétérogènes quant à la gestion de la cavité pleurale résiduelle. L’objectif principal de cette étude était de présenter les suites opératoires précoces de notre série de pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne réalisées sans drainage de la cavité thoracique.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Recueil des données Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective sur la cohorte de tous les patients qui ont eu une pneumonectomie programmée pour pathologie pulmonaire maligne sans drainage de la cavité thoracique entre août 2001 et décembre 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du CHU Dupuytren de Limoges. Les pneumonectomies pour étiologie bénigne et en urgence n’ont pas été incluses. Soixante-treize patients ont eu une pneumonectomie pour étiologie maligne sans drainage de la cavité pleurale réalisée par 4 chirurgiens. Durant cette même période, une seule pneumonectomie pour cancer a été réalisée avec drainage postopératoire, pratiquée par un 5e chirurgien, non familiarisé avec la technique sans drainage. Le recueil des données a été réalisé par l’intermédiaire d’un travail de thèse portant sur les 26 premiers patients, à partir du logiciel d’informatisation des dossiers médicaux utilisé au CHU de Limoges (CrossWay Hôpital®, McKesson), par l’appel téléphonique de médecins traitants et de pneumologues et par la consultation des dossiers médicaux papier des patients.   2.2. Technique opératoire Les interventions ont été réalisées par thoracotomie postérolatérale dans le 5e espace intercostal épargnant le muscle dentelé antérieur. Les sutures vasculaires et bronchiques étaient préférentiellement réalisées avec une pince d’agrafage automatique et une couverture du moignon bronchique était réalisée par un lambeau de graisse thymique ou péricardique. Un examen extemporané de la pièce opératoire était réalisé pour s’assurer que la section bronchique est en marge saine. Un curage ganglionnaire systématique était réalisé, tout en prenant soin de dévasculariser le moins possible le moignon bronchique. Dans le but d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin, une aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie, via un trocart, était effectuée à l’aide d’une seringue et d’un robinet à 3 voies. Aucun drainage de la cavité résiduelle n’était réalisé de principe.   2.3. Management périopératoire Les patients bénéficiaient d’un programme de kinésithérapie respiratoire en préopératoire. Une analgésie péridurale était réalisée de manière systématique sauf échec ou contre-indication. Les patients étaient extubés en salle de surveillance postinterventionnelle si possible. Le remplissage vasculaire était réduit au minimum et les transfusions sanguines étaient limitées au patient présentant un taux d’hémoglobine inférieur à 9,0 g/dL durant la période périopératoire. Les patients étaient transférés en unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures puis en secteur conventionnel de chirurgie thoracique. Une kinésithérapie respiratoire était entreprise en postopératoire. Certains patients étaient transférés dans le service de pneumologie avant leur retour à domicile ou leur départ en centre de rééducation respiration.   2.4. Caractéristiques des patients Les caractéristiques démographiques et variables cliniques recueillies étaient le sexe, l’âge, le côté, la prévalence du tabagisme, sa quantification en année-paquets et le caractère sevré (aucune consommation dans les 8 semaines précédant l’intervention), le diabète de type 2, l’indice de masse corporel (IMC) et la notion d’obésité (définie comme un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m²), l’insuffisance coronarienne (définie par antécédent de syndrome coronaire aigu [SCA] ou la présence ou d’angor d’effort), l’insuffisance cardiaque (définie par une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] ≤ 35 %), le score ASA (American Society of Anesthesiologists), le volume maximal expiré en une seconde (VEMS), le traitement néo-adjuvant, le type de résection (pneumonectomie ou lobectomie de totalisation, résection pulmonaire étendue ou non aux éléments du médiastin ou à la paroi thoracique), l’étiologie de la maladie (cancer primitif, métastase pulmonaire).   2.5. Suites opératoires La mortalité à 30 jours postopératoires ou plus tard si le décès survient dans la même hospitalisation que la chirurgie, la mortalité à 3 mois et la durée d’hospitalisation au CHU de Limoges étaient relevées. L’analyse des suites opératoires a pris en compte rétrospectivement  les complications hémodynamiques, respiratoires et infectieuses potentiellement en rapport avec l’absence d’un drainage thoracique en postopératoire, et survenant dans les 30 premiers jours postopératoires : insuffisance cardiaque aiguë (ICA), œdème pulmonaire postpneumonectomie (OPPP) de reperfusion (œdème pulmonaire sans signe de pneumonie, d’insuffisance cardiaque et d’embolie pulmonaire aux examens diagnostiques), fibrillation atriale (FA), échec d’extubation dans les 24 heures après l’intervention, syndrome de détresse respiratoire aiguë imposant une réintubation (défini comme une hypoxémie artérielle réfractaire à l’oxygénothérapie avec un rapport PaO2/fraction d’air inspiré ≤ 200, associé à une infiltration pulmonaire diffuse à la radiographie thoracique sans signe d’ICA ou SCA à l’électrocardiogramme, au dosage des enzymes cardiaques et à l’échographie cardiaque), mise sous ventilation non invasive (VNI), rétention de sécrétion et/ou atélectasie nécessitant une aspiration par fibroscopie, pneumopathie (définie comme un sepsis associé à une opacité pulmonaire évocatrice à la radiographie thoracique), empyème (défini comme une infection de la cavité pleurale résiduelle sans fistule bronchopleurale [FBP] documenté à la fibroscopie) et FBP. Les causes de reprises chirurgicales et de drainage thoracique à 30 jours et de décès ont également été relevées.   3. RÉSULTATS Les données pré et peropératoires sont résumées dans le tableau 1. Les éléments du suivi à 30 jours postopératoires sont présentés dans le tableau 2. Aucun patient n’est décédé au bloc opératoire ou en salle de réveil. Les 73 patients (100 %) de notre série ont été extubés avec succès à J0 sans aucune réintubation précoce en urgence. Les causes de reprises chirurgicales, de drainage thoracique et de décès de notre série survenus dans les 30 jours postopératoires sont présentées dans le tableau 3. Aucune ponction de la cavité pleurale résiduelle secondaire à une déviation médiastinale ou pour vidange de la cavité n’a été réalisée.   Tableau 1 : Caractéristiques pré et peropératoires des patients. n = 73 Âge médian 63 Sexe masculin 82,2 % (60) Coté droit 32,9 % (24) Tabagisme (PA) Tabagisme actif 35 41,1 % (30) Diabète de type 2 13,7 % (10) IMC médian Obésité 24,4 5,5 % (4) Traitement néo-adjuvant – Chimiothérapie – Radiothérapie 19,2 % (14) 19,2 % (14) 6,8 % (5) Coronariens/IC 9,6 % (7) VEMS % (médiane) 83 % ASA 1/2 ASA 3/4 68,5 % (50) 31,5 % (23) Cancer primitif Métastase 97,3 % (71)1 2,7 % (2) Résection étendue 13,7 % (10)2 Totalisation 1,4% (1)3 PA : paquets-année ; IMC : indice de masse corporelle ; IC : insuffisance cardiaque ; VEMS : volume maximal expiré en une seconde ; ASA : American Society of Anesthesiologists.  1 Quarante-deux patients présentaient un carcinome épidermoïde (57,5 %), 26 un adénocarcinome (35,6 %), 2 un carcinome mixte (2,7 %), 1 un adénocarcinome à croissance lépidique (1,4 %) et 2 une métastase de sarcome (2,8 %). 2 Deux patients ont bénéficié d’une résection-anastomose de la veine cave supérieure, 7 d’une résection du péricarde avec patch péricardique dont 1 avec une biopsie cardiaque et 1 avec une résection de l’atrium gauche et 1 patient a bénéficié d’une résection extrapleurale. 3 Une patiente a eu une pneumonectomie de totalisation 10 mois après lobectomie inférieure droite.   Tableau 2 : Suivi et complications postopératoires à 30 jours. n = 73 Mortalité à 30 jours 6,8 % (5) Mortalité à 90 jours 12,3 % (9) Hospitalisation moyenne/médiane (jours) 11,8/8 Insuffisance cardiaque aiguë 1,4 % (1) OPPP 1,4 % (1) FA 9,6 % (7) SDRA 2,7 % (2)1 VNI 0 Fibroaspiration/atélectasies 1,4 % (1)2 Pneumopathie 4,1 % (3) Empyème 2,7 % (2) FBP 2,7 % (2) OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale. 1 Un patient a présenté un OPPP qui a évolué en SDRA, il avait un VEMS préopératoire de 1,75 L. Un patient a présenté un SDRA secondaire à une pneumopathie, dans un contexte de delirium tremens. Les 2 patients étaient décédés à 30 jours postopératoires. 2 Un patient a bénéficié d’une fibro-aspiration dans un contexte de pneumopathie.   Tableau 3 : Reprises chirurgicales, drainage thoracique et décès à 30 jours postopératoires. Reprise chirurgicale/drainage thoracique1 4 (5,5 %) – FBP2 – Empyème pleural3 – Hémorragie pariétale4 – Recoupe bronchique non saine 2 (2,7 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) 1 (1,4 %) Décès à J30 5 (6,8 %) – Cholécystite aiguë5 – SDRA – Insuffisance cardiaque aiguë – FBP 1 (1,4 %) 2 (2,9 %) 1 (1,4%) 1 (1,4 %) FBP : fistule bronchopleurale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.  1 Quatre patients ont eu une reprise chirurgicale dans les 30 jours postopératoires, un patient présentait une recoupe bronchique non saine associée à une FBP. 2 Un patient avait reçu une radiothérapie et une chimiothérapie néo-adjuvantes. Il a été repris au bloc opératoire à J18 et J21 pour fermeture de la fistule et était vivant à J30. Un autre a été repris au bloc opératoire devant une FBP associée à une recoupe bronchique non saine pour résection trachéale par sternotomie. Il était décédé à J30. 3 Empyème sans FBP documentée drainé chirurgicalement à J18. 4 Saignement actif intrapariétal avec reprise au bloc opératoire à J2. 5 Cholécystectomie refusée par le patient, décès par choc septique à J5.   4. DISCUSSION Les patients de notre étude ont bénéficié d’une pneumonectomie sans drainage avec aspiration d’un litre d’air après fermeture de la thoracotomie. Le but de cette aspiration est d’équilibrer les pressions de part et d’autre du médiastin et de le recentrer. Une déviation de médiastin vers le côté opéré expose au risque d’arythmie, de luxation cardiaque par rotation autour de l’axe vertical représenté par les veines caves avec l’instabilité hémodynamique qui s’ensuit, à l’œdème pulmonaire et à l’hyperexpansion du poumon restant [1]. L’inverse entraîne une mauvaise fonction du poumon résiduel par compression et des troubles hémodynamiques. Pour certains, il est nécessaire de vidanger le coté opéré soit par drainage pleural, soit par ponction itérative si aucun drainage n’est réalisé, car la résorption de l’air entré durant l’intervention peut parfois être beaucoup plus lente que la sécrétion de liquide lympho-hématique de comblement, entraînant une compression du cœur et du poumon restant. Pour notre part, nous ne réalisons pas de ponctions itératives postopératoires après l’évacuation peropératoire de 1000 cc d’air après la fermeture de la thoracotomie, et nous surveillons de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Beaucoup d’équipes réalisent un drainage déclive, en siphonnage, l’extrémité au sol pouvant plonger dans une solution antiseptique dans un bocal stérile, comme l’équipe du CHU de Bordeaux [4]. Dans le but d’éviter le balancement médiastinal induit par le drainage, certaines équipes clampent le drain entre les périodes d’évacuation, comme l’équipe du CHU de Rennes. Ce drain est enlevé précocement, de J0 à J3 postopératoire, avec une grande hétérogénéité dans la gestion du drainage. Dans la littérature récente, on retrouve le suivi à 30 jours postopératoires de séries de pneumonectomies pour pathologie maligne mono ou bicentriques où l’utilisation d’un drainage thoracique est mentionnée. Parmi elles, Bernard et al. rapportent en 2001 une série de 639 pneumonectomies de la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota, États-Unis). Un drainage thoracique a été réalisé, avec ablation du drain à J0 dans près de 80 % des cas, à J1 dans près de 20 % des cas et exceptionnellement à J2 ou J3 [5]. Mansour et al. rapportent en 2009 une série de 323 pneumonectomies réalisées au CHU de Strasbourg (France). Un drainage est systématiquement réalisé pendant 48 heures en postopératoire [6]. Licker et al. rapportent en 2002 une série bicentrique de 193 pneumonectomies réalisées à Genève (Suisse), pour laquelle le recours à un drainage thoracique est mentionné [7]. Enfin, Gudbjartsson et al. rapportent en 2008 une série de 130 pneumonectomies réalisées à Lund, Suède. Un drain thoracique est mis en place, en siphonnage ou avec une aspiration de -5 cmH2O, et retiré dans les 12 heures en l’absence de saignement important [8]. Les arguments retrouvés en faveur du drainage sont [2,3] : gérer la décompression de la cavité thoracique après arrêt de la ventilation assistée sur le poumon controlatéral, le drainage éventuel des fluides en cas de contamination (contexte de sepsis pulmonaire chronique notamment), la surveillance précoce du saignement postopératoire, la prévention du rarissime pneumothorax compressif par déhiscence de la suture bronchique ou encore la limitation de l’emphysème sous-cutané à la verticalisation du patient. Les arguments retrouvés contre le drainage sont [9-11] : le risque infectieux lié à la présence d’un corps étranger à travers la paroi, le risque de déviation du médiastin et de fistule bronchopleurale en cas de mauvaise gestion de drainage (mise en aspiration accidentelle, système non adapté), la limitation de mobilité des patients et la gêne de la déambulation, la baisse d’efficacité de la toux et du drainage bronchique par la fuite de l’hyperpression dans le drain, l’inconfort et la douleur dus au drain. De plus, l’absence de matériel de drainage facilite la prise en charge des patients pour la réalisation en urgence d’un scanner ou d’une coronarographie en cas de suspicion d’accident vasculaire cérébral, d’embolie pulmonaire ou de SCA postopératoires notamment. Notre étude rapporte des pneumonectomies pour carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) (97,1 %) et métastase de sarcome (2,9 %), les pneumonectomies bénignes pour étiologies infectieuse ou bronchéctasies potentiellement infectées n’ont pas été relevées. Seulement 1/3 de nos patients ont eu une pneumonectomie droite et moins de 15 % de ces pneumonectomies ont consisté en une pneumonectomie élargie aux éléments du médiastin. En effet, une seule résection extrapleurale et pneumonectomie de totalisation a été réalisée et aucune résection de paroi thoracique. Ainsi, nous présentons une série de pneumonectomie aux risques hémorragiques et infectieux « modérés » où un drainage de la cavité de pneumonectomie n’était alors pas motivé par le drainage d’un liquide pleural contaminé où le contrôle du saignement postopératoire. Un drainage de la cavité résiduelle demeure à notre sens potentiellement recommandé en cas de risque hémorragique important (pneumonectomie de totalisation, dissection extrapleurale, pleuropneumonectomie, résection étendue à la paroi thoracique ou aux structures médiastinales) pour la surveillance précoce du saignement postopératoire et en cas de pathologie pulmonaire infectieuse (abcès pulmonaire, tuberculose, bronchectasies avec sepsis pulmonaire chronique, empyème). Nous avons choisi de relever uniquement les complications dont la survenue pourrait être en lien avec la présence ou l’absence d’un drainage thoracique. La déviation du médiastin peut entraîner un retentissement hémodynamique par compression de cavités cardiaques et des vaisseaux pulmonaires  à l’origine d’insuffisances cardiaques aiguës, de troubles du rythme, et pouvant favoriser un OPPP de reperfusion [1]. De plus, la compression du poumon restant peut altérer la mécanique ventilatoire responsable d’insuffisance respiratoire aiguë et de rétention des sécrétions bronchiques avec risques d’atélectasies et de pneumopathie. Enfin, les FBP ont été relevées car potentiellement influencées par la pression exercée sur le moignon bronchique ainsi que les empyèmes pleuraux, car favorisés par la présence de sécrétions postopératoires potentiellement contaminées dans un espace clos. La présence ou l’absence d’un drainage thoracique n’ayant potentiellement d’influence que durant la période postopératoire précoce, seules les complications survenant dans les 30 premiers jours postopératoires ont été relevées. Le taux de mortalité à 30 jours de notre série (6,8 %) était similaire à celui rapporté dans les séries de Bernard et al. (7,0 %) [5], Mansour et al. (5,6 %) [6] et Licker et al. (9,3 %) [7]. En revanche, Gudbjartsson et al. rapportaient un taux de mortalité inférieur à 1 %, en partie seulement expliqué par une proportion faible de patients ASA 3 et 4 (mois de 25 %) [8]. Si on se réfère à la mortalité intrahospitalière postpneumonectomie réalisée pour pathologie maligne et présentée par les volumineuses bases de données nationales sans que la réalisation ou non d’un drainage ne soit connue, on retrouve dans le registre français Epithor (French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery general thoracic surgery database [12]), le registre britannique (United Kingdom’s Second National Thoracic Surgery Activity & Outcomes Report [13]) et les registres américains (Society of Thoracic Surgeons (STS) General Thoracic Surgery Database [14] et American College of Surgeons [15]), des taux de mortalité similaires à celui de notre série, de 5,6 % à 8,5 %. Dans notre série, un patient est décédé d’un choc septique sur cholécystite, le patient ayant refusé l’intervention en urgence. Un patient est décédé à J10 d’une insuffisance cardiaque aiguë, après sa sortie de l’hôpital, qui ne semble donc pas en relation avec une défaillance circulatoire secondaire à une compression médiastinale. Deux patients ont présenté un SDRA fatal, le premier possédait un VEMS préopératoire de 1,75 L et a développé un OPPP à J9 et le second a présenté une pneumopathie sur le poumon controlatéral dans un contexte de delirium tremens. Un patient est décédé des suites opératoires d’une reprise chirurgicale à J22 par sternotomie médiane pour FBP et recoupe bronchique non saine à l’analyse anthomopathologique définitive. Ainsi, aucun décès à 30 jours ne semble lié directement à l’absence de drainage thoracique. Les patients de notre série ne présentaient pas un taux de complications hémodynamiques, rythmiques, respiratoires et infectieuses plus important que les patients des 4 séries rapportées de la littérature avec drainage thoracique (tableau 4). Deux patients ont présenté une FBP dans les 30 jours postopéraoires soit 2,9 %. C’est moins que les 4 autres séries rapportées (jusqu’à 6,2 % pour Gudbjartsson et al. [8] mais avec, dans notre série, une plus faible proportion de pneumonectmoie droite [33 % versus 49 %], la couverture quasi-systématique du moignon bronchique [93 % contre 56 %] et une proportion plus faible de patients ayant reçu un traitement néoadjuvant [19 % contre 27 %]). La proportion de patients ayant développé un empyème de la cavité thoracique résiduelle sans FBP authentifiée est comparable entre les séries (de 1,7 % à 2,7 %). L’absence de drain ne semble donc pas augmenter le risque d’empyème potentiellement secondaire à l’absence de drainage des fluides postopératoires.   Tableau 4 : Suivi et complications postopératoires de notre série et de 4 séries de la littérature de pneumonectomies réalisées avec drainage thoracique. Notre série n = 73 Bernard et al. [5] n = 639 Mansour et al. [6] n = 323 Licker et al. [7] n = 193 Gudbjartsson et al. [8] n = 130 Mortalité à 30 jours 6,8 % 7,0 % 5,6 % 9,3 % 0,7 % Hospitalisation moyenne (jours) 11,8 X X 13,5 11,5 Hospitalisation médiane (jours) 8 7 X X 9 Insuffisance cardiaque aigue 1,4 % 3,0 % X 0,5 % 6,2 % OPPP 1,4 % 1,1 % X 2,1 % X FA 9,6 % 21,4 % 9,9 % 24,9 % 11,5 % SDRA 2,7 % X 3,1 % 2,1 % 2,3 % VNI 0 % X X X X Fibro-aspiration/atélectasies 1,4 % 13,5 % X 2,6 % X Pneumopathie 4,1 % 10,2 % X 7,8 % 3,8 % Empyème 2,7 % 1,7 % 2,2 % X 2,3 % FBP 2,7 % 3,9 % 4,3 % 4,7 % 6,2 % X : données non rapportées ou dont la définition n’était pas similaire à celle utilisée pour notre étude. OPPP : œdème pulmonaire postpneumonectomie ; FA : fibrillation atriale ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; VNI : ventilation non invasive ; FBP : fistule bronchopleurale.   Kim et al. ont rapporté une série de 164 pneumonectomies pour cancer pulmonaire primitif réalisées sans drainage de la cavité thoracique [16]. Une technique similaire à la nôtre était rapportée : une fois que la paroi thoracique était refermée, l’air de la cavité résiduelle était évacué progressivement jusqu’à obtenir une sensation de résistance. Environ 1 L était aspiré pour permettre le retour du médiastin en position médiane. Cette série rapportait un taux d’OPPP de 1,8 %, de FBP de 4,3 % et d’empyème sans FBP de 1,8 %, soit des résultats similaires à ceux de notre série. En revanche, le taux de mortalité, de SDRA et de pneumopathie étaient plus élevés : 12,8 % contre 6,8 %, 10,4 % contre 2,7 % et 9,8 % contre 4,1 % respectivement [16]. Ces résultats s’expliquent par le fait que les patients avaient tous bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire pour évaluer la perfusion pulmonaire, indiqué par des résultats « limites » aux épreuves fonctionnelles respiratoires ou aux gaz du sang. Ainsi, cette série concernait des patients à haut risque de développer des complications respiratoires et de décès postopératoire. Les patients opérés dans leur institution n’ayant pas bénéficié d’un scanner thoracique injecté préopératoire, et donc à plus faible risque chirurgical, présentait un taux de mortalité de 6,5 % et de SDRA de 5,7 % [16]. Quatre patients de notre étude ont été repris au bloc opératoire dans les 30 jours postopératoires dont un repris pour hémostase au 2e jour postopératoire pour hématome de paroi lié à un saignement actif au niveau d’une artère pariétale, sans que les niveaux comparés sur les deux premières radiographies thoraciques (J0) aient pu faire porter l’indication de reprise. Aucune reprise chirurgicale ou drainage thoracique ne semble lié directement à l’absence de drainage postopératoire. Enfin, la durée d’hospitalisation est similaire entre notre série (médiane de 8 jours) et celles rapportées de la littérature [5-8].   4.1. Limites de notre étude Notre étude a plusieurs limites : outre le caractère rétrospectif et la faible taille de notre population, les résultats de notre étude observationnelle sont mis en parallèle avec ceux de 4 séries de pneumonectomies pour pathologie maligne où un drainage thoracique a été réalisé, sans pouvoir réaliser d’analyse statistique comparative, du fait de l’hétérogénéité des populations, des habitudes chirurgicales et anesthésiques et du fait de périodes différentes de réalisation des interventions. De plus, certains facteurs de mortalité et morbidité postpneumonectomie tels que la dénutrition n’ont pas été relevés [17].   5. CONCLUSION Notre expérience montre que dans les pneumonectomies pour pathologie pulmonaire maligne, on peut s’abstenir de drainer la cavité si l’on évacue 1000 cc d’air après la fermeture pour éviter les problèmes dus aux déséquilibres de pression, et si l’on surveille de façon rapprochée par radiographie l’évolution du niveau de la cavité. Une étude prospective comparative serait néanmoins nécessaire pour en apporter la preuve.   RÉFÉRENCES Deslauriers J, Gregoire J. Techniques of pneumonectomy. Drainage after pneumonectomy. Chest Surg Clin N Am 1999 May; 9(2):437-48. Weissberg D. Post-pneumonectomy Chest Tubes. Tex Heart Inst J 2002;29(2):155. Shah T, Sharma R, Mehta H et al. Another indication for chest tube after pneumonectomy. Tex Heart Inst J 2002;29(3):232. Jougon J, Dubois G, Velly JF. Techniques de pneumonectomie EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicale-Thorax, 42-300, 2005. Bernard A, Deschamps C, Allen MS et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1076–82. Mansour Z, Kochetkova EA, Santelmo N et al. Risk factors for early mortality and morbidity after pneumonectomy:a reappraisal. Ann Thorac Surg 2009;88:1737– 44. Licker M, Spiliopoulos A, Frey J et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung. Chest 2002;121:1890–7. Gudbjartsson T, Gyllstedt E, Pikwer A, Jönsson P. Early surgical results after pneumonectomy for non-small cell lung cancer are not affected by preoperative radiotherapy and chemotherapy. Ann Thorac Surg 2008;86:376-82. Walker W. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [letter]. Tex Heart Inst J 2002;29:73. Nazari S. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [reply]. Tex Heart Inst J 2002;29:73 Cooley DA. Hazards of chest tubes after pneumonectomy [editorial commentary]. Tex Heart Inst J 2002;29:74. Thomas PA, Berbis J, Baste JM et al. Pneumonectomy for lung cancer: Contemporary national early morbidity and mortality outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 2015 Jan;149(1):73-82. The Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Second National Thoracic Surgery Activity and Outcomes Report 2011. Accessed March 09, 2014. Shapiro M, Swanson SJ, Wright CD et al. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the Society for Thoracic Surgeons General Thoracic Suregry Database. Ann Thorac Surg 2010;90:927-35. Little AG, Rusch VW, Bonner JA et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg 2005;80:2051–6. Kim, J.B., Lee, S.W., Park, S.I. et al. Risk factor analysis for postoperative acute respiratory distress syndrome and early mortality after pneumonectomy: the predictive value of preoperative lung perfusion distribution. J Thorac Cardiovasc Surg2010;140:26–31. Bagan P, Berna P, De Dominincis F et al. Nutritional status and postoperative outcome after pneumonectomy for lung cancer. Ann Thor Surg 2013;95:392-6. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 01/02/2016. Acceptation : 03/05/2016. Pré-publication : 17/06/2016.  
septembre 15, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-43 – Résultats de la chirurgie d’exérèse pour cancers bronchiques synchrones

Jocelyn Bellier, Matthieu Perret, Hicham Masmoudi, Pierre Bonnette, Philippe Puyo, Édouard Sage, Alain Chapelier Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes  Objectif Le traitement optimal des cancers bronchiques synchrones (CBS) est controversé. Nous avons évalué les résultats de la chirurgie d’exérèse de première intention en termes de morbimortalité et de survie.  Méthode Les caractéristiques des patients présentant un CBS opérés d’emblée entre 2004 et 2014 ont été étudiées.  Résultat 76 patients dont 54 hommes, d’âge moyen 62,7 (± 9,3) ans, ont été opérés. Les lésions étaient unilatérales 58 fois et bilatérales 18 fois. L’adénocarcinome était le type histologique le plus fréquent (n = 58) et la même histologie était retrouvée 53 fois. Une lobectomie associée à une résection atypique ou à une segmentectomie a été réalisée dans 38 cas (50 %). Une pneumonectomie a été faite dans 9 cas (11,8 %) de lésions homolatérales et une double lobectomie dans 5 cas (6,6 %) de lésions bilatérales. Le statut ganglionnaire était N1 dans 15 cas (19,7 %) et N2 dans 18 cas (23,7 %). 25 patients (32,9 %) ont reçu une chimiothérapie adjuvante. La morbidité était de 14 % et la mortalité de 3 %. La survie médiane était de 81 mois et le taux de survie globale à 5 ans était de 63 %. En analyse univariée, l’envahissement ganglionnaire (p = 0,031) et la pneumonectomie (p = 0,029) étaient des facteurs de mauvais pronostic. En analyse multivariée, aucun facteur pronostique n’a été identifié.  Conclusion L’exérèse chirurgicale première des CBS offre une survie à distance très appréciable au prix d’une faible mortalité. Elle est une option de choix pour des patients sélectionnés.     Outcomes of surgical resection for synchronous lung cancers   Objectives Optimal synchronous lung cancer (SLC) treatment remains controversial. We reviewed morbimortality and survival outcomes of patient who underwent surgery in first intent  Methods Characteristics of patients in whom synchronous lung cancer were resected in first intent, between 2004 and 2014, were noticed.  Results 76 patients of which 54 male (71.1%) with a mean age of 62.7 years (±9,3) were included. Lesions were unilateral in 58 patients and bilateral in 18. Adenocarcinoma was the most frequent histologic type (n=58) and the same histology was demonstrated 53 patients. Lobectomy with wedge or segmentetectomy was performed in 38 cases (50%). Pneumonectomy was required in 9 patients (11.8 %) in unilateral lesion and double lobectomy was performed in 5 patients (6.6%) in bilateral lesion. N1 and N2 involvement were demonstrated in 15 (19.7%) and 18 patients (23.7%), respectively. Adjuvant chemotherapy was administrated in 25 cases (32.9%). The morbidity was 14% and the mortality was 3%. Median and 5-year overall survival were 81 months and 63% respectively. Univariate analysis demonstrated patients with nodal involvement (p=0.031) and pneumonectomy (p=0.029) had a worse prognosis. However, multivariate analysis did not identify any prognostic factor.  Conclusion Surgical resection of SLC provide, in first intent, an excellent long term survival with a low mortality. Surgery is option of choice for selected patients.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-24 – Traitement chirurgical des cancers bronchiques non à petites cellules de la carène : expérience monocentrique sur 30 ans

Delphine Mitilian, Olaf Mercier, Dominique Fabre, Sacha Mussot, Elie Fadel, Philippe Dartevelle Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Présenter et analyser les résultats à court et moyen termes des résections de carènes pour cancers bronchiques non à petites cellules.  Méthode Étude monocentrique rétrospective.  Résultat Depuis juin 1981, 138 patients ont été opérés dans notre centre d’une résection de la carène pour cancer bronchique non à petites cellules. Dans 127 cas, il s’agissait d’une résection de la carène associée à une pneumonectomie droite (n = 123) ou gauche (n = 4). Chez 8 patients, le bilobe inférieur a pu être conservé et dans 3 cas, la résection de carène n’a pas nécessité d’éxérèse parenchymateuse. Chez 29 patients, la pneumonectomie avec résection de la carène a été complétée par une exérèse de la veine cave supérieure avec pontage prothétique dans 20 cas. Une circulation extracorporelle a été nécessaire pour 4 patients. L’exérèse a été complète dans 96,4 % des cas (n = 133). Trente et un patients (22,5 %) ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante. 13 patients (9,4 %) sont décédés en postopératoire. Le suivi a été complet pour 116 patients (85,3 %) jusqu’en décembre 2015 ou jusqu’à la date de décès. Les taux de survie à 5 et 10 ans sont respectivement de 41,2 % et 27,7 %. La survie est meilleure pour les patients N0-N1 (n = 99) que pour les N2-N3 (53 % vs 15 % à 5 ans).  Conclusion La chirurgie de la carène reste une intervention complexe dont les résultats à court et moyen termes sont acceptables au vu de l’enjeu thérapeutique. Cette intervention doit être réservée à des patients strictement sélectionnés sur le plan fonctionnel et du statut ganglionnaire.     Carinal resection for non-small-cell lung carcinomas- 30 years of experience in one center   Objectives to present and analyse the short and long-term results of carinal resection and reconstruction for bronchogenic carcinomas.  Methods This was a retrospective single-center study.  Results Between June 1981 and December 2015, 138 patients underwent carinal resection for non-small cell lung carcinomas in our institution. Carinal pneumonectomy was performed in 127 cases (123 right and 4 left pneumonectomies), carinal resection plus right upper lobectomy in 8 and carinal resection without pulmonary resection in 3. Superior vena caval resection was combined with carinal pneumonectomy in 29 patients (20 patients had complete superior vena caval resection with graft interposition). Cardiopulmonary bypass was needed in 4 cases. R0 resection was achieved in 133 patients (96.4%). 31 patients (22.5%) received induction chemotherapy. 13 (9.4%) patients died in the hospital or within 30 days of the operation. Follow-up was complete for 116 (85.3%) patients up to December 2015 or to the date of death. The 5- and 10-year survivals were 41.2% and 27.7%, respectively. However, survival was significantly better in patients with N0 or N1 disease (n=99) than in those with N2 or N3 disease (53% vs 15% at 5 years, respectively).  Conclusion Surgical resection of bronchogenic carcinoma involving the carina is feasible with acceptable mortality and good long-term survival rate in highly selected patients. The presence of positive N2 disease should be considered as a potential contraindication to carinal resection in patients with bronchogenic carcinoma because of the poorer long-term survival rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-15 – Étude prospective comparative chez 159 patients opérés pour lobectomie ou segmentectomie par vidéo-chirurgie 3D versus 2D

Sophie Lafitte, Florence de Dominicis, Alex Fourdrain, Jules Iquille, Patrick Bagan, Elie Zogheib, Pascal Berna Service de chirurgie thoracique, CHU Amiens-Picardie, Amiens  Objectif Les systèmes de vidéo en trois dimensions (3D) sont de plus en plus utilisés en chirurgie. L’objectif de notre étude est d’étudier le bénéfice de l’utilisation des systèmes 3D lors des lobectomies et segmentectomies effectuées par VATS sur la durée d’intervention, le curage ganglionnaire et les suites opératoires.  Méthode Nous avons comparé l’utilisation des systèmes 3D versus 2D lors de la réalisation de résections anatomiques majeures effectuées par vidéo-chirurgie, par deux chirurgiens thoraciques, entre janvier 2014 et janvier 2016 dans notre centre. Un recueil prospectif de données a été réalisé et concernait notamment la durée d’intervention, l’évaluation de la qualité du curage ganglionnaire estimée par le taux d’envahissement ganglionnaire inattendu dans chaque groupe, ainsi que la morbi-mortalité per et postopératoire, particulièrement le nombre de conversions en thoracotomies, la durée de drainage et la durée d’hospitalisation.  Résultat 159 patients ont bénéficié d’une exérèse pulmonaire réglée par VATS sur la période étudiée : 89 ont bénéficié du système 3D et 70 ont bénéficié du système 2D. L’utilisation du système 3D réduisait en moyenne la durée d’intervention de 28 minutes (154 min [145,1 ; 163] contre 182 min [168,6 ; 185,3], p < 0,001). On observait également que le taux d’atteinte ganglionnaire inattendue semblait plus élevé dans le groupe 3D avec 9 N1 ou N2 inattendus dans le groupe 3D contre 2 dans le groupe 2D (11 % vs 2,8 %, p = 0,068). Il n’y avait pas de différence significative concernant les données de morbi-mortalité per et postopératoires. On notait la survenue de deux paralysies récurrentielles droites dans le groupe 3D.  Conclusion L’utilisation de systèmes de vidéo 3D lors d’exérèse pulmonaire permet une diminution de la durée d’intervention ainsi qu’un curage ganglionnaire plus complet, sans impact significatif sur la morbi-mortalité per et postopératoire.     A comparative prospective study of three-dimensional with two-dimensional video-assisted lobectomy and segmentectomy into 159 patients   Objectives Three-dimensional (3D) video-systems are more used in surgery. The aim of this study is to evaluate the benefit of the video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy and segmentectomy complete with 3D video-systems, on the operating time, the lymphadenectomy and the postoperatives.  Methods We compared VATS major resection complete by two surgeons in our hospital between January 2014 and January 2016 with 3D and 2D video-systems. The prospective data collection concerned especially the operating time, the quality of lymphadenectomy estimated by the rate of N upstaging; and the peri-operative morbi-mortality particularly the rate of thoracotomy, drainage duration and hospital stay.  Results 159 patients underwent VATS lobectomy or segmentectomy during the study period: 89 with 3D and 70 with 2D video-system. The use of 3D system significantly reduced the surgical time of 28min (154 min [145.1; 163.0] against 182 min [168.6; 185.3], p<0.001). We also showed that the rate of upstaging was higher in the 3D group with 9 unexpected N1 or N2 into the 3D group against 2 into the 2D group (11% vs 2.8%, p=0.068). There was no significant difference between the two groups regarding the morbidity and mortality datas. We noted the occurrence of two right laryngeal paralysis into the 3D group.  Conclusion The use of 3D video-system during lung resections decrease the operating time and allows a more complete lymphadenectomy, without impact on peri operative morbidity and mortality.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-14 – Corrélation entre caractéristiques radiologiques et anatomopathologiques des nodules en verre dépoli : analyse monocentrique de 72 patients

Ludovic Fournel, Harry Etienne, Alexandra Rouquette, Audrey Lupo, Marie-Pierre Revel, Claude Guinet, Marco Alifano, Jean-François Regnard Service de chirurgie thoracique, hôpital Cochin, AP-HP, Paris  Objectif Les nodules en verre dépoli sont des lésions qui correspondent le plus souvent à des adénocarcinomes de divers grades de malignité. Le but de cette étude était d’évaluer la corrélation entre l’imagerie et le diagnostic anatomopathologique, établi selon les dernières classifications IASLC/ATS/ERS et OMS des adénocarcinomes pulmonaires, au sein d’une population à large majorité caucasienne.  Méthode Les données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques de patients opérés pour résection de nodules en verre dépoli avec moins de 50 % de part solide, entre 2008 et 2015, ont été rétrospectivement recueillies et analysées.  Résultat 72 patients ont été identifiés, d’âge moyen 64,7 ans, 58,3 % de femmes et 70,8 % de fumeurs. Le nodule en verre dépoli principal était classé comme pur, dense ou partiellement solide dans 27 (37,5 %), 14 (29,4 %) et 31 (43,1 %) cas, respectivement. La médiane de la taille totale des nodules était de 19,8 [12,9-23]. La partie solide était mesurable en fenêtre médiastinale dans 23 cas. Une segmentectomie, une lobectomie ou une résection atypique était la procédure de résection pour 33 (45,8 %), 30 (41,7 %) et 9 (12,5 %) patients, respectivement. Il s’agissait d’adénocarcinomes de phase précoce (in situ ou micro-invasif) ou invasifs dans 28 (38,9 %) et 42 (58,3 %) cas, respectivement. Les adénocarcinomes de phase précoce correspondaient à un nodule du groupe radiologique pur, dense ou partiellement solide pour 16 (59,2 %), 7 (50 %) et 5 (16,2 %) patients, respectivement (p = 0,001) et étaient significativement plus petits que les lésions invasives (14,3 mm contre 21,8 mm, p < 0,001).  Conclusion Dans une population à prédominance caucasienne, presque tous les nodules en verre dépoli d’indication chirurgicale étaient des adénocarcinomes dont une large proportion d’invasifs. La corrélation radiopathologique n’était pas assez bonne pour prédire de manière fiable le caractère invasif des lésions.     Correlation between radiological and pathological features of operated Ground Glass Nodules- a single center analysis   Objectives Persistent ground glass nodules often correspond to adenocarcinomas with different degrees of invasiveness. Aim of this study was to evaluate the correlation between radiological and pathological diagnosis established according to the latest classifications of pulmonary adenocarcinomas, in a predominantly Caucasian population.  Methods Retrospective data from patients operated for resection of ground glass nodules less than 3cm and 50% solid component, between October 1rst 2008 to December 31rst 2014, were collected and analyzed.  Results There were 72 patients with mean age 64.7 years, 58.3% were female and 70.8% smokers. Main ground glass nodule was classified as pure, dense or part-solid in 27 (37.5%), 14 (29.4%) and 31 (43.1%) cases, respectively. Median diameter of the whole nodule was 19.8 [12.9-23.0] mm. Solid part was measurable on the mediastinal window in 23 cases. Segmentectomy, lobectomy and wedge was performed in 33 (45.8%), 30 (41.7%) and 9 (12.5%) cases, respectively. Lesions were classified as early-phase (in-situ and minimally invasive) or invasive adenocarcinoma in 28 (38.9%) and 42 (58.3%) cases, respectively. Early-phase adenocarcinomas occurred in the pure, semi-consolidated or mixed nodule radiologic group in 16 (59.2%), 7 (50.0%) and 5 (16.2%) patients, respectively (p=0.001), with 3 cases of measurable solid portion. In-situ and minimally-invasive were significantly smaller compared with invasive adenocarcinomas (14.3mm vs 21.8mm, p<0.001).  Conclusion Among a predominantly Caucasian population, almost all resected ground glass nodules were adenocarcinomas including a high ratio of invasive lesions. Radiologic features were not reliable enough for predicting invasiveness, accurately.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-13 – L’impact du Plan Cancer sur la mortalité après résections pulmonaires pour cancer à partir de la base de données nationale PMSI

Alain Bernard, Pierre-Benoît Pagès, Jonathan Cottenet, Anne-Sophie Mariet, Catherine Quantin Service de chirurgie thoracique, CHU de Dijon  Objectif En 2009, les centres prenant en charge des cancers ont été soumis à autorisation suite au premier Plan Cancer. L’objectif est d’estimer l’effet période et d’évaluer l’influence du volume d’activité sur la mortalité.  Méthode De la base de données PMSI ont été extraits tous les patients ayant eu une résection pulmonaire pour cancer bronchique. La mortalité hospitalière était définie comme tout décès survenant après la résection pulmonaire au cours de la même hospitalisation. Le temps est découpé en 3 périodes : 1) 2005-2007, 2) 2008-2010, 3) 2011-2013. Dans le modèle hiérarchique de régression logistique, étaient inclus les caractéristiques des patients, le volume d’activité, la période et le type de résection pulmonaire.  Résultat Du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2013, 76 235 patients ont été inclus. Au cours de la période 1, le taux de décès était de 4,3 %, de 4 % pour la période 2 et de 3,5 % pour la période 3 (p < 0,01). Au cours de la période 1, 296 centres ont pratiqué des résections pulmonaires, la période 2, 259 centres et la période 3, 209 centres. Au cours de la période 1 : la médiane des résections annuelles était de 7 (1er quartile, 2 et 3e quartile, 27), la période 2 : 12 (2-39) et la période 3 : 24 (8-61) (p < 0,007). Au total, 206 centres font moins de 13 résections par an, 68 de 13 à 43 résections et 71 centres > 43 résections. Le risque de décès était augmenté significativement dans les centres avec moins de 13 résections par an par rapport à ceux en réalisant plus de 43 (odds ratio ajusté : 1,5 ; IC 95 % = 1,2-1,8). Les variables d’ajustement (âge, sexe, comorbidités, type de résection) influençaient significativement la mortalité. Les modifications dues au Plan Cancer expliquent 26 % de la diminution de la mortalité hospitalière au cours de la période 3.  Conclusion La mortalité a diminué significativement au cours de la dernière période. Cependant, beaucoup d’établissements gardent un faible niveau d’activité avec un effet négatif sur la mortalité hospitalière.     The impact of the “Plan Cancer” on mortality after lung cancer resection- nationwide administrative database PMSI   Objectives In 2009, the centers that support cancer were subject to authorization following the first “Plan Cancer”. The objective is to estimate the effect period and assess the influence of the hospital volume on mortality.  Methods The national administrative database called PMSI were extracted all patients who underwent pulmonary resection for lung cancer. In-hospital mortality was defined as any patient who died in hospital (including transfer) after lung resection during the same hospitalization. Time is divided into three periods: 1) 2005-2007 2) 2008-2010 3) 2011-2013. In the random logistic regression model, were included patients characteristics, hospital volume, period and type of lung resection.  Results From 1 January 2005 to 31 December 2013, 76 235 patients were included. During period 1, the death rate was 4.3%, 4% in period 2 and 3.5% for the period 3 (p<0.01). During period 1, 296 centers have practiced pulmonary resections, period 2, 259 centers and period 3, 209 centers. During the period 1: the median annual resection was 7 (1st quartile, 2 and 3rd quartile 27), period 2: 12 (2-39) and the period 3: 24 (8-61) (p < 0007). A total of 206 centers are less than 13 resections per year, 68 of 13 to 43 resections and 71 centers >43 resections. The risk of death was significantly increased in centers with less than 13 resections per year compared to centers doing more than 43 (adjusted odds ratio, 1.5; 95% CI=1.2-1.8). The adjustment variables (age, sex, comorbidities, type of resection) significantly influenced mortality. The changes due to “Plan Cancer” explained 26% of the decrease in hospital mortality during period 3.  Conclusion Mortality was significantly decreased in the last period. However, many institutions have a low volume with a negative effect on hospital mortality.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-05 – Intérêt de l’évaluation endoscopique systématique des lésions de cordes vocales et troubles de déglutition après exérèse pour cancer bronchique

Alex Fourdrain, Jules Iquille, Sophie Lafitte, Florence de Dominicis, Geoni Merlusca, Patrick Bagan, Pascal Berna Service de chirurgie thoracique, CHU d’Amiens  Objectif Les lésions des cordes vocales et les troubles de déglutition sont des facteurs connus de morbi-mortalité postopératoire après chirurgie d’exérèse pulmonaire avec curage ganglionnaire. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt d’un examen endoscopique systématique à la recherche de lésions laryngées postopératoires.  Méthode Nous avons évalué prospectivement l’existence de lésions des cordes vocales en réalisant une endoscopie laryngée dans les 24 heures postopératoires. Les patients inclus provenaient de notre base de données institutionnelle indexée, totalisant 276 patients sur 24 mois, et excluant 26 patients aux antécédents de laryngectomie, paralysie récurentielle, intubation postopératoire prolongée et les patients refusant l’examen. Les données endoscopiques étaient recueillies à l’aide d’un protocole standardisé, recherchant une paralysie récurentielle, des troubles de la déglutition avec fausse route objectivée à l’aide d’un colorant bleu, ou un hématome de corde vocale.  Résultat 250 patients ont bénéficié d’une endoscopie laryngée postopératoire. Deux patients présentaient une paralysie récurentielle droite sur 139 exérèses droites (1,41 %) et 11 patients présentaient une paralysie récurentielle gauche sur 111 exérèses gauches (9,91 %). La paralysie récurentielle était significativement associée à un risque plus élevé de pneumopathie postopératoire (p = 0,03), recours à une fibroscopie de désencombrement (p = 0,01), réintubation (p = 0,007) et de mortalité à 90 jours (p = 0,09). Un trouble de la déglutition avec fausse route était présent chez 18 patients (7,2 %), et était associé à un risque plus élevé de pneumopathie postopératoire (p = 0,007), recours à une fibroscopie de désencombrement (p = 0,01), réintubation (p = 0,004) et de mortalité à 90 jours (p = 0,03). Il n’existait pas de différence de morbi-mortalité en cas d’hématome de corde vocal.  Conclusion L’évaluation endoscopique laryngée après chirurgie d’exérèse pour cancer bronchopulmonaire permet le diagnostic précoce de lésions des cordes vocales, essentiellement les paralysies récurentielles et les troubles de déglutition avec fausse route. Nous recommandons une évaluation endoscopique postopératoire systématique à la recherche de ces lésions et de les traiter précocement.     The usefulness of a systematic endoscopic assessment of vocal cords lesions and swallowing disorders in postoperative course for lung cancer surgery   Objectives Vocal cords lesions and swallowing disorders are well-known causes of postoperative morbidity and mortality following lymphadenectomy during lung cancer surgery. The aim of our study was to evaluate the usefulness of a systematic endoscopic assessment of postoperative laryngeal lesions.  Methods We evaluated prospectively the existence of vocal cords lesions with a laryngeal endoscopy within the postoperative first 24 hours. All included patients were extracted from our institutional indexed database, with a total of 276 patients over 24 months, excluding 26 patients with previous laryngectomy or laryngeal paralysis, patients with prolonged postoperative intubation and patients who refused this examination. Endoscopic data were reported using a standardized procedure, recording the existence of a vocal cord paralysis, swallowing disorders with wrong way swallowing reinforced using a blue-colored water test and vocal cord hematoma.  Results 250 patients had a postoperative laryngeal endoscopic assessment, 2 patients had a right inferior laryngeal paralysis over 139 right resections (1.44%) and 11 patients had a left inferior laryngeal paralysis over 111 left resections (9.91%). Laryngeal paralysis was significatively associated with a higher rate of postoperative pneumonia (p=0.03), need for a postoperative bronchial endoscopy (p=0.01), reintubation (p=0.007) and almost significatively with mortality within 90 days (p=0.09). Swallowing disorders with wrong way swallowing were assessed in 18 patients (7.2%), and were associated with a higher rate of postoperative pneumonia (p=0.007), need for a postoperative bronchial endoscopy (p=0.01), reintubation (p=0.004) and mortality within 90 days (p=0.03). Vocal cord hematoma was not associated with post-operative morbidity or mortality.  Conclusion Postoperative endoscopic laryngeal assessment is effective to diagnose vocal cords lesions, especially inferior laryngeal paralysis and deglutition trouble with wrong way swallowing. We suggest a systematic postoperative endoscopic assessment of these lesions that may lead to serious complications in order to treat them as early as possible.
juin 10, 2016