Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature

Abdelkader Boukhmis1, 2*, Mohammed El-Amin Nouar1, 2, Yacine Djouahar1, 2 Service de chirurgie cardiaque, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie. Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie. * Correspondance : kaderboukhmis@yahoo.fr DOI : 10.24399/JCTCV23-1-BOU Citation : Boukhmis A, El-Amin Nouar M, Djouahar Y. Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-BOU Résumé La chirurgie à cœur battant a l’avantage de supprimer les lésions d’ischémie-reperfusion fréquemment notées après un arrêt cardioplégique. Cette technique a été proposée en chirurgie valvulaire, particulièrement devant des fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) effondrées. En nous basant sur deux cas cliniques d’insuffisance mitrale secondaire à une cardiomyopathie dilatée ayant bénéficié d’un remplacement mitral à cœur battant avec une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, nous avons réalisé une revue de la littérature concernant l’intérêt de cette technique. 1er patient : homme âgé de 71 ans, au stade IV de la NYHA avec une FEVG à 24%. 2e patient : homme âgé de 54 ans, au stade III de la NYHA avec une FEVG à 30%. Le sevrage des circulations extracorporelles, ayant duré respectivement 43 et 52 min, s'est déroulé aisément sans recourir aux inotropes. Les durées de la ventilation artificielle (respectivement : 3 et 6 h) et des soins intensifs (respectivement : 24 et 48 h) étaient courtes, compte tenu de l’hémodynamique précaire des deux patients. Après 13 mois de recul moyen, la FEVG a atteint respectivement 38% et 45%. Cette technique chirurgicale peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires en dysfonction ventriculaire gauche. Abstract Mitral regurgitations of dilated cardiomyopathies with impaired left ventricular function: Interest of beating heart mitral valve replacement with total chordal sparing. Report of two cases and a review of the literature Beating heart surgery has the advantage of suppressing ischemia-reperfusion injuries which are frequently noted after cardioplegic arrest. This technique has been proposed in valvular surgery, particularly in front of impaired left ventricular ejection fractions (LVEFs). Based on two clinical cases of mitral regurgitation secondary to dilated cardiomyopathy having benefited from a beating heart mitral valve replacement with a total chordal sparing, we conducted a review of the literature concerning the interest of this technique. 1st Patient: Male, 71 years-old, with NYHA Stage IV and an LVEF=24%. 2nd patient: Male, 54 years-old, with NYHA stage III and a LVEF=30%. The weaning of the extracorporeal circulations, having lasted for 43 and 52 min, respectively, proceeded easily without recourse to the inotropes. The duration of artificial ventilation (3 and 6 hours, respectively) and intensive care (24 and 48 hours, respectively) were short, given the precarious hemodynamics of both patients. After 13 months of average follow-up, LVEF reached 38% and 45%, respectively. This surgical technique can improve the operative and short-term outcomes of secondary mitral regurgitation with left ventricular dysfunction. 1. Introduction Les indications chirurgicales des insuffisances mitrales (IM) secondaires, en dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère, demeurent limitées [1], particulièrement en l’absence de lésions coronaires significatives associées. Ceci est dû à l’absence d’un avantage de survie avéré, de l’annuloplastie restrictive en arrêt cardioplégique [2], qui a été la technique la plus largement adoptée à travers le monde devant cette entité. Malgré l’efficacité et la sécurité des différents protocoles d’arrêt cardioplégique récents, aucun d’entre eux ne fait l’unanimité. Leurs effets secondaires inhérents aux lésions d’ischémie-reperfusion sont toujours associés à une morbimortalité non négligeable, notamment en cas de dysfonction VG préopératoire [3]. Ceci a favorisé le regain d’intérêt pour la chirurgie valvulaire à cœur battant avec ou sans clampage aortique [4]. Cette technique a l’avantage d’assurer une perfusion coronaire continue, avec du sang oxygéné et normothermique, évitant ainsi toutes lésions d’ischémie-reperfusion particulièrement néfastes en cas de dysfonction VG sévère. Par ailleurs, il est établi que le remplacement valvulaire mitral (RVM) avec conservation de l’appareil sous-valvulaire est la meilleure option devant les IM ischémiques [5], où une annuloplastie mitrale comporte un risque important de récidives précoces et de réhospitalisation pouvant assombrir davantage le pronostic de ces patients. Entre 2006 et 2018, nous avons pris en charge 512 patients pour une IM primaire isolée ou associée à une insuffisance tricuspide. La plastie mitrale n’a été possible que chez 105 d’entre eux du fait de la prépondérance de l’étiologie rhumatismale. Toutes nos IM secondaires ischémiques (n=17) ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral prothétique associé à une revascularisation coronaire. Durant cette période, 236 autres patients ont bénéficié d’une chirurgie mitrale redux suite à un dysfonctionnement aigu ou chronique, de plasties ou de prothèses valvulaires. La protection myocardique a toujours été une cardioplégie sanguine froide sauf chez deux patients présentant une IM secondaire à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) effondrée (≤30%), qui ont bénéficié d’un RVM à cœur battant. 2. Observations 1er patient : homme âgé de 71 ans, ayant été hospitalisé à trois reprises durant les 12 derniers mois pour une décompensation cardiaque gauche ; s’est présenté en 2015 pour une dyspnée au stade IV de la classification de la New York Heart Association (NYHA), malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a noté chez lui une IM de grade IV secondaire à une cardiomyopathie dilatée (CMD) et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 75 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 59 mm. La FEVG était de 24%. La pression artérielle pulmonaire, calculée à travers une insuffisance tricuspide de grade I-II, était de 62 mmHg. La coronarographie n’a pas objectivé de lésions coronaires significatives. 2e patient : homme âgé de 54 ans, aux antécédents d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque gauche remontant à 3 mois ; s’est présenté en 2018 pour une dyspnée au stade III de la NYHA malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a objectivé chez lui une IM de grade III secondaire à une CMD associée à une insuffisance tricuspide fonctionnelle de grade II et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 74 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 48 mm. La FEVG était de 30% et la pression artérielle pulmonaire était de 59 mmHg. La coronarographie était sans particularités. 3. Technique opératoire L’intervention s’est déroulée chez les deux patients à travers une sternotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle (CEC) aortobicave menée en normothermie. Afin d’éviter les embolies gazeuses cérébrales lors de cette chirurgie à cœur battant et sans clampage aortique, plusieurs mesures ont été respectées scrupuleusement : a) Patients en position de Trendelenburg, b) pression artérielle moyenne sous CEC à 70-75 mmHg, maintenant la valve aortique constamment fermée, c) aspiration efficace à la racine aortique, d) atriotomie gauche effectuée sous clampage aortique transitoire, le temps d’ouvrir la valve mitrale par un aspirateur, supprimant ainsi l’éjection antérograde du VG, e) ouverture maintenue de l’une des deux ailettes de la prothèse valvulaire par une sonde de décharge gauche, f) les manœuvres de purge cardiaque doivent être effectuées sous clampage aortique transitoire et enfin g) le maintien de l’aspiration aortique jusqu’à la fin du remplissage des cavités cardiaques. Les deux patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette no 31, associé à une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. Chez le premier patient, nous avons conservé toute la valve mitrale et nous n’avons procédé à aucune résection tissulaire. Les deux feuillets valvulaires ont été plicaturés par les fils de fixation de la prothèse, passant de l’anneau mitral vers le bord libre du feuillet correspondant. Chez le deuxième patient, la plicature du feuillet antérieur a entraîné une traction excessive sur les cordages correspondants et nous a amené à réaliser une variante technique de la conservation complète de l’appareil sous-valvulaire. Elle a consisté à desinsérer la grande valve mitrale puis à exciser sa partie centrale dénuée de cordages, de façon à obtenir deux pastilles valvulaires attachées aux cordages antérieurs. Ces derniers ont été fixés par les fils de la prothèse au niveau des commissures correspondantes. 4. Résultats La CEC a duré respectivement 43 et 52 min et son sevrage a été aisé chez les deux patients sans recourir aux drogues inotropes positives ou à une assistance circulatoire. La ventilation artificielle a duré respectivement 3 et 6 h et les deux patients ont séjourné en soins intensifs pendant respectivement 24 et 48 h. L’échocardiographie postopératoire immédiate a objectivé que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire ne gênait pas la chambre de chasse VG et n’entraînait pas une majoration du gradient transprothétique mitral (respectivement 4,1 mmHg et 3,7 mmHg) [figure 1]. À la première heure postopératoire, les troponines étaient basses (respectivement 0,036 et 0,054 ng/ml) et ont continué à diminuer ultérieurement. Le deuxième patient a été repris au bloc opératoire à H6, suite à un saignement postopératoire d’origine biologique (850 ml) et a nécessité la transfusion de 3 culots globulaires. L’examen neurologique n’a décelé aucun trouble sensitivomoteur, sensoriel ou neurocognitif chez les deux patients. La durée de séjour postopératoire était respectivement de 9 et 13 jours. Après un recul moyen de 13 mois (respectivement 24 et 2 mois), les deux patients étaient au stade II de la NYHA, leurs prothèses valvulaires n’ont présenté aucun dysfonctionnement fuyant ou sténosant et leurs FEVG se sont améliorées pour atteindre respectivement 38% et 45%. [caption id="attachment_4278" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Échocardiographie de contrôle. Remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette sans résection de la valve mitrale.[/caption] Cette échocardiographie réalisée à j1 montre clairement que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement prothétique de la valve mitrale, ne gêne pas la chambre de chasse du ventricule gauche et n’augmente pas le gradient transprothétique mitral. 5. Discussion 5.1. Les points positifs de cette technique 1) Lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné normokaliémique et normothermique d’un cœur complètement déchargé assure une bonne protection myocardique et réalise ainsi une assistance circulatoire, se traduisant en postopératoire par des taux d’enzymes myocardiques bas. 2) La suppression des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique préserve la fonction systolique postopératoire immédiate. Ceci se manifeste par une sortie de CEC aisée et une hémodynamique périopératoire stable, malgré la dysfonction VG. 3) La préservation de la fonction myocardique raccourcit la période d’assistance circulatoire et réduit la durée de la CEC et de ses effets secondaires sur les différents organes, se traduisant par une réduction des durées de ventilation artificielle et des soins intensifs. 4) L’absence d’un clampage aortique permet de réduire les embolies athéromateuses et peut s’avérer indispensable devant des aortes en porcelaine. 5) La conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement mitral prothétique, préserve la fonction systolique VG à plus long terme. Malgré les progrès réalisés avec les différents protocoles d’arrêt cardioplégique, des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique restent inévitables [6]. Elles sont à l’origine d’arythmies, de foyers d’infarctus du myocarde et de bas débits postopératoires. De surcroît, il a été démontré que l’arrêt cardioplégique altère le drainage lymphatique du cœur, générant ainsi un œdème myocardique pouvant affecter la fonction myocardique postopératoire [7]. À l’inverse, la chirurgie mitrale sur un cœur battant et complètement déchargé offre des conditions plus physiologiques et moins agressives pour ces myocardes à fonction altérée. En effet, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné et normothermique supprime tout risque de survenue de lésions d’ischémie-reperfusion, en assurant des niveaux d’oxygénation myocardique peropératoires proches des valeurs préopératoires. Matsumoto a démontré dans une étude randomisée que cette technique permet de réduire significativement les taux de troponines, de créatine kinase MB et des niveaux de drogues catécholaminergiques nécessaires, comparativement aux patients opérés avec une perfusion continue d’une cardioplégie sanguine tiède [8]. D’autres études expérimentales ont également objectivé une réduction de l’accumulation des fluides extracellulaires et de la production de lactates, ainsi qu’une meilleure préservation des réserves d’énergie ; quand la stratégie de protection myocardique était basée sur une perfusion coronaire continue, avec du sang normothermique et normokaliémique [9,10]. Ces résultats constituent la base expérimentale justifiant le recours à une chirurgie valvulaire à cœur battant, lorsque des périodes prolongées d'ischémie myocardique sont prévues. Nous avons été marqués durant cette approche à cœur battant par la facilité du sevrage de la CEC et par la stabilité hémodynamique périopératoire qui nous ont épargné le recours aux drogues inotropes positives, souvent nécessaires devant des dysfonctions VG sévères. Ce constat a été fait également par d’autres auteurs chez des patients à très haut risque opératoire [11,12]. Une étude comparative non randomisée, portant sur une population à fonction myocardique majoritairement bien conservée, a objectivé que la chirurgie mitrale à cœur battant réduit significativement les taux d’enzymes myocardiques, le recours aux inotropes positifs, la durée d’intubation, ainsi que la durée totale d’hospitalisation, sans pour autant réduire la mortalité opératoire [13]. Cependant, dans la catégorie des patients avec des IM à fraction d’éjection ˂30%, Ghosh a noté que cette technique réduit significativement la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite par l’EuroSCORE [14]. Pasic a récemment publié une série de 120 patients à très haut risque chirurgical (EuroSCORE logistique moyen : 26,1±20,6%), ayant bénéficié d’une chirurgie mitrale à cœur battant. Il a noté que malgré leurs comorbidités préopératoires importantes, la mortalité hospitalière n’était que de 10% chez l’ensemble des patients, de 7,5% chez les patients sans choc cardiogénique et uniquement de 2,4% dans le groupe des IM ischémiques à dysfonctions VG sévères (FEVG moyenne : 23±5,5%) [12]. Notons que l’équipe du même auteur a rapporté, dans une série antérieure, une mortalité opératoire dépassant 30% dans le groupe des cardiomyopathies ischémiques opérées avec un arrêt cardioplégique [15]. Par ailleurs, il a été démontré également que l’approche à cœur battant via une thoracotomie droite lors d’une chirurgie mitrale redux réduit la durée des ventilations artificielles, ainsi que le nombre des transfusions sanguines et la mortalité opératoire, comparativement à une chirurgie à cœur fibrillant et en hypothermie à 28° [11]. En effet, la fibrillation ventriculaire électriquement induite diminue considérablement la délivrance de l’oxygène au myocarde et redistribue le flux coronaire en dehors des zones sous-endocardiques [11]. De surcroît, l’hypothermie générale requise par cette dernière technique prolonge significativement la durée de la CEC, en raison du temps nécessaire au refroidissement et au réchauffement général, augmentant ainsi le saignement postopératoire et les transfusions sanguines [11]. Nos deux patients avaient une valve aortique étanche, qui est une condition sine qua non pour avoir un champ opératoire exsangue, lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant et sans clampage aortique. Chez un troisième patient, la présence d’une fuite aortique minime a gêné l’exposition et le déroulement de l’intervention et nous a contraint à réaliser un arrêt cardioplégique sous clampage aortique. Ricci a par ailleurs publié une technique de perfusion coronaire simultanée rétro et antérograde après un clampage aortique, permettant une chirurgie polyvalvulaire à cœur battant [16]. La principale critique faite à cette approche à cœur battant et sans clampage aortique est le risque d’embolies gazeuses. Le respect scrupuleux des mesures suscitées, visant à prévenir ce risque potentiel, nous a permis d’éviter cette complication chez nos patients dont l’examen neurologique postopératoire est normal. Deux études randomisées, basées sur un monitorage neurologique peropératoire (électroencéphalogramme, index bispectral, doppler transcrânien) [17] et sur des tests neurocognitifs postopératoires [18] n’ont pas noté de différence significative entre les deux techniques. Ce constat a été également fait par d’autres études observationnelles [13,16] portant sur une chirurgie mitrale ou polyvalvulaire à cœur battant. La dilatation importante du VG et la traction excessive exercée sur les cordages par le déplacement des deux piliers nous ont dissuadés d’opter pour une annuloplastie restrictive, laquelle comporte dans ces conditions un risque important de récidive d’IM et de réadmissions [5]. Dans l’optique de mieux préserver la fonction systolique à plus long terme, nous avons réalisé un RVM conservant la totalité de l’appareil sous-valvulaire. En effet, une méta-analyse [19] a confirmé que la conservation de l’appareil sous-valvulaire, comparativement à sa résection complète, réduit significativement la mortalité opératoire, les bas débits cardiaques postopératoires ainsi que la mortalité à 5 ans de la chirurgie. Yun a démontré clairement dans une étude randomisée comparant la conservation complète versus partielle de l’appareil sous-valvulaire (petite valve uniquement), que la première technique est associée à une réduction significative de la taille, du stress systolique et de la masse VG, ainsi qu’à une FEVG significativement plus élevée [20]. 5.2. Contre-indications Les fuites aortiques modérées à sévères (grade≥II) sont considérées comme une contre-indication absolue à la chirurgie mitrale à cœur battant sans clampage aortique. La présence d’une insuffisance aortique minime ne représente par contre qu’une contre-indication relative. 5.3. Indications possibles – Les patients jugés à haut risque ou inappropriés pour une chirurgie mitrale en arrêt cardioplégique : patients en choc cardiogénique, patients sous ventilation artificielle, patients sous support inotropes ou sous assistance circulatoire [14]. – Chirurgie mitrale redux [11]. – Insuffisances mitrales en dysfonction VG sévère [13]. – Calcification importante de l’aorte ascendante ou « aorte en porcelaine » [12]. 6. Conclusion Le remplacement mitral prothétique à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires à fractions d’éjections effondrées. Références Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al .2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 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mars 19, 2019

Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy

Béatrice Barthélemy*, Guillaume Lebreton, Michaela Niculescu, Pascal Leprince Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, institut de cardiologie, GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France. * Auteur correspondant : beatrice.barthelemy@aphp.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-2-BAR Citation : Barthélemy B, Lebrton G, Niculescu M, Leprince P. Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-BAR Résumé Les progrès du traitement médical de l’insuffisance cardiaque conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé de la maladie. Après échec du traitement médical optimal, on peut proposer un recours à une technique chirurgicale. L’utilisation d’une assistance circulatoire en remplacement d’une transplantation cardiaque (Destination Therapy) est une stratégie qui s’est développée depuis les années 2010. Dans cette indication, le Jarvik 2000 occupe, selon nous, une place de choix liée à son implant rétro-auriculaire qui semble occasionner moins d’infection. Nous relatons notre expérience sur une série de six patients implantés en Destination Therapy qui sont retournés à domicile, autonomes, à plus de 5 ans de suivi pour certains. L’un d’entre eux, implanté initialement en Destination Therapy, a néanmoins été transplanté 19 mois après, l’amélioration de son état psychique et la diminution de sa dépendance à l’alcool ayant permis d’envisager la transplantation. Nous avons également réalisé une revue de la littérature afin d’illustrer notre propos. Abstract Use of Jarvik 2000 as Destination Therapy Progress in the medical care of cardiac heart failure leads to an increase in patients arriving at an advanced stage of the disease. After failure of optimal medical care, a surgical approach may be proposed. The use of a Left Ventricular Assist Device, instead of transplantation (destination therapy) is a strategy that has developed since 2010. We believe Jarvik 2000 with its post-auricular power delivery, which seems to transmit fewer infections, has a central role to play in this new strategy. We report on our experience comprising a case series of 6 patients implanted with a Jarvik 2000 as destination therapy, who have returned home and are living independently, some of them for more than 5 years of follow-up. One of them, implanted initially as destination therapy, was nevertheless transplanted 19 months later, thanks to the improvement in his psychic state and the decrease in his alcohol addiction. We also performed a review of the literature relevant to our subject. 1. INTRODUCTION 1.1. Intérêts et indications actuelles des assistances circulatoires L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique fréquente avec une prévalence de l’ordre de 2 % dans la population générale adulte [1] dont une majorité de dysfonction systolique. Sa prévalence augmente avec l’âge. Les progrès du traitement médical de cette affection conduisent à une augmentation du nombre de patients parvenant à un stade avancé dont la prise en charge reste difficile. Il faut pouvoir, sans tarder, quand l’état clinique s’aggrave malgré un traitement médical optimal, proposer un recours à une technique chirurgicale : transplantation cardiaque ou assistance monoventriculaire gauche. La transplantation cardiaque, pour les patients en insuffisance cardiaque terminale, reste le traitement le plus efficace. Mais avec le nombre croissant de potentiels receveurs, le manque chronique de greffons cardiaques et les caractéristiques des patients (trop vieux ou trop malades), l’assistance monoventriculaire gauche est une alternative. L’assistance monoventriculaire gauche peut donc être implantée en attendant une transplantation (bridge to transplantation) ou comme alternative à la transplantation (Destination Therapy). Chez certains patients la récupération de la fonction ventriculaire gauche permettra le retrait de l’assistance (bridge to recovery). D’autres sont candidats en bridge to candidacy : inéligibles temporairement pour la transplantation (infection active, état neurologique incertain…), ils le redeviennent. Enfin l’assistance monoventriculaire gauche peut être posée chez des patients avec risque vital immédiat jusqu’à évaluation clinique complète (bridge to decision) [2]. Les caractéristiques des patients éligibles à une assistance ventriculaire selon l’ESC [2] sont les patients avec des symptômes sévères datant de plus de 2 mois, malgré un traitement médical optimisé, avec plus d’un critère parmi les suivants : une FEVG < 25 % et un pic de VO2 < 12 ml/kg/mn si mesuré, plus de 3 hospitalisations pour insuffisance cardiaque au cours des 12 derniers mois sans cause déclenchante évidente, une dépendance aux traitements inotropes positifs intraveineux, une dysfonction d’organe progressive (insuffisance hépatique et rénale) par bas débit (pressions capillaires pulmonaires ≥ 20 mmHg et pression artérielle systolique systémique ≤ 80-90 mmHg ou index cardiaque ≤ 2 l/min/m), ou une détérioration de la fonction ventriculaire droite. Classiquement les patients en insuffisance cardiaque terminale éligibles pour une assistance mécanique sont sous inotropes intraveineux. L’évaluation de la fonction droite est cruciale car une dysfonction ventriculaire droite en postopératoire augmente la mortalité périopératoire. Dans certains cas, l’implantation peut se faire sous assistance circulatoire de type ECMO pour préserver la fonction ventriculaire droite [3]. Les patients sont souvent adressés tardivement par les cardiologues dans les centres de transplantation cardiaque et d’assistance mécanique. Il faut donc pouvoir identifier ces patients et les adresser sans retard aux centres compétents. L’utilisation courante des scores pourrait permettre de mieux cerner ces patients (Heart Failure Survival Score ou Seattle Heart Failure Score par exemple). La classification INTERMACS (Interagency Registry of Mechanically Assisted Circulatory Support) [4] est utile pour définir le degré de gravité des patients. Ils sont répartis en 7 niveaux de risque selon leur statut hémodynamique. Les taux de survie diffèrent selon ces niveaux. Au cours de l’évolution, la survie des patients en niveaux 1 et 2 reste faible. Le bénéfice de l’implantation d’une assistance monogauche par rapport à un traitement médical optimal chez des patients inéligibles pour une transplantation cardiaque a démontré, pour la première fois en 2001 dans l’étude REMATCH [5], avec une réduction de 48 % de la mortalité toutes causes dans le groupe recevant l’assistance. À un an la survie était de 52 % dans le groupe implanté. Le taux d’effets secondaires indésirables sérieux était de 2,35 % dans ce groupe. La qualité de vie y était significativement améliorée. Dans le sixième rapport annuel du registre INTERMACS [6], la survie après implantation en Destination Therapy est supérieure à 75 % à 1 an et supérieure à 50 % à 3 ans. Les contre-indications les plus courantes à la transplantation et conduisant donc à l’implantation d’une assistance monoventriculaire gauche sont : l’âge avancé, l’insuffisance rénale et l’indice de masse corporel élevé [7]. Mais l’amélioration de la technologie et la qualité de la survie post-implantation permettent de considérer l’assistance monoventriculaire gauche comme « en compétition » avec la transplantation [8]. 1.2. Le dispositif Le Jarvik 2000 (Jarvik Heart Inc., États-Unis) est un dispositif d’assistance circulatoire mécanique à débit continu électrique intracorporel monoventriculaire gauche. Il a obtenu le marquage CE en 2005. Il est composé d’une pompe implantée dans le ventricule gauche, d’un câble interne avec connecteur rétro-auriculaire le plus souvent, d’un contrôleur et d’une batterie portés en ceinture ainsi que de câbles externes [image 1]. Il s’agit d’une pompe électrique rotative à débit axial, légère (90 grammes), miniature (2,5 cm de diamètre sur 5,5 cm de long), silencieuse [image 2]. [caption id="attachment_4063" align="aligncenter" width="176"] Image 1. Jarvik 2000, le dispositif (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption] [caption id="attachment_4064" align="aligncenter" width="300"] Image 2. Jarvik 2000, la pompe intraventriculaire (© Jarvik Heart, Inc.).[/caption] Elle est implantée directement à l’intérieur du ventricule gauche natif et réinjecte le sang dans l’aorte, le plus souvent descendante. À l’intérieur se trouve un rotor à aimant (dans un conduit en titane) qui est actionné par la force électromotrice générée par le moteur intégré. Sa rotation fournit la force nécessaire pour faire circuler le sang du ventricule gauche vers la circulation artérielle. Son fonctionnement en mode intermittent avec une réduction de vitesse permet une mise en charge du ventricule gauche et une éjection régulière par la valve aortique native. Un contrôleur externe délivre la puissance à la pompe, permet au patient le contrôle de la vitesse et la gestion des alarmes. Le seul réglage possible est la vitesse de la pompe qui est modifiable au niveau du contrôleur externe par le patient, en fonction de son activité physique. Le débit peut aller jusqu’à 6,5 l/min. Il existe 5 vitesses permettant au patient de s’adapter à l’effort. Il fonctionne grâce à une batterie lithium-ion (d’une autonomie de 10 à 12 heures) et grâce à une batterie au plomb (d’une autonomie de 36 heures). Les différents éléments sont reliés par des câbles externes et un câble interne permettant la transmission de l’énergie en intracorporel. La sortie de ce câble interne est le plus souvent positionnée avec une sortie rétro-auriculaire. Les implantations d’assistance circulatoires monogauches sont en hausse [6,9] [figure 1]. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches en Destination Therapy augmente, arrivant à 40 % des implantations [6] [figure 2]. Ceci est rendu possible par l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. L’implantation des assistances monoventriculaires gauches occupe une place toujours plus importante par rapport aux transplantations cardiaques [figure 3]. [caption id="attachment_4060" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’implantations par an aux États-Unis entre 2006 et 2013 (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4061" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Augmentation des implantations en Destination Therapy entre 2006 et 2013 aux États-Unis (registre INTERMACS).[/caption] [caption id="attachment_4062" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Proportion d’assistances monoventriculaires gauches implantées et de transplantations cardiaques entre 2006 et 2010 (d’après le Texas Heart Institute).[/caption] Six cents Jarvik 2000 ont été implantés à ce jour. Il est à noter que le Jarvik 2000 n’a pas encore l’approbation complète de la FDA. Une étude l’approuve en Destination Therapy. En Europe, il a obtenu le marquage CE en bridge to transplantation et en Destination Therapy. Pour être plus utilisé aux États-Unis, il doit compléter avec succès le processus des essais cliniques. La plus longue durée de vie sous Jarvik 2000 est de 9 ans et 8 mois. 2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les patients implantés d’un Jarvik 2000 en Destination Therapy entre 2009 et 2014 dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (institut de cardiologie au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière), vivant à domicile à la date de l’étude. 2.1. Technique d’implantation L’implantation d’un Jarvik 2000 se fait sous anesthésie générale. Elle est possible par thoracotomie gauche sans sternotomie [10,11], ce qui préserve le sternum pour une éventuelle transplantation ultérieure et préserverait la fonction ventriculaire droite en évitant une péricardotomie médiane. La pompe est implantée dans le ventricule gauche (apex) avec une collerette de fixation. L’implantation sans circulation extracorporelle réduit le temps opératoire et le recours aux transfusions peropératoires de culots globulaires [12]. Néanmoins un carottage incomplet du ventricule entraîne un risque de thrombose de la pompe [12]. La canule d’éjection peut être implantée dans l’aorte thoracique descendante le plus souvent. Un angioscanner thoracique est recommandé à la recherche d’athérome ou d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante préexistant [10]. Certaines équipes [12] ont proposé, pour éviter les adhérences dans la portion extraventriculaire du dispositif, de placer ce dernier dans un manchon en polyester afin de faciliter l’explantation si besoin. Le câble de l’assistance est tunnélisé au niveau du dôme pleural sous les muscles cervicaux jusqu’à l’incision rétro-auriculaire gauche. La pose de l’implant pour l’alimentation électrique se fait dans la région rétro-auriculaire gauche sur une surface plane, choisie pour la finesse et la qualité de l’os [10,13,14]. La peau à cet endroit n’est pas mobile, ce qui limite le risque d’infection. La cicatrice est peu visible. Les principales contre-indications à l’implantation d’un Jarvik 2000 sont : une dysfonction biventriculaire ou une dysfonction ventriculaire droite, une dysfonction pulmonaire sévère, une hypertension artérielle pulmonaire fixée, une insuffisance hépatique sévère, des troubles majeurs de la crase sanguine, une hémorragie incontrôlée, un syndrome septique et inflammatoire systémique non contrôlé, des lésions irréversibles du système nerveux central, un accident vasculaire cérébral récent, une cachexie, une maladie systémique avec atteinte de plusieurs organes, des désordres psychiatriques mettant en péril l’observance du traitement, un manque de coopération, une affection de mauvais pronostic, un âge de plus de 70 ans, une rupture septale non traitée, une sensibilité connue aux produits d’origine bovine. 2.2. Patients Tous les patients ayant une assistance cardiaque sont suivis dans le service en consultation externe à une fréquence adaptée à leur situation. Les données ont été recueillies dans le dossier médical informatisé et auprès du médecin référent et de l’infirmier chargé de la prise en charge et du suivi des patients porteurs d’assistances cardiaques. Les caractéristiques démographiques des 6 patients sont résumées dans le tableau 1. Dans le tableau 2 sont résumés l’âge, la cardiopathie initiale, la classification INTERMACS et la cause du décès des patients implantés en Destination Therapy décédés. 3. RÉSULTATS Sur les 27 patients ayant eu l’implantation d’un Jarvik 2000 entre 2009 et 2014 dans le service, 6 sont vivants, autonomes à leur domicile à la date de l’étude. L’historique de leur pathologie et l’évolution sont résumés pour chacun dans le tableau 1. Les caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés sont, quant à elles, résumées dans le tableau 2. Le patient 1 était initialement implanté en Destination Therapy en raison de sa pathologie psychiatrique (dépression sévère) et de son addiction à l’alcool avec compliance difficile au traitement. Suite à l’amélioration de son état psychologique et à la diminution de sa consommation alcoolique, il a finalement été permis d’envisager une transplantation cardiaque. Quant au patient 3, une tentative de sevrage a été réalisée en juin 2014 devant un tableau d’hémorragie digestive avec déglobulisation importante (hémoglobine < 7g/dl) sans cause de saignement majeur (scanner abdominal, fibroscopies digestives haute et basse, vidéocapsule du grêle sans anomalie notable) et d’hémolyse importante. La diminution de la vitesse de la pompe a permis la diminution de l’hémolyse sans parvenir à un sevrage de la machine. Tableau 1. Caractéristiques des patients autonomes à domicile Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Âge (ans) 64 40 64 45 71 70 Sexe Homme Homme Homme Homme Femme Femme Taille/Poids (mètre/kilogramme) 1,82/75 1,75/55 1,83/68 1,78/80 1,50/38 1,65/75 Cardiopathie Dilatée à coronaires saines Ischémique Ischémique Dilatée toxique à coronaires saines Dilatée à coronaires saines Valvulaire FEVG 25 % < 20 % 25 % 5 % 25 % 10 % Histoire de la maladie Avril 2009 : insuffisance cardiaque globale. Resynchronisation. Choc cardiogénique et septique. Juin 2009 : choc cardiogénique. 2008 : infarctus (angioplastie + stent artères interventriculaire antérieure et circonflexe). Décompensations cardiaques itératives. Novembre 2011 : infarctus (angioplastie + stent artère interventriculaire antérieure, thrombose, échec désobstruction). Insuffisance mitrale importante + HTAP + altération FEVG. Décembre 2011 : pontage aortocoronaire + remplacement valvulaire mitral biologique + annuloplastie tricuspide. Plusieurs OAP. Décembre 2011 : BCPIA, insevrable de la dobutamine. Janvier 2014 : choc cardiogénique. Thrombus VG avec ischémie jambe gauche et plusieurs accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Insevrable de la dobutamine. 1999 : plusieurs décompensations cardiaques. 2003 : fibrillation auriculaire. 2013 : nouvelle décompensation cardiaque. Juin 2013 : DAI. Janvier 2014 : nouvelle décompensation cardiaque. Mars 2014 : bilan prégreffe => récusée (résistances vasculaires pulmonaires élevées, profil immunologique défavorable). Juillet 2011 : remplacement valvulaire mitral mécanique avec dysfonction VG postopératoire. Bloc auriculoventriculaire complet => pose stimulateur cardiaque. Majoration de la dysfonction VG => DAI + resynchronisation. Multiples décompensations cardiaques nécessitant cures de dobutamine. Antécédents Éthylisme chronique. Dépression sévère. Aucun VIH sous trithérapie, embolie pulmonaire postopératoire. Éthylisme chronique, thrombopénie induite par l’héparine. Aucun Fibrillation auriculaire. 1992 : accident ischémique transitoire. Leucémie sous interféron Facteurs de risque Tabagisme Aucun Aucun Tabagisme Aucun Diabète type II Tabagisme Date implantation Juillet 2009 Septembre 2009 Février 2012 Février 2014 Mars 2014 Août 2014 Voie Thoracotomie gauche Thoracotomie gauche Thoracotomie postérolatérale gauche Sternotomie Thoracotomie antérolatérale gauche Thoracotomie gauche Suites postopératoires Simples Simples Difficiles 3 mois de réanimation (difficultés de sevrage ventilatoire) Assistance droite temporaire, infection du scarpa, amputation transmétatarsienne gauche. ECMO veinoartérielle droite temporaire, choc septique, thrombopénie, pneumopathie, hémothorax drainé. ECMO veinoartérielle droite temporaire, SIRS, goutte Évolution Changement câble extérieur à 1 an Février 2011 : transplantation Retour à domicile. Réhospitalisé en novembre 2010 : retrouvé sur voie publique en état d’ébriété avec batteries déchargées. Accident vasculaire ischémique sylvien gauche après rebranchement + troubles de l’humeur. Retour à domicile. Février 2012 : chirurgie escarre sacrée. Mai 2012 : anémie avec bilan digestif exhaustif négatif. Juin 2014 : échec tentative de sevrage. 2013 : infection du câble d’alimentation traitée par soins locaux. Retour à domicile, arrêt alcool, insuffisance rénale chronique, infection insertion câble d’alimentation (réimplantation chirurgicale 30.05.15). Retour à domicile Retour à domicile Intermacs 3 3 2 2 3 3 Délai de suivi 5 ans et 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 5 ans et 5 mois. Autonome à domicile. Complication thromboembolique. 3 ans. Autonome à domicile (vit entre Paris et le sud de la France). Complication infectieuse. 1 an. Autonome à domicile. Complication infectieuse. 11 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. 7 mois. Autonome à domicile. Aucune complication. HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; OAP : œdème aigu pulmonaire ; BPCIA : ballon de contrepulsion intraaortique ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique. Tableau 2. Résumé des caractéristiques principales des patients implantés en Destination Therapy décédés Patient Âge (ans) Pathologie cardiaque initiale Intermacs Cause du décès Indication 7 74 Ischémique 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 8 20 Valvulaire, antécédents de greffe 2 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 9 75 Ischémique 3 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 10 60 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 11 72 Ischémique 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 12 72 Ischémique 2 Accident vasculaire cérébral hémorragique Destination Therapy 13 59 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 3 Choc septique Destination Therapy 14 61 Ischémique 1 Choc hémorragique Destination Therapy 15 42 Toxique (anthracyclines) 1 Accident vasculaire cérébral ischémique Destination Therapy 16 62 Dilatée à coronaires saines, idiopathique 4 Infectieuse Destination Therapy 17 68 Ischémique 1 Arrêt cardiaque à domicile Destination Therapy 18 76 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 19 66 Ischémique 4 Défaillance multiviscérale Destination Therapy 20 63 Toxique (anthracyclines) 2 Infectieuse Destination Therapy 21 61 Ischémique 4 Choc hémorragique Destination Therapy 22 66 Ischémique 3 Choc septique Destination Therapy 23 63 Ischémique 3 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 24 67 Toxique (anthracyclines) 1 Choc septique Destination Therapy 25 75 Ischémique 3 Choc hémorragique Destination Therapy 26 67 Valvulaire 2 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 27 59 Toxique (anthracyclines) 4 Choc cardiogénique réfractaire Destination Therapy 4. DISCUSSION Le traitement de premier choix de l’insuffisance cardiaque terminale reste la transplantation cardiaque avec un temps moyen de survie de l’ordre de 11 ans [15]. Mais l’accès à ce traitement est limité par la pénurie de donneurs. L’assistance monoventriculaire gauche est une technique offrant une alternative à la transplantation cardiaque [8,16]. Elle doit, pour ce faire, être fiable et à bas risque de complications vitales. Traditionnellement, elle était implantée en bridge to transplantation. Avec les progrès techniques considérables, elle peut être utilisée à long terme en Destination Therapy. Depuis que les premières assistances ont eu le marquage de la FDA aux États-Unis en 2010 pour la Destination Therapy, cette nouvelle indication a fortement progressé et représente dès lors la première indication d’implantation dans le registre INTERMACS [6]. La survie est superposable à celle après transplantation [17,18]. Dans le cinquième rapport du registre INTERMACS [17], la survie actuarielle à 1 an et à 2 ans sous assistance monoventriculaire gauche est respectivement de 80 % et 75 %. Les facteurs de risque de mortalité précoce dans ce registre sont : l’insuffisance rénale sévère, la dysfonction ventriculaire droite et les niveaux 1 et 2 de la classification INTERMACS au moment de l’implantation. Les patients implantés en Destination Therapy ont un risque de décès supérieur à ceux implantés en bridge to transplantation [17]. Les infections menacent la vie de ces patients et sont associées à un taux de mortalité supérieur (plus grand nombre de réhospitalisations, d’accidents thromboemboliques et de dysfonction de pompe). L’incidence des infections, selon les études, varie entre 14 et 59 % [20]. L’infection du câble de transmission est fréquente [19-21]. Dans les systèmes conventionnels, le câble de transmission abdominal est le site le plus fréquent d’infection [20-22]. Il représente une porte d’entrée pour les agents infectieux (bactéries et champignons), entraînant une infection localisée (qui migre exceptionnellement le long du câble dans les tissus sous-cutanés jusqu’à la pompe). Les bactéries les plus fréquentes sont les staphylocoques dorés, les staphylocoques à coagulase négative, les entérocoques et le Pseudomonas aeruginosa [21]. Quant aux champignons, il s’agit majoritairement de Candida albicans [21]. En comparaison avec le Heart Mate II, Siegenthaler et al. [22] retrouvent moins d’infections avec le Jarvik 2000. Il est à noter que les infections avec un Jarvik 2000 sont plus accessibles au traitement antibiotique seul [22]. La majeure partie de ces infections se développe précocement après l’implantation mais le risque demeure et augmente avec la durée d’utilisation. Ceci nécessite une attention particulière dans le soin et la prévention de l’infection. Les patients qui ont une assistance monoventriculaire gauche sont à risque élevé de développer une infection. Leur état général est souvent altéré. De plus, leur système immunitaire, particulièrement l’état des cellules T, est perturbé par le dispositif [21]. Le diabète [21], l’insuffisance rénale et la dépression [20] sont aussi des facteurs de risque. Lorsqu’il y a une infection du câble de transmission, on peut être amené à enlever le dispositif infecté car il y a des organismes infectieux dans le biofilm. Celui-ci représente une barrière contre les mécanismes de défense de l’hôte et peut ainsi limiter la pénétration et l’activité des agents antimicrobiens. Les infections sont associées à une augmentation de la morbidité et du coût, du fait de la nécessité des réhospitalisations, mais aussi de la mortalité par infection de la pompe ou septicémie [23] chez ces patients porteurs d’assistance cardiaque. Une des particularités du Jarvik 2000 est la sortie rétro-auriculaire du câble. La combinaison d’une fixation rigide et du caractère très vascularisé de la peau recouvrant le crâne diminue les risques d’infection du câble de transmission [23], ce qui en fait un dispositif de choix pour la Destination Therapy. D’autres types de complications pourvoyeuses d’augmentation de la morbimortalité sous assistance monoventriculaire gauche sont les hémorragies, en particulier gastro-intestinales, qui touchent 19 à 40 % des patients [24,25]. Les principales causes sont des malformations artérioveineuses et un syndrome de Von Willebrand acquis. Sous assistance à flux continu, on note un changement histologique de la paroi aortique avec dégénérescence du muscle lisse et des fibres élastiques entraînant fibrose et athérosclérose. On note également un syndrome de Von Willebrand acquis, phénomène non encore complètement compris, par atteinte de molécules jouant un rôle important dans l’hémostase primaire. Un autre type de complications graves, mais dont la fréquence diminue avec les nouvelles générations de matériel, sont les complications thromboemboliques avec séquelles neurologiques. Morgan [26] a conduit une étude chez 100 patients porteurs d’un Heart Mate II. L’incidence des AVC a été de 12 %. Néanmoins, avec les dispositifs d’assistance monoventriculaire gauche, on améliore la survie et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque terminale [27-30]. Ainsi à 6 mois, les capacités fonctionnelles, et donc de la qualité de vie, se sont améliorées : il n’y a plus de patients en classe IV de la NYHA, la majorité étant en classe II [30]. La qualité de vie est améliorée chez tous les patients, y compris les plus âgés et ceux qui sont implantés en Destination Therapy [31]. Les patients rapportent qu’ils peuvent participer aux activités de la vie quotidienne. Dans son étude, Kugler [29] montre que, lorsque l’on intervient sur plusieurs points, comme le conseil diététique, la réadaptation cardiaque (avec exercice physique sous contrôle) et le support psychologique, on note un grand bénéfice. La détresse psychologique découle d’une anxiété et d’une dépression liées en partie à l’incertitude de la durée de vie sous assistance et à la nécessité de se soumettre à une technologie complexe : changements de batterie, transition de la batterie portable au secteur, gestions des alarmes et suivi médical rapproché [29]. Dans les 3 mois après l’implantation, les patients ont une amélioration significative de leur activité physique comme les greffés [28]. Afin d’améliorer la prise en charge de ses patients et en particulier de diminuer le retentissement psychologique de l’implantation d’une assistance au long cours, il est nécessaire d’assurer une bonne éducation des patients mais aussi de familiariser les soignants avec ces dispositifs. En effet, d’un côté de telles technologies sont essentielles pour la survie de patients arrivés à un stade avancé d’insuffisance cardiaque, et d’un autre côté, ces mêmes technologies les exposent à un risque constant d’évènement neurologique et de mort [32]. L’assistance monoventriculaire gauche de type Jarvik 2000 a des qualités qui lui sont propres [33]. Il s’agit d’un dispositif simple, petit, silencieux, totalement implantable, sans intermédiaire (la turbine étant implantée directement dans la pointe du ventricule), fiable (pas de dysfonction mécanique), qui favorise le travail autonome du cœur, avec une faible consommation d’énergie. Grâce à la réduction de vitesse cyclique, qui permet au cœur d’éjecter de temps à autre, on limite la survenue de thrombose du culot aortique. La connexion électrique se fait avec un câble fin relié à une prise électrique en titane implantée derrière l’oreille (invisible), et le réglage du débit sanguin se fait par le patient (s’adaptant à l’effort). Il peut être implanté chez des patients ayant des surfaces corporelles allant de 1,2 à 2,3 m2. Le patient peut dormir sur le connecteur, se doucher, nager, changer facilement le connecteur sans nécessité de le voir. Il peut permettre un retour à domicile et une reprise d’activité professionnelle. Il offre la possibilité de reprendre des vols internationaux. Ce dispositif diminue donc les risques infectieux, favorise l’autonomie du patient et procure une qualité de vie satisfaisante. Néanmoins certaines contraintes persistent : il faut éviter les efforts physiques trop intenses et la proximité de champs magnétiques puissants (comme ceux de la résonance magnétique nucléaire), l’INR est à surveiller régulièrement et des consultations régulières de contrôle sont à prévoir. La pression artérielle doit être contrôlée car la pompe est très dépendante de la post-charge. L’assistance monoventriculaire gauche reste chère. Du point de vue médical, l’amélioration est significative et cliniquement pertinente mais économiquement le rapport coût/bénéfice reste haut [34]. 5. CONCLUSION L’assistance monoventriculaire gauche est de plus en plus utilisée dans l’insuffisance cardiaque terminale de façon définitive (en Destination Therapy), compte tenu du manque de greffons et du vieillissement de la population. Les dispositifs utilisés doivent permettre une amélioration de la qualité de vie et une survie satisfaisante avec le moins d’effets secondaires indésirables possibles. Le Jarvik 2000 est un dispositif qui, par son câble rétro-auriculaire, semble s’accompagner de moins d’infections que les autres dispositifs et permet une autonomie satisfaisante avec possibilité de douches et de baignades. Ceci en fait, selon nous, un dispositif de choix pour la DestinationTherapy. Une bonne éducation des patients et des soignants est nécessaire. L’amélioration de la technologie devrait viser la diminution du nombre d’accidents vasculaires et la diminution du coût qui demeure à ce jour très élevé. RÉFÉRENCES Ho KL, Pinsky JL, Kannel WB, Lévy D. The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22(4s1):A6-A13. Mc Murray and al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012;33:1787-1847. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104 PMid:22611136 Lebreton G, Pozzi M, Léger P et al. Implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire gauche à flux continu sous ECMO. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2011;15(3):137-140. Alba AC, Rao V, Ivanov J et al. Usefulness of the INTERMACS scale to predict outcomes after mechanical assist device implantation. 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juin 24, 2018

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-48 – Records de survie sous assistance circulatoire : à propos de 3 cas

Thomas Sénage, Charles-Henri David, Erwan Flecher, Anette Belin, André Kayat, Magali Michel, Sabine Pattier, Jean-Noël Trochu, Jean-Christian Roussel Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Laennec, Nantes Objectif : L’insuffisance cardiaque terminale est un problème de santé publique avec la transplantation cardiaque comme traitement de référence au stade terminal. Face à la pénurie de greffon et l’âge avancé des patients qui deviennent alors non éligibles à la transplantation, l’indication d’assistance circulatoire à visée définitive prédomine actuellement. Un des principaux objectifs après transplantation ou assistance est la survie. Nous présentons ici des records de survie sous assistance à visée définitive. Méthode : Les plus longues durées d’assistance circulatoire lourde ont été analysées dans notre région. Résultat : Patient #1 est un homme de 66 ans présentant une cardiomyopathie dilatée symptomatique, assisté par une assistance monoventriculaire gauche de type Ventrassist® (Ventracor). Le patient est toujours vivant avec un suivi de plus de 10 ans sous assistance (3692 jours). Il est en bon état général, sans symptôme cardiaque ni complication liée à la machine. Il détient le record international d’assistance sous Ventrassist®. Patient #2 était un homme de 34 ans présentant une cardiopathie ischémique nécessitant l’implantation d’une assistance biventriculaire type Syncardia-TAH®. Le patient est resté sous assistance pendant 4,4 années (1623 jours) dont 4,1 années sous Freedom®, et majoritairement à domicile (> 90 % du temps), avec une qualité de vie évaluée satisfaisante. Il détient la seconde plus longue durée d’assistance sous Syncardia-TAH®. Il est décédé d’un AVC hémorragique sur anévrysme mycotique post-infection de câble. Patient #3 est un homme de 40 ans présentant une cardiomyopathie dilatée sans atteinte ventriculaire droite. Il a refusé dans un premier temps la transplantation cardiaque et une assistance monoventriculaire gauche de type Jarvik 2000® a été implantée par thoracotomie gauche. Le suivi a été presque sans complication majeure jusqu’à la 10e année, où une transplantation a été réalisée en raison de la survenue d’une complication thrombotique de l’assistance. Il détient le record international de durée d’assistance sous Jarvik 2000® (3496 jours). Conclusion : Ces trois cas illustrent la capacité de support à très long terme des assistances mécaniques actuelles. “Very” long-term mechanical circulatory support: world record podium Objectives: Chronic heart failure is a public health problem with many treatment options depending on the status of the patient. The ultimate treatment is cardiac transplantation (HTx). But, with the insufficiency of organs donor and the increasing of older patients not eligible for HTx, alternative treatment such as circulatory support device (CSD) as destination therapy (DT) has emerged. One of the main issue for transplanted or assisted patient is the survival. Here we focused on the world podium record for the longest duration under CSD for DT. Methods: Longest duration on mechanical support were evaluated in to hospital centers. Results: Patient#1 was a 66 years old man with symptomatic dilated cardiomyopathy (DCM) supported with a Ventrassist® (Ventracor Ltd) LVAD. At last follow-up, ten years after (3692 days) implantation, this 76 years old patient is in good health with no major disability and no driveline infection. He has the world longest duration under Ventrassist. Patient#2 was a 34 years old male with Intermacs 3 ischemic heart failure. This patient stayed 4.4 y (1623 days) under Syncardia-TAH and 4.1y on Freedom® console. The major part of his life under support was at home (>90%) with a normal daily life. He has the world second longest duration under Cardiowest, but died from hemorrhagic stroke due to mycotic aneurysm post driveline infection. Patient#3 was a 40 years old man with DCM in intermacs 3 and good right ventricular function. He refused heart transplant at that time and was implanted with a Jarvik 2000® through left thoracotomy. Follow-up was nearly uneventful until the 10th year, where heart transplantation was required due to left ventricle thrombus with intermittent occlusion of the inflow cannula. He has the world longest duration under Jarvik 2000® (3496 days). Conclusion: Those three cases illustrate the potential long-term capacity of the devices and proof that long-term mechanical support is reachable. Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-15 – Validation externe des scores de risque de défaillance cardiaque droite après LVAD et apport des nouveaux indices échocardiographiques

Marie Aymami, François Haddad, Matthew Wheeler, Myriam Amsallem, Michael Marques, Jackson Adams, Sanford Zeigler, Jean-Philippe Verhoye, Dana Weisshaar, Karim Sallam, Y. Joseph Woo, Richard-Tien Ha, Dipanjan Banerjee Stanford University School of Medicine, Stanford Cardiovascular Institute, Palo Alto, Californie, États-Unis Objectif : Les scores de risque de défaillance cardiaque droite après implantation d’une assistance circulatoire monogauche de longue durée montrent un intérêt dans les cohortes de dérivation initiales mais n’ont pas été validés systématiquement dans les cohortes externes. Les objectifs de l’étude étaient de valider de façon externe ces scores et de déterminer dans quelle mesure l’échocardiographie du cœur droit pouvait améliorer la stratification de ce risque. Méthode : Cinq scores (Michigan, Kormos et al, Penn, CRITT, et Utah) ont été calculés dans une cohorte de 158 patients (âge 56,0 ± 12,6 ; 78,5 % d’hommes ; 36,7 % de destination therapy) implantés d’une assistance circulatoire monogauche de longue durée à flux continu entre février 2009 et août 2015. Les caractéristiques cliniques, biologiques et échographiques ont été analysées. Les paramètres échographiques étudiés étaient le strain de la paroi libre ventriculaire droite (RVLS), la surface de l’oreillette droite indexée (RAAI) et la fraction de changement de surface du ventricule droit (RVFAC). Résultat : Une insuffisance cardiaque droite est survenue dans 36,7 % des cas. Les scores testés ont montré une performqnce modeste à prédire cette complication dans notre cohorte (CRITT score C = 0,66 [0,58-0,74], Michigan score C = 0,61 [0,53-0,69], Kormos score C = 0,60 [0,51-0,67]). L’analyse multivariée a identifié le taux de bilirubinémie ≥ 29 µmol/L (OR 2,39 [1,03-5,56], p = 0,043), le profil Intermacs (OR 2,29 [1,38-3,79, p = 0,001]), RAAI (OR 2,75 [1,32-5,75]) , et RVLS (OR 2,20 [1,01-4,82], p = 0,048) comme étant indépendamment associés à la défaillance droite. L’aire sous la courbe de ce modèle était de 0,77 [0,69-0,83]. Conclusion : Les scores de risque de défaillance cardiaque droite post-LVAD ont une valeur modérée dans les cohortes externes. De nouveaux indices échocardiographiques, comme la surface de l’oreillette droit et le RVLS améliorent la valeur des modèles de prédiction clinique. External validation of right heart failure risk scores after left ventricular assist device and evaluation of echographic indices Objectives: Preoperative risk scores for right heart failure (RHF) following left ventricular assist device (LVAD) implantation show a discrimination in outcome prediction in derivation cohorts but have not undergone extensive external validation. The aims of the study were to externally validate previously described RHF risk scores and to determine to which extent novel echocardiographic indices can improve risk stratification. Methods: We evaluated five clinical RHF risk scores (Michigan, Kormos et al, Penn, CRITT, and Utah) in 158 patients (age 56.0±12.6; 78.5% men; 36.7% destination therapy) having undergone continuous flow LVAD implantation between February 2009 and August 2015. Clinical, laboratory, hemodynamic, and echocardiographic data were compared between patients with and without RHF, and risk factors identified. Measures of right heart function included right ventricular free wall longitudinal strain (RVLS), right atrial end-systolic area index (RAAI), and right ventricular fractional area change (RVFAC). Results: RHF occurred in 36.7% of patients. Three of the 5 scores were different from the null hypothesis, yet the discriminative performance was modest (CRITT score C=0.66 [0.58-0.74], Michigan score C=0.61 [0.53-0.69], Kormos score C=0.60 [0.51-0.67]). Our multivariate analysis identified INTERMACS profile (OR 2.29 [1.38-3.79, p=0.001]) and bilirubin greater than 1.7mg/dL (OR 2.39 [1.03-5.56], p=0.043), RAAI (OR 2.75 [1.32-5.75], p=0.007) and RVGLS (OR 2.20 [1.01-4.82], p=0.048) as independently associated with RHF. The C-statistic for this model was 0.77 [0.69-0.83]. Conclusion: Predictive risk scores for post-LVAD RHF perform modestly in external validation cohorts. Novel echocardiographic right heart parameters, such as RA size and RVLS, moderately improve the performance of clinical scores. Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-02 – Les cellules souches mésenchymateuses sphéroïdes améliorent l’artériopathie du greffon dans un modèle de transplantation cardiaque

Anthony Nguyen, Celia Sid-Ottmane, Louis-Paul Perrault, Hung-Quoc Ly Service de chirurgie cardiaque, Institut de cardiologie de Montréal, Québec, Canada Objectif : La transplantation cardiaque demeure le traitement de choix pour les patients admissibles atteints d’insuffisance cardiaque terminale. Au-delà de la première année post-transplantation, la vasculopathie du greffon (CAV) représente l’une des principales causes de décès impliquant des facteurs immunologiques et non immunologiques. Le tissu adipeux est une source de cellules souches pour des approches thérapeutiques en médecine régénérative à la fois riche et facile d’accès. Les cellules stromales dérivées du tissu adipeux (ASC) seraient une thérapie potentiellement efficace dans la maladie cardiaque. Nous avons étudié les effets de la délivrance épicardique d’une matrice avec ASC dans un modèle de transplantation cardiaque hétérotopique (TCH) associée au CAV. Méthode : Des cœurs de rats Fisher de type sauvage (WT F344) ont été prélevés et transplantés dans l’abdomen des rats receveurs Lewis (WT LEW) de facon hétérotopique. Après TCH, les ASC cultivées sous forme de sphéroïdes ont été déposées sur l’épicarde des cœurs greffés dans le groupe expérimental, comparés aux témoins (SHAM) ayant reçu une solution saline (NS). Résultat : Quatorze jours après l’injection, le marquage par anticorps CD90 (+) en immunofluorescence confocale a identifié la présence d’ASC à la fois dans le myocarde du greffon, mais également dans le cœur natif en proportion beaucoup plus faible. Une réduction dans le remodelage ventriculaire et la fibrose cardiaque a été observée par analyse immunohistochimique et confirmée par résonance magnétique cardiaque dans le groupe ASC. Par rapport aux ASC cultivées en monocouches, les ASC sous forme de sphéroïdes présentaient des propriétés anti-inflammatoires et anti-apoptotiques augmentées par Luminex (VEGF, l’IL-6, IL-8 et MCP-1). Conclusion : La thérapie cellulaire sous forme d’ASC sphéroïdes délivrées au niveau épicardique améliore le remodelage ventriculaire, réduit la fibrose cardiaque et diminue l’apoptose des cardiomyocytes du cœur transplanté dans un modèle TCH. Nos données suggèrent que les ASC sous forme de sphéroïdes démontrent une amélioration des propriétés anti-inflammatoires par rapport aux ASC cultivées en monocouches. Adipose-derived mesenchymal stem cells cultured as spheroids improves cardiac allograft vasculopathy development in a heart transplantation model Objectives: Cardiac transplantation remains the definitive therapy for eligible patients with end-stage heart failure. Beyond the first year post-transplant period, cardiac allograft vasculopathy (CAV) represents one of the major causes of death which implies immunologic and non-immunologic factors. Adipose tissue is a rich and very convenient source of cells for regenerative medicine therapeutic approaches. Adipose-derived stromal cell (ASCs) treatment is a potentially effective cell therapy for cardiac disease. We investigated the effects of epicardial delivery of ASC matrix in a heterotopic heart transplantation (HHT) model associated with CAV. Methods: Hearts of wild-type Fisher (WT F344) rats were harvested and transplanted heterotopically into the abdomen of recipient WT LEW rats. After HHT, ASCs cultured as 3D spheroids were injected on epicardial patch into animals in the experimental group, whereas controls received normal saline (NS). Results: Fourteen days after injection, confocal immunofluorescence antibodies CD90(+) identified ASCs into the myocardial allograft but also in the host native heart in lower proportion. A reduction in ventricular remodeling and cardiac fibrosis was observed by immuno-histochemical analysis and confirmed by cardiac magnetic resonance imaging in the ASCs group. Compared to monolayer cultured ASCs, the 3D spheroids ASCs showed enhanced anti-inflammatory properties. This was confirmed by the observations that VEGF, IL-6, IL-8 and MCP-1 levels were markedly elevated in ASCs 3D spheroids compared to monolayer ASCs. Conclusion: We showed enhanced ventricular remodeling, reduced cardiac fibrosis, and decreased cardiomyocyte apoptosis of the transplanted heart in a heterotopic transplantation model after epicardial delivery of spheroid ASCs. Our data suggest that 3D spheroids ASC showed improved anti-inflammatory properties compared to monolayer cultured ASCs. Séance : Bourse Recherche - mercredi 7 juin - 16:00-16:45

mai 24, 2017

Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-07 – Preventive strategy of right heart failure after LVAD implantation: a single-centre, prospective analysis

Matteo Pozzi, Jacques Robin, Daniel Grinberg, Laurent Sebbag, Pascale Boissonnat, Élisabeth Hugon-Vallet, Claire Flamens, Sylvie Paulus, Laure Olivier-Soubirou, Jean-François Obadia Institution : Service de chirurgie cardiaque, hôpital cardiologique Louis-Pradel, hospices civils de Lyon, université Claude-Bernard, Lyon Objectives : Left ventricular assist devices (LVADs) display better outcome than biventricular assist devices. However right heart failure (RHF) is a common finding in end-stage heart failure as well as a life-threatening complication after LVAD implantation. The aim of this report is to describe the results of our preventive strategy of very-low threshold for indication of temporary right ventricular assist device (t-RVAD) support in LVAD recipients. Methods : We performed a prospective observational analysis of our single-centre experience. The t-RVAD was represented by an extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) established between the femoral vein and the pulmonary artery via a Dacron prosthesis according to an original technique. Results : Between December 2014 and August 2016, we implanted 16 LVAD. A t-RVAD was used in 12 (75%) of them and they represented our study population (mean age 53.6 years, males 83.3%). The indication for LVAD implantation was ischemic (n=5, 41.7%) or idiopathic (n=4, 33.3%) cardiomyopathy and other (n=3, 25%). INTERMACS profile was 2 (n=2, 16.7%), 3 (n=7, 58.3%) and 4 (n=3, 25%). Device strategy was bridge-to-transplantation (n=6, 50%), bridge-to-candidacy (n=3, 25%) and destination therapy (n=3, 25%). Mean RHF risk score was 3.0 ± 1.8. Four (33.3%) patients underwent surgical re-exploration for bleeding. One (8.3%) patient experienced deep sternal wound infection requiring surgical debridement while we encountered no infections at the Dacron graft’s percutaneous exit site in the remaining 11 patients. Two (16.7%) patients died while on t-RVAD support (multiple organ failure n=1, intestinal ischemia n=1). Ten (83.3%) patients were successfully weaned off after a mean t-RVAD support of 7.0 ± 3.8 days. Weaning procedures were uneventful in awake patients on local anesthesia directly at bedside. No patient required a further mechanical circulatory support implantation for recurrent RHF. After a mean follow-up time of 6.5 ± 5.6 months, 4 (33.3%) patients died on LVAD (septic shock n=2, hemorrhagic stroke n=1, suicide n=1), 3 (25%) were alive on LVAD support and 3 (25%) were successfully bridged to heart transplantation. Conclusion : A very-low threshold implantation of t-RVAD is a valuable strategy in LVAD recipients with a satisfactory short-term outcome in such a critically ill population.

novembre 29, 2016

Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-10 – First series of circulatory support with HeartMate 3®: report of referral institutions experience

Matthias Kirsch1, Piergiorgio Tozzi1, Carlo Banfi2, Kamran Ahmadov1, Roger Hullin3, Philippe Meyer4, Raphaël Giraud5, Lucas Liaudet6, Fabrizio Gronchi7, Christophe Ellenberger8, Christophe Huber2 Institutions : 1. Service de chirurgie cardiaque, CHUV, Lausanne, Suisse 2. Service de chirurgie cardiovasculaire, HUG, Genève, Suisse 3. Service de cardiologie, CHUV, Lausanne, Suisse 4. Service de cardiologie, HUG, Genève, Suisse 5. Service de soins intensifs, HUG, Genève, Suisse 6. Service de soins intensifs, CHUV, Lausanne, Suisse 7. Service d’anesthésie, CHUV, Lausanne, Suisse 8. Service d’anesthésiologie, HUG, Genève, Suisse Objectives : New generation devices for long term mechanical circulatory support are centrifugal pumps having fully magnetically levitated rotors to reduce blood trauma. Recently, the novel HeartMate 3® was cleared for clinical application in Switzerland. Methods : In 2 Swiss University Hospitals, 10 patients in end-stage heart failure received the HeartMate 3®. Device implantation criteria were persistent low output syndrome despite optimal medical treatment. The primary endpoint of the study was survival to 90 days on the device. Results : Five patients (50%) were in INTERMACS class 1 and 2 (2 were under V-A ECMO), and five were in class 3 and 4. The indication was bridge-to-transplant in 7 patients, and destination therapy in 3. Two patients (20%) received concomitant aortic valve surgery. Four patients (40%) required temporary right ventricle support (tRVAD) for a mean of 8±1.5 days. Bleeding requiring surgical revision occurred in 5 (50%) patients, 2 during the tRVAD support. At the 90-day endpoint survival was 90%, one (10%) died due to respiratory failure. Three (30%) experienced critical illness polyneuropathy. Two had body temperature over 38.5°C for more than 7 days after implant, without infections. Two (20%) had late driveline infection. Conclusion : The pump allowed rapid improvement of patients’ clinical conditions even in severely compromised patients. Post-operative bleeding was mainly due to over-anticoagulation. No haemolysis or pump thrombosis occurred. Fever occurred frequently but was harmless. The 90% survival rate at 90 days proves that hemodynamic support was consistent over time without significant adverse events.

novembre 29, 2016

Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-54 – Thérapie cellulaire de la dysfonction ventriculaire droite dans un modèle porcin d’hypertension pulmonaire : faisabilité et résultats préliminaires

Bastien Provost, Nassim Arouche, Jennifer Arthur-Ataam, Nathaniel Langer, Peter Dorfmüller, Pierre-Emmanuel Noly, Fanny Loisel, Benoît Decante, Lilia Lamrani, Julien Guihaire, Bruno Baudet, Elie Fadel, Georges Uzan, Olaf Mercier Laboratoire de recherche chirurgicale, INSERM U999, DHUTORINO, Paris-Saclay, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson – INSERM U1197, Paris-Saclay, hôpital Paul-Brousse, Villejuif – Département de chirurgie thoracique et vasculaire et de transplantation cardio-pulmonaire et département d’anatomopathologie, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson Objectif La défaillance ventriculaire droite est la principale cause de mortalité des patients atteints d’hypertension pulmonaire (HP). L’inadéquation entre hypertrophie et densité capillaire est un des mécanismes physiopathologiques retrouvés dans cette désadaptation du ventricule droit (VD). L’objectif de notre étude était d’utiliser la thérapie cellulaire pour stimuler l’angiogenèse myocardique et améliorer la fonction ventriculaire droite, dans un modèle porcin d’hypertension pulmonaire (Hyppe). Méthode Un groupe d’animaux Hyppe Inj (n = 4) a reçu une injection de progéniteurs endothéliaux circulants (PECs) transduites GFP, en intracoronaire droite, et a été comparé à un groupe Hyppe No Inj (n = 6) et un groupe sham (n = 5). La fonction cardiaque était évaluée par échocardiographie, analyse des boucles pression-volume et cathétérisme cardiaque droit. Les niveaux de transcription de HIF1α, VEGF et MYH7 étaient mesurés par PCR, ainsi que la densité capillaire en immunohistochimie et Western Blot. Résultat Une étude préliminaire sur 2 cochons a montré une bonne rétention des PECs dans le myocarde droit à H24 et H48. Les groupes Hyppe étaient comparables et présentaient une altération du RVFAC, du RV Strain et du couplage Ees/Ea (p < 0,05) par rapport au groupe sham. 0,7 ± 0,3 x 106 PECs/kg ont été injectées aux animaux du groupe Hyype Inj avec un taux de réussite de 100 % et une bonne tolérance clinique. Quatre semaines après l’injection, les animaux traités présentaient une tendance à l’amélioration du couplage ventriculo-artériel, des paramètres échographiques et de la densité capillaire par rapport au groupe non traité. Conclusion L’injection intracoronaire de PECs est réalisable et fiable dans le modèle expérimental porcin d’HP. On retrouve une tendance à l’amélioration de l’adaptation du ventricule droit au niveau fonctionnel et au niveau biomoléculaire dans le groupe traité par PECs. Notre étude offre des perspectives sur l’analyse future des mécanismes d’action des PECs et sur l’amélioration de leur taux de rétention par d’autres moyens d’administration. Cell therapy for right ventriclar dysfunction in a swin model of pulmonary hypertension- proof of concept and early Results Objectives Right ventricular dysfunction is the leading cause of death in patients suffering of Pulmonary Hypertension (PH). Missmatch between hypertrophy and capillary density is one of the mechanisms involved in this right ventricle (RV) maladaptative remodeling. We aim to use cell therapy to stimulate myocardial angiogenesis and thus improve RV function, in a swin model of PH (Hyppe model). Methods A Hyppe group of pigs (n=4) received an injection of GFP transduced Endothelial Progenitors cells (PECs) through the right coronary, and was compared to a Hyppe No Injection group (n=6) and a sham group (n=5). Cardiac function was assessed by echocardiography, PVLoop analysis, and right heart catheterization. HIF1α, VEGF and MYH7 levels were mesured by PCR, and capillary density by immunohistochemistry and Western Blot. Results A preliminary study showed a good myocardial retention of PECs 24 and 48 hours after coronary injection. The Hyppe groups were comparable and presented alteration of RVFAC, RV Strain and Ees/Ea coupling vs sham group (p<0.05). 0,7±0,3x106 PECs/kg were injected in the Hyppe + Injection group, with a 100% success and good clinical tolerance, whereas saline solution was injected in the Hyppe No Inj group. 4 weeks after injection, we found a tendancy to improved ventriculo-arterial coupling, echocardiographic parameters and capillary density in the pigs receiving PECs. Conclusion Intracoronary Injection of PECs is feseable and safe in the swin Hyppe model. We found a trend to better RV adaptation and switch of HIF1α, VEGF and MYH7 trancription in Hyppe + PECs group. Our study gives perspectives on future analysis of cell therapy with PECs in PH, and improvement of cells retention through other way of administration.

juin 10, 2016

Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-26 – Transplantation cardiaque post-cœur artificiel total – un challenge chirurgical pour quels résultats ?

Thomas Sénage, Philipe Lacoste, Thierry Lepoivre, Philippe Bizouarn, Magali Michel, Sabine Pattier, Thierry Petit, Michel Treilhaud, Christian Périgaud, Antoine Mugniot, Ousama Al Habash, Jean-Noël Trochu, Jean-Christian Roussel Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, Institut du Thorax, CHU de Nantes Objectif Le cœur artificial total (Cardiowest Syncardia) offre une solution d’attente aux patients présentant une insuffisance biventriculaire. Cependant, la transplantation cardiaque post-Cardiowest reste un challenge chirurgical. Méthode Le but de cette étude était d’évaluer les résultats à court et long termes des transplantations pot-Cardiowest réalisées chez 62 patients implantés dans notre centre entre 1988 et 2014. Résultat Les cardiopathies dilatée (n = 29, 47 %) et ischémique (n = 25, 40 %) sont les principales indications d’implantation du Cardiowest, avec un âge moyen à l’implantation de 47,1 ± 12,8 ans. Le suivi moyen a été de 9,7 ± 7,1 années [0-24,8 ans]. 16 patients (26 %) sont décédés sous assistance biventriculaire et 43 patients (69 %) ont pu bénéficier d’une transplantation cardiaque, après un temps d’attente médian de 139 jours [3-502 jours]. Une résection partielle ou totale du péricarde a été nécessaire pour la moitié des patients au bloc opératoire lors de la greffe, et un patient a nécessité une péricardectomie totale pour péricardite chronique à 7 mois post-greffe. Huit (19 %) patients ont nécessité une reprise au bloc opératoire pour hémostase en postopératoire. La mortalité à 30 jours était de 7 % (n = 3). Les survies post-transplantation cardiaque à 5, 10 et 15 ans étaient respectivement de 80,6 ± 6,2 % (n = 28), 77,3 ± 6,8 % (n = 19) et 71,3 ± 8,5 % (n = 11). Conclusion En conclusion, le cœur artificial total Syncardia Cardiowest conduit à une transplantation cardiaque difficile techniquement, avec nécessité de péricardectomie partielle ou totale chez un patient sur deux. La morbi-mortalité postopératoire est non négligeable mais permet une excellente survie à long terme une fois le cap de la chirurgie franchi. Challenging heart transplantation after total artificial heart support- is it worth it? Objectives The SynCardia Total Artificial Heart (STAH) provides a long-term solution for patients with biventricular failure. However, heart transplantation (HT) after total artificial heart support remains challenging. Methods The aim of our study was to assess the immediate and long-term results after heart transplantation in 62 patients implanted with a STAH at our center between 1988 and 2014. Results Primitive (n=29, 47%) and ischemic (n=25, 40%) biventricular failure were the main etiologies for STAH implantation, in 47.1±12.8 years old patients with a. mean follow-up of 9.7±7.1 years [0-24.8 years]. 16 patients (26%) died during STAH support and 43 patients (69%) received a heart transplant, with a median duration of device support of 139 days [3-502 days]. Partial or total pericardiectomy was performed in the operating room in half of the patients due to pericardial retraction, and one patient required a full pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis 7 months after transplantation. 8 (19%) patients needed reoperation for hemostasis The 30-days mortality was 7% (n=3). Long-term survival rates after HT at 5, 10 and 15 years were respectively 80.6±6.2% (n=28), 77.3±6.8% (n=19) and 71.3±8.5% (n=11). Conclusion In conclusion, STAH support leads to challenging heart transplantation interventions with half of the patients requiring pericardiectomy associated with an increased immediate postoperative morbidity but still excellent long-term survival.

juin 10, 2016

Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-25 – Résultats de l’assistance ventriculaire gauche définitive chez les patients de plus de 65 ans

Michel Kindo, Tam Hoang Minh, Stéphanie Perrier, Yi Yang, Hayo Heyer, Guillaume Manin, Mircea Cristinar, Gharib Ajob, Éric Epailly, Hélène Kremer, Jean-Philippe Mazzucotelli Service de chirurgie cardiaque, hôpitaux universitaires de Strasbourg Objectif Évaluer la mortalité hospitalière et à long terme après implantation d’une assistance ventriculaire gauche (AVG) définitive chez les patients de plus de 65 ans. Méthode De janvier 2010 à janvier 2015, 17 patients (âge > 65 ans) ont bénéficié de l’implantation d’une AVG définitive. L’âge moyen était de 70,1 ± 3,1 ans (écart : 66-76 ans). Il s’agissait d’une cardiopathie ischémique ou d’une cardiomyopathie dilatée dans 58,8 % et 41,2 % des cas. Le profil INTERMACS était grade I, II, III et IV dans 11,8 %, 41,2 %, 29,4 % et 17,6 % des cas respectivement. À l’échographie cardiaque, la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 20,4 ± 4,5 %, le diamètre télédiastolique du ventricule gauche de 69,1 ± 8,6 mm et la pression artérielle pulmonaire systolique de 47,0 ± 11,5 mmHg. L’AVG a été implantée par une thoracotomie gauche avec la prothèse d’éjection anastomosée sur l’aorte thoracique descendante chez 8 patients (47,1 % ; depuis août 2015). Résultat La mortalité hospitalière était de 29,4 % (5 patients). Les causes de décès étaient : un choc septique d’origine digestive, une défaillance ventriculaire droite sévère avec assistance droite, une vasoplégie réfractaire, un accident vasculaire ischémique massif et une défaillance multi-viscérale. Une insuffisance ventriculaire droite (IVD) modérée à sévère (≥ grade II selon la classification INTERMACS) était présente chez 41,1 % des patients. Aucun patient implanté par thoracotomie n’a présenté d’IVD modérée à sévère. Le suivi moyen était de 9,9 ± 14,4 mois (écart : 0-50 mois). Les taux de survie cumulée à 6, 12 et 24 mois étaient de 66 % (pas de décès après le 3e mois postopératoire). Un patient a présenté une thrombose d’AVG ayant bénéficié d’un changement de l’AVG avec succès. Deux patients ont présenté une infection de câble traitée médicalement lors du suivi. Un patient a présenté un accident vasculaire cérébral hémorragique post-traumatique d’évolution spontanément favorable. Conclusion L’AVG définitive chez les patients de plus de 65 ans permet une survie à long terme satisfaisante, et ceci malgré des profils INTERMACS bas lors de l’implantation. L’implantation par thoracotomie de l’AVG semble être associée à des résultats encourageants, notamment en termes de risque de survenue d’une IVD. Results of left ventricular assist device for permanent support in patients over 65 years old Objectives To investigate early and long-term mortalities after left ventricular assist device (LVAD) implantation as a destination therapy in patients over 65 years old. Methods From January 2010 to January 2016, 17 patients, > 65 years of age, were supported with a LVAD, intended for permanent support. The mean age was 70.1±3.1 years (range: 66-76 years). The underlying cardiac pathology was ischemic heart disease in 58.8% and dilated cardiomyopathy in 41.2%. The pre-operative INTERMACS profile revealed a level I, II III and IV in 11.8%, 41.2%, 29.4% et 17.6% of the cases respectively. The echocardiography revealed a left ventricular ejection fraction of 20.4±4.5%, a left ventricular end-diastolic diameter of 69.1±8.6 mm and systolic pulmonary artery pressure of 47.0±11.5 mmHg. The LVAD was implanted via left thoracotomy with the outflow graft anastomosed to the descending aorta in 8 patients (47.1%, since august 2015). Results The hospital mortality was 29.4% (5 patients). The causes of death were: 1 abdominal sepsis complicated by a septic shock, 1 right ventricular failure (RVF) requiring right mechanical support, 1 refractory vasoplegia, 1 massive ischemic stroke and 1 multiple-organ failure. A moderate to severe RVF (≥ grade II of the INTERMACS classification) was observed in 41.1% of LVAD patients. None of the patients implanted via left thoracotomy had a moderate to severe RVF. The mean follow-up was 9.9±14.4 months (range: 0-50 months). The cumulative survival rates at 6, 12 and 24 months were 66% (no death after 3 months of follow-up). One patient had pump thrombosis with successful pump exchange. 2 patients had driveline infection successfully medically treated. 1 patient had post-traumatic cerebral hematoma that has reversed spontaneously. Conclusion LVAD for permanent support in patients over 65 years allows a satisfactory long-term survival despite low pre-operative INTERMACS profiles. LVAD implantation via left thoracotomy seems to be associated to encouraging results particularly in terms of RVF risk.

juin 10, 2016

Étiquette : Heart failure

Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature

Utilisation du Jarvik 2000 en Destination Therapy

C-48 – Records de survie sous assistance circulatoire : à propos de 3 cas

C-15 – Validation externe des scores de risque de défaillance cardiaque droite après LVAD et apport des nouveaux indices échocardiographiques

C-02 – Les cellules souches mésenchymateuses sphéroïdes améliorent l’artériopathie du greffon dans un modèle de transplantation cardiaque

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