Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

Atout de la pluridisciplinarité pour une meilleure gestion du drainage thoracique

Clémence Martel-de Kerlivio1, Nicola Santelmo2*, Bénédicte Gourieux1, Sandra Wisniewski1, Gilbert Massard2* Service de pharmacie-stérilisation, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France. Service de chirurgie thoracique, hôpitaux universitaires de Strasbourg, France. * Correspondance : nsantelmo@orange.fr ; gilbert.massard@chru-strasbourg.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-4-MAR Citation : Martel-de Kerlivio C, Santelmo N, Gourieux B, Wisniewski S, Massarg G. Atout de la pluridisciplinarité pour une meilleure gestion du drainage thoracique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-MAR   Résumé Objectifs : pour sécuriser le drainage thoracique, acte transversal, il est nécessaire que les professionnels standardisent leurs pratiques. L’objectif de l’étude est 1) de réaliser un état des lieux des connaissances et des pratiques, 2) de rappeler les clés d’un drainage bien conduit et de présenter les dispositifs médicaux disponibles, et 3) de définir un protocole institutionnel pour harmoniser la gestion et le choix d’un système de drainage. Méthodes : le programme de formation a été construit par un binôme pharmacien/chirurgien thoracique, et son impact a été mesuré en comparant les connaissances avant/après l’intervention. Nous avons audité les services impliqués sur leurs pratiques, et proposé des algorithmes décisionnels. Résultats : l’intervention et l’enquête de pratique ont été menées dans les services de réanimation, de pneumologie et de chirurgie thoracique. La participation de 129 infirmiers et médecins à l’atelier de formation a confirmé l’intérêt de la thématique ; leurs connaissances ont significativement progressé après l’intervention (p<0,05). Des protocoles décrivant la conduite à tenir en fonction du type d’épanchement, pour le transport, le retrait et la surveillance du drainage thoracique ont été réalisés, validés par les experts et la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS). Enfin, le système de drainage est désormais identique dans tous les services. Discussion : l’accueil enthousiaste que nous avons reçu témoigne de la complémentarité clinique et technique des intervenants et encourage le développement de futurs projets pluridisciplinaires.   Abstract Multidisciplinary approach to improve pleural drainage management Aim: Healthcare providers are committed to standardizing their practice for chest drainage management. The main objective of this study was to review the current knowledge of providers and to propose an ongoing formation program to remind them of the keys factors for good drainage, as well as to present the available medical devices. An additional aim was to produce an institutional protocol and standardize the drainage system used by the units. Methods: A pharmacist and thoracic surgeon worked together to establish the formation program. To evaluate the impact of the program, we compared the knowledge of participants before and after undergoing the formation program. We performed an audit on practices in the relevant units, then proposed a decision tree. Results: Training workshops and an audit on practices were proposed in the departments of resuscitation, pneumology and thoracic surgery. As the subjects met their expectations, we observed consequent involvement of healthcare providers at the workshop (129 nurses and medical practitioners). The workshop significantly improved participants’ knowledge (p < 0.05). The institutional protocol describing drainage management according to the nature of pleural effusion, transport management, removal of chest drainage and drainage monitoring was ratified by local experts. Finally, we proposed that a unified drainage system be made available in all units. Discussion: By working in a complementary manner, we sent clinical and technical messages and received enthusiastic support from the participants. This encourages the development of future multidisciplinary projects.   1. Introduction L’objectif du drainage thoracique est double, puisqu’il s’agit de maintenir le poumon à la paroi thoracique en rétablissant une pression négative dans l’espace pleural, et d’évacuer un épanchement de nature gazeux (pneumothorax), liquidien (pyothorax, hémothorax, chylothorax) ou mixte (hydropneumothorax). Rappelons que le système doit satisfaire aux conditions de perméabilité et d’irréversibilité pour permettre l’évacuation des sécrétions sans retour possible vers la plèvre. Le système doit également être étanche et mis en place dans des conditions stériles [1]. Si le drainage thoracique est une technique simple et éprouvée, la pratique n’en demeure pas moins délicate. La pose du drain et la surveillance du drainage sont des activités transversales réalisées dans de nombreuses unités, pour lesquelles les personnels médicaux et paramédicaux sont complémentaires et doivent être coordonnés. Le drainage thoracique est un acte non sans risque, aussi les professionnels de santé sont tenus de mettre à jour leurs connaissances et de standardiser leurs pratiques pour offrir au patient une prise en charge optimisée et leur garantir l’efficacité et la sécurité des soins. À ces fins, l’objectif principal de l’étude a été de proposer un programme de formation continue aux acteurs du drainage thoracique pour rappeler les clés d’un drainage bien conduit, et d’élaborer un protocole institutionnel pour standardiser la gestion du drainage thoracique dans l’établissement. Le drainage thoracique est un acte pour lequel les professionnels sont formés à différentes écoles, ce qui explique les multiples références de drains et de systèmes de drainage disponibles. Ainsi, il convient de distinguer les drains thoraciques sans mandrin, destinés à être insérés chirurgicalement dans la plèvre du patient, de ceux montés sur trocart ou sur fil-guide, qui font l’objet d’une insertion percutanée. Le drain thoracique est connecté à un système de drainage composé à minima d’une valve anti-retour (type Heimlich), qui est le plus souvent associée à un bocal de recueil des sécrétions. La réexpansion du poumon est possible si une dépression est appliquée au système de drainage : drainage passif ou par gravité si le système est placé en déclive, ou drainage actif si une source d’aspiration extérieure est utilisée (vide mural ou pompe autonome intégrée au système de drainage). Le pharmacien est impliqué dans le choix et le référencement des dispositifs médicaux, il doit répondre aux besoins des utilisateurs et mettre à disposition des dispositifs fiables et adaptés, et toute l’information nécessaire à leur bon usage. L’objectif secondaire de l’étude a été de présenter et de promouvoir le bon usage des dispositifs médicaux dédiés, et de mener une réflexion d’harmonisation des systèmes de drainage au sein de l’établissement, qui est intrinsèquement liée à la volonté de standardisation des pratiques.   2. Matériel et méthode 2.1. Périmètre de l’étude L’étude a été restreinte aux services amenés à prendre en charge la pose et/ou le suivi du drainage, identifiés par une consommation minimale annuelle de 100 systèmes de drainage (année 2014).   2.2. Construction d’un programme de développement professionnel continu (DPC) Sous l’égide de la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) de l’établissement, un binôme pharmacien/chirurgien thoracique a piloté le programme.   2.2.1. Enquête de pratiques L’analyse des pratiques a permis de réaliser une cartographie de la prise en charge du patient drainé dans les services concernés. L’audit a été réalisé par un binôme pharmacien/chirurgien thoracique auprès des chefs de service (ou leur représentant) et des cadres de santé. La grille de recueil a été testée et validée avant réalisation. Ses items déclinent les étapes clés du drainage thoracique, comme les indications principales retenues pour sa mise en œuvre, la répartition des responsabilités, la gestion de la surveillance et du transport des patients, et les dispositifs médicaux (DM) utilisés. Les services audités ont également pu exprimer leur avis (satisfaction ou insatisfaction) sur les DM actuellement référencés, et formuler de nouveaux besoins éventuels. À distance, une analyse des écarts entre la pratique constatée et la pratique souhaitée a été menée par les auditeurs et une restitution a été proposée au service audité lors de l’atelier-formation.   2.2.2. Apport cognitif Une séquence d’atelier-formation a été proposée dans les services ciblés à tous les personnels médicaux et infirmiers. Le support de la formation a été construit par le binôme pharmacien/chirurgien thoracique, après analyse des référentiels et résultats de l’enquête de pratique.   2.2.3. Suivi d’indicateur Le bénéfice de la formation a été évalué en comparant les connaissances des acteurs du drainage thoracique avant et après l’atelier (diffusion d’un questionnaire d’auto-évaluation).   2.2.4. Validation DPC Les personnes ayant participé à l’atelier de formation et répondu aux deux tours des questionnaires ont pu valider un DPC.    2.3. Standardisation des pratiques Sur la base des résultats de l’analyse de pratiques conduite dans les services et de l’avis d’experts locaux, et après revue de la littérature et notamment des recommandations internationales [2-7], nous avons proposé d’élaborer un protocole institutionnel de drainage thoracique, afin de standardiser les pratiques et d’améliorer la qualité des soins dispensés. Cette étape comprend également une harmonisation et une mise à jour des formulaires qui permettent la traçabilité des paramètres relevés lors de la surveillance du drainage en lien avec les logiciels d’aide à la prescription (LAP), et la sélection d’un système de drainage commun à l’ensemble de l’établissement pour faciliter le transfert des patients drainés et optimiser les achats.   2.4. Analyse statistique Les données qualitatives étaient exprimées en effectifs et pourcentages, et les données quantitatives en valeurs moyennes ± écart type et en médianes accompagnées des valeurs extrêmes. La comparaison de la note globale du questionnaire a été réalisée à l’aide du test de Wilcoxon pour série appariée. Le taux de bonnes réponses a également été comparé question par question entre les deux périodes en utilisant le test du Chi2. Une «p-value» <0,05 a été considérée comme significative. La comparaison de la note globale entre les deux périodes, selon la catégorie professionnelle et selon la spécialité, a été réalisée en utilisant un modèle de régression linéaire mixte. Ces analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel R (www.r-project.org).   3. Résultats 3.1. Enquête de pratique L’enquête a été menée auprès de 21 acteurs en santé dans 15 unités fonctionnelles des services cibles du programme : chirurgie thoracique, pneumologie, services de réanimation (médicale, chirurgicale, pédiatrique et néonatale). Nous avons inclus les services d’imagerie qui sont impliqués dans la pose de drain ; les services de chirurgie abdominale et cardiaque ont été exclus. Parmi les observations, nous avons noté que la familiarité du personnel avec la gestion du drainage était très disparate en fonction des services, et que seule la pédiatrie disposait d’un protocole dédié. Le déploiement du dossier patient informatisé (annexé au logiciel d’aide à la prescription) a permis d’intégrer un formulaire de recueil des paramètres de surveillance du drainage. Dans 11 UF sur 15, les paramètres de surveillance sont recueillis informatiquement. Cependant, plusieurs LAP coexistent dans l’établissement (DxCare®, ICCA®), et les services n’utilisent pas tous le même formulaire et n’objectivent pas les données de la même façon. La gestion du transport des patients drainés apparaît peu sécurisée et il apparaît aussi que les risques liés à la manipulation du drain sont méconnus : clampage à mauvais escient, connexions/déconnexions, risque septique, pas d’accompagnement des patients, sauf pour les services de réanimation.   3.2. Programme de formation L’atelier de formation s’est déroulé en 4 étapes : restitution de l’enquête, partie théorique (anatomie, indications, objectifs et caractéristiques du drainage), recommandations pour la pratique, et mise au point sur le bon usage des DM impliqués (démonstration à l’appui). Les 14 ateliers ont enregistré 129 participants [figure 1]. [caption id="attachment_4219" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Répartition des participants par service et par fonction (N=129).[/caption] Selon les services, les formations ont pu toucher jusqu’à 29% des manipulateurs en radiologie, 75% des IDE, 71% des internes et 86% des médecins seniors. Tous les participants ont été destinataires d’un questionnaire d’évaluation avant et après la formation, et 38,8% (N=50) d’entre eux ont répondu aux deux tours. Cette population de 50 participants a été sélectionnée pour mesurer l’impact du programme, en mettant en évidence la progression de leurs connaissances avant/après les ateliers de formation. Au premier tour, la note moyenne des réponses au questionnaire est de 3,62/10 et au second tour de 4,86/10, l’écart entre les deux notes est significatif (p<0,01). L’analyse séquentielle des réponses, question par question, indique que trois messages relatifs aux fonctions de la plèvre, aux indications du drainage et la gestion du système en siphonage ont été particulièrement bien assimilés par les participants [figure 2].   [caption id="attachment_4220" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Nombre de réponses justes au questionnaire, analyse par question.[/caption] Le groupe infirmiers et manipulateurs en radiologie et le groupe des médecins seniors réalisent une progression significative des résultats après l’intervention (p <0,05). Globalement, peu de services réalisent une progression significative des résultats après l’intervention, excepté le service de réanimation chirurgicale (p<0,05). Le service de radiologie réalise également une progression remarquable, d’autant que la note globale au premier tour était faible (<2/10). Le service de chirurgie thoracique obtient la note maximale au second tour (>6/10), mais la progression n’est pas significative au vu de l’effectif des répondants. La satisfaction des participants aux ateliers a été évaluée. Parmi les 50 répondants ciblés, aucun n’a jugé la qualité de la formation insatisfaisante. Trois personnes l’ont jugée peu satisfaisante (6%), 30 satisfaisante (60%) et 17 tout à fait satisfaisante (34%). Sur une échelle de 1 à 10, sa qualité a été estimée à 7,32 en moyenne. Les 50 personnes ayant participé aux formations et répondu aux deux tours des questionnaires ont pu valider un DPC.   3.3. Actions entreprises 3.3.1. Protocole institutionnel de drainage thoracique Le protocole de drainage thoracique a été construit sous forme de diagrammes d’aide à la décision pour la prise en charge du patient dans les situations cliniques courantes. Six algorithmes décrivent ainsi la conduite à tenir pour le drainage en fonction du type d’épanchement (pneumothorax spontané, pleurésie purulente, pleurésie maligne et hémothorax), pour décider de l’ablation du drain et pour la bonne gestion du transport des patients drainés. Une check-list de surveillance a également été formalisée. Les protocoles ont été validés par la communauté médicale et la COMEDIMS des hôpitaux universitaires de Strasbourg [Annexe 1].   3.3.2. Harmonisation des formulaires de surveillance Nous avons comparé les items proposés par les différents formulaires de surveillance existants et une réflexion de pertinence et de simplification a été menée. Le formulaire a été refondu afin de mettre les items en commun [Annexe 2]. À l’avenir, un volet permettra la traçabilité de la mise en place (date de pose, type de drain et calibre, type de système de drainage, vérifications effectuées, date de réfection du pansement, etc.) et un second volet permettra de relever les paramètres de surveillance proprement dit (quantité recueillie, aspect, valeur de la dépression, bullage, traite ou clampage du drain, changement de système de recueil, etc.).   3.3.3. Harmonisation des systèmes de drainage Lors de l’audit de pratiques, les services ont unanimement accepté de tendre à harmoniser les systèmes de drainage dans l’établissement. Nous avons proposé de déployer un système de drainage commun répondant aux contraintes exprimées par les utilisateurs. Ainsi, nous avons recherché un système pouvant se transformer en système de drainage autonome (adjonction d’une pompe autonome) pour le transport du patient, besoin exprimé par la majorité des services. Nous avons également voulu sélectionner un système stable, simple d’utilisation et doté d’une grande capacité de recueil. Par ailleurs, nous avons voulu proposer un système déjà utilisé et connu dans l’un des services pour bénéficier de leur expérience, pour améliorer l’adhésion des professionnels et accompagner le changement de pratique. Le système compact Simple 3® double chambre avec connecteur/déconnecteur pour pompe Mobile et PalmEvo® (référence 10125, ADHESIA) a été retenu après une phase de test dans le service de chirurgie thoracique. Il est désormais positionné comme système de drainage de première intention. D’autres systèmes de drainage sont conservés dans des indications de niche : l’un dispose d’un manomètre intégré permettant de réguler finement la dépression appliquée pour les services de pédiatrie, et l’autre permet l’application d’une dépression de l’ordre de 400cmH2O pour le drainage postopératoire de chirurgie cardiaque. Enfin, dans les suites de lobectomie mini-invasive, les chirurgiens thoraciques souhaitent conserver un dispositif de drainage autonome sophistiqué permettant le monitorage précis du débit des fuites aériennes et du volume des sécrétions recueillies, en vue de raccourcir la durée du drainage et de permettre en parallèle la remobilisation rapide des patients après la chirurgie.   4. Discussion 4.1. Rationnel de l’étude Le ressenti d’un manque de connaissances des acteurs en matière de drainage thoracique a conduit quelques chirurgiens thoraciques à proposer ce travail. Ce constat est partagé par d’autres communautés médicales et a été décrit dans la littérature [8-10]. Il apparaît un manque de consensus, y compris dans les principes de surveillance des indications habituelles. Deux études [8,9] ont proposé des questionnaires ciblés sur la prise en charge des patients drainés. Les résultats ont montré le déficit des connaissances des soignants, soulignant la nécessité de formation des acteurs. Parallèlement, la déclaration de plusieurs cas de matériovigilance sur des DM de drainage thoracique au niveau local a objectivé des risques potentiels lors de leur utilisation et a confirmé le besoin de réaliser une campagne de formation, afin de sécuriser la prise en charge du patient. En effet, le manque de formation peut conduire à des accidents au moment de la mise en place du drain. D’autres complications peuvent également survenir au décours d’une gestion inadéquate du système de drainage (pneumothorax suffocant, emphysème sous-cutané, pleurésie purulente, œdème a vacuo, etc.) Une gestion appropriée du drainage thoracique demande la maîtrise du bon usage des dispositifs médicaux impliqués. L’objectif pédagogique et la complémentarité technique et clinique des pilotes du projet (binôme pharmacien/chirurgien) ont légitimé notre offre de formation à destination des acteurs du drainage. Le choix de formations communes aux équipes médicales et infirmières s’inscrit dans cet esprit recherché d’échanges pluriprofessionnels concernant des actes médicaux et paramédicaux étroitement liés.   4.2. Analyse des écarts et mesures correctives L’analyse des écarts de l’enquête de pratique a identifié des faiblesses dans la qualité et la sécurité des soins liés au drainage thoracique et a été force de propositions. L’absence de protocole de drainage dans 13 UF sur 15 a motivé la rédaction de documents qualité sous forme d’algorithmes décisionnels. Les documents en vigueur [Annexe 1] sont mis à disposition à titre informatif, ils peuvent être une base de travail pour d’autres équipes qui souhaiteraient s’engager dans la standardisation des pratiques. Le travail récent mené par l’équipe du Dr Seguin s’inscrit également dans cette démarche, en formulant des réponses à des questions pratiques relatives à la gestion du drainage après lobectomie [11]. Cet article confirme la volonté des experts d’échanger sur leurs pratiques et de les standardiser. D’autres actions ont été menées, notamment pour sécuriser et simplifier les transferts de patients : harmonisation des formulaires de surveillance et choix effectif d’un système de drainage commun. Dans un traité sur la prévention de l’erreur médicale [12], des qualiticiens experts prennent l’exemple du manque d’harmonisation des systèmes de drainage thoracique au sein d’un hôpital pour illustrer le concept d’erreur médicale latente, et le qualifient d’évènement porteur de risque. L’harmonisation du système de drainage était donc une priorité dans la prévention du risque d’erreur. Le gain à l’harmonisation est également économique, car les surcoûts entraînés par le changement complet de système de drainage lors des transferts entre les services de l’établissement sont réduits par la standardisation du système de drainage dans l’ensemble de l’établissement (hors indications de niche). Les essais menés sur le système de drainage retenu ont mis en évidence une tendance de la tubulure à « plicaturer » : des améliorations ont pu être apportées par l’industriel sur le produit afin qu’il soit fiabilisé.   4.3. Impact du programme de formation sur les connaissances Les 14 séances d’ateliers organisées ont permis de regrouper 129 professionnels de santé. Cette importante participation des médecins et des infirmiers témoigne d’une attente des acteurs du drainage thoracique. L’état des lieux des connaissances des soignants avant leur participation à l’atelier a objectivé les lacunes ressenties par les experts. L’analyse des résultats de l’évaluation avant/après montre une progression significative des connaissances des participants, même si les notes restent plus basses qu’attendues. L’analyse des notes question par question nous permet d’identifier des points critiques de connaissances non acquis. Ainsi, nous pourrons améliorer le support de notre présentation, notamment en clarifiant les messages relatifs à la conduite à tenir lorsqu’un drain présente des fuites aériennes et au transport d’un patient drainé. L’analyse en sous-groupes de l’impact de la formation, par service d’appartenance ou par catégorie professionnelle, rend non significative la progression des connaissances. Ce phénomène peut s’expliquer par les faibles effectifs de certaines catégories professionnelles. Nous noterons aussi qu’il est difficile d’atteindre un niveau de connaissances et de compétences homogène dans la gestion du drainage. En effet, le drainage thoracique est un acte technique, influencé par la dextérité, le ressenti et le vécu des soignants. Ces résultats néanmoins très encourageants nous poussent à améliorer et à pérenniser ce programme de formation.   4.4. Limites de l’étude Les services cibles de l’intervention ont été identifiés par leur consommation en systèmes de drainage. Une prochaine campagne de sensibilisation pourra proposer ce programme aux services d’urgences et de chirurgie adulte et pédiatrique, au SAMU et aux autres services d’imagerie. Une autre approche de sélection aurait été de pouvoir identifier les patients drainés, et de remonter au service les ayant pris en charge. Cependant, quoique la classification commune des actes médicaux (CCAM) décrive plusieurs actes relatifs au drainage thoracique (chapitre 6.3.6 : Évacuation de collection pleurale), ceux-ci ne font pas partie des actes classant dans un groupe homogène de malades (GHM), et leur codage est facultatif car sans impact financier. Comme ces actes ne sont pas valorisés, la réalisation d’une requête informatique identifiant les patients drainés n’a pas été possible. Le créneau horaire choisi pour la formation des équipes infirmières intervenait juste après le passage des consignes entre les équipes du matin et celles de l’après-midi, vers 14 heures. Seuls les infirmiers quittant leur poste du matin ont pu participer aux ateliers, l’équipe de l’après-midi devant assurer la continuité du service. Autant que cela a été possible, nous avons organisé au moins deux séances afin de toucher le plus large échantillon des pools infirmiers.   4.5. Perspectives L’accueil de l’atelier de formation par les participants a été enthousiaste. Nous avons bénéficié du label DPC pour proposer notre offre de formation, ce qui a pu motiver les participants. Si l’atelier a globalement été jugé utile par les participants, il ne figurait toutefois pas dans les priorités de formation que les cadres de santé proposent à leurs équipes. Nous avons été sollicités par plusieurs professionnels de santé pour étudier la faisabilité de pérennisation du programme. Pour le rendre accessible au plus grand nombre, un module de formation est hébergé sur la plateforme de e-learning de l’Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) de la région Centre-Val de Loire. L’objectif est d’intégrer ce dernier dans les programmes de formation d’accueil des nouveaux agents, notamment des infirmiers et des internes.   5. Conclusion Le drainage thoracique est un acte technique, et son déroulement doit faire l’objet d’une surveillance attentive. Un programme de formation pédagogique a permis de réunir tous les acteurs du drainage et ainsi d’encadrer leurs pratiques, de rassurer les professionnels de santé qui n’en sont pas toujours familiers et de sécuriser la prise en charge du patient. Les liens qui se sont établis au cours des différentes étapes du programme, entre les différentes disciplines du corps médical, sont également à considérer comme des ouvertures vers de futurs projets à bâtir ensemble. La validation institutionnelle permet de formaliser le protocole de drainage thoracique et d’amorcer la standardisation des pratiques. L’un des intérêts de cette étude est aussi de montrer qu’une amélioration significative de la prise en charge du patient drainé demeure compatible avec le souci de la maîtrise des coûts impliqués. En effet, l’harmonisation des pratiques et le choix de dispositifs validé par les professionnels de santé ont permis d’optimiser les achats et l’offre de dispositifs médicaux de qualité.   Références Galvaing G, Riquet M, Dahan M. Principes du drainage thoracique. EMC-Tech Chir-Thorax 2013;8(4):1-11[42-200]. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:61-76. https://doi.org/10.1136/thx.2010.137026 PMid:20696688 MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:18-31. https://doi.org/10.1136/thx.2010.136986 PMid:20696690 Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:32-40. https://doi.org/10.1136/thx.2010.136994 PMid:20696691 Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65:41-53. https://doi.org/10.1136/thx.2010.137000 PMid:20696693 Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, et al. U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection. N Engl J Med 2005;352:865-874. https://doi.org/10.1056/NEJMoa042473 PMid:15745977 Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015;46:321-35. https://doi.org/10.1183/09031936.00219214 PMid:26113675 Lehwaldt D, Timmins F. The need for nurses to have in service education to provide the best care for clients with chest drains. J Nurs Manag 2007;15:142-148. https://doi.org/10.1111/j.1365-2834.2007.00643.x PMid:17352696 Magner C, Houghton C, Craig M, Cowman S, Nurses' knowledge of chest drain management in an Irish Children's Hospital. J Clin Nurs 2013;22:2912-2922. https://doi.org/10.1111/jocn.12299 PMid:23829520 Durai R, Hoque H, Davies TW. Managing a Chest Tube and Drainage System. AORN J 2010;91:275-283. https://doi.org/10.1016/j.aorn.2009.09.026 PMid:20152201 Bouassida I, Seguin-Givelet A, Brian E, Grigoroiu M, Gossot D. Évolutions actuelles du drainage thoracique après lobectomie : vers une approche standardisée. J Chir Thorac Cardiovasc 2017;21(2). Rodziewicz TL, Hipskind JE. Medical Error Prevention. StatPearls 2018;Mar30.   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Ces résultats ont été présentés lors des Journées d’automne de la SFCTCV de décembre 2015, Paris.  Date de soumission : 12/07/2018. Acceptation : 15/10/2018.  
décembre 3, 2018
Formation · Vol. 21 Mars 2017

Fellowship à l’étranger en chirurgie cardiothoracique : l’exemple du Royaume-Uni

Amandine Martin1*, Marie Aymami1, Simon Rouzé1, Carine Pavy2, Caroline Chenu3, Bernard Kreitmann4, Jean-Philippe Verhoye1, Erwan Flécher1   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes, France. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Laennec Nord, Nantes, France. Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, AP-HM La Timone enfants, Marseille, France. Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Haut-Lévêque, Pessac, France. * Correspondance : amandine.martin@chu-rennes.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-1-MAR Citation : Martin A., Aymami M., Rouzé S., Pavy C., Chenu C., Kreitmann B., Verhoye J.P., Flécher E. Fellowship à l’étranger en chirurgie cardiothoracique : l’exemple du Royaume-Uni. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(1). doi: 10.24399/JCTCV21-1-MAR Résumé Le Royaume-Uni est depuis longtemps une destination intéressante pour un fellowship ou un semestre d’internat à l’étranger par sa proximité, la langue anglaise et son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Dans cette optique, un programme d’échange est en place depuis 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique de Rennes et de Southampton. Cependant, si les démarches administratives ont toujours été longues dans les pays anglo-saxons, il est devenu plus difficile pour les Européens de pouvoir exercer une activité clinique en Grande-Bretagne. Depuis juin 2014, le Conseil de l’Ordre britannique (General Medical Council) ne donne aux médecins européens l’autorisation de pratiquer la médecine qu’après avoir prouvé leur niveau d’anglais par l’intermédiaire d’un test officiel, l’IELTS (International English Language Testing System). Le niveau requis étant élevé, la majorité des candidats doivent passer ce test plusieurs fois avant de le réussir. Les opportunités de fellowship restent présentes au Royaume-Uni avec des démarches restant moins importantes et moins coûteuses que pour les autres pays anglo-saxons. Une fois l’administratif bouclé, l’exercice médical dans le système hospitalier britannique permet d’appréhender globalement un système de santé différent. Abstract Among European countries, the United Kingdom has always been an appealing country for a medical fellowship or internship training. Besides helping physicians to improve their English communication skills, it provides the opportunity to consider another healthcare system and different medical practices. Since 2012, an exchange program has been set up between cardiac surgery departments of Rennes and Southampton. However, it has become increasingly more difficult for European doctors to practice in Great Britain from an administrative point of view. Since June 2014, the General Medical Council (GMC) has only accepted candidates with a sufficient English level assessed through IELTS (International English Language Testing System). The required level is pretty high; therefore, several attempts are often necessary for the majority of trainees to pass the test. However, opportunities for a UK fellowship remain, since formalities are still cheaper and less demanding than other English-speaking countries. Once you have been successful with the administrative process, you have the opportunity to observe different practices and a different healthcare system. 1. Introduction Dans le cadre d’une médaille d’or, nombreux sont les chirurgiens français à avoir réalisé une année à l’étranger. Le Royaume-Uni est une destination privilégiée en raison de sa proximité géographique, de la langue anglaise et de son appartenance à l’Union européenne [à l’heure de la rédaction de cet article, NDLR]. Pour ces différentes raisons, un programme d’échange a été mis en place en 2012 entre les services de chirurgie cardiothoracique du CHU de Rennes et de l’hôpital de Southampton, permettant d’envoyer trois internes français en Grande-Bretagne et de recevoir deux internes britanniques en France. Le Royal Brompton à Londres a également l’habitude de recevoir des fellows français en chirurgie cardiaque. S’il se réalise, le Brexit va incontestablement modifier les relations entre nos deux pays, mais il entre plus globalement dans le cadre d’une modification des règles de travail britanniques depuis quelques années, touchant également le monde médical. En effet, les ressortissants européens doivent justifier depuis juin 2014 d’un niveau d’anglais suffisant pour obtenir leur inscription au General Medical Council (GMC), le Conseil de l’Ordre britannique, et ainsi pouvoir pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 2. L’inscription au GMC Toute implication dans la prise en charge des patients au Royaume-Uni nécessite une attestation de la part du GMC, de l’étudiant en médecine au PU-PH. Il faut obtenir une inscription complète avec une autorisation de pratiquer la médecine (full registration with licence to practise). Sans cette autorisation administrative, aucun contact avec le patient n’est possible, de la simple information du malade à la présence sur le champ opératoire. La première partie de l’inscription se réalise par internet [1] : les années d’études médicales, les différents établissements fréquentés, et l’expérience professionnelle médicale et hors médicale lors des cinq dernières années doivent être précisées. Le GMC demande ensuite l’envoi par courrier de justificatifs de l’ensemble des informations fournies via le site internet. Les maîtres de stage (ou doyens de l’université pour l’externat) doivent remplir un formulaire attestant du rôle tenu par l’étudiant au cours des différents stages. Pour les documents officiels, une traduction assermentée doit accompagner les diplômes ou extrait de casier judiciaire. Au fil des démarches, de nouveaux documents peuvent être demandés pour compléter le dossier. La dernière étape est la présentation en personne, avec vérification de l’identité et prise d’une photo, des originaux des différentes pièces justificatives demandées au siège du GMC à Londres, permettant l’enregistrement et la validation finale des démarches pour être autorisé à pratiquer la médecine au Royaume-Uni. 3. Depuis juin 2014 : la justification du niveau d’anglais Depuis juin 2014, le GMC demande à l’ensemble des citoyens européens voulant pratiquer la médecine au Royaume-Uni de justifier d’un certain niveau d’anglais. L’examen requis est l’IELTS académique (International English Language Testing System), qui évalue la compréhension et l’expression orales et écrites sur quatre épreuves. Le score global requis par le GMC est 7,5/9 avec une note minimum de 7 dans chaque partie du test. Si l’objectif pour la compréhension orale et écrite peut être facilement atteint avec de l’entraînement, cela reste plus compliqué pour l’expression orale et surtout écrite. Cette dernière épreuve nécessite la rédaction de deux essais en une heure, l’un sur la description d’un graphique ou tableau et l’autre correspondant à une réflexion argumentée sur un sujet donné (écologie, tourisme, famille). Les candidats n’obtenant pas le score requis échouent souvent sur cette unique épreuve, y compris des personnes dont l’anglais est la langue maternelle car obtenir le fameux 7 pour cette partie du test nécessite un anglais plus académique. Autre élément à considérer pour un interne candidat à cette expérience étrangère : l’inscription à ce test est de 219 €. Si cette méthode reste la plus utilisée et la plus simple, d’autres justificatifs peuvent prouver le niveau d’anglais [2]. Les candidats ayant effectué leurs études en langue anglaise hors Royaume-Uni peuvent parfois valider leurs connaissances, mais certaines universités pour le GMC n’apportent pas un niveau de langue suffisant à leurs élèves. Une précédente expérience dans un pays anglophone peut également servir de justificatif avec une lettre de référence des précédents employeurs. Un autre moyen, très utilisé mais avec peu de résultats, est l’évaluation du niveau d’anglais par les nouveaux employeurs. Le GMC étant une institution respectée et crainte, c’est un véritable test d’anglais que peuvent vous faire passer les consultants anglais avant d’apposer leur nom et leur numéro de licence sur ce papier, leur responsabilité étant mise en jeu. 4. Et pour les ressortissants hors Europe ? Pour les médecins n’étant pas citoyens européens ou n’ayant pas réalisé leurs études médicales sur le vieux continent, le parcours est encore plus compliqué. L’IELTS est obligatoire depuis de nombreuses années, de la même manière que le PLAB (Professional and Linguistic Assessments Board). Ce dernier examen teste les compétences médicales des candidats par des questions à choix multiples sur une durée de 3 heures, et l’évaluation des compétences cliniques en situation pratique (18 cas en 3h30 environ). Là encore, l’inscription est payante et coûte 490 €. Cependant, les objectifs finaux sont différents entre les citoyens européens et ceux du reste du monde. En effet, le plus souvent, aller au Royaume-Uni reste une expérience transitoire de 6 à 12 mois pour les Français par exemple, les médecins venant d’Asie et du monde arabe ont généralement pour projet de s’installer dans le pays pour y exercer. 5. Les autres professions au Royaume-Uni Les infirmiers doivent eux aussi justifier de leur niveau d’anglais pour postuler en Grande-Bretagne depuis janvier 2016 [3]. Le score requis est légèrement plus faible (7 de moyenne). Cependant, l’emploi de nombreux infirmiers étrangers a longtemps été la règle et ce sans qu’il y ait d’évaluation interne des capacités de communication en anglais. Environ un tiers du personnel paramédical est composé de non-Britanniques venant d’Europe de l’Est et d’Inde, avec plus récemment l’arrivée importante d’infirmiers espagnols et portugais. Pour étudier au Royaume-Uni, quel que soit le domaine, les universités ont également commencé à demander aux candidats étrangers de prouver leurs connaissances en anglais académique. Si certaines universités utilisent l’IELTS, d’autres préfèrent avoir leur propre méthode d’évaluation interne et ajoutent une année de formation au cursus choisi en cas de niveau de langue insuffisant. Les entreprises privées restent maîtresses de leur recrutement, mais le visa de travail nécessaire pour les non-Européens passe par la case IELTS. Si le visa général demande le même niveau qu’aux médecins et infirmiers, l’arrivée des entrepreneurs et des « Exceptional Talent » est facilitée avec un score minimum requis de 4. 6. L’accès à la pratique médicale en dehors du Royaume-Uni Pour les pays membres de l’Union européenne, les démarches sont exemptes de visa et les diplômes français sont reconnus dans tous les pays. Les postes de fellowship restent généralement accessibles malgré la barrière de la langue, mais la capacité à communiquer avec les patients reste un élément indispensable en cas d’installation sur place. Pour le Canada anglophone, les règles varient en fonction des provinces. L’évaluation du niveau d’anglais se fait par le TOEFL (Test of English as a Foreign Langage) ou l’IELTS, et les diplômes français suffisent pour réaliser un fellowship canadien aussi bien côté québecois qu’anglophone. À noter que du côté québécois, l’évaluation du niveau de langue française pour les non-Francophones se réalise directement au Collège des médecins québécois. Les démarches les plus difficiles et les plus coûteuses sont pour exercer aux États-Unis. Les médecins étrangers doivent avoir l’ECFMG Certification (Educational Comission for Foreign Medical Graduates) [4] : il s’agit d’une institution s’occupant essentiellement de l’évaluation des connaissances des candidats étrangers pour leur entrée dans le système médical américain. Cette institution note vos connaissances médicales et vos facultés de communication à travers les étapes 1 et 2 de l’USMLE (United States Medical Licensing Examination). Selon les États, ceci suffit à l’obtention du statut de Resident Training, mais certains peuvent demander la validation de l’étape 3 de l’UMSLE. À noter que ces examens sont obligatoires pour obtenir le visa de travail, en plus d’une évaluation du niveau d’anglais par le TOEFL. L’inscription pour chaque part du UMSLE coûte entre 600 et 1800 $. 7. La médecine au Royaume-Uni L’organisation de la médecine au Royaume-Uni est bien différente de la nôtre. La NHS (National Health Trust) est un mélange entre notre ministère de la Santé et nos agences régionales de santé. Son objectif est de s’assurer de la bonne répartition des soins sur le territoire, mais également de leur efficacité. En effet, elle oblige à rendre public les chiffres d’activité et la mortalité hospitalière postopératoire sur les sites des sociétés savantes. Cependant, si ces données sont présentées par service pour la chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique [5], les résultats sont présentés de manière individuelle pour chaque chirurgien cardiaque et thoracique adulte [6]. La NHS cherche également à former des pôles d’excellence pour certaines spécialités. Ainsi en juillet 2016, elle a préconisé l’arrêt à partir d’avril 2017 de l’activité de chirurgie congénitale (adulte ou enfant) pour trois services de chirurgie cardiaque [7] au Royaume-Uni. Un autre exemple est celui des ECMO : la prise en charge des défaillances respiratoires sévères nécessitant une assistance est réalisée par quatre centres adultes et enfants validés par la NHS et répartis de manière équilibré sur le territoire britannique. Soucieux de la sécurité du patient, les Britanniques ont adopté depuis longtemps la limitation du temps de travail médical : la signature du contrat de travail s’accompagne d’une déclaration visant à ne pas dépasser 48 heures de travail par semaine, et le repos de garde est obligatoire. 8. La journée d’un registrar/fellow au Royaume-Uni La matinée commence en réanimation par une visite commune avec les cardiologues, réanimateurs et chirurgiens pour discuter de l’évolution des patients et des stratégies thérapeutiques nécessaires. Ensuite, direction le bloc opératoire pour le Team Brief : il s’agit d’une réunion avec l’ensemble du personnel de la salle opératoire pour présenter les cas du jour, les techniques chirurgicales et de circulation extracorporelle envisagées, le matériel nécessaire et les complications possibles. On y retrouve l’anesthésiste, son infirmier, un ou deux perfusionnistes, une infirmière instrumentiste et entre deux et quatre infirmiers circulants. Le temps de préparation du premier patient permet de réaliser la visite dans le service tout comme aux soins intensifs, où l’interne ne prend en charge que les patients de son Consultant, sauf urgence. Il délègue à un infirmier spécialisé (Nurse Practitioner) ou un externe (Senior House Officer) l’examen clinique du patient et les tâches administratives (prescription, demande d’examens complémentaires et d’avis, courrier de sortie). À titre d’exemple de prise en charge, les coronariens sortent à J5 sans contrôle échographique et sans réadaptation cardiologique. À noter qu’il n’existe pas de centre de rééducation cardiaque ni de convalescence au Royaume-Uni : les patients fragiles sont alors transférés dans les hôpitaux périphériques avant leur retour au domicile. Dans les services, les infirmiers non spécialisés gardent un rôle de surveillance de leurs patients, dans leur chambre à six lits, mais leurs gestes techniques sont peu fréquents : beaucoup de gestes réalisés par des infirmiers usuels en France comme les prélèvements sanguins nécessitent une formation spécifique au Royaume-Uni. L’avant-bloc permet également la réalisation des staffs médicochirurgicaux en vue de la présentation de nouveaux dossiers ou des revues de morbimortalité. Au bloc opératoire, les conceptions restent assez différentes des nôtres. À titre indicatif, certains éléments sont à l’inverse de ce que l’on peut avoir dans la majorité des blocs opératoires français : l’instrumentiste est à côté du chirurgien et le perfusionniste en face de lui. Concernant les gestes chirurgicaux, l’usage de l’artère thoracique interne pour les pontages aortocoronariens est exclusivement réservé pour l’IVA, quand les autres pontages sont réalisés en veine saphène. L’ECMO veinoartérielle chez l’adulte est peu utilisée dans les services de chirurgie cardiaque britanniques, y compris en post-cardiotomie, et les reprises pour hémostase sont régulièrement réalisées en réanimation. Par ailleurs, la dobutamine n’est pas utilisée au bloc opératoire comme en réanimation et la noradrénaline n’est jamais utilisée en première intention, alors que la dopamine reste l’inotrope de référence. Côté anesthésie, l’infirmier anglais n’est pas franchement équivalent à l’IADE français : son rôle se limite le plus souvent à la préparation du matériel et des seringues d’inotropes. Il n’a aucun rôle dans la surveillance du patient mais peut parfois poser une perfusion s’il a validé la formation spécifique. Une fois le bloc opératoire terminé, un nouveau passage dans le service est nécessaire pour faire signer aux patients du lendemain le consentement pour la prochaine procédure. L’objectif est de leur exposer une dernière fois la chirurgie, les complications possibles et de leur faire apposer sur papier leur signature confirmant leur accord. Aucun geste invasif ne peut être réalisé sans ce formulaire rempli, l’anesthésiste refusant l’entrée du patient au bloc opératoire en cas de papier absent ou incomplet. Concernant les consultations, elles sont rassemblées sur une journée toutes les deux à quatre semaines et réparties entre le Consultant et son Registrar. Un infirmier spécialisé, le Case Manager, réalise une partie de la consultation médicale avec recueil des antécédents, interrogatoire et examen clinique, puis donne les informations pratiques concernant l’hospitalisation. En plus de cette part clinique, le Case Manager a un rôle se rapprochant des infirmiers de programmation sur le plan administratif : il gère la Waiting List des chirurgiens et contacte les patients pour les informer de leur date opératoire, le plus souvent deux semaines avant celle-ci. Concernant l’hôpital de Southampton, les gardes requièrent des compétences dépassant le cadre de la chirurgie. En effet, l’interne doit gérer les unités conventionnelles comme l’unité de soins intensifs, la réanimation étant prise en charge par un anesthésiste. Les poses de perfusion ou cathéter sont réalisées par l’externe dans un premier temps, puis l’interne en cas de besoin. Le planning pour les gardes s’organise par semaine et, pour respecter la loi sur le temps de travail, une semaine de garde de nuit est suivie par une semaine de récupération. 9. Conclusion Les démarches administratives pour réaliser un stage médical au Royaume-Uni se sont compliquées mais restent toutefois réalisables. La prochaine sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne pourrait accroître les démarches à réaliser, avec l’ajout d’un visa de travail pour pouvoir bénéficier de cette expérience britannique. Au-delà des obstacles administratifs, cet échange avec le Royaume-Uni permet aux internes français la découverte d’autres méthodes de travail, d’une autre organisation hospitalière, d’un autre système national de santé. Il s’agit d’une expérience enrichissante qui leur permet également d’améliorer leur anglais et de tester leurs capacités globales d’adaptation.   Références Applying for registration with a licence to practise – for nationals from the EEA, Switzerland and other doctors with EC rights, who graduated at EEA or Swiss medical schools and have not completed an internship [Internet]. [cited 2016 Sep 25]. Lien Knowledge of English – European doctors [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien English language requirements - EU/EEA [Internet]. [cited 2016 Sep 29]. Lien Fellowship Council - International Medical Graduates [Internet]. [cited 2016 Oct 1]. Lien CCAD - Congenital Analysis - Summary Data - By Year [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Surgeons | Society for Cardiothoracic Surgery [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien NHS England » Congenital Heart Disease: NHS England takes action to deliver consistent and high quality services now and for the future [Internet]. [cited 2016 Oct 10]. Lien Date de soumission : 11/12/2016. Acceptation : 15/12/2016.   
mars 1, 2017
Formation · Vol. 20 Juin 2016

État des lieux de la formation théorique en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en France

Charles-Henri David, Pierre-Emmanuel Noly, Stéphane Renaud, Hassan Debbagh, Hicham Masmoudi, Margaux Pontailler Extrait du rapport rédigé par l’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires à la demande du Pr Pascal Thomas et remis le 16 février 2016 au Pr Pascal Thomas, président de la SFCTCV, au Pr Pascal Dumont, directeur du Collège et au Pr Françoise Le Pimpec-Barthes, présidente du comité pédagogique de la SFCTCV. Correspondance : charleshenridavid@icloud.com Télécharger le rapport complet (36 pages – 2,5 Mo)   1. INTRODUCTION L’apprentissage de la chirurgie, comme pour tout métier de l’artisanat, se fait par compagnonnage d’un ou plusieurs maîtres à leurs élèves. Les évolutions des savoirs et de leurs modes de transmission semblent mettre en avant certaines limites de notre système de formation de la chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire. Nous avons souhaité faire un état des lieux de l’offre de formation actuelle en France, mais aussi à l’étranger. Nous avons ensuite analysé les points forts et les faiblesses de ce système au regard des réponses au questionnaire sur l’évaluation de la formation théorique envoyé à l’ensemble des jeunes en formation. Le but de ce travail est de permettre une analyse plus juste de notre système de formation afin de définir les éventuelles modifications à lui apporter. Ce rapport est le premier du genre et devra être renouvelé dans le temps, permettant une analyse des résultats des éventuelles réformes qui seront entreprises. Il demande à être amélioré et poussé encore plus loin pour en affiner l’analyse. Nous vous invitons à nous faire part de toutes remarques et corrections.   2. ÉTAT DES LIEUX DE LA FORMATION EN CTCV EN FRANCE   2.1. Modalités d’entrée dans le cursus Le seul prérequis pour entrer dans la formation est d’avoir effectué un semestre dans un service agréé pour la CTCV avant la fin de son 5e semestre, et d’avoir l’accord du coordinateur local. Il est impossible de connaître en temps réel le nombre d’internes en formation, puisque l’entrée dans le DESC est sous la responsabilité de l’université dont dépend l’interne. Cette absence d’identification précise et régulièrement mise à jour empêche une diffusion homogène de l’information et de la formation. En effet, les responsables de l’organisation de la formation, Collège et université, sont les garants de l’application de ce programme de formation. Lorsque la communication entre le Collège et les universitaires locaux ne se fait pas, les internes peuvent être délaissés et ne pas bénéficier d’une formation de qualité.   2.2. Parcours de formation officiel À l’heure actuelle, le cursus de CTCV est accessible par l’intermédiaire du DES de chirurgie générale choisi aux ECN. Les internes, une fois inscrits en DESC, vont effectuer un certain nombre de stages pratiques puis un post-internat de 3 ans minimum, le plus souvent de 4 ans ou plus avec une année de médaille d’or, et des mises en disponibilité pour effectuer une mobilité. À l’issue de ce parcours, qui peut être effectué sans être membre de la SFCTCV, l’examen du Collège est passé et la validation du DESC obtenue. Les objectifs de validation sont finaux avec un nombre d’interventions à réaliser et un examen devant un jury sans qu’il y ait eu d’évaluation au cours du parcours.   2.3. Formation dispensée par le Collège La formation théorique est dispensée sous l’égide du Collège de CTCV. Le volume annuel de formation est de 8 demi-journées : 6 demi-journées de présentations, le plus souvent réalisées par des jeunes en formation sous le contrôle d’un senior du service ; 2 demi-journées dispensées lors de deux rencontres nationales organisées par la SFCTV. Ces présentations, également sous forme de diaporamas, traitent le plus souvent de sujets d’actualité. Les enseignements inter-régionaux du Collège sont clairement destinés aux jeunes en formation, à la différence des Matinées du Collège qui semblent plus orientées vers les praticiens dans le cadre du DPC. Il n’y a pas à proprement parler de programme de formation, théorique ou pratique. L’étudiant dispose actuellement d’un listing d’objectifs à atteindre sans que soient définis les moyens pour y arriver ni les méthodes d’évaluation des acquis. La formation pratique française sert pourtant de modèle à l’étranger, avec un flux migratoire important d’autres pays européens. Néanmoins, la formation sur le territoire est hétérogène, à tort (volonté d’enseigner et de transmettre variable) ou à raison (disparité de recrutement, spécificités locales), l’absence de parcours de formation entretenant ces disparités. Dans le domaine de la pédagogie, l’apprentissage par compétences a remplacé l’apprentissage par objectifs, qui se concentrait sur la finalité, et non sur le chemin pour l’atteindre. L’enseignement actuel est centré sur les résultats souhaités en termes de compétences de l’enseignement ainsi que sur le chemin nécessaire pour les acquérir. Ce mode d’enseignement impose de réfléchir aux habiletés nécessaires à l’acquisition de compétences, par essence multimodales, mais permet aussi une meilleure implication des étudiants dans leur formation. Avec des repères et des objectifs, il est toujours plus facile d’apprendre que lorsque l’on est noyé devant une liste d’interventions à connaître. Un apprentissage par modules devrait donc être mis en place avec des objectifs théoriques et pratiques progressifs. Chaque module devant être validé afin d’être certifié comme chirurgien. Dans le cadre de la réforme de l’internat, nous avons la possibilité de mettre à plat notre formation afin de la rendre plus en adéquation avec les aspirations de tous. Pour les enseignants comme pour les élèves, il s’agit de donner des repères de formation et d’évaluation.   2.4. Problèmes de la structuration actuelle de la formation   2.4.1. Uniformité La formation actuelle n’est pas uniforme en raison de l’absence d’un référentiel de formation détaillé, théorique et pratique, donnant aux enseignants et aux internes des repères sur les objectifs, les moyens d’y arriver et les outils disponibles pour acquérir et valider les acquis. À ce sujet, on pourra se référer au programme de formation permettant d’accréditer les chirurgiens cardiothoraciques canadiens, disponible sur le site de l’ACGME. En effet, bien que les sujets des présentations en séminaires du Collège soient définis au niveau national, il ne semble pas exister de cohérence par rapport à un programme détaillé garantissant que chaque interne ait validé l’acquisition de ses connaissances. Le second problème est la disparité au sein des enseignements des séminaires du Collège : il est maintenant admis qu’il existe une hétérogénéité dans la qualité de la formation entre les différentes inter-régions. Enfin, le troisième problème ressenti par les internes, et ce de façon plus prégnante dans les grandes agglomérations, est l’absence d’un suivi régulier des acquis. En effet, par le passé, le compagnonnage se faisait entre un chirurgien et « son » élève. À l’heure actuelle, un interne « exerce » avec plusieurs seniors qui n’auront qu’une vision partielle des acquis de l’élève. Il s’agit donc de permettre tant à l’élève qu’aux maîtres d’avoir une vision globale sur ce qui est maîtrisé et ce qui reste à apprendre.   2.4.2. Accessibilité L’accessibilité est un problème résultant de deux causes. La première est une absence de visibilité du Collège, se traduisant par une découverte tardive de son enseignement par les internes. Plusieurs explications peuvent être données. Tout d’abord, le cursus actuel ne permet pas d’identifier les internes aspirant à la chirurgie cardiothoracique et vasculaire. Le passage par le DES de chirurgie générale et l’entrée à des moments variables dans le cursus de CTCV sont les principales raisons de l’opacité du système. Le passage à une filiarisation à l’issue des ECN devrait permettre de pallier ces écueils. La seconde explication est une remontée incomplète de l’information des centres auprès du Collège, comme en témoigne l’incapacité de ce dernier à donner une liste précise des inscrits au DESC de CTCV. Ainsi, certains peuvent ne pas être informés des modalités d’enseignement et du parcours recommandé. Il est intéressant de constater que cet état de fait est retrouvé dans d’autres pays européens où le passage par la chirurgie générale est obligatoire. Le problème touche donc à l’organisation de l’enseignement, mais aussi aux démarches prospectives de démographie médicale. La seconde cause est l’absence d’un enseignement couvrant de façon adaptée l’ensemble des connaissances que doit acquérir un chirurgien cardiothoracique et la nécessité de recourir à des sources d’enseignement telles que les DU et DIU.   2.4.3. Coût Pour l’année universitaire 2015-2016, les frais d’inscription à l’université pour le 3e cycle des études médicales est de 512 €, plus 391 € l’année de la thèse (source : ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche). Si l’on estime que l’offre de formation du Collège ne remplit pas les objectifs annoncés et qu’une formation complémentaire est nécessaire, elle représenterait une moyenne de deux à trois DU par interne pour chaque sous-spécialité. Avec une moyenne des droits pédagogiques de 460 € (600 € en comptant le DU endovasculaire de Nancy) et des droits universitaires de 261 €, le budget global pour la durée de l’internat serait entre 1 442 € (2 DU) et 2 163 € (3 DU). La liste détaillée des DU recommandés par la SFCTCV est présentée dans le rapport complet disponible sur le site Internet du journal. Toutes ces formations génèrent également des frais supplémentaires de déplacement et d’hébergement. On peut estimer un budget supplémentaire par formation, pour des personnes n’étudiant pas dans l’université dispensant la formation, de l’ordre de 1 650 €/an. Avec l’arrivée du DPC, les internes étant en formation initiale ne peuvent plus bénéficier d’une prise en charge par leur hôpital d’origine comme cela pouvait être le cas auparavant. Un interne a donc un budget formation de 2 883 €/an en moyenne. Mais au-delà de la contrainte financière, le problème de fond que soulève la participation à ces DU-DIU (fortement recommandée, si ce n’est obligatoire) est de constater que ces enseignements sont indispensables à tout interne de la spécialité puisque figurant dans les objectifs du Livret du Collège.   2.4.4. Dépendance ? Les autres acteurs de la formation, non officiels mais bien présents, sont les laboratoires. Bon nombre de formations sont dispensées par ces laboratoires avec une sincère volonté de fournir une formation de qualité. Il reste néanmoins regrettable que ces formations ne soient pas accessibles à tous et soient sujettes à l’aléa d’un représentant engagé ou non. Il est d’autant plus dommage de voir que, souvent, ce sont nos enseignants qui dispensent ces formations.   3. RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE LA FORMATION THÉORIQUE   3.1. Présentation du questionnaire Le questionnaire a été réalisé avec le logiciel en ligne Survey Monkey. La population cible était celle des internes et assistants chefs de clinique. Plusieurs campagnes de mailing ont été réalisées par l’intermédiaire du listing des membres de l’AJCTCV et des membres juniors de la SFCTCV. Au total, 51 chirurgiens en formation inscrits au DESC ont répondu au questionnaire. Nous ne sommes pas en mesure de rapporter ce chiffre à un nombre d’inscrits en DESC pour la raison évoquée ci-dessus et ne pouvons donc pas fournir de taux de participation.   3.2. Présentation des résultats   3.3. Synthèse des résultats La formation théorique de CTCV n’est actuellement pas adaptée aux besoins. La place de l’université et de la formation locale est inexistante, alors que l’offre de formation fournit par le Collège ne remplit pas son rôle. La formation devrait pouvoir associer différents formats : – en ligne (à développer fortement) ; – en groupes (s’apparente aux séminaires du Collège) ; – en amphi (pourrait être des formations nationales). Les ressources telles que l’EMC ne remplissent pas leur fonction. Une ressource officielle du Collège est fortement attendue avec un accent mis sur le numérique : - permettant des mises à jour (plus) régulières en rapport avec les recommandations ; – permettant l’association de vidéos explicatives. Un parcours de formation, avec des objectifs détaillés et progressifs ainsi qu’une évaluation régulière, tant sur le plan théorique que pratique, sont demandés.   4. LA FORMATION AILLEURS   4.1. Au Canada Le Canada est réputé pour être à la pointe en matière d’enseignement, particulièrement en chirurgie cardiaque, dont la formation est considérée comme la meilleure au monde. Il existe 10 programmes ou centres de formation universitaire en chirurgie cardiaque répartis sur l’ensemble du territoire. Chaque année, 9 à 10 postes de résident (interne) sont ouverts dans la spécialité. Le CaRMS (service canadien de jumelage des résidents), organisme indépendant à but non lucratif, recueille les candidatures des étudiants sur une plateforme en ligne anonymisée et organise un jumelage équitable, objectif et transparent pour l’enseignement médical. Par le biais des dossiers académiques et des entretiens entre les candidats et les responsables des formations, le CaRMS recherche la meilleure adéquation entre les choix des étudiants et ceux des comités de sélection (directeurs de programme, chirurgiens et résidents seniors).   4.1.1. Organisation de la formation La durée de la « résidence », ou internat, est de 6 ans : 2 ans de tronc commun, appelés « fondements chirurgicaux », afin d’acquérir une base de connaissances importante, fondée sur l’expérience clinique en médecine et en chirurgie générale, ainsi qu’en soins intensifs ; un an souvent dédié à la recherche ; 3 ans de spécialisation où le résident doit réaliser des stages en chirurgie thoracique, vasculaire, en chirurgie cardiaque adulte et en chirurgie cardiaque congénitale. Pendant la 5e année, le résident évolue en chirurgie cardiaque adulte avec pour objectif d’acquérir le maximum de compétences techniques. Les résidents travaillent en binôme au bloc opératoire exclusivement avec leur « patron ». Les résidents sont soumis à deux examens, en fin de tronc commun et en fin de cursus. Ils sont également évalués à intervalles réguliers au sein de leur terrain de stage. Pendant les 6 ans de formation, une demi-journée par semaine est dédiée à l’enseignement théorique sous forme de cours où les étudiants participent de manière active (présentations). Des réunions scientifiques propres à chaque hôpital sont également organisées. Enfin, au cours des 5e et 6e années, les résidents participent à des cours spécifiques pour la préparation de l’examen du Collège royal.   4.1.2. Acteurs de la formation Le Collège royal est l’association professionnelle nationale qui supervise la formation médicale des spécialistes au Canada. Il est responsable de l’agrément des programmes de résidence des universités, du contrôle de la qualité des programmes ainsi que des programmes de développement professionnel continu des médecins. Les programmes de formation de chirurgie sont audités régulièrement afin de s’assurer que les exigences en matières d’enseignement, d’offre de formation et de sécurité des résidents soient respectées. Au Canada, le directeur de programme a un rôle clé. Il fait le lien entre le résident, le Collège royal et l’université. Il personnalise la maquette de la formation des jeunes chirurgiens en se pliant aux exigences du Collège royal et s’assure que le résident pourra acquérir toutes les compétences requises pour l’examen final du Collège. L’ensemble des chirurgiens est impliqué dans la formation des résidents. Il n’existe pas de « hiérarchie universitaire » comme on peut le voir dans le système français. Tous les chirurgiens sont affiliés à l’université, mais seule une petite partie en perçoit un salaire (professeurs ou professeurs adjoints à plein temps).   4.1.3. L’examen du Collège royal de chirurgie cardiaque À la fin des 6 années de formation, tous les résidents en chirurgie cardiaque du Canada doivent passer l’examen du Collège royal, obligatoire pour exercer et reconnu dans certains États des États-Unis. C’est un examen au haut niveau d’exigence, qui se déroule en deux parties. La première, écrite, porte sur les guide­lines et les principales grandes études en chirurgie cardiaque, soins intensifs et cardiologie. La seconde est orale, sous forme de dossiers cliniques commentés. En théorie, les jeunes chirurgiens titulaires du Collège royal peuvent exercer d’emblée. Mais la grande majorité des résidents effectuent 2 à 3 ans de fellow­ship, le plus souvent dans un centre américain.   4.1.4. Avantages et inconvénients du système canadien Les avantages du système canadien sont nombreux : L’entrée directe dans le programme, sans passer par une formation générale complète, permet d’éviter d’allonger inutilement la formation. Ce système assure une formation théorique, pratique et académique solide et complète. Les résidents sont soumis à une évaluation finale objective de haut niveau, ce qui garantit un niveau de compétence élevé. Le Collège royal, indépendant des universités, assure une surveillance et une protection de la formation des résidents. Les résidents sont auditionnés par un comité afin de recueillir leurs impressions et d’optimiser le déroulement de la formation. Un des inconvénients de ce système serait l’exposition tardive à la chirurgie cardiaque, qui commence réellement en 4e, voire 5e année. Par ailleurs, malgré une évaluation commune à l’ensemble du territoire, le niveau de formation et l’exposition en salle d’opération peut varier d’un programme à l’autre. La formation en chirurgie cardiaque est le socle d’une spécialité dynamique, évolutive et innovatrice. Le système de formation aux États-Unis est en mutation, largement inspiré par celui de son voisin canadien.   4.2. Aux États-Unis Aux États-Unis, la formation en chirurgie cardiothoracique n’est pas homogène sur l’ensemble du territoire. En fin de cursus, les étudiants en médecine américains postulent à différents programmes de formation dits « residency », l’équivalent de l’internat français. Chaque faculté dispose d’un certain nombre de postes et sélectionne ses futurs résidents sur dossier et entretien oral. Il existe trois voies d’accès à la chirurgie cardiothoracique : les programmes « indépendants », ou « traditional pathway », qui comprennent 5 ans de chirurgie générale et 2 à 3 années de formation dans des services de chirurgie cardiothoracique ; les programmes « fast-track pathway », qui comprennent 4 années de chirurgie générale et 3 ans de chirurgie cardiothoracique (l’ensemble de la formation devant être réalisée dans la même structure) ; les voies dites intégrées (« integrated pathway ») comportant 6 ans de formation en chirurgie cardiothoracique seule. La formation diffère de façon significative en fonction de la voie choisie. Dans les programmes « indépendants », les résidents doivent dans un premier temps réaliser un internat de chirurgie générale de 5 ans. Un intérêt particulier est porté à la formation à l’endoscopie, à la prise en charge des urgences chirurgicales et à la réanimation. À la fin de la 4e année de formation en chirurgie générale, les résidents postulent à un des programmes de résidanat en chirurgie cardiothoracique. La formation varie alors en fonction des programmes entre 2 et 3 ans. Dans le programme « fast-track », les étudiants en médecine postulent à un des programmes de chirurgie générale intégrant la chirurgie cardiothoracique. Les résidents de chirurgie générale intéressés par cette voie l’intègrent habituellement en fin de 2e année. Seuls 10 centres sur le territoire américain permettent actuellement de bénéficier de ce programme. Enfin, dans les programmes « intégrés », proposés par 9 universités, les résidents intègrent directement un résidanat de chirurgie cardiothoracique. La formation théorico-pratique passe par les spécialités suivantes : radiologie et cardiologie interventionnelles, chirurgie endovasculaire, oncologie et pneumologie. Elle intègre bien évidemment une formation aux nouvelles technologies. Au terme de leur formation, tous les résidents, quelle que soit la voie choisie, sont éligibles à l’American Board of Thoracic Surgery. Les résidents ayant suivi un « traditional pathway » ou un « fast-track pathway » sont également éligibles à l’American Board of Surgery. En plus de la formation pratique, la très grande majorité des services encouragent la formation scientifique, non seulement par la réalisation d’années académiques, mais également par les réu­nions scientifiques au sein des services.   4.3. Au Royaume-Uni Les études médicales durent 6 ans. Ensuite, l’internat débute par 2 ans de spécialités médicales et chirurgicales. Puis, à l’image du système américain, il existe deux parcours d’une durée de 8 ans. Le premier permet l’entrée en chirurgie cardiothoracique à l’issue des 2 ans d’internat généraliste. Le second intègre 2 années de chirurgie générale. Il semble que le programme d’intégration directe dans le cursus offre un suivi plus rapproché avec un superviseur attitré pour chaque stage. Chaque année, les acquis sont évalués en partenariat avec la faculté dont dépend le service du stagiaire.   4.4. En Allemagne Après 6 ans d’études médicales, les 2 premières années d’internat sont un tronc commun regroupant un an de service, 6 mois en soins intensifs et 6 mois aux urgences. Ensuite viennent 4 ans de chirurgie cardiothoracique. L’examen du Board (Collège) impose 100 cas par intervention. Cette période dure entre 5 à 8 ans en fonction du volume opératoire du centre et des opportunités laissées ou non par le chef.   4.5. En Suisse Les études de médecine durent 6 ans. L’entrée en internat se fait sur dossier et entretien individuel avec le chef du service où l’interne souhaite faire son internat. Le futur interne postule pour une formation en chirurgie cardiaque, thoracique ou générale. Un contrat de 6 ans est signé entre le chef de service et l’interne, puis renouvelé annuellement en cas de poursuite du cursus. L’internat dure donc au minimum 6 ans avec un examen de fin de cursus. Durant cette période l’interne doit avoir assisté aux cours et aux congrès référencés sur www.fmh.ch. La plupart du temps le cursus dure plus longtemps.   4.6. Chez les anesthésistes-réanimateurs Le DES d’anesthésie-réanimation dure 5 ans et s’articule entre formation pratique à l’hôpital et enseignement théorique à la faculté. La formation hospitalière dure 8 semestres, dont 4 dans des services d’anesthésie (chirurgies générale, pédiatrique, du segment céphalique, orthopédique, urologique, thoracique et cardiovasculaire) et 4 en réanimation. L’enseignement théorique est constitué de 23 modules en ligne (8 validables chaque année), des séminaires de simulation sur mannequins et des cours filmés et mis à disposition sur le site de l’Institut d’anesthésiologie. Le contrôle des connaissances prend la forme de QCM à compléter sur le site de l’Institut. Chaque module est validé par un taux de 100 % de bonnes réponses. Après six tentatives infructueuses, un oral de rattrapage est prévu. La validation du DES d’anesthésie-réanimation comporte également 3 épreuves d’évaluation orale aux 3e, 5e et 7e semestres. L’épreuve prend la forme de cas cliniques et/ou d’analyses critiques d’articles. Les internes en formation sont activement identifiés par les coordonnateurs régionaux et par l’Associations des jeunes anesthésistes et réanimateurs (AJAR) et le groupe Jeunes SFAR. Ces acteurs travaillent ensemble à l’intégration des internes en formation et au respect des objectifs de la maquette du DES.   5. SYNTHÈSE Notre système devrait connaître de nombreux changements, tant sur le plan des pratiques professionnelles (nouvelles technologies, tarification à l’activité, pressions médiatiques) que de l’enseignement (réforme du 3e cycle, modifications sociétales et générationnelles, nouveaux outils pédagogiques). Au regard des systèmes étrangers et d’autres spécialités de l’Hexagone, différents collèges de spécialités se sont dotés d’outils pédagogiques identifiés et accessibles à tous, sur la base desquels les connaissances théoriques sont dispensées et évaluées. Notre système, dont l’excellence doit être et rester le maître mot, est perfectible. À l’issue de ce travail, nous pouvons dégager plusieurs pistes de réflexion découlant de ses faiblesses : Il manque du contenu afin de remplir le cadre existant (Livret du Collège) sous forme d’objectifs, de contenus et d’outils pédagogiques. Il manque au système actuel une capacité à identifier et à suivre les internes en formation au sein de la spécialité. Il existe de fait une inégalité d’accès à la formation de par l’opacité et l’absence d’organisation centralisée de la formation. Il existe une forte demande de la part des internes de la spécialité qui aspirent à une formation complète et homogène intégrant les pratiques actuelles et anticipant les pratiques futures.
juin 3, 2016
Formation · Vol. 20 Juin 2016

La formation en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en France – Éditorial

Françoise Le Pimpec-Barthes, Présidente du Comité pédagogique de la SFCTCV. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, HEGP, Paris Pascal Dumont, Directeur du Collège de la SFCTCV. Unité de chirurgie thoracique, hôpital Trousseau, Tours   La SFCTCV, par l’intermédiaire de son Collège, a pour mission de veiller à la formation théorique et pratique des jeunes chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires, en maintenant le niveau d’excellence de notre discipline afin de garantir des conditions optimales d’installation et d’exercice. Les modalités de cette formation, avec sa validation finale par l’examen du DESC lors des séances du collège, ont très peu évolué depuis une vingtaine d’années. Le constat est qu’actuellement il existe une certaine hétérogénéité du niveau de formation sur le territoire français. Cela a motivé une réflexion interne au sein de la SFCTCV, puis la réalisation d’un état des lieux des pratiques en France, en Europe et dans d’autres pays anglo-saxons. Celui-ci a été réalisé par le groupe des jeunes chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires (AJCTCV) sous la direction de leur président, Charles-Henri David. Par cet éditorial, la SFCTCV remercie ce groupe de jeunes chirurgiens qui a fait un travail très précis, qui contribuera à l’amélioration à venir de notre système de formation. D’autre part ce travail est particulièrement important et bienvenu dans le contexte actuel car nous sommes en pleine réforme de l’internat. Cet état des lieux a été associé à une enquête de satisfaction auprès de nos jeunes afin d’évaluer leur ressenti concernant la formation telle qu’elle leur est proposée durant l’internat et le clinicat. Ces deux enquêtes relèvent d’importantes lacunes : manque d’information sur les enseignements disponibles ou informations données trop tardivement dans le cursus de l’interne, difficultés pour assister aux séances de formations théoriques du Collège dans certaines régions, hétérogénéité d’investissement des PU-PH dans la formation théorique et pratique, et bien d’autres points signalés dans l’article publié dans les pages qui suivent. Le manque d’information précoce délivrée aux jeunes est en grande partie dû à l’absence de lien entre le Collège et les universités des régions fournissant les autorisations d’inscription dans les spécialités. Cela se traduit par une incapacité pour le Collège d’identifier de façon exhaustive le nombre et l’identité des internes en cours de formation. Il est alors difficile de les informer des formations recommandées et disponibles à débuter le plus tôt possible dans leur cursus. Ce retard dans l’accès aux outils de formation peut pour certains internes déboucher sur un sentiment d’isolement et d’absence de réelle appartenance à un groupe de futurs spécialistes. En ce qui concerne les cours du Collège, il s’agit d’une formation théorique mise au point il y a plus de vingt ans, privilégiant un enseignement commun aux trois spécialités, cardiaque, thoracique et vasculaire. Les avantages de cette formule sont l’acquisition par les internes d’une culture générale dans les trois disciplines, mais avec comme inconvénient une réduction du volume d’enseignement par spécialité. La présence aux séances du Collège n’étant pas obligatoire et l’enseignement non validé par une évaluation des connaissances, il s’avère aujourd’hui impossible de garantir que chaque jeune ait acquis le socle de base nécessaire dans l’ensemble des domaines de la spécialité. En fait, il suffit d’une simple présence et de quelques présentations lors de quelques séances du Collège pour accéder à l’examen final basé sur un travail dans un seul domaine et au titre de chirurgien thoracique et cardiovasculaire. Avec un tel système, il est aisé de comprendre l’hétérogénéité finale de formation qui en résulte. Bien sûr, de nombreux enseignements parallèles existent, mais ceux-ci ont un coût important pour certains et parfois ne peuvent être suivis dans leur intégralité pour des raisons de disponibilité de l’interne. Tous ces points, et d’autres, qui sont détaillés dans l’article, expliquent probablement la satisfaction très mitigée exprimée par les jeunes concernant la formation théorique délivrée par le Collège (56,8 %), voire même leur insatisfaction (36,4 %). Concernant la formation pratique, elle aussi hétérogène selon les centres, la tenue d’un cahier d’activité de l’interne « Epiform » devrait pouvoir assurer un suivi individuel et continu en cours de formation. Cet outil devrait permettre dans l’avenir de s’assurer d’un apprentissage chirurgical régulier au cours de l’internat. Il reste à définir les modalités pratiques de son utilisation. Les modes de formations en dehors du territoire français sont aussi différents selon les pays. Là encore, l’article de l’AJCTCV fait une revue détaillée des pratiques au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Allemagne et en Suisse. L’hétérogénéité est de mise entre tous ces pays, allant d’un encadrement extrêmement précis, rigoureux avec entretien individuel et sélection des candidats pour l’entrée dans la spécialité, à l’inscription sur simple dossier et CV. Ces données serviront pour alimenter la réflexion de la SFCTCV sur les changements nécessaires dans la formation initiale impliquant tous les acteurs depuis les enseignants jusqu’aux jeunes eux-mêmes. C’est la raison principale pour laquelle le nouveau président de la SFCTCV, Pascal Thomas, a souhaité créer un Comité pédagogique qui sera le pivot central entre les différentes instances impliquées dans la formation et l’enseignement. Ce comité, composé de 15 membres, aura comme tâches de réformer les modalités d’enseignements lors des séances du Collège, de proposer un contrôle des connaissances, d’obtenir une régulation plus claire d’accès à la spécialité, d’effectuer un suivi plus personnalisé du cursus de chaque interne, et d’autres missions en lien avec les universités, les autres sociétés savantes et les organismes de formation continue. Ce projet doit pouvoir permettre à tous les internes de notre discipline d’avoir un accès à une formation complète théorique et pratique de haut niveau, intégrée dans un programme connu dès l’inscription dans la spécialité et validée individuellement selon des modalités qui seront définies dans un avenir proche.   > Lire le rapport de l'AJCTCV
juin 3, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Juin 2016

Impact de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior sur les résultats précoces

Tarek Announe1 , Tam Hoang Minh1 , Stéphanie Perrier1 , François Severac2, Jonathan Bentz1 , Arnaud Mommerot1 , Philippe Billaud1 , Jean-Philippe Mazzucotelli1, Michel Kindo1 1. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg. 2. Service de santé publique, hôpitaux universitaires de Strasbourg. Correspondance : michel.kindo@chru-strasbourg.fr   Résumé Objectif : Évaluer la mortalité et la morbidité hospitalières associées à la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS). Méthodes : De janvier 2009 à décembre 2014, 136 interventions (2,2 %) ont été réalisées par un interne. Les données périopératoires étaient collectées de manière prospective. Un appariement par score de propension, après ajustement en fonction du type de chirurgie et de l’EuroSCORE II, a été utilisé pour comparer les résultats de la chirurgie faite par un interne versus un CS. Résultats : La mortalité hospitalière ne différait pas entre les 2 groupes (0 % versus 1,8 % dans les groupes interne et CS respectivement ; p = 0,225). La fibrillation auriculaire postopératoire était significativement plus fréquente dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). Il n’existait pas de différences entre les 2 groupes au regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’événement ischémique, d’insuffisance rénale aiguë, de fonction ventriculaire gauche postopératoire, mais également pour les durées de séjour en réanimation ou globale postopératoire. Conclusion : La chirurgie cardiaque réalisée par un interne assisté d’un CS est associée à des résultats postopératoires similaires à une chirurgie faite par un CS.   Abstract Impact on early results of cardiac surgery performed by a resident under the leadership of an attending surgeon Aim: To assess hospital mortality and morbidity after cardiac surgery under cardiopulmonary bypass performed by a resident under the supervision of a staff surgeon. Methods: Between January 2009 and December 2014, 136 cardiac procedures (2.2%) were performed by a resident. Perioperative data were prospectively collected. A propensity score case-matching analysis adjusted to the type of surgery and the EuroSCORE II was performed to compare outcomes in cases treated by residents or staff surgeons. Results: Hospital mortality did not differ between the two groups (0% and 1.8% in the resident group and staff surgeon group, respectively; P=0.225). Postoperative atrial fibrillation was significantly more frequent in the resident group than in the staff surgeon group (38.2% versus 26.5%, respectively; P=0.007). No differences between the two groups were found regarding other postoperative outcomes, including ischemic events, acute kidney failure, and postoperative left ventricular dysfunction, or for the length of stay in the intensive care unit and in hospital. Conclusion: Cardiac surgery performed by a resident under the supervision of a staff surgeon is associated with similar outcomes as procedures performed by a staff surgeon.   1. INTRODUCTION La formation en chirurgie cardiaque reste basée sur un modèle de compagnonnage. Cette formation est réalisée au cours des 5 années d’internat, puis des 2 ou 4 années de clinicat. À l’issue de cette formation, un chef de clinique des universités - assistant hospitalier (CCU-AH) doit maîtriser l’ensemble des techniques chirurgicales avec une morbimortalité à court et long termes en adéquation avec les résultats observés dans la littérature. La formation en chirurgie cardiaque, comme dans les autres spécialités chirurgicales, repose sur une acquisition étape par étape au bloc opératoire des temps opératoires des différents types de chirurgie sous la supervision d’un chirurgien senior. Ce modèle pédagogique n’a que très peu évolué depuis des décennies. L’une des spécificités de la chirurgie cardiaque est l’utilisation de la circulation extracorporelle (CEC) associée à une phase d’ischémie-reperfusion myocardique pendant le clampage aortique dans la très grande majorité des interventions. De ce fait, l’interne doit non seulement apprendre le geste opératoire mais il doit également apprendre à gérer la CEC, le temps de clampage aortique et l’hémodynamie. Il est clairement établi que les durées de CEC et de clampage aortique sont corrélées positivement à la mortalité et la morbidité postopératoires [1]. Une autre spécificité de la chirurgie cardiaque est l’apprentissage de la microchirurgie nécessaire à l’accomplissement des anastomoses vasculaires lors des pontages aortocoronariens (PAC) qui représentent une part importante de l’activité chirurgicale. Enfin, la chirurgie cardiaque a connu ces dernières années une évolution technique indéniable avec le développement des techniques dites mini-invasives (chirurgie valvulaire ou PAC par minithoracotomie grâce à l’aide de la vidéo, valve aortique transcathéter, etc.) qui doivent faire partie intégrante de la formation chirurgicale. Du fait de ces spécificités, l’apprentissage de la chirurgie cardiaque est plus long et difficile que les autres types de chirurgie. Il existe peu de données dans la littérature concernant l’impact sur la morbidité et la mortalité postopératoires de la chirurgie cardiaque réalisée par un interne. La majorité de ces publications a été réalisée en Amérique du Nord, avec des cursus de formation en chirurgie cardiaque différents du cursus français [2-8]. Ces études disposaient de peu de variables dans l’analyse des résultats. L’objectif de cette étude était donc d’évaluer la morbidité et la mortalité associée à la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne assisté d’un chirurgien senior (CS) comparativement aux résultats observés après une intervention réalisée par un CS.   2. MÉTHODES   2.1. Patients De janvier 2009 à décembre 2014, 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC ont été réalisées dans le service de chirurgie cardiaque des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Le critère d’inclusion était l’âge ≥ 18 ans. Les critères d’exclusion étaient les interventions de greffe cardiaque et d’assistance circulatoire. Parmi ces 6 239 interventions de chirurgie cardiaque sous CEC, l’opérateur principal était un interne, un CCU-AH et un CS dans 136 (2,2 %), 1 830 (29,3 %) et 4 273 (68,5 %) des cas respectivement. L’opérateur principal est défini comme le chirurgien ayant réalisé l’ensemble de l’intervention de manière complète de la peau à la peau. Concernant les interventions réalisées par un interne, il s’agissait de 3 internes hors DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (en 2e ou 3e trimestre), ayant réalisé une période continue d’un an de stage dans le service, pour 6 interventions (5 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement isolé de l’aorte ascendante). Pour les internes du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, 2 internes dans la filière de chirurgie thoracique en 7e ou 8e semestre ont réalisé 8 interventions (7 remplacements valvulaires aortiques et 1 remplacement de l’aorte ascendante). Les autres procédures chirurgicales (122 interventions) ont été réalisées par 6 internes entre les 7e et 10e semestres de l’internat inscrits dans la filière cardiaque du DESC de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. Il est à noter que pour ces derniers, du fait de l’obligation de réalisation de 2 semestres de chirurgie orthopédique et de 2 semestres de chirurgie viscérale, aucun semestre n’a été réalisé de manière consécutive dans le service avant la dernière année. Enfin, pendant cette même période de 6 ans, l’équipe de chirurgie cardiaque était constituée de 4 chirurgiens seniors et 5 CCU-AH qui se sont succédé. La supervision des interventions réalisées par un interne a été faite par les 4 chirurgiens seniors et 3 CCU-AH au cours de leur 4e année de clinicat.   2.2. Collecte des données Les données pré, per et postopératoires étaient collectées de manière prospective dans la base numérique de données du service (ASTRE, Microsoft Access®, États-Unis). La base de données du service a été déclarée auprès de la CNIL. Elle est validée comme outil informatique des hôpitaux universitaires de Strasbourg avec autorisation d’enregistrement des données (afin de permettre l’édition automatique des comptes rendus opératoires et des lettres de sortie) et d’utilisation scientifique des données par la Charte du patient hospitalisé des hôpitaux universitaires de Strasbourg. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique des hôpitaux universitaires de Strasbourg.   2.3. Chirurgie L’enseignement de la chirurgie se fait étape par étape. L’interne réalise habituellement la fermeture puis l’ouverture sternale, puis la sortie de CEC et la mise en place de la CEC et enfin réalise certains temps opératoires. Ainsi par exemple, pour la chirurgie de revascularisation coronarienne, les étapes habituelles sont : l’anastomose proximale d’un pontage veineux sur l’aorte, le prélèvement des artères mammaires et enfin les anastomoses distales en débutant par les anastomoses distales veineuses puis artérielles. Lorsque l’acquisition de ces différentes étapes est assimilée, l’interne va réaliser de manière progressive l’ensemble des étapes avant de réaliser de manière complète la chirurgie de la peau à la peau sous la supervision d’un chirurgien senior. La décision de superviser l’interne dans la réalisation d’une intervention de manière complète était sous la responsabilité du chirurgien senior. Le choix de la technique chirurgicale ou de la gestion de la CEC était dicté par le chirurgien senior. Toutes les interventions ont été réalisées sous CEC de façon standard. La technique de protection myocardique était soit en normothermie avec cardioplégie sanguine chaude soit en hypothermie modérée (33 °C) avec cardioplégie sanguine froide sans utilisation d’hypothermie topique. Le choix du type de protection myocardique était sous la responsabilité du chirurgien senior.   2.4. Critères de jugement Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière survenant soit dans les 30 premiers jours postopératoires soit lors du séjour hospitalier lui-même. Les critères de jugement secondaires, sur la même période, étaient : une fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO), un trouble du rythme ou de la conduction avec implantation d’un pacemaker, un infarctus du myocarde (IDM), le taux de troponine I (à l’admission en réanimation (OP+0), au 1er jour postopératoire (OP+1) et maximal lors de l’hospitalisation), la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) mesurée à l’échocardiographie de sortie, un épanchement péricardique nécessitant un drainage chirurgical ou par ponction, une bronchopneumopathie, un épanchement pleural (nécessitant un drainage), un pneumothorax, le délai d’extubation, une insuffisance rénale aiguë (IRA) définie comme une augmentation au moins du double de la créatinine par rapport à la valeur préopératoire, un recours à une dialyse, le débit de filtration glomérulaire estimé par l’équation MDRD (DFGe) à OP+1 et maximal, le drainage thoracique à OP+1, la transfusion de concentré de globules rouges (CGR), une reprise chirurgicale pour saignement, une morbidité sternale (désunion cutanée superficielle, sternite, médiastinite), un accident vasculaire cérébral (AVC), un accident ischémique transitoire (AIT) et une septicémie. Enfin, l’existence de différences entre les 2 groupes en regard de la durée opératoire, la durée de séjour en réanimation et la durée de séjour global postopératoire a été analysée. La FAPO est définie comme tout épisode de fibrillation auriculaire enregistrée par monitorage ECG continu lors des 48 premières heures postopératoires ou lors d’un ECG réalisé pendant l’hospitalisation devant tout signe clinique évocateur de fibrillation auriculaire ou lors de l’ECG de contrôle réalisé systématiquement avant la sortie du patient. L’IDM postopératoire est défini comme une élévation des troponines I postopératoires ≥ 30 µg/l associée à des modifications électriques de l’ECG à type d’ischémie et/ou à des troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire à l’échocardiographie.   2.5. Analyse statistique Pour comparer les résultats entre les interventions réalisées par un interne assisté d’un CS et par un CS, il a été utilisé un score de propension estimé par régression logistique. L’ajustement pour le modèle de régression incluait les variables suivantes : le type de chirurgie et l’EuroSCORE II [9]. L’appariement au groupe interne a été fait selon un ratio 1:4 avec le score de propension estimé dans le groupe CS le plus proche de celui du groupe interne. Ainsi, les résultats de 136 interventions réalisées par un interne ont été comparés à 544 interventions faites par un CS. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables nominales ont été testées avec le test de Chi2 ou exact de Fisher en fonction des valeurs attendues. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student ou de Mann-Whitney en fonction de l’existence ou non d’une distribution gaussienne. Si une différence au niveau des critères de jugement primaires ou secondaires devait être présente entre les groupes interne et CS, la variable « interne » a été alors testée en analyse uni puis multivariée si nécessaire comme facteur prédictif du critère de jugement présentant une différence entre les 2 groupes. Pour l’analyse multivariée, seules les variables avec une valeur de p < 0,150 ont été utilisées par régression logistique binaire, avec méthode descendante conditionnelle. L’analyse statistique a été faite avec les logiciels SPSS 22.0 et R3.0.0.   3. RÉSULTATS   3.1. Données préopératoires Les données préopératoires sont rapportées dans le tableau 1. L’utilisation des variables types de chirurgie et EuroSCORE II pour l’appariement a permis d’obtenir 2 groupes homogènes, notamment en regard du risque de mortalité postopératoire estimé par l’EuroSCORE I et II. Cependant, dans notre étude, il existait significativement plus d’antécédents d’IDM et d’angioplastie percutanée coronarienne dans le groupe interne comparativement au groupe CS [tableau 1].   Tableau 1: Données préopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Âge (années) 68,5 ± 11,3 68,2 ± 11,3 NS Âge ≥ 80 ans 22 (16,2) 94 (17,3) NS Femme 46 (33,8) 189 (34,7) NS IMC (kg/m²) 28,1 ± 4,8 27,7 ± 4,8 NS Tabagisme 59 (43,6) 232 (42,6) NS Hypertension artérielle 89 (65,4) 378 (69,5) NS Dyslipidémie 79 (58,1) 316 (58,1) NS Diabète 37 (27,2) 151 (27,8) NS BPCO 10 (7,4) 42 (7,7) NS Atcdt AVC 11 (8,1) 42 (7,7) NS APC 26 (19,1) 67 (12,3) 0,039 Atcdt IDM (> 90 jours) 15 (11,0) 31 (5,7) 0,027 NYHA ≥ classe III 43 (32,1) 164 (30,4) NS CCS classe IV 1 (0,7) 10 (1,9) NS Artériopathie extracardiaque 20 (14,7) 71 (13,1) NS Chirurgie urgente 1 (0,7) 10 (1,9) NS Biologie Hémoglobine (g/dl) 13,7 ± 1,5 13,6 ± 1,6 NS DFGe MDRD (ml/min/1,73 m2) 82,0 ± 23,7 80,3 ± 24,6 NS Échocardiographie FEVG (%) 61,3 ± 9,7 62,3 ± 9,3 NS Mortalité prédite par l’EuroSCORE EuroSCORE I (%) 5,5 ± 4,4 5,4 ± 4,5 NS EuroSCORE II (%) 2,0 ± 1,3 1,9 ± 1,3 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p, groupe Interne versus groupe Chirurgie senior. NS : non significatif. IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; atcdt : antécédent ; AVC : accident vasculaire cérébral ; APC : angioplastie percutanée coronarienne ; IDM : infarctus du myocarde ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; CCS : classification fonctionnelle de l’angor selon la Canadian Cardiovascular Society ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation de l’étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; EuroSCORE I et EuroSCORE II : mortalité prédite à 30 jours par l’EuroSCORE I ou logistique et l’EuroSCORE II.   La chirurgie la plus fréquemment réalisée par un interne était un remplacement valvulaire aortique. Un PAC a été réalisé dans 33,3 % et 32,9 % des cas par un interne et un CS respectivement (p non significatif). Pour les PAC, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en regard du nombre moyen d’anastomoses distales totales et avec un greffon artériel mais également en ce qui concernait l’utilisation des artères mammaires internes, de montage en « Y » ou du nombre d’anastomoses séquentielles.Le type de chirurgie réalisée ainsi que les paramètres de CEC et la durée de la chirurgie sont rapportés dans le tableau 2.   Tableau 2: Données opératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Type de chirurgie RVAo 69 (50,7) 276 (50,7) NS RVAo + PAC 11 (8,1) 44 (8,1) NS RVAo + Ao asc 2 (1,5) 12 (2,2) NS Plastie VAo 1 (0,7) 4 (0,7) NS R VMi 2 (1,5) 7 (1,3) NS Plastie VMi 6 (4,4) 25 (4,6) NS Plastie VMi + RVAo 1 (0,7) 1 (0,2) NS Plastie VMi + Plastie VTric 2 (1,5) 8 (1,5) NS R VTric 1 (0,7) 3 (0,6) NS PAC 34 (25,0) 135 (24,8) NS Myxome 1 (0,7) 4 (0,7) NS Fibroélastome VAo ou Mi 1 (0,7) 5 (0,9) NS Ao asc 4 (2,9) 15 (2,8) NS Intervention David ou Yacoub 1 (0,7) 5 (0,9) NS Pontage coronarien 45 (33,3) 179 (32,9) NS Nbr. anastomose distale/pt 2,4 ± 0,9 2,4 ± 0,9 NS Nbr. anastomose distale artère/pt 2,2 ± 0,9 2,1 ± 0,9 NS Utilisation AMIG 44 (97,7) 174 (97,2) NS Utilisation AMID 29 (64,4) 114 (63,7) NS Anastomose en Y AMID sur AMIG 6 (13,6) 26 (14,5) NS Anastomose séquentielle 13 (28,8) 55 (30,7) NS Paramètres CEC Durée CEC (min) 114,5 ± 33,8 102,9 ± 30,4 < 0,0001 Durée clampage aortique (min) 87,5 ± 28,3 74,3 ± 24,6 < 0,0001 Cardioplégie chaude 60 (44,1) 385 (70,8) < 0,0001 Cardioplégie antéro- et rétrograde 124 (91,1) 501 (92,0) NS Durée totale de l’intervention (min) 283,5 ± 87,4 255,8 ± 55,5 < 0,0001 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. NS : non significatif. R : remplacement ; VAo : valve aortique ; PAC : pontage aorto-coronarien ; Ao asc : remplacement aorte ascendante ; VMi : valve mitrale ; VTric : valve tricuspide ; Nbr. : nombre ; pt : patient ; AMIG : artère mammaire interne gauche ; AMID : artère mammaire interne droite ; CEC : circulation extracorporelle.   3.2. Données opératoires Les durées de CEC et de clampage aortique étaient significativement allongées de 11,2 % (p < 0,0001) et de 17,7 % (p < 0,0001) respectivement dans le groupe interne comparativement au groupe CS. Une cardioplégie sanguine chaude en normothermie était utilisée, de manière significative, plus fréquemment dans le groupe CS (p < 0,0001). La durée totale de la chirurgie (de l’incision au pansement) était significativement augmentée de 10,8 % dans le groupe interne comparativement au groupe CS (p < 0,0001).   3.3. Critère de jugement primaire La mortalité hospitalière était de 0 % dans le groupe interne et de 1,8 % dans le groupe CS sans différence statistiquement significative (p = 0,225) [tableau 3].   3.4. Critères de jugement secondaires La morbidité hospitalière et les durées de séjour sont rapportées dans le tableau 3 et la figure 1. L’incidence de la FAPO était significativement augmentée dans le groupe interne comparativement au groupe CS (38,2 % versus 26,5 % respectivement, p = 0,007). La cinétique postopératoire de la troponine I objectivait une augmentation significative des taux de troponine I à OP+0 (+ 57,4 %, p < 0,0001), OP+1 (+ 62,1 %, p = 0,03) et maximal (+ 44,4 %, p = 0,0008) dans le groupe interne comparativement au groupe CS respectivement [figure 1]. De plus, il n’existait pas de différence au regard de l’incidence de l’IDM postopératoire entre les 2 groupes. Enfin, la FEVG à la sortie du service ne différait pas entre les 2 groupes tout comme l’incidence de la nécessité d’implanter un pace­maker ou de drainer un épanchement péricardique.   Tableau 3: Morbidité et mortalité postopératoires Variables Interne n = 136 Chirurgien senior n = 544 p Mortalité hospitalière 0 10 (1,8) NS Morbidité cardiaque FAPO 52 (38,2) 144 (26,5) 0,007 Pacemaker 4 (2,9) 16 (2,9) NS IDM 1 (0,7) 2 (0,4) NS FEVG sortie du service (%) 59,2 ± 9,5 59,4 ± 9,4 NS Épanchement péricardique drainé 3 (2,2%) 10 (1,8) NS Morbidité pulmonaire Bronchopneumopathie 16 (11,8) 64 (11,8) NS Épanchement pleural 5 (3,7) 11 (2,0) NS Pneumothorax 5 (3,7) 22 (4,0) NS Extubation (heures) 9,4 ± 9,4 12,6 ± 25,2 NS Extubation > 24 heures 5 (4,0) 25 (4,8) NS Morbidité rénale IRA 11 (8,1) 46 (8,5) NS Dialyse 2 (1,5) 12 (2,2) NS DFGe OP+1 (ml/min/1,73m²) 85,1 ± 31,3 83,7 ± 32,6 NS Pic maximal DFGe (ml/min/1,73m²) 70,3 ± 24,4 71,5 ± 27,2 NS Saignement et transfusion Drainage thoracique OP+1 (ml) 696,9 ± 207,7 688,8 ± 358,4 NS Transfusion CGR (unité/pt) 1,4 ± 2,2 1,8 ± 2,5 NS Transfusion CGR 66 (48,5) 295 (54,2) NS Reprise pour saignement 2 (1,4) 6 (1,1) NS Morbidité sternale Infection cutanée superficielle 0 1 (0,2) NS Sternite 1 (0,7) 1 (0,2) NS Médiastinite 0 0 NS Morbidité neurologique AVC-AIT 4 (2,9) 9 (1,7) NS Septicémie 2 (1,5) 3 (0,6) NS DS en réanimation (jours) 1,9 ± 2,2 1,9 ± 1,9 NS DS total postopératoire (jours) 7,5 ± 3,3 7,3 ± 2,9 NS Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe Interne versus groupe Chirurgien senior. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; IDM : infarctus du myocarde ; OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche mesurée à la sortie du patient ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie comme une augmentation de la créatinine par 2 par rapport à la valeur préopératoire ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; CGR : concentré de globules rouges ; AVC : accident vasculaire cérébral constitué (> 24 heures) ; AIT : accident ischémique transitoire (≤ 24 heures) ; DS : durée de séjour.   [caption id="attachment_714" align="alignnone" width="300"] Figure 1 : Variations postopératoires des taux de Troponine I. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard. Les différences entre variables continues ont été testées avec le test de Student. OP+0 : admission en réanimation ; OP+1 : 1er jour postopératoire ; Pic max : taux maximal de troponine I postopératoire.[/caption]   Il n’existait pas de différences statistiquement significatives entre les 2 groupes en ce qui concerne les complications pulmonaires, rénales, sternales, neurologiques et infectieuses [tableau 3]. Le délai moyen d’extubation ne différait pas entre les 2 groupes tout comme les durées de séjour en réanimation et totale post­opératoire. Aucun des patients de cette étude n’a nécessité de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien.   3.5. Facteurs pré et peropératoires prédictifs de FAPO Les résultats des analyses statistiques univariées et multivariées des facteurs prédictifs de FAPO sont rapportés dans le tableau 4. Une FAPO était observée chez 196 patients (28,8 %). En analyse univariée, les facteurs prédictifs de FAPO identifiés dans notre population étaient : l’âge, le tabagisme, la classe NYHA ≥ III, la chirurgie faite par un interne et la cardioplégie chaude. Les autres variables incluses dans l’analyse multivariée du fait d’un p < 0,150 étaient : le sexe féminin, l’hypertension artérielle et le DFGe préopératoire. L’analyse multivariée a identifié comme facteur prédictif de FAPO : la chirurgie faite par un interne (p = 0,004) et l’âge (p < 0,0001).   Tableau 4: Facteurs prédictifs de FAPO en analyse univariée et multivariée Variables Groupe sans FAPO n = 484 Groupe FAPO n = 196 Analyse univariée Analyse multivariée p OR IC 95 % P Âge (années) 66,6 ± 11,8 72,1 ± 9,0 < 0,0001 1,047 1,029-1,065 < 0,0001 Sexe féminin 158 (32,6) 77 (39,3) 0,099 Tabagisme 221 (45,7) 70 (35,7) 0,018 HTA 322 (66,5) 145 (74,0) 0,058 Classe NYHA ≥ III 132 (27,6) 75 (38,5) 0,005 DFGe (ml/min/1,73 m2) 81,7 ± 25,6 77,9 ± 21,0 0,067 Groupe interne 84 (17,4) 52 (26,5) 0,007 1,820 1,205-2,750 0,004 Cardioplégie chaude 329 (68,0) 116 (59,2) 0,029 Les variables continues sont exprimées en moyenne ± déviation standard ; les autres sont des nombres (%). Valeur de p : groupe sans FAPO versus groupe avec FAPO. FAPO : fibrillation auriculaire postopératoire ; HTA : hypertension artérielle ; NYHA : classification fonctionnelle de la dyspnée selon la New York Heart Association ; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimée par l’équation MDRD ; groupe interne : intervention réalisée par un interne de la peau à la peau ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.   4. DISCUSSION Notre étude prospective observationnelle démontre que la chirurgie cardiaque faite par un interne est associée à une mortalité comparable à celle observée dans le groupe CS, et ceci avec un large éventail de types de chirurgie réalisée sous CEC. Malgré une plus grande fréquence de la FAPO dans le groupe interne, il n’existait pas de différence en regard des autres complications postopératoires, notamment en termes d’AVC, d’IRA, d’altération de la FEVG mais également pour les durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation ou globale postopératoire. La décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale de manière complète est multifactorielle. Bien évidemment, l’exposition préalable de l’interne en tant qu’assistant aux différentes étapes de la chirurgie et la compréhension de ces étapes sont un prérequis. Puis la réalisation de manière isolée de ces différentes étapes (sternotomie, mise en place de la CEC, sevrage de la CEC, fermeture sternale, etc..) au cours d’une intervention constitue la phase suivante de l’apprentissage avant la réalisation de manière complète d’une procédure chirurgicale. Il apparaît qu’un élément important dans la décision du chirurgien senior de superviser un interne pour une procédure chirurgicale dans notre service soit la fréquence et la régularité du binôme interne-chirurgien senior. De ce fait dans notre service, nous privilégions actuellement l’association systématique du même interne à un chirurgien senior sur une longue période plutôt qu’un changement journalier des internes. Dans notre étude, mais également dans la littérature, la chirurgie cardiaque réalisée par un interne est associée à une augmentation significative des durées de clampage aortique et de CEC [2-8]. Or, il est établi que les durées de clampage aortique et de CEC sont associées à une augmentation de la mortalité postopératoire, mais également de la morbidité postopératoire, avec notamment un risque accru d’IRA, d’infection sévère, de transfusion de CGR [1,10-12]. Malgré l’augmentation des durées de CEC, de clampage aortique et du temps opératoire dans le groupe interne, nous n’avons pas observé d’impact sur la mortalité, la fonction rénale, la survenue d’infection, les besoins transfusionnels et les pertes sanguines postopératoires. Ceci est probablement lié au fait que bien que significatives, ces augmentations des différents temps opératoires restaient modérées dans notre étude (+ 12 min pour la durée de CEC et + 28 min pour la durée totale de la chirurgie). Les données de la littérature confirment l’absence d’impact de cet accroissement des durées de CEC et de clampage aortique sur la mortalité lorsque la chirurgie est réalisée par un interne sous le contrôle d’un chirurgien senior [2-8]. Nous avons observé une augmentation significative de la FAPO dans le groupe interne. Les études analysant l’impact de la chirurgie cardiaque faite par un interne ne rapportent pas l’incidence de la FAPO dans les critères de jugement [2-8]. La FAPO est la complication la plus fréquente après chirurgie cardiaque sous CEC avec une incidence rapportée dans la littérature variant entre 5 % et 70 % [13]. Bien qu’il ait été démontré que la FAPO est associée à une augmentation de la mortalité, du risque d’AVC et de la durée de séjour [13], nous n’avons pas observé dans notre étude de différences entre les 2 groupes pour ces complications. De nombreux facteurs prédictifs préopératoires de FAPO ont été identifiés dans la littérature [13]. Le seul facteur prédictif retrouvé systématiquement dans la littérature est l’âge du patient que nous avons également identifié dans notre étude dans l’analyse multivariée [13]. La chirurgie faite par un chirurgien junior n’a jamais été identifiée au préalable comme facteur prédictif de FAPO, mais il convient de noter que cette variable n’a jamais été testée dans les analyses statistiques préalables. Par contre les durées de CEC et de clampage aortique ont déjà été rapportées comme facteurs de risques de FAPO [13]. Cependant dans notre étude, les analyses statistiques uni et multivariées ne retrouvent pas les durées de CEC et de clampage aortique ainsi que la technique de cardioplégie comme facteurs de risques de FAPO. Il est à noter que nous avons observé une augmentation significative de la cinétique de la troponine I postopératoire dans le groupe interne comparativement au groupe chirurgien senior. Cette augmentation est probablement corrélée à l’augmentation de la durée de clampage aortique et peut traduire une souffrance myocardique légèrement plus importante, pouvant être le substrat de la FAPO. Cependant il faut souligner que les valeurs moyennes de troponine I aux différents temps postopératoires étaient inférieures à 20 µg/l, que la différence de troponine I entre les deux groupes n’excédait pas 5 µg/l aux différents temps de mesure et que nous n’avons observé aucune différence entre les 2 groupes en termes d’IDM ou d’altération de la FEVG. Il existe dans notre étude une utilisation significativement plus fréquente de la cardioplégie sanguine froide dans le groupe interne. Il est actuellement clairement démontré que bien que la cardioplégie chaude soit associée à une diminution du relargage de troponine en postopératoire comparativement à la cardioplégie froide, il n’existe aucune différence entre les 2 techniques de cardioplégie en terme de protection myocardique et d’évolution postopératoire [14]. Enfin il est important de noter que la chirurgie cardiaque réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior n’était pas associée à un risque accru de défaut technique opératoire comme l’atteste l’absence de réintervention pour une dysfonction d’une prothèse valvulaire, d’une plastie valvulaire et/ou d’un pontage coronarien mais également l’absence de différences en terme d’IDM et de FEVG postopératoires. L’enseignement de la chirurgie cardiaque au bloc opératoire reste le modèle pédagogique de référence qui n’a que très peu évolué. L’interne en chirurgie cardiaque va apprendre étape après étape les différents temps opératoires et c’est lorsque la maîtrise de ces étapes est acquise qu’il réalisera l’intervention de la peau à la peau. Les résultats de notre étude, mais également de la littérature, démontrent que ce type de formation permet d’obtenir, lors des premières interventions réalisées par un interne comme opérateur principal, des résultats superposables à la chirurgie faite par un chirurgien senior [2-8]. Bien évidemment les interventions réalisées de la peau à la peau par un interne sont encadrées par un chirurgien senior qui contrôle la qualité du geste et assure le maintien du tempo opératoire lors des différents temps opératoires. Il est à noter que l’encadrement d’un interne au bloc opératoire par un chirurgien senior est associé à un stress plus important pour le chirurgien senior que lorsqu’il réalise lui-même la procédure [15]. Cependant, ce type d’enseignement doit évoluer. En effet, il est de plus en plus évident que l’apport de la simulation constitue un outil indispensable dans la formation. En ce qui concerne la formation à la microchirurgie, l’utilisation de simulateur d’anastomose vasculaire mais également l’entraînement sur modèle animal permet une meilleure acquisition de la technicité nécessaire à la microchirurgie [16-19]. L’intérêt de la simulation en chirurgie valvulaire mais également pour la gestion de la CEC a été également démontré [20,21]. Des dispositifs de simulation permettant de reproduire de nombreux gestes fondamentaux de la chirurgie cardiaque sont commercialisés. Il existe aux États-Unis des programmes de camp d’entraînement (« boot camp ») pour internes permettant d’acquérir la maîtrise des différentes étapes de la chirurgie cardiaque sur simulateur, puis sur modèle [17]. Il apparaît de plus en plus évident que ce type d’enseignement doit faire partie intégrante de la formation des internes en chirurgie cardiaque. Les limites de notre étude sont l’utilisation du score de propension pour l’appariement par ajustement sur 2 variables uniquement, à savoir le type de chirurgie réalisée et l’EuroSCORE II. Mais l’EuroSCORE II est calculé à partir de 18 variables préopératoires significativement associées à un risque de mortalité postopératoire [9]. Bien évidemment, une étude randomisée par tirage au sort au bloc opératoire de l’opérateur principal permettrait de confirmer les résultats de notre étude avec une puissance statistique optimale.   5. CONCLUSION Notre étude a démontré que la chirurgie cardiaque sous CEC réalisée par un interne sous la supervision d’un chirurgien senior était associée à des résultats comparables à une chirurgie réalisée par un chirurgien senior, et ceci pour différents types de chirurgie. L’apport d’un enseignement par simulation avant la réalisation des gestes au bloc opératoire doit être proposé afin de permettre une progression plus rapide de l’interne dans l’acquisition de la maîtrise des gestes et des temps opératoires.   RÉFÉRENCES Ono M, Brady K, Easley RB et al. Duration and magnitude of blood pressure below cerebral autoregulation threshold during cardiopulmonary bypass is associated with major morbidity and operative mortality. J Thorac Cardiovasc Surg  2014;147:483-9. Bakaeen FG, Sethi G, Wagner TH et al. Coronary artery bypass graft patency: residents versus attending surgeons. Ann Thorac Surg  2012;94:482-8. Baskett RJ, Buth KJ, Legare JF et al. 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juin 3, 2016