Étiquette : CPB – respiratory support (ECMO)

Chirurgie thoracique · Vol. 22 Septembre 2018

Oxygénation extracorporelle (veinoveineuse) par membrane dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë après résection pulmonaire
Arnaud Pforr1*, Jeremie Reeb2, Pierre-Emmanuel Falcoz2, Joseph Seitlinger2, Alain Bernard1, Pierre-Benoît Pagès1   1. CHU de Dijon, hôpital François Mitterrand, Dijon, France. 2. CHU de Strasbourg, hôpital civil, Strasbourg, France. * Correspondance : arnaud.pforr@chu-dijon.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-3-PFO Citation : Pforr A, Reeb J, Falcoz PE, Seitlinger J, Bernards A, Pagès PB. Oxygénation extracorporelle (veinoveineuse) par membrane dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë après résection pulmonaire. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(3). doi: 10.24399/JCTCV22-3-PFO   Résumé Objectifs : le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste une complication mortelle après résection pulmonaire (RP). Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’oxygénation extracorporelle veinoveineuse par membrane (ECMO-VV) dans les SDRA modérés réfractaires et sévères après RP. Méthodes : nous avons revu rétrospectivement tous les patients traités par ECMO-VV pour SDRA après RP entre janvier 2010 et février 2016 au centre hospitalier universitaire de Dijon, ainsi qu’entre janvier 2009 et décembre 2015 au centre hospitalier universitaire de Strasbourg. Nous avons calculé le score SOFA (évaluation séquentielle des défaillances d’organes) avant insertion de l’ECMO et collecté les paramètres de ventilation mécanique. Le critère d’évaluation principal était la survie hospitalière. Les critères secondaires étaient la survie à 3 mois et à 6 mois, la possibilité de mettre en place une ventilation protectrice autorisant la récupération pulmonaire. Résultats : l’ECMO-VV a été indiquée chez 20 patients ayant une hypoxémie réfractaire. La pression partielle moyenne d’oxygène du sang artériel/fraction d’oxygène inspirée était de 81 mmHg (intervalle de 39 à 235 mmHg). Le score SOFA moyen avant ECMO était de 13,8 (intervalle de 12 à 17), permettant d’estimer un taux de mortalité de 60%. Le volume courant, la fraction d’oxygène inspirée et la pression expiratoire positive ont pu être diminués durant l’ECMO. L’ECMO a pu être sevrée chez 13 patients (65%). La survie hospitalière était de 45%. Tous ces patients étaient encore en vie à 3 mois. La survie à six mois était de 40%. Conclusion : la survie hospitalière était meilleure que celle prédite avant l’insertion de l’ECMO. Même chez des patients moins sévères, présentant des SDRA réfractaires après RP, l’ECMO-VV permet la récupération pulmonaire et permettrait d’améliorer la survie.     Abréviations SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë. ASA : société américaine d’anesthésiologie. DLCO : capacité de diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone. ECMO : oxygénation extracorporelle par membrane. VEMS : volume expiratoire maximum par seconde. PFC : plasma frais congelé. FIO2 : fraction inspirée en oxygène. CBNPC : cancer bronchique non à petites cellules. PaCO2 : pression partielle artérielle en dioxyde de carbone. PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène. PEP: pression expiratoire positive. RP : résection pulmonaire. CGR : concentrés de globules rouges. IGS II : indice de gravité simplifié. SOFA : score d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes. VC : volume courant. VV : veinoveineuse.   1. Introduction Malgré les progrès en réanimation, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste une complication mortelle après résection pulmonaire (RP). Le taux de mortalité hospitalière de SDRA après RP reste élevé, allant de 40% à 60% dans les différentes cohortes [1-8]. L’oxygénation extracorporelle veinoveineuse par membrane (ECMO-VV) serait une stratégie intéressante afin de prendre en charge la défaillance respiratoire dans le SDRA sévère. La ventilation mécanique induit un barotraumatisme, un volotraumatisme et un traumatisme biologique au lieu de favoriser la récupération pulmonaire en mettant les poumons au repos [9-10]. La circulation extracorporelle peut contribuer à introduire une ventilation protectrice en utilisant un faible volume courant (VC) de 3 à 4 ml/kg, une pression expiratoire positive (PEP) allant de 5 à 10 cmH20 et une pression de plateau de moins de 30 cmH20. Cette stratégie réduit l’étirement du poumon et la libération de médiateurs de l’inflammation [11]. Certains rapports de cas ont décrit le succès de l’ECMO-VV dans les SDRA après RP associés à une fistule bronchopleurale [12-13]. Plus récemment, l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA post-pneumonectomie a été observé chez 8 patients, avec une survie hospitalière de 50%, alors que le taux de mortalité prédit était supérieur à 80% [14]. Fort de cela, nous voulions élargir la question à l’ensemble des RP. Une autre étude a évalué la possibilité de mettre en place une membrane extracorporelle sans pompe (NovalungÒ) associée à une ventilation mécanique statique pour des SDRA après RP [15]. NovalungÒ est une oxygénation extracorporelle artérioveineuse par membrane (ECMO-AV). En plus du risque de saignement, commun à tous les types d’ECMO [16], l’utilisation d’un accès vasculaire artériel peut provoquer un risque d’embolies et d’ischémie [17]. Voilà pourquoi nous pensons que l’ECMO-VV serait une procédure intéressante chez ces patients présentant un SDRA après RP réfractaire à la ventilation mécanique, et aussi un état hémodynamique stable. Au meilleur de notre connaissance, aucune étude n’a été menée afin évaluer l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA après RP. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’utilisation de l’ECMO-VV pour les SDRA après RP réfractaires à la ventilation mécanique.   2. Matériels et méthodes 2.1. Conception de l’étude Nous avons revu rétrospectivement tous les patients traités par une ECMO-VV pour un SDRA après RP réfractaire à la ventilation mécanique, entre janvier 2010 et février 2016 au département de chirurgie thoracique de l’hôpital universitaire de Dijon, ainsi qu’entre janvier 2009 et décembre 2015 au département de chirurgie thoracique de l’hôpital universitaire de Strasbourg. Tous les patients ayant été exposés à un SDRA réfractaire à la ventilation mécanique ont reçu un traitement conventionnel optimal, sous sédation, curarisation et ventilés au maximum des capacités lors de la décision d’implantation du dispositif.   2.2. Gestion avant l’ECMO Toutes les RP ont été prévues avec un projet curatif pour cancer du poumon non à petites cellules ou une tumeur maligne de la plèvre. Les patients ont été évalués en préopératoire selon les recommandations de la société britannique de chirurgie thoracique [18]. Le protocole de gestion de l’anesthésie a été basé sur du sufentanil, du propofol ou de l’étomidate et du curare. Les paramètres de ventilation avant l’intervention chirurgicale étaient une PEP de 8 cmH2O, un VC de 5 à 6 ml/kg, un rapport respiratoire en fonction du CO2 expiré (cible 1/4 30 à 55 mmHg), et une FIO2  suffisante pour assurer une saturation en oxygène de 90% ou plus. Tous les patients atteints de SDRA avaient reçu une gestion conventionnelle optimale lorsque la décision a été prise d’introduire l’ECMO, et ce, à l’issue d’une discussion pluridisciplinaire.   2.3. Initiation de l’ECMO Les critères de SDRA sont établis par la définition de Berlin, qui proposait trois catégories selon le degré d’hypoxémie : faible (PaO2/FiO2 <200 à 300 mmHg), modéré (PaO2/FiO2 <100 à 200 mmHg) et sévère (PaO2/FIO2 100 mmHg). Les patients étaient admissibles à une ECMO en cas de SDRA réfractaire au traitement médical optimal. Celui-ci est défini par un SDRA sévère ou modéré à condition d’être insensible à un traitement médical optimal (ventilation mécanique avec une FiO2 à 100%, curarisation optimale, utilisation de monoxyde d’azote inhalé, réalisation de cures de décubitus ventral systématiques) et d’être hémodynamiquement stable (pression artérielle moyenne> 60 mmHg ; fonctions cardiaques normales) avec un soutien vasopresseur minimal. L’état général et la prédiction de la mortalité avant l’insertion de l’ECMO ont été estimés à l’aide du score d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (SOFA), qui quantifie la gravité de la maladie selon le degré d’hypoxémie, le taux de plaquettes, la fonction hépatique (bilirubine), l’état cardiovasculaire (pression artérielle moyenne et la nécessité d’utiliser des vasopresseurs), la fonction rénale (taux de créatinine et du débit urinaire), et l’échelle de coma de Glasgow [19]. Un score SOFA de 15 est en corrélation avec les taux de mortalité de plus de 80% [20].   2.4 Insertion de l’ECMO-VV L’ECMO-VV a été implantée dans les services de réanimation en utilisant la technique de Seldinger ou une approche chirurgicale ouverte. La taille des canules dépendait du site de canulation. Pour une canulation double site, les canules de sortie allaient du 21F au 25F, et les canules d’entrée allaient du 18F au 24F. Dans ce contexte, le site de drainage était la veine fémorale droite ou gauche, et le site d’injection était de préférence la veine jugulaire interne droite. Nous avons également réalisé des canulations fémorofémorales, dans cette situation les canules de sortie allaient du 18F au 24F et les canules d’entrée du 20F au 26F. Le positionnement précis des 2 canules était évalué cliniquement et par radiographie thoracique ou échographie-doppler transthoracique ou transœsophagienne. Les canulations monosite ont été réalisées avec du 27F ou un cathéter à double lumière Elite Avalon 31F (Maquet GmbH, Rastatt, Allemagne) implanté dans la veine jugulaire interne droite. Le contrôle de ces canulations monosite a été réalisé par échographie-doppler transthoracique ou transœsophagienne afin de déterminer le positionnement précis de l’extrémité distale dans la veine cave inférieure et l’orientation dirigée du flux à travers la valve tricuspide. Nous avons administré un bolus d’héparine de 5000 UI avant la canulation, nous avons ciblé un temps de céphaline activée (TCA) de 2,5 fois à 3 fois la normale. Les pompes centrifuges utilisées étaient des pompes à révolution (groupe Sorin, Milan, Italie) ou des pompes BioMedicus (Medtronic Inc, Minneapolis, États-Unis). Nous avons utilisé exclusivement des oxygénateurs Eurosets (Eurosets, Medolla, Italie).   2.5. Réglages de ventilation mécanique pendant l’ECMO Une fois l’ECMO débutée, nous sommes passés en ventilation protectrice [21]. Les réglages initiaux du respirateur étaient en mode pression contrôlée (VC maximal de 3 à 4 ml/kg ; une PEP, de 5 à 10 cmH2O et une pression de plateau ≤30 cmH2O). Les patients ont été mis sous sédation et curarisés initialement. Nous avons arrêté les curares et diminué les niveaux de sédation par palier lorsque les patients ont été stabilisés sur l’ECMO-VV et quand la réponse inflammatoire systémique était devenue contrôlée. Nous sommes passés en ventilation de soutien une fois la compliance pulmonaire augmentée, avec une PEP ≤5 cmH2O et une pression plateau ≤30 cmH2O. Une trachéotomie était réalisée après le retrait de l’ECMO au décours d’un premier échec de tentative de sevrage de la ventilation mécanique.   2.6. Gestion globale des patients durant l’ECMO Le débit de l’ECMO était ajusté aux valeurs de PaO2. La fraction d’oxygène délivrée variait de 50% à 100%. L’objectif était d’obtenir une PaO2 de 60 mmHg ou plus. Le balayage était adapté à la pression partielle du dioxyde de carbone artériel (PaCO2). La cible de PaCO2 variait de 35 à 60 mmHg, avec un pH normal. La surveillance continue des patients et de l’ECMO était réalisée par les réanimateurs, les chirurgiens thoraciques, les perfusionnistes, les infirmières et les kinésithérapeutes. La surveillance de la thrombose de l’oxygénateur était effectuée plusieurs fois par jour par les perfusionnistes. Tous les patients ont été héparinés sous ECMO avec un objectif de TCA de 2,0 fois à 2,5 fois la normale. En cas de saignement, la cible était réduite de 1,5 à 2,0 fois la normale. Le taux de plaquettes et de fibrinogène était surveillé quotidiennement. La pression artérielle moyenne était contrôlée en permanence avec un objectif de 65 mmHg ou plus. L’utilisation de vasoconstricteurs a été évaluée par le débit de norépinéphrine avant le début de l’ECMO. L’épuration extrarénale a été réalisée en cas d’insuffisance rénale ou une surcharge liquidienne avec oligurie, ou l’association des deux. Les patients traités par ECMO ont été éligibles pour le sevrage lorsque leur compliance pulmonaire avait augmenté et que leur état clinique s’était amélioré (ventilation mécanique avec FiO2 <50%, PEP <5 cmH2O, pression de plateau <30 cmH2O, avec VC> 4 ml/kg). Le balayage a été progressivement diminué puis éteint en présence d’un débit d’ECMO constant. Si les gaz du sang artériels étaient restés satisfaisants pendant 4 heures, l’ECMO était sevrée. Les radiographies thoraciques ont été réalisées à la demande, fondée sur des arguments cliniques ou biologiques.   2.7. Critères d’évaluation de l’étude Le critère d’évaluation principal était la survie hospitalière. Les critères secondaires étaient la survie à 3 mois et à 6 mois, l’évaluation des complications, la capacité à effectuer une ventilation protectrice durant l’ECMO, permettant la récupération pulmonaire.   2.8. Collecte des données Les données recueillies étaient des données démographiques (âge, sexe, indice de masse corporelle, le score ASA, antécédent de bronchite chronique et de maladies cardiovasculaires, le tabagisme), le bilan d’opérabilité avant RP (VEMS, DLCO), les caractéristiques oncologiques (sous-type anatomopathologique et stade, utilisation de chimiothérapie néo-adjuvante), le type et le côté de la résection, les caractéristiques avant l’ECMO-VV (valeurs gazométriques, PaO2/FiO2, la pression artérielle moyenne, le soutien vasopresseur, l’intervalle avec la chirurgie, la nature du SDRA, le score SOFA, le score IGS-II (calculé à l’admission en réanimation), les caractéristiques de l’ECMO-VV (les paramètres de l’ECMO, les thérapies associées, et en particulier les variables de la ventilation mécanique) et les résultats (la survie hospitalière, la survie à 3 mois puis à 6 mois, les complications, le sevrage de l’ECMO, le sevrage de la ventilation mécanique).   2.9. Analyses statistiques Les données quantitatives sont exprimées en tant que moyennes avec leurs intervalles et les données qualitatives sont représentées en valeurs absolues et en pourcentages. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test Wilcoxon apparié. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test de Chi2. La significativité statistique a été fixée pour des valeurs p inférieures à 0,05. Toutes les analyses ont été réalisées avec Stata 14 logiciel statistique (StataCorp, College Station, Texas, États-Unis).   3. Résultats 3.1. Patients Les caractéristiques des patients, de l’anatomopathologie et de la chirurgie sont incluses dans le tableau 1. Dans notre population, le sexe masculin était le plus fréquent (95%). Il y avait 55% de carcinomes épidermoïdes et 35% d’adénocarcinomes. Peu de traitement d’induction était nécessaire, il y a eu 4 chimiothérapies néoadjuvantes (20%) et pas de radiothérapie. Les chirurgies les plus fréquentes étaient la lobectomie (35%) et la pneumonectomie (35%). Les informations de l’ECMO sont détaillées dans le tableau 2. Le délai moyen entre la chirurgie et la mise en place de l’ECMO était de 9,6 jours (intervalle de 0 à 40 jours). Dans notre cohorte de 20 patients présentant un SDRA après RP, l’étiologie était infectieuse pour l’ensemble des patients. Tous les patients étaient hémodynamiquement stables avant l’implantation de l’ECMO. Il n’a jamais été nécessaire de changer le circuit ou la configuration de l’ECMO.   Tableau 1. Caractéristiques des patients, de l’anatomopathologie et de la chirurgie. Variables Moyenne (intervalle) ou N° (%) (N=20) Caractéristiques des patients Âge 63 (45-84) Sexe masculin 19 (95%) Indice de masse corporelle (kg/m2) 24,1 (17,3-40) Score ASA 3 (2-4) Antécédents de bronchite chronique 5 (25%) Antécédents de maladies cardiovasculaires 7 (35%) Tabagisme (paquets/année) 38 (0-80) Sevrage tabagique <6 mois 7 (38,9%) VEMS (%) 80 (50-100) DLCO (%) 79,2 (57-94) Score SOFA 13,8 (12-17) Score IGS-II 43,8 (13-87) Anatomopathologie CBNPC Adénocarcinomes 7 (35%) Carcinomes épidermoïdes 11 (55%) Tumeur carcinoïde typique 1 (5%) Mésothéliome pleural malin 1 (5%) Stade pTNM (2009) IA 6 (30%) IB 2 (10%) IIA 3 (15%) IIB 1 (5%) IIIA 6 (30%) IIIB 2 (10%) Gestion péri-opératoire Traitement d’induction Chimiothérapie 4 (20%) Radiothérapie 0 (0%) Côté de la chirurgie Droite 9 (45%) Gauche 11 (55%) Type de chirurgie Lobectomie supérieure 3 (15%) Lobectomie moyenne 0 (0%) Lobectomie inférieure 4 (20%) Lobectomie avec bronchoplastie 1 (5%) Bilobectomie 1 (5%) Pneumonectomie 7 (35%) Pneumonectomie avec résection de carène 2 (10%) Pneumonectomie de totalisation 1 (5%) Pleuropneumonectomie 1 (5%)   Tableau 2. Information de l’ECMO et résultats cliniques. Variables Moyenne (intervalle) ou N° (%) Délai chirurgie-ECMO (jours) 9,6 (0-40) Délai intubation-ECMO (jours) 2,4 (0-7) Avant implantation de l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 68 (44-94) Norépinephrine (mg/kg/min)   1,7 (0-6,5) Durant l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 80 (71-92) TCA (secondes) 1,8 (1,1-2,3) Débit de l’ECMO (l/min) 3,4 (2,4-4,8) Balayage (l/min) 4,5 (1,1-7,2) CGR transfusés (unités) 16 (0-51) Concentrés plaquettaires (unités) 2 (0-11) PFC transfusés (unités) 6 (0-34) Épuration extrarénale 8 (40%) Chirurgie pour complication hémorragique 4 (20%) Sevrage de l’ECMO 13 (65%) Durée de l’ECMO Pour tous les patients (jours) 11 (1-29) Pour les patients sevrés (jours) 9 (4-19)   3.2. Les résultats cliniques des patients Nous avons observé un taux de survie hospitalière de 45%, 11 patients (55%) sont morts au cours de leur hospitalisation. Les patients qui ont survécu après l’ECMO-VV étaient significativement plus jeunes (57 vs 68 ans, p=0,0375) [tableau 3] et nécessitaient un balayage sensiblement plus faible pendant l’ECMO (3,8 vs 5,1 l/min, p=0,0368) [tableau 4]. Les patients qui ont survécu avaient une durée plus courte d’ECMO (7 vs 14 jours, p=0,017). Les patients nécessitant une épuration extrarénale étaient nettement plus nombreux dans le groupe des non-survivants (p=0,017) [tableau 4]. Ces 9 patients survivants étaient encore en vie 3 mois après leur hospitalisation. La survie à 6 mois n’a été observée que pour 8 patients (40%). Le patient décédé dans l’intervalle est mort d’une récidive de son cancer. Nous avons observé une durée médiane de séjour de 59 jours (intervalle de 25 à 121 jours). Treize des 20 patients (65%) ont été sevrés de l’ECMO, avec une durée moyenne de 9 jours (intervalle de 4 à 19 jours). Aucun de nos patients n’a été sevré de la ventilation mécanique avant l’ablation de l’ECMO. Dix patients (50%) ont été extubés et 4 (20%) ont été trachéotomisés. Les patients trachéotomisés sont plus nombreux dans le groupe des survivants (p=0,013) [tableau 3]. Un seul patient extubé n’a pas pu sortir de l’hôpital en vie.   Tableau 3. Caractéristiques des patients en fonction de la survie hospitalière. Variables Total (N=20) Survivants (N=9) Non survivants (N=11) p Âge 63 (45-84) 57 (45-65) 68 (60-84) 0,0375 Indice de masse corporelle (kg/m2) 24,1 (17,3-40) 24,3 (17,3-30) 23,9 (22,3-40) 0,8849 ASA score 2 3 4 6 (30%) 13 (65%) 1 (5%) 3 (33%) 6 (66%) 0 3 (27%) 7 (63%) 1 (9%) 0,642 Antécédents de bronchite chronique 5 (25%) 1 (11%) 4 (36%) 0,194 Antécédents de maladies cardiovasculaires 7 (35%) 2 (22%) 5 (45%) 0,279 Sevrage tabagique <6 mois 7 (38,9%) 2 (25%) 5 (50%) 0,28 VEMS (%) 80 (50-100) 85 (75-100) 75 (50-85) 0,1398 Score SOFA 13,8 (12-17) 13,8 (12-15) 13,7 (12-17) 0,8365 Fistule bronchopleurale 5 (25%) 2 (22%) 3 (27%) 0,795 Les résultats sont rapportés avec la moyenne et son intervalle, ou avec les effectifs et leurs pourcentages.   Tableau 4. Caractéristiques avant l’ECMO, pendant l’ECMO et après l’ablation de l’ECMO en fonction de la survie hospitalière. Variables Total (N=20) Survivants (N=9) Non-Survivants (N=11) p Avant implantation de l’ECMO Délai chirurgie-ECMO (jours) 9,6 (0-40) 8,7 (0-17) 10,2 (3-40) 0,7673 Délai intubation-ECMO (jours) 2,4 (0-7) 1,88 (0-7) 2,8 (1-5) 0,5078 PaO2 (mmHg) 71,1 (43-120) 62,4 (43-74,7) 78,1 (67,2-120) 0,0437 PaCO2 (mmHg) 58,4 (29-136) 64,6 (41,9-136) 53,2 (29-60,3) 0,2477 PaO2/FiO2 (mmHg) 81,1 (39-235) 65,5 (39-81) 93,9 (60-235) 0,1288 Pression artérielle moyenne (mmHg) 68 (44-94) 69,6 (57,2-94) 67,1 (44-75,9) 0,7085 Norépinephrine (mg/kg/min) 1,7 (0-6,5) 1,6 (0-6,5) 1,7 (0,2-3,1) 0,9383 FiO2 (%) 95 (70-100) 96 (90-100) 94 (70-100) 0,6491 VC (ml) 418 (220-550) 397 (220-469) 435 (396-550) 0,2821 PEP (cmH2O)   7 (3-12) 6 (3-8) 7 (5-12) 0,625 Durant l’ECMO Pression artérielle moyenne (mmHg) 80 (71-92) 81 (76,3-92) 78 (71-83,5) 0,4371 TCA (seconde) 1,8 (1,1-2,3) 1,8 (1,1-2,3) 1,8 (1,6-1,9) 0,9447 Débit de l’ECMO (l/min) 3,4 (2,4-4,8) 3,3 (2,4-3,8) 3,5 (2,9-4,8) 0,617 Balayage (l/min) 4,5 (1,1-7,2) 3,8 (1,1-4,8) 5,1 (4,3-7,2) 0,0368 CGR transfusés (unités) 16 (0-51) 10 (0-18) 21 (11-51) 0,0764 Concentrés plaquettaires (unités) 2 (0-11) 0,7 (0-2) 2,7 (0-11) 0,1448 PFC transfusé (unités) 6 (0-34) 3,1 (0-8) 8,5 (0-34) 0,2462 Épuration extrarénale 8 (40%) 1 (11%) 7 (63%) 0,017 PaO2 (mmHg) 102 (73-136) 104 (91-136) 100 (73-113) 0,6709 PaCO2 (mmHg) 42 (32-50) 42,8 (38-50) 40,9 (32-43) 0,3528 FiO2 (%) 53 (38-91) 47 (38-51) 58 (48-91) 0,0485 VC (ml) 329 (122-503) 316 (122-391) 340 (282-503) 0,5753 PEP (cmH2O) 5 (0,3-10) 5,5 (0,3-10) 4,9 (3,5-6,2) 0,5729 Chirurgie pour complication hémorragique   4 (20%) 2 (22%) 2 (18%) 0,822 Après ablation de l’ECMO Sevrage de l’ECMO 13 (65%) 9 (100%) 4 (36%) 0,003 Durée de l’ECMO 11 (1-29) 7 (1-14) 14 (8-29) 0,017 Extubation 10 (50%) 9 (100%) 1 (9%) 0,0001 Trachéotomie 4 (20%) 4 (44%) 0 (0%) 0,013 PaO2/FiO2 (mmHg) 263 (102-514) 266 (192-340) 255 (102-514) 0,8925 PaCO2 (mmHg)   45 (36-75) 42 (37-47) 51 (36-75) 0,2035 Les résultats sont rapportés avec la moyenne et son intervalle, ou avec les effectifs et leurs pourcentages.   3.3. Complications Aucune complication n’a été observée au cours de l’implantation de l’ECMO. Quatre patients (20%) ont nécessité une intervention chirurgicale pour des complications hémorragiques, 2 de ces patients sont décédés. L’un d’une coagulation intravasculaire disséminée en raison de saignements majeurs incontrôlables, malgré plusieurs reprises chirurgicales (sur site opératoire ainsi que sur le site de prélèvement du lambeau musculaire de grand dorsal), et l’autre d’une défaillance multi-organes compliquant un empyème pleural sur une volumineuse fistule bronchopleurale imposant une suture de la fistule associée à un lambeau musculaire de grand dentelé. Des complications hémorragiques identiques ont été observées dans la cavité pleurale et dans le site de prélèvement du lambeau musculaire. Les 2 autres patients étaient encore en vie 6 mois après leur sortie de l’hôpital. Pour ces 4 patients les complications sont survenues quelques jours après l’initiation de l’ECMO. Dans ces cas-là, une adaptation de l’anticoagulation était faite, soit par diminution de la cible du TCA de 1,5 à 2,0 fois la normale, soit en stoppant toute anticoagulation pendant 24 heures environ. Il n’a pas été observé d’autres complications, comme des accidents vasculaires cérébraux ou des embolies vasculaires. Les éventuelles phlébites en amont des canules n’étaient pas dépistées systématiquement. La recherche de thromboses veineuses ne se faisait que sur signes d’appel. Aucune phlébite ou embolie pulmonaire n’a été découverte dans les suites.   3.4. Récupération pulmonaire Avant l’insertion de l’ECMO, la PaO2/FIO2 moyenne était de 81 (intervalle de 39 à 235) mmHg et la PaCO2 moyenne était de 58 (intervalle de 29 à 136) mmHg, les patients étaient la plupart du temps en acidose respiratoire avec un pH moyen de 7,26 (intervalle de 6,95 à 7,49). Les patients qui ont survécu avaient une PaO2 significativement plus faible avant l’ECMO (62,4 vs 78,1 mmHg, p=0,0437) [tableau 4]. Les informations sur l’ECMO pendant le support sont détaillées dans le tableau 2. L’hypoxémie et l’hypercapnie ont toutes deux été corrigées après l’implantation de l’ECMO (PaO2 moyenne pendant l’ECMO : 102 mmHg vs avant l’ECMO : 71 mmHg, p=0,0003 ; PaCO2 moyenne pendant l’ECMO : 42 mmHg vs avant l’ECMO : 58 mmHg, p=0,0006). À l’ablation de l’ECMO, les fonctions pulmonaires avaient récupéré, la PaO2/FIO2 moyenne était de 263 (intervalle de 102 à 514) mmHg, nettement améliorées par rapport à avant la mise en place de l’ECMO (p=0,0001), et la PaCO2 moyenne était de 45 (intervalle de 36 à 75) mmHg, mais la différence n’était pas statistiquement significative comparée à avant l’introduction de l’ECMO [figures 1 et 2]. Avant l’insertion de l’ECMO, la FIO2 moyenne était de 95% (intervalle de 70 à 100%). Le VC moyen était de 418 ml (intervalle de 220 à 550 ml). La PEP moyenne était de 7 cmH2O (intervalle de 3 à 12 cmH2O). La pression de plateau moyenne n’a pas pu être évaluée en raison d’un nombre trop important de données manquantes. Dès la mise en place de l’ECMO, la FIO2 a pu être diminuée (FIO2 moyenne pendant l’ECMO : 53% vs avant l’ECMO : 95%, p=0,00015). Les patients qui ont survécu avaient une FiO2 significativement plus faible durant l’ECMO (47% vs 58%, p=0,0485) [tableau 4]. Les patients ont été ventilés avec une PEP moyenne sous ECMO de 5 cmH20 (intervalle de 0,3 à 10 cmH2O), avec également une diminution significative (p=0,0242). Il a également été observé une diminution significative du VC (VC avant l’ECMO de 418 ml vs VC durant l’ECMO de 329 ml, p=0,000707) [figure 3].   [caption id="attachment_4128" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dynamique de l’échange d’oxygène : rapport de la pression partielle de l’oxygène dans le sang de l’artère radiale à la fraction d’oxygène inspiré (PaO2/FIO2).[/caption]   [caption id="attachment_4129" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Dynamique de la pression partielle du dioxyde de carbone dans le sang de l’artère radiale (PaCO2).[/caption]   [caption id="attachment_4130" align="aligncenter" width="212"] Figure 3. Comparaison des paramètres de ventilation mécanique avant insertion de l’ECMO avec ceux pendant l’ECMO pour mettre en place la ventilation protectrice.(A) : fraction d’oxygène inspiré (FIO2) ; (B) : volume courant (VC) ; (C) : pression expiratoire positive (PEP).[/caption]   4. Discussion Le SDRA survient dans moins de 3% des cas après RP [3]. Mais malheureusement sa mortalité reste élevée. Dans notre étude, la mortalité attendue a été estimée à partir du score SOFA [20]. Avec un score moyen de 13,8, le taux de mortalité corrélé est de 60%. La mortalité observée était de 55%, ce qui laisse suggérer une légère amélioration de la mortalité. À notre connaissance, il n’y a pas d’autre étude de cohorte axée sur les SDRA après RP traités par ECMO-VV. Le groupe de travail de Berlin a reconnu que la gravité du pronostic du SDRA est étroitement liée à la gravité de l’hypoxémie. Il a été défini un groupe de patients à haut risque, ayant une PaO2/FIO2 inférieure à 100 mmHg (classés comme SDRA sévère), pour lesquels le taux de mortalité moyen était de 45% [22]. L’un des premiers rapports concernant la mortalité des lésions pulmonaires aiguës (PaO2/FiO2 <300 mmHg) et des SDRA (PaO2/FiO2 <200 mmHg) postopératoires concernait des patients pris en charge entre 1991 et 1997. Les SDRA sont survenus chez 36 patients (3,1%) et leur taux de mortalité était de 72,2% (7 résections étendues, 10 pneumonectomies, 17 lobectomies et 2 résections mineures) [1]. Une étude a évalué la mortalité des SDRA après RP entre 2000 et 2005, avec une définition du SDRA comme ayant une PaO2/FiO2 inférieure à 200 mmHg. Les auteurs ont identifié 22 patients, avec un taux de mortalité de 45% (10 pneumonectomies, 6 lobectomies et 6 résections mineures). Trois patients ont été traités sans intubation, ce qui suggère que le critère d’une PaO2/FiO2 à 200 pourrait être trop permissif. Trois patients ont été pris en charge avec une ECMO veino-arterielle, avec un décès [7]. Une autre étude (de 2002 à 2004) mettant en commun les lésions pulmonaires aiguës et les SDRA a décrit un taux de mortalité de 40% pour des SDRA après RP [3]. Plus récemment (de 2005 à 2006), une étude a porté sur 7 patients présentant des SDRA sévères après RP, traités avec un système d’oxygénation par membrane extracorporelle sans pompe de type artérioveineuse (Novalung®) [15]. Le taux de mortalité était de 14% (n=1). Le patient est décédé avec le dispositif d’une défaillance multiviscérale. L’un des patients sevrés a nécessité une embolectomie artérielle ainsi qu’une plastie avec patch de l’artère fémorale commune canulée. Ce dispositif permet une amélioration significative des fonctions respiratoires (rapport PaO2/FIO2 et PaCO2), et aussi une diminution significative du VC, de la pression de plateau et de la PEP, permettant ainsi la récupération pulmonaire. Une diminution de FiO2 a été observée, mais la différence n’était pas significative. Dans cette étude, il y avait une majorité de pneumonectomies (n=5) avec seulement 2 lobectomies. La pneumonectomie est connue pour sa morbidité et sa mortalité. Selon la base de données nationale française (EPITHOR), la mortalité opératoire de la pneumonectomie pour le cancer du poumon est de 7,8% [23]. Récemment, Reeb et al. ont évalué l’intérêt de l’ECMO-VV dans les SDRA sévères post-pneumonectomie [14]. Au total, 8 patients (entre 2009 et 2015) avaient présenté un SDRA, avec une PaO2/FIO2 moyenne de 68 mmHg et un score SOFA moyen de 15. Le taux de mortalité prédit était supérieur à 80%. La mortalité observée était de 50%. Ce résultat souligne le probable intérêt de l’ECMO-VV chez ces patients gravement malades. Dans notre étude, le taux de mortalité est comparable à cette série. Avec une PaO2/FiO2 moyenne de 81 mmHg et un score SOFA moyen 13,8, notre population semble moins grave. Dans notre cohorte, un patient avec une PaO2/FIO2 de 235 mmHg a bénéficié de la mise en place d’une ECMO-VV après réunion de concertation pluridisciplinaire dans un contexte de SDRA compliquant un empyème sur une volumineuse fistule bronchopleurale. Le patient a dû être réopéré à plusieurs reprises pour des complications hémorragiques intrapleurales et site de prélèvement du lambeau musculaire. Malgré une hémodynamique stable, le patient est décédé d’une défaillance multi-organes dans les suites de l’opéartion. En dépit de ces observations, l’ECMO-VV dans ces indications offrirait une amélioration de la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite. Le score SOFA est un outil validé dans l’estimation de la mortalité prédite. Mais cette mortalité prédite dépend du moment de la prise en charge où le score est calculé [24]. Dans cette étude, un score SOFA en début de prise en charge dépassant 11 prédit un taux de mortalité de 95%. Tandis que la plus grande valeur du score SOFA calculé pendant tout le séjour en réanimation, de 13 par exemple, prédit un taux de mortalité de 80%. Dans notre étude, le score SOFA moyen a été calculé juste avant l’insertion de l’ECMO, et de ce fait le taux de mortalité peut être sous-évalué. En outre, dans une autre étude qui a suivi prospectivement 85 patients atteints de SDRA pris en charge par ECMO, le score SOFA moyen calculé avant l’ECMO des 48 patients (56%) décédés à l’hôpital était de 10 (intervalle de 7 à 12). Tous les patients ayant un score SOFA dépassant 12 sont morts à l’hôpital [25]. Cette même étude a décrit 2 facteurs prédictifs de la mortalité concordant aux données de notre étude : l’âge et la nécessité d’une épuration extrarénale pendant l’ECMO. Le score IGS-II fournit une estimation intéressante du risque de décès sans avoir à spécifier un diagnostic primaire [26]. Ce score permet d’évaluer le taux de mortalité pour tous les patients admis en réanimation, et son calcul est effectué à l’admission. Avec un score IGS-II de 43,8, le taux de mortalité estimé est de 33%. Ce score est sans doute inapproprié car il sous-estime le taux de mortalité. Cela est probablement dû à un calcul du score à l’admission en réanimation, moment où les patients sont, pour la plupart, dans un état moins critique que durant les quelques heures précédant l’introduction de l’ECMO. Comme le montrent les études précédentes [14-15], l’ECMO-VV est pensée pour mettre le poumon endommagé au repos. Nos résultats corroborent ces données, mais nous déplorons un manque d’information concernant la pression de plateau, ce qui nous empêche d’interpréter ces données importantes. En effet, dans un de nos centres, la mesure de la pression de plateau n’était pas faite systématiquement. Depuis, les pratiques ont évoluées. Le résultat surprenant concernant les patients ayant une faible PaO2 avant introduction de l’ECMO et leur plus grande probabilité de survie pourrait être expliqué par le fait qu’ils puissent bénéficier davantage de l’ECMO. Par ailleurs l’analyse isolée de la PaO2 (sans la FiO2) ne peut être un facteur pertinent. Nos résultats concernant la survie à 6 mois suggèrent qu’une fois le SDRA traité, le pronostic des patients dépendrait d’avantage du stade TNM. Notre étude est limitée par la petite taille de la cohorte, et les différences globales de gestion des patients entre nos 2 réanimations différentes. Il semble évident qu’un centre effectuant en routine de la transplantation pulmonaire soit plus habitué à gérer une ECMO. Notre étude doit se poursuivre par une étude prospective et multicentrique afin de pouvoir conclure sur l’efficacité de cette thérapeutique.   5. Conclusion Cette étude a observé un taux de mortalité de 55% alors que le taux de mortalité prédit, estimé par le score SOFA, était de 60%. L’ECMO-VV garantit en toute sécurité des échanges gazeux satisfaisants, et permet la récupération pulmonaire en plaçant les poumons au repos. Et cela avec un taux de complication acceptable. Ces résultats ne permettent pas de conclure de l’efficacité de cette technique, et doivent se poursuivre par une étude prospective et multicentrique.   Références Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, Pastorino U, Goldstraw P. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2000 Feb;69(2):376–80. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(99)01090-5 Jordan S, Mitchell JA, Quinlan GJ, Goldstraw P, Evans TW. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur Respir J 2000 Apr;15(4):790–9. https://doi.org/10.1034/j.1399-3003.2000.15d26.x PMid:10780775 Dulu A, Pastores SM, Park B, Riedel E, Rusch V, Halpern NA. Prevalence and mortality of acute lung injury and ARDS after lung resection. Chest 2006 Jul;130(1):73–8. https://doi.org/10.1016/S0012-3692(15)50955-0 Ruffini E, Parola A, Papalia E, Filosso PL, Mancuso M, Oliaro A, et al. Frequency and mortality of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Eur J Cardio-Thorac Surg 2001 Jul;20(1):30–6, discussion 36-37. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(01)00760-6 Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. 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A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993 Dec;270(24):2957–63. https://doi.org/10.1001/jama.1993.03510240069035 PMid:8254858   Remerciements : un grand merci à Jeremie Reeb pour son aide précieuse dans le recueil des données. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 06/03/2018. Acceptation : 25/06/2018. Pré-publication : 25/06/2018.  
septembre 5, 2018
Recommandations · Vol. 21 Juin 2017

Risques infectieux liés aux générateurs thermiques utilisés pendant les circulations extracorporelles : info ou intox ?
Guillaume Lebreton1,2, Sandra Fournier3, Marion Subiros4, Nicolas Veziris5,6, Faiza Mougari5,7, Côme Daniau4, Anne Berger-Carbonne4, Emmanuelle Cambau5,7   1. Service de chirurgie cardiaque, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris. 2. UMRS 1166 ICAN, Faculté de Médecine, université Pierre et Marie Curie, Paris. 3. Équipe opérationnelle d’hygiène, Direction de l’organisation médicale et des relations avec les universités, AP-HP, Paris. 4. Direction maladies infectieuses, Agence nationale santé publique France. 5. Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA). 6. Laboratoire de bactériologie, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris. 7. Laboratoire de bactériologie et virologie, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris. Correspondance : guillaume.lebreton@aphp.fr    DOI : 10.24399/JCTCV21-2-LEB Citation : Lebreton G, Fournier S, Subiros M, Veziris N, Mougari F, Daniau C, Berger-Carbonne A, Cambau E. Risques infectieux liés aux générateurs thermiques utilisés pendant les circulations extracorporelles : info ou intox ? Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-LEB   1. Contexte   1.1. Cas d’infection rapportés En avril 2015, l’ECDC lançait une alerte européenne à la suite de plusieurs cas d’infections généralisées à Mycobacterium chimaera chez des patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC). Depuis 2011, 52 cas d’infection à M. chimaera en post-opératoire de chirurgie cardiaque ont été rapportés en Europe [1-8] : France (2 cas), Allemagne (5 cas), Irlande (4 cas), Pays-Bas (4 cas), Espagne (1 cas), Royaume Uni (25 cas) et Suisse (10 cas). Parmi eux, 10 décès ont été rapportés [lien]. Les autres pays européens n’ont pas fait de recherche active, ou bien n’ont pas trouvé de cas. Des cas ont également été décrits aux États-Unis où 66 cas, dont 14 décès, sont rapportés par la Food & Drugs Administration [lien], au Canada, en Australie et à Hong-Kong. Une démarche d’information des patients a été entreprise aux États-Unis et au Canada. Ces infections sont survenues entre 3 mois et 5 ans après la chirurgie cardiaque sous CEC [1-3]. Il s’agissait d’infections graves et disséminées : endocardite, spondylodiscite, abcès cérébral, infection oculaire [1-3,5-6]…   1.2. Mycobacterium chimaera M. chimaera est une mycobactérie atypique (non tuberculeuse), à croissance lente (2-3 semaines), présente dans l’environnement et naturellement dans les eaux. Elle est rarement responsable d’infections graves chez l’homme. Sa mise en évidence nécessite des milieux de culture et des procédés spécifiques visant à l’identifier. La réalisation de prélèvements bactériologiques « classiques » ne permet donc pas d’identifier ce germe. De plus, en cas de présence d’autres bactéries communes (ex staphylocoques pour les prélèvements cliniques ou Pseudomonas pour les prélèvements d’eau), l’isolement de cette bactérie à croissance lente est plus difficile.   1.3. Générateurs thermiques et infection à M. chimaera Il est maintenant bien établi que les générateurs thermiques (GT) utilisés pendant la CEC sont impliqués dans la contamination via une aérosolisation de germes contenus dans l’eau des bacs des GT [1,9-10]. M. chimaera a été identifiée dans des prélèvements d’air et de surface réalisés dans les salles d’opération lorsque le GT fonctionne, y compris à distance du GT au niveau de la table d’opération [1,9]. Aux États–Unis, l’investigation de cas groupés a montré que les souches cliniques et les souches environnementales étaient similaires, orientant vers une source commune de la contamination par mycobactéries. Depuis l’alerte européenne, les fabricants recommandent d’effectuer régulièrement une recherche de mycobactéries dans l’eau des GT. Cette recherche n’est pour l’instant ni standardisée ni normalisée et il est recommandé de travailler en collaboration avec un laboratoire ayant une expertise dans ce domaine et en mycobactériologie. En effet, les prélèvements peuvent être faussement négatifs à mycobactéries en cas de présence de nombreux autres germes (champignons, Pseudomonas, autres bactéries saprophytes) ou positifs avec des mycobactéries autres que M. chimaera dont l’identification précise sera nécessaire. L’ECDC indique que les différents cas européens rapportés ont bénéficié d’une CEC avec un générateur thermique 3T fabriqué avant septembre 2014 par le laboratoire LivaNova (ex-Sorin Group en Allemagne). La même mycobactérie a été identifiée dans l’eau des bacs des GT utilisés pendant la CEC [2,9-11] et dans l’eau de l’usine qui fabrique ces GT en Allemagne2. De surcroit, des GT neufs ont été colonisés en quelques mois par M. chimaera [12]. Bien qu’à ce jour, aucun cas d’infection lié à un autre type de GT n’ait été rapporté, l’implication d’autres modèles de générateurs thermiques reste possible, de même que d’autres modes de contaminations environnementales ou au cours des manipulations de l’appareil. Des mesures, notamment la mise en place d’un processus de désinfection des nouveaux GT avant expédition, ont été prises dès septembre 2014 chez le fabricant des générateurs en lien avec ces cas. À ce jour, il n’a pas été déclaré de cas d’infection postopératoire causée par M. chimaera associée à un générateur 3T fabriqué après septembre 2014. Toutefois, les délais de survenue des infections et la croissance lente de ces germes appellent à la prudence. Une décontamination des GT par désinfection profonde est proposée par LivaNova pour les GT de moins de 10 ans. Une action de LivaNova pour rendre le dispositif hermétique est également annoncée. Un protocole renforcé de désinfection (changement quotidien de l’eau des bacs et désinfection toutes les 2 semaines) n’a pas permis de maîtriser la contamination des GT [12]. Des équipes en Europe ont fait le choix, soit de placer le GT en dehors de la salle d’opération, ce qui nécessite des travaux pour percer une ouverture laissant passer les tuyaux reliant le GT à l’appareil de circulation extracorporelle [10] (et pose la question des pertes de charges du GT et de la décontamination des tuyaux), soit de construire un coffrage autour du GT, branché sur les grilles d’extraction d’air du bloc opératoire [12]. Ces solutions coûteuses et pas toujours réalisables ne semblent toutefois pas garantir l’absence de contamination et entraînent des modifications des espaces de travail et des réseaux de ventilation qui peuvent exposer les patients à d’autres risques.   2. Situation en France Une enquête, menée par Santé publique France et le Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA) a recensé en France 2 cas d’infections invasives à M. chimaera après chirurgie cardiaque sous CEC survenus en 2012 et 2014 chez des patients opérés en 2009 et 2012, dont un cas décédé de cette infection. Un groupe de travail de l’AP-HP (associant hygiénistes, perfusionnistes, ingénieurs biomédicaux, chirurgien, microbiologistes, représentant du CNR MyRMA) a montré que les pratiques d’entretien des GT avant l’alerte étaient très différentes d’un hôpital à un autre, tant sur les produits utilisés que sur le rythme de changement de l’eau et de désinfection. La procédure d’entretien figurant dans le manuel d’utilisation du fabricant n’apparaissait pas toujours applicable (produits non disponibles au marché ou en France, matériel et personnel en nombre insuffisant). Une procédure commune d’entretien et de désinfection des GT a alors été établie et validée par le CLIN central de l’AP-HP en juin 2016.   2.1. Actions de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) Des MARS (messages d’alerte rapide sanitaire) ont été envoyés par la DGS et la DGOS aux Agences régionales de Santé (ARS) en juin 2015 (MARS N°2015_04) et en mars 2017 (MARS N°2017_11) pour informer et sensibiliser les services de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, de cardiologie, de maladies infectieuses, de réanimation, de bactériologie, et les équipes opérationnelles d’hygiène. Ces MARS rappellent aux établissements de santé pratiquant des actes de chirurgie cardiaque les recommandations suivantes, visant à éviter la survenue de nouveaux cas et permettre leur diagnostic sans retard le cas échéant : – Suivre les recommandations d’entretien et de désinfection du fabricant pour tous les modèles de générateurs thermiques. De même, toutes les préconisations complémentaires qui seraient faites par l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) de l’établissement portant sur la formation du personnel, sur l’entretien des locaux adaptés et la prise en compte de la non disponibilité du matériel pendant les périodes de désinfection doivent être appliquées. – Dans le bloc opératoire, après évaluation préalable des risques et si cela est techniquement possible, le générateur thermique sera sorti de la salle d’intervention chirurgicale pour limiter le risque de contamination dans cette enceinte. Lorsque le générateur thermique reste présent dans le bloc opératoire, il devra se situer le plus loin possible de la table d’intervention et sa ventilation sera dirigée à l'opposé du patient et si possible en direction de l'évacuation d'air de la salle. Dans ce cas, la vidange des tuyaux reliés à l’appareil sera réalisée après la fin de l’intervention, lorsque le patient aura quitté le bloc opératoire. Pour rappel, les installations d’air doivent être maîtrisées et vérifiées dans ces locaux et leur entretien assuré. – Les cliniciens prenant en charge les patients après une chirurgie cardiaque avec CEC ne manqueront pas d’évoquer le diagnostic d’infections invasives à M. chimaera devant une symptomatologie infectieuse atypique apparaissant tardivement (plusieurs mois à années) après une intervention chirurgicale sous CEC. Le tableau clinique est varié, pouvant constituer une endocardite avec ou sans infection du greffon selon le type d’intervention, une ostéomyélite sternale ou des infections disséminées (bactériémies, spondylodiscites, hépatites granulomateuses, néphrites, etc.). La médiane de survenue des lésions est de 19 mois, allant de 3 mois à 5 ans. Le traitement de ces infections est long, associant plusieurs antibiotiques et de la chirurgie. – Les services de bactériologie et les laboratoires de biologie médicale doivent veiller à ajouter la recherche de mycobactéries atypiques, en cas de culture négative pour les bactéries usuelles (staphylocoques, streptocoques, bacilles à Gram négatif etc.). Si la culture se révèle positive à mycobactéries, leur identification devra être faite par un laboratoire habitué aux techniques de mycobactériologie. En cas de mycobactéries du complexe avium (MAC) dont fait partie M. chimaera, la souche bactérienne devra être adressée pour confirmation au CNR-MyRMA. – Tout cas diagnostiqué devra être signalé à l’EOH ou au CLIN de l’établissement et sera signalé dans e-sin à l’attention de l’ARS et du CCLIN. L’investigation autour du cas s’attachera à effectuer des prélèvements du matériel de CEC le plus rapidement possible.   2.3. Enquête Santé publique France À la demande de la DGS, Santé publique France et le CNR-MyRMA réalisent une enquête sur les pratiques liées aux matériels de circulation extracorporelle en France ayant pour objectifs de poursuivre la recherche rétrospective de cas d’infection à M. chimaera après une chirurgie cardiaque sous CEC, de décrire les pratiques autour de la maintenance, l’entretien et l’utilisation des GT et de déterminer le niveau de contamination microbiologique d’un échantillon de GT (échantillon d’établissements tirés au sort). Cette enquête, réalisée dans les 63 établissements de santé qui pratiquent des actes de chirurgie cardiaque en France, vise à documenter les orientations à venir de la stratégie nationale pour l’utilisation, la maintenance/désinfection des générateurs thermiques pour les CEC.   3. Conclusion Depuis 2011, plus de 50 cas d’infections invasives à Mycobacterium chimaera ont été rapportés en Europe chez des patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC et plus de 60 aux États Unis. Un lien de cause à effet est établi entre la survenue de ces infections et la contamination des générateurs thermiques utilisés pendant la CEC, par un phénomène d’aérosolisation. M. chimaera étant une mycobactérie atypique à croissance lente, l’enquête microbiologique permettant d’identifier une contamination par M. chimaera nécessite une recherche spécifique et des techniques spécialisées. La négativité d’un prélèvement bactériologique « standard » ne signifie pas l’absence de contamination ou d’infection à mycobactérie atypique. La survenue d’une infection à M. chimaera pouvant survenir plusieurs années après la contamination, il convient d’évoquer cette infection chez un patient ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC plusieurs mois ou années auparavant, en recherchant spécifiquement ces mycobactéries atypiques. Tout cas diagnostiqué doit être signalé à l’ARS. La DGS et la DGOS ont émis deux MARS sur le sujet et demandent de suivre les recommandations d’entretien et de désinfection du fabricant pour tous les GT et de sortir le GT de la salle d’intervention chirurgicale (si cela est réalisable) ou à défaut de l’éloigner le plus loin possible de la table d’opération, en orientant sa ventilation à l'opposé du patient et si possible en direction de l'évacuation d'air de la salle. Une enquête préliminaire réalisée dans plusieurs centres de chirurgie cardiaque en France a mis en évidence de grandes hétérogénéités de pratiques quant à l’entretien des GT de CEC. Une enquête nationale, commandée par la DGS et la DGOS, portant sur les 63 centres de chirurgie cardiaque pour faire le point sur la situation en France débutera dans les prochaines semaines. Le risque infectieux lié aux GT est documenté dans le monde entier et responsable de plusieurs décès. Bien que ce risque apparaisse très faible et très largement inférieur aux bénéfices de la chirurgie cardiaque sous CEC, il est très probablement sous-estimé et incite à la prudence. Des mesures d’information au grand public ont été entreprises à l’étranger. Il convient donc de ne pas minimiser ce risque, et de s’assurer dans son centre du respect des bonnes pratiques.   Recommandations de bonnes pratiques Sensibiliser les personnels soignants au risque et à la détection des cas. Veiller à l’information du patient avec la signature du consentement avant la chirurgie cardiaque et conserver une copie de ce consentement dans le dossier. Assurer une traçabilité entre le GT utilisé et le patient. Connecter et déconnecter les tuyaux à l’oxygénateur, tuyaux hors charge, si possible en l’absence du patient, ou avant l’incision en cas d’intervention en urgence et après fermeture cutanée ou réalisation du pansement si le thorax doit rester « ouvert ». Placer le GT le plus loin possible de la table d’opération, diriger le ventilateur arrière vers la grille d’extraction de l’air de la salle d’opération. Veiller au respect de l’hygiène des mains tout au long de l’intervention lors de la manipulation des différents éléments du couple générateur/oxygénateur. Respecter le protocole d’entretien des GT recommandé par l’industriel ou le CLIN et tracer les changements d’eau et de désinfection. Mettre en place une surveillance prospective des médiastinites et endocardites post-CEC à germes de l’environnement et germes saprophytes. Réaliser des analyses anatomopathologiques et microbiologiques en cas de retrait d’une prothèse valvulaire entre 6 mois et 5 ans après la pose de la valve, dans un contexte inexpliqué et/ou infectieux.   Références Sax, H. et al. Prolonged Outbreak of Mycobacterium chimaera Infection After Open-Chest Heart Surgery. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 61, 67–75 (2015). https://doi.org/10.1093/cid/civ198 PMid:25761866 Haller, S. et al. Contamination during production of heater-cooler units by Mycobacterium chimaera potential cause for invasive cardiovascular infections: results of an outbreak investigation in Germany, April 2015 to February 2016. Euro Surveill. Bull. Eur. Sur Mal. Transm. Eur. Commun. Dis. Bull. 21, (2016). Kohler, P. et al. Healthcare-associated prosthetic heart valve, aortic vascular graft, and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery. Eur. Heart J. 36, 2745–2753 (2015). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv342 PMid:26188001 Achermann, Y. et al. Prosthetic valve endocarditis and bloodstream infection due to Mycobacterium chimaera. J. Clin. Microbiol. 51, 1769–1773 (2013). https://doi.org/10.1128/JCM.00435-13 PMid:23536407 PMCid:PMC3716099 Perkins, K. M. et al. Notes from the Field : Mycobacterium chimaera Contamination of Heater-Cooler Devices Used in Cardiac Surgery — United States. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 65, 1117–1118 (2016). https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6540a6 PMid:27740609 Tan, N. et al. Disseminated Mycobacterium chimaera Infection After Cardiothoracic Surgery. Open Forum Infect. Dis. 3, ofw131 (2016). https://doi.org/10.1093/ofid/ofw131 Sommerstein, R. et al. Mycobacterium chimaera Outbreak Associated With Heater-Cooler Devices: Piecing the Puzzle Together. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1–6 (2016). doi:10.1017/ice.2016.283 https://doi.org/10.1017/ice.2016.283 Chand, M. et al. Insidious risk of severe Mycobacterium chimaera infection in cardiac surgery patients. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. (2016). doi:10.1093/cid/ciw754 https://doi.org/10.1093/cid/ciw754 Sommerstein, R. et al. Transmission of Mycobacterium chimaera from Heater-Cooler Units during Cardiac Surgery despite an Ultraclean Air Ventilation System. Emerg. Infect. Dis. 22, 1008–1013 (2016). https://doi.org/10.3201/eid2206.160045 PMid:27070958 PMCid:PMC4880077 Götting, T. et al. Heater-cooler units: contamination of crucial devices in cardiothoracic surgery. J. Hosp. Infect. 93, 223–228 (2016). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.02.006 PMid:27101883 Garvey, M. I. et al. Decontamination of heater-cooler units associated with contamination by atypical mycobacteria. J. Hosp. Infect. 93, 229–234 (2016). https://doi.org/10.1016/j.jhin.2016.02.007 PMid:27112044 Schreiber, P. W. et al. Reemergence of Mycobacterium chimaera in Heater-Cooler Units despite Intensified Cleaning and Disinfection Protocol. Emerg. Infect. Dis. 22, 1830–1833 (2016). https://doi.org/10.3201/eid2210.160925 PMid:27649345 PMCid:PMC5038437 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  
juin 6, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-23 – PharmECMO : pharmacocinétique des antibiotiques sous assistance par ECMO
Adrien Bouglé, Olivier Dujardin, Nora Ait Hamou, Charles Vidal, Guillaume Lebreton, Joe-Elie Salem, Najoua El-Helali, Julien Amour Service d’anesthésie et de réanimation, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris   Objectif : L’optimisation de l’antibiothérapie chez les patients assistés par Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) demeure un défi pharmacologique. Plusieurs études suggèrent que des prescriptions individualisées, associées à un suivi thérapeutique pharmacologique, pourraient permettre une optimisation de l’antibiothérapie. L’objectif principal de cette étude pilote était d’étudier la pharmacocinétique des principaux antibiotiques utilisés en réanimation chez les patients porteurs d’une ECMO. Méthode : Il s’agit d’une étude pilote prospective de pharmacocinétique réalisée dans une unité de réanimation de chirurgie cardiaque de 18 lits. Tout patient majeur, sous ECMO, recevant une antibiothérapie pour un sepsis supposé ou documenté présentait les critères d’inclusion. Les dosages sériques étaient réalisés par le tandem spectrométrie de masse-chromatographie liquide haute performance. Pour les administrations intermittentes d’antibiotique, deux dosages successifs étaient réalisés à 50 % (CT50) et 100 % (Cmin) de l’intervalle interdoses. Résultat : 114 dosages ont été réalisés sur une période de 11 mois, chez 45 patients, permettant 68 inclusions. L’âge médian était de 63 ans (interquartile range [IQR] 58-67), le poids médian était de 74,5 kg (IQR 70-86,7). Sur les 68 inclusions 84,4 % était de sexe masculin, 39,7 % étaient sous épuration extrarénale. Le type d’ECMO était veino-veineux (n = 2), veino-artériel (n = 51) ou central (n = 15). Les principales causes d’infection étaient les pneumonies (n = 36), les infections du triangle de scarpa (n = 5) et les infections sur cathéters (n = 5). Concernant les agents pathogènes identifiés, Pseudomonas aeruginosa était le germe le plus fréquemment retrouvé (29,4 %). Les principaux antibiotiques étudiés étaient le céfotaxime (n = 12), la pipéracilline (n = 17), l’imipénème (n = 10) et l’amikacine (n = 6). Concernant le céfotaxime, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 64,7 mg.L-1 (IQR 20,2-97,5) et de 28,6 mg.L-1 (IQR 7,3-42,1) à une dose médiane de 7g.j-1, pour une CMI cible de 1 mg.L-1. Concernant la pipéracilline la CT50 médiane était de 87 mg.L-1 (IQR 57,9-158,7), la Cmin médiane était de 61,2 mg.L-1 (IQR 44,9-90,5) à la dose médiane de 16g.j-1 pour une CMI cible de 16 mg.L-1. Concernant l’imipénème, à la dose de 1g trois fois par jour, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 7,3 mg.L-1 (IQR, 4,0-14,6) et de 3,3 mg.L-1 (IQR, 1,8-5,4) pour une CMI cible de 4 mg.L-1. Seule une CT50 était supérieur à 4 fois la CMI, 60% des Cmin étaient inférieures à la CMI. Pour l’amikacine, la Cmax médiane était de 51,1 mg.L-1 (IQR 32,4 -78,3), à la dose médiane de 24.3 mg.kg-1, pour un objectif compris entre 60 et 80 mg.L-1. Conclusion : Les résultats de cette étude pilote suggèrent que chez le patient adulte assisté par ECMO, l’imipénème à la dose d’un gramme trois fois par jour et l’amikacine à la dose de 24 mg.kg-1 ne permettent pas d’accomplir les objectifs pharmacocinétiques retrouvés dans la littérature. Une prescription plus personnalisée guidée par un suivi thérapeutique pharmacologique pourrait permettre une optimisation de l’efficacité de l’antibiothérapie.     PharmECMO: a pilot pharmacokinetic study of antibiotics in patients assisted by Extracorporeal Life Support   Objectives: Optimization of antibiotic therapy for extracorporeal Life Support (ECLS) patients remains a pharmacological challenge. Clinical studies suggest that individualized dosing strategies and therapeutic drug monitoring could facilitate the achievement of adequate antibiotic concentration. The objective of this pilot study was to observe the pharmacokinetic characteristics of commonly used antibiotics in intensive care unit (ICU) for patients treated with ECLS. Methods: The PHARMECMO study was a pilot, prospective, pharmacokinetic study, conducted in ICU cardiac surgery. All patients treated with ECLS,, with known or suspected sepsis and receiving antibiotic therapy, was eligible for inclusion. The concentration of each antibiotic was measured by a combination of liquid chromatography and mass spectrometry from blood samples. For intermittent administration of antibiotic, two successive measures were performed, under steady state conditions, both at 50% (CT50) and 100% (Cmin) of the dosing interval. Results: Forty-five eligible patients were enrolled for 68 inclusions allowing 114 analysed samples during one year. The median age was 63 years (interquartile range (IQR), 58-67), 84.4% of inclusions were male, with a median weight of 74.5 kg (IQR, 70-86.75). Among the 68 inclusions, 39.7% received continuous veno-venous hemofiltration. ECLS therapy was veno-venous (n=2), peripheral venoarterial (n=51) or central venoarterial (n=15). The most frequent causes of infection were pneumonia (n=36), infection of femoral triangle (n=5) and catheter-associated infection (n=5). Of the pathogens identified, Pseudomonas aeruginosa was the most frequent (n=20). The main studied antibiotics were piperacillin-tazobactam (n=17), cefotaxime (n=12), imipenem (n=10) and amikacin (n=6). For the association piperacillin-tazobactam, the median CT50 was 87.00 mg/L (IQR, 57.93-158.71) and the median Cmin 61.24 mg/L (IQR, 44.92-90.51) for a dose of 4 g four times a day, with a MIC target of 16 mg/L. For cefotaxime, median concentrations were respectively, CT50 and Cmin of 64.69 mg/L (IQR, 20.17-97.52) and 28.61mg/L (IQR, 7.28-42.12) for a MIC target of 1 mg/L and a median dose of 7g per day. Regarding imipenem, at a dose of 1 g three times a day, the median concentrations were respectively, CT50 and Cmin, of 7.30 mg/L (IQR, 4.07-14.59) and 3.28 mg/L (IQR, 1.84-5.43) for a MIC target of 4 mg/L. Only one patient had a CT50 greater than 4 times the MIC, and 60% of Cmin were under the MIC. Finally, for amikacin, the median Cmax was 51.14 mg/L (IQR, 32.36-78.26) at a median dose of 24.3 mg/kg, for a target between 60 and 80 mg/L. Conclusion: These preliminary data suggest that therapeutic drug monitoring could optimize the achievement of pharmacokinetic objectives associated with an effective antibiotic therapy. These data also suggest that, in most patients, the recommended doses of imipenem at 1g three times a day and aminoglycoside at 20 to 25mg/kg, do not respect the pK objectives reported in the literature.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-19 – ECMO comme pont à la transplantation cardiopulmonaire
Jean-Michel Maury, Arnaud Patoir, Renaud Grima, Gabrielle Drevet, François Philit, Agathe Senechal, Sylvie Paulus, Claire Flamens, Pietro Montagna, François Tronc Service de chirurgie thoracique, transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire, groupement hospitalier Est, hospices civils de Lyon   Objectif : Les indications de transplantation cardio-pulmonaire (TCP) sont aujourd’hui rares mais dominées par les hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) primitives ou secondaires. Cette thérapie est fortement limitée par l’accès au greffon et conduit à la nécessité de l’utilisation de supports cardiorespiratoires invasifs (Extra Corporeal Membrane Oxygenation : ECMO) pour permettre l’attente d’organes en super-urgence (SU). Le but de cette étude était d’analyser les résultats de la TCP à partir de l’introduction de la super-urgence et d’évaluer la faisabilité du recours à l’ECMO comme pont à la transplantation. Méthode : Entre janvier 2007 et juin 2015, 19 patients ont bénéficié d’une TCP (10 femmes, 9 hommes, âge médian 38 ± 17 ans [1-56]). Les indications de TCP étaient les suivantes : HTAP primitive 37 % (n = 7), HTAP secondaires 37 % (n = 7), retransplantation pulmonaire avec destruction bronchique 11 % (n = 2), dilatation des bronches 11 % (n = 2) et une hémangiomatose capillaire pulmonaire 5 % (n = 1). Les données ont étés recueillies prospectivement et analysées rétrospectivement. Résultat : Sur les 19 patients, 11 ont étés transplantés en SU (58 %) dont 3 (21 %) sous ECMO comme pont à la TCP (2 ECMO artério-veineuses [AV] et 1 veino-veineuse [VV]). Le délai médian d’attente avant TCP était de 169 jours [10-1620] et de 13 jours [6-43] en SU. La durée médiane d’ECMO pré-TCP était de 10 jours [1-18]. Un patient a bénéficié d’une ECMO-AV en postopératoire immédiat pour une défaillance primaire du greffon (72 h). Cinq patients (27 %) ont étés repris pour saignement. Une dialyse a été nécessaire chez 8 (44 %) patients. La mortalité globale < 30 jours était de 5 % (n = 1) et 2 patients sont décédés à 19 et 39 mois des suites d’un rejet aigu. Les survies globales à 1 et 10 ans étaient respectivement de 94 % et 79 %. Il n’existait pas de différence significative sur la survie entre les groupes marche normale vs SU vs SU-ECMO (p : ns). Conclusion : La TCP reste une alternative thérapeutique rare de par ses indications et la faible disponibilité des greffons. L’utilisation de l’ECMO comme pont à la TCP n’a pas, dans notre expérience, d’impact négatif sur la mortalité opératoire et la survie à long terme.     ECMO as a bridge for combined heart-lung transplantation   Objectives: The indications of combined heart-lung transplantation (HLTx) are rare and represented by Pulmonary Artery Hypertension (PAH primitive or secondary). This therapy is limited by organs accessibility and sometimes requires the use of cardiopulmonary support such as Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in High Emergency Transplantation procedures (HETx). The goals of this study were: analyze the results of HLTx from the introduction of HETx, and evaluate the feasibility of ECMO as a bridge for HLTx. Methods: Between January 2007 and June 2015, 19 consecutives patients were referred to HLTx (10 women, 9 men, median age 38±17 years [1-56]). The HLTx indications were primitive PAH in 37% (n=7), secondary PAH in 37% (n=7), lung re-transplantation with bronchial destruction in 10% (n=2), bronchiectasis in 10% (n=2) and pulmonary capillary hemangiomatosis in 5% (n=1). All data were prospectively collected and retrospectively analyzed. Results: On 19 patients, 11 (58%) were referred to HETx within 3 with ECMO as a bridge for HLTx (2 arterial-venous (AV) and 1 veino-venous (VV)). Median length of waiting before HLTx was 169 days [10-1620] and 13 days [6-43] in HETx. Median length of ECMO was 10 days [1-18]. One patient required post-operative ECMO-AV for primary graft failure (72h). Five patients (27%) were re-operated for bleeding. Renal epuration was necessary in 8 (44%) patients. 30 days mortality was 5% (n=1) and 2 patient died at 19 and 39 months secondary to acute immune rejection. One year and 10 years overall survivals were respectively 94% and 79%. No statistical differences (p:ns) were found in overall survival between normal organ attribution vs. HETx vs. HETx-ECMO groups. Conclusion: HLTx is a rare therapeutic alternative. In our experience, uses of ECMO as a bridge for HLTx don’t have a negative impact on operating mortality and long term survival.   Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Décembre 2016

ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes
Jocelyn Bellier1*, Pierre Lhommet1, Pierre Bonnette1, Philippe Puyo1, Morgan Le Guen2, Antoine Roux3, Édouard Sage1, Alain Chapelier1, groupe de transplantation Foch   1. Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes. 2. Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Foch, Suresnes, France. 3. Service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes, France. Correspondance : j.bellier@hopital-foch.org   Résumé Objectif : évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire. Méthode : il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013. Résultats : deux cent sept patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose. Conclusion : l’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable aux autres patietns. Ni la fonction pulmonaire, ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.   Abstract Objective: To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for primary graft dysfunction (PGD) after lung transplantation. Method: This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013. Results: Two hundred and seven patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD was mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However, long-term survival was not influenced by PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis. Conclusion: VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality; however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection does not appear related to refractory PGD requiring ECMO.   1. INTRODUCTION En transplantation pulmonaire (TP), la défaillance primaire du greffon (DPG) est la complication postopératoire la plus fréquente. La DPG a été classée en 3 grades par l’International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [1] selon des critères gazométriques, radiologiques et la présence d’une assistance extracorporelle postopératoire. Sa forme la plus grave, dite de grade 3, peut atteindre une incidence de 25 % et une mortalité de 50% [2]. Dans ces formes sévères, l’Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) représente un outil thérapeutique efficace et innovant comme en attestent des études récentes [3-5]. Bien que les résultats à court terme soient encourageants, les conséquences sur la survie et la fonction pulmonaire à long terme des DPG grade 3 sévères sous assistance extracorporelle sont encore assez peu connues. Ce travail a pour objectif d’étudier la survie et la fonction pulmonaire chez les patients dont la DPG a nécessité la mise en place d’une ECMO.   2. PATIENTS ET MÉTHODES   2.1. Méthodologie de l’étude Toutes les TP réalisées à l’hôpital Foch de Suresnes de janvier 2007 à décembre 2013 ont été répertoriées. Les données ont été rétrospectivement colligées à partir des dossiers médicaux tenus à jour de façon prospective. Le recueil des données a été mis à jour jusqu’en mars 2015. Ont été exclus les patients transplantés cœur-poumons, les patients transplantés en « super urgence » [6], les patients dont les greffons ont bénéficié d’une réhabilitation ex-vivo [7] et les patients retransplantés. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’une transplantation monopulmonaire (TMP) ou transplantation bipulmonaire (TBP) et les patients ayant bénéficié d’une TBP combinée à une transplantation rénale ou hépatique. Les pathologies pulmonaires ont été définies comme suit : Groupe M : patients atteints de mucoviscidose ou dilatation de bronches. Groupe E : patients présentant un emphysème post-tabagique ou déficitaire en lpha-1 antitrypsine. Groupe F : patients présentant une fibrose et des pathologies rares telles que la lymphangioléiomyomatose, la maladie des cils immobiles et l’atteinte pulmonaire des réactions « hôte contre greffe » après allogreffe de moelle osseuse. Les patients ont été répartis en 3 groupes selon le grade de DPG et la présence d’une ECMO postopératoire : Groupe 1 : patient présentant une DPG grade 0 à 2. Groupe 2 : patient présentant une DPG grade 3 sans ECMO. Groupe 3 : patient présentant une DPG grade 3 avec ECMO.   2.2. Technique chirurgicale Les transplantations bipulmonaires étaient réalisées comme décrit par Bisson et Bonnette [8] : une implantation séquentielle par thoracotomie antérolatérale. La mise en place d’une assistance extracorporelle n’était pas systématique mais était discutée au cas par cas en préopératoire ou mise en place en peropératoire en cas de nécessité hémodynamique et/ou ventilatoire.   2.3. ECMO L’assistance VA fémorale a été placée par voie chirurgicale et le bon positionnement de la canule veineuse a été vérifié par échographie transœsophagienne et radiographique. Le circuit d’ECMO comportait une pompe centrifuge (Rotaflow®, Maquet, Wayne, New Jersey, États-Unis), des canules préhéparinées (HLS®, Maquet, Wayne), un oxygénateur (PLS®, Maquet, Wayne, NJ) et un circuit préhépariné (Maquet, Wayne).   2.4. Données      Les paramètres préopératoires incluaient l’âge, le sexe, le poids, la taille, l’indice de masse corporel (IMC), le temps d’attente sur liste (en jours) et le groupe de pathologies amenant à l’insuffisance respiratoire. Les paramètres peropératoires comportaient le type de TP, les durées d’ischémie, le nombre de culots globulaires transfusés en peropératoire. Enfin les données postopératoires comprenaient la survenue d’une DPG et son grade, la durée de séjour en réanimation et d’hospitalisation, la durée de ventilation, la mesure du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) en pourcentage du VEMS théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (VEMS 6, VEMS 12 et VEMS 24), la mesure de la capacité vitale (CV) en pourcentage de la CV théorique à 6 mois, 1 an et 2 ans (CV 6, CV 12 et CV 24), la survenue d’une dysfonction chronique (chronic lung allograft dysfunction [CLAD]) et la survie.   2.5. Statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 17 (SPSSTM Inc., Chicago, IL, États-Unis). Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type ou de leur médiane [minimum ; maximum]. Les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. En cas d’effectifs inférieurs à 5, un regroupement de classe a été réalisé. Chaque variable a été analysée séparément. La normalité de distribution de chaque variable continue a été évaluée par le test de Shapiro-Wilk. La comparaison entre les variables continues a été réalisée par le test T de Student ou par l’analyse de la variance selon le nombre de groupes. En l’absence de normalité de la distribution, les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés. Le lien entre deux variables qualitatives a été étudié par le test de Chi 2. La survie est exprimée par la moyenne en mois avec son intervalle de confiance à 95 % et a été analysée selon la méthode Kaplan-Meier avec une comparaison des courbes de survie par le test du Log-rank. Une analyse uni puis multivariée selon Cox a été effectuée après vérification de l’hypothèse des risques proportionnels. Si cette hypothèse n’était pas réalisée, un découpage temporel était réalisé. Pour les analyses multivariées, un seuil de significativité inférieure à 20 % était requis. La significativité des tests était retenue pour un p < 5 %.   3. RÉSULTATS   3.1. Descriptif de la cohorte Au total, la cohorte inclut 206 patients. La majorité des patients était des hommes (n = 112, 54,4 %), l’âge moyen médian était de 39 ans [17 ; 65]. La moitié des patients présentait une mucoviscidose ou une dilatation de bronches (n = 109, 52,9 %). La médiane de durée d’attente sur liste était de 39,5 jours [1 ; 442]. Le tableau 1 résume les caractéristiques globales de la cohorte de patients.   Tableau 1. Caractéristiques globales de la cohorte. Paramètres Médiane [min ; max] Âge (années) 39 [17 ; 65] Poids (kg) 53 [32 ; 95] IMC (kg.m²) 19,3 [13,3 ; 36,6] Temps attente (j) 39,5 [1 ; 442] N % Sexe                   H/F 112/94 54,4/45,6 Pathologies Groupe M 109 52,9 Groupe E 52 25,2 Groupe F 45 21,8   Il s’agissait d’une TBP chez 182 patients (85,4 %) et d’une TMP chez 24 patients (11,7 %), bipulmonaire. La TBP était combinée à une transplantation rénale chez 4 patients et combinée à une transplantation hépatique chez 2 patients. La transfusion de concentrés globulaires moyenne était de 5,4 unités (± 4,1). La durée moyenne d’ischémie était de 245 min (± 71,2) pour le 1er greffon et de 352 min (± 79,3) pour le 2e greffon. L’assistance postopératoire faisait suite à une assistance peropératoire dans 19 cas et a été instaurée en postopératoire dans 5 cas. Une DPG de grade 3 survenait dans 47 cas dont 24 (51,1 %) ont nécessité la mise en place ou le maintien d’une ECMO [tableau 2]. L’ECMO postopératoire pour DPG était veinoartérielle chez 23 patients (95,8 %) et veinoveineuse dans 1 cas (4,2 %), celle-ci faisait suite à une assistance centrale peropératoire. Parmi ces patients, 12 (50 %) appartenaient au groupe F, 9 (37,5 %) au groupe M et 3 (12,5 %) au groupe E. La présence d’une ECMO pour DPG était significativement plus fréquente dans le groupe Fibrose (p = 0,001). La transplantation était monopulmonaire dans 7 cas et bipulmonaire dans 17 cas.   Tableau 2. Classement des DPG. DPG N % Groupe DPG Définition N % 0 27 13,1 1 DPG < 3 159 77,2 1 75 36,4 2 57 27,7 3 47 22,8 2 DPG 3 sans ECMO 23 11,2 3 DPG 3 avec ECMO 24 11,7   3.2. Durée de ventilation invasive Sur l’ensemble de la cohorte, 87 patients (42,2 %) ont pu être extubés au bloc opératoire. Pour les 119 patients (57,8 %) restants, la médiane de durée de ventilation invasive était de 7 jours [0,5 ; 270]. Dans le groupe de pathologie M, la durée médiane de ventilation invasive était de 6 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 7 jours [0,5 ; 39] dans le groupe E et de 25 jours [1 ; 144] dans le groupe F. Le groupe F avait une durée de ventilation invasive significativement plus longue que les 2 autres groupes de pathologie (p = 0,005 et p = 0,023). Ces derniers avaient des durées de ventilation comparable (p = 0,579). Dans le groupe 1, la durée médiane de ventilation invasive était de 3 jours [0,5 ; 270]. Elle était de 19 jours [5 ; 69] dans le groupe 2 et de 23 jours [1 ; 144] dans le groupe 3. La durée de ventilation invasive significativement plus courte dans le groupe 1 que dans les 2 autres groupes de DPG (p = 0,0001). Les durées de ventilation invasive étaient comparables dans les groupes 2 et 3 (p = 0,623).   3.3. Durée du séjour en réanimation La durée médiane du séjour en réanimation de la population globale était de 7 jours [2 ; 132]. Elle était de 6 jours [2 ; 72] dans le groupe M, de 7 jours [2 ; 33] dans le groupe E et de 17 jours dans le groupe F. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue dans le groupe F que les 2 autres groupes (p < 0,0001 et p = 0,001). Les durées de séjour en réanimation des groupes M et E étaient comparables (p = 0,476). La durée médiane de séjour en réanimation était respectivement de 6 jours [2 ; 43] dans le groupe 1, de 16 jours [6 ; 72] dans le groupe 2 et de 31 jours [5 ; 132] dans le groupe 3. La durée de séjour en réanimation était significativement plus longue selon la gravité croissante du groupe de DPG (p < 0,0001).   3.4. Durée d’hospitalisation La durée médiane d’hospitalisation de la population globale était de 22 jours [2 ; 377]. La durée médiane d’hospitalisation était de 18 jours [2 ; 125] dans le groupe M. Elle était de 23 jours dans le groupe E et 38 jours [9 ; 175] dans le groupe F. La durée d’hospitalisation était significativement plus longue pour le groupe F (p = 0,021 et p < 0,0001). Les groupes M et E avaient des durées d’hospitalisation comparables (p = 0,099). Dans le groupe 1, la durée médiane d’hospitalisation était de 20 jours [2 ; 377] contre 25 jours [3 ; 116] dans le groupe 2 et 33 jours [11 ; 130] dans le groupe 3. Seule la durée d’hospitalisation entre les groupes 1 et 3 différait significativement avec une hospitalisation plus longue pour le groupe 3 (p = 0,018).   3.5. Morbidité et survie Sur l’ensemble de la cohorte, 162 patients (78,3 %) ont présenté au moins une complication [tableau 3]. La morbidité directement imputable à la présence d’une ECMO concernait 14 patients sur les 24 (58,3 %) pour lesquels une assistance postopératoire a été utilisée. Les principales complications dues à la présence d’une ECMO étaient une ischémie du membre inférieure dans 3 cas avec embolectomie chez 2 patients et une aponévrotomie de décharge pour syndrome des loges chez un patient, d’une thrombose veineuse dans 4 cas, un choc hémorragique dans 3 cas, une lymphorhée dans 2 cas, un hématome de la cuisse dans un cas et un hématome rétropéritonéal avec embolisation dans 1 cas chacun.   Tableau 3. Complications postopératoires. Complications N % Pneumopathie 87 42,2 % Parésie/paralysie phrénique 22 10,7 % Hémothorax avec réintervention 11 5,3 % Choc septique 15 7,3 % Accident vasculaire cérébral 9 4,4 % Complications digestives 6 2,9 % Complications ECMO 14/24 58,3 %   La survie globale moyenne était estimée à 71,1 mois (IC à 95 % [65,6 ; 76,7]). Les taux de survie à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 77 %, 72 % et 71 %. La survie était statistiquement différente selon les groupes de pathologie. La survie moyenne était de 83,3 mois (IC à 95% [77,4 ; 89,2]) pour le groupe M. Elle était de 67,8 mois (IC à 95% [56,3 ; 79,3]) pour le groupe E et de 42,9 mois (IC à 95% [30,9 ; 55]) pour le groupe F (p < 0,0001) [figure 1].   [caption id="attachment_2983" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Courbe de survie selon le groupe de pathologie par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   La mortalité à 3 mois était respectivement de 11 % dans le groupe 1 de DPG, 9 % dans le groupe 2 de DPG et de 50 % dans le groupe 3 de DPG. La moyenne de survie était de 75,4 mois (IC à 95 % [69,4 ; 81,3]) dans le groupe 1 de DPG, 65,5 mois (IC à 95 % [48,8 ; 82,2]) dans le groupe 2 et 45,1 mois (IC à 95 % [27,5 ; 62,7]) dans le groupe 3 (p = 0,002) [figure 2]. Le tableau 4 compare les survies selon les paramètres prédéfinis. Six paramètres influençaient la survie globale : l’âge, la pathologie pulmonaire, le type de transplantation, le groupe de DPG et la survenue d’une CLAD. Les mêmes analyses ont été réalisées en imposant une survie conditionnelle supérieure à 3 mois. Celles-ci montraient la persistance de l’influence de paramètres tels que la pathologie pulmonaire sous-jacente, le type de transplantation et la survenue d’une CLAD. Mais ni la présence d’une assistance, ni le groupe de DPG n’influençaient encore la survie.   [caption id="attachment_2984" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Courbe de survie selon le groupe de DPG par la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank.[/caption]   Tableau 4. Comparaisons de la survie selon la méthode de Kaplan-Meier avec test du log-rank pour la survie globale et la survie conditionnelle à 3 mois. Paramètres Survie globale IC à 95 % p Survie conditionnelle à 3 mois IC à 95 % p Sexe F 73,2 [65,2 ; 81,3] 0,529 77,8 [70,9 ; 84,7] 0,056 H 69,5 [61,9 ; 77,1] 86,9 [81,1 ; 92,8] Âge < 40 ans 77,6 [70,7 ; 84,5] 0,013 85,3 [79,6 ; 90,9] 0,092 > 40 ans 63,5 [54,8 ; 72,3] 77 [69,1 ; 84,9] Pathologies M 83,3 [77,3 ; 89,2] <0,0001 87,3 [82,1 ; 92,4] 0,001 E 67,8 [56,3 ; 79,3] 81,8 [72,2 ; 91,4] F 42,9 [30,9 ; 55] 60,1 [47,3 ; 72,9] Transplantation Mono P 42,1 [24,6 ; 59,6] <0,0001 67 [48 ; 86] 0,029 Bi P 75,4 [69,9 ; 80,9] 83,6 [78,9 ; 88,3] Transfusion < 5 CG 71,3 [64,3 ; 78,4] 0,848 79,5 [73,2 ; 85,8] 0,268 peropératoire >5 CG 70,8 [61,8 ; 79,8] 85,5 [78,6 ; 92,3] Ischémie < 245 min 72,3 [64,5 ; 80,1] 0,612 83,1 [76,7 ; 89,5] 0,5 1er côté > 245 min 69,9 [61,2 ; 77,8] 80,4 [73,5 ; 87,3] Ischémie < 352min 71,3 [63,1 ; 79,5] 0,163 80,9 [73,9 ; 88,1] 0,321 2e côté > 352 min 79,8 [72,6 ; 86,9] 86,4 [80,4 ; 92,3] DPG Gr 1 75,4 [69,4 ; 82,2] 0,002 82 [76,8 ; 87,2] 0,119 Gr 2 65,5 [48,8 ; 82,2] 71,7 [55,8 ; 87,6] Gr 3 45,1 [27,5 ; 62,7] NC NC   Un modèle de Cox univarié [tableau 5] a été réalisé avec les mêmes variables. L’hypothèse des risques proportionnels étant proche de la significativité (p = 0,078) pour la variable « groupe de DPG », un groupement temporel a été effectué à 3 mois. Dans les 3 premiers mois, le groupe 3 de DPG présentait un risque relatif de décès de 3,921 ([1,275 ; 12,059], p = 0,0172) plus élevé que les 2 autres groupe de DPG. Après le test de plusieurs modèles de Cox multivariés, 2 facteurs pronostiques de la survie ont été identifiés : le groupe de pathologie F par rapport aux groupes M et E avec un RR de 4,824 (IC à 95 % [1,506 ; 15,458], p = 0,008) et la survenue d’une CLAD avec un RR de 6,284 (IC à 95 % [2,485 ; 15,881], p < 0,0001).   Tableau 5. Modèles de Cox univariés des paramètres étudiés. Paramètres RR IC à 95 % p HRP Sexe féminin 0,845 [0,496 ; 1,439] 0,535 0,127 Âge 1,03 [1,01 ; 1,05] 0,003 0,509 Pathologie F 2,281 [1,664 ; 3,125] < 0,0001 0,6 Greffe bipulmonaire 0,318 [0,178 ; 0,568]] 0,0001 0,276 Transfusion > 5CG 1,053 [0,616 ; 1,801] 0,849 0,128 Groupe DPG 1,447 [1,095 ; 1,912] 0,0093 0,078 Gr 3 versus 1 & 2 2,8 [1,475 ; 5,315] 0,0016 0,001 Dans les 3 premiers mois 3,921 [1,275 ; 12,059] 0,0172 NC Après les 3 premiers mois 1,269 [0,723 ; 2,227] 0,407 NC CLAD 6,465 [2,608 ; 16,025] < 0,0001 0,115   3.6. Évaluation de la fonction pulmonaire   3.6.1. Volume expiratoire maximal seconde Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans dans la population d’étude étaient de 73,4 % (± 22,4), 77,6 % (± 21,4) et 78,1 % (± 24,3). Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de VEMS à 1 an stable lors de la mesure à 2 ans [figure 3].   [caption id="attachment_2985" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Évolution des VEMS en fonction du temps.[/caption]   Les VEMS à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient respectivement de 76,4 % (± 20,6), 80 % (± 20,4) et 80,3 % (± 24,3) pour le groupe M, 73,6 % (± 24,5), 77,5 % (± 22,5) et 79,2 % (± 24,4) pour le groupe E et de 58,4 % (± 23,4), 65,2 % (± 21,7) et 65,2 % (± 21,6) pour le groupe F [figure 4].   [caption id="attachment_2986" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. VEMS postopératoires selon le groupe de pathologie pulmonaire.[/caption]   Nous avons pu mettre en évidence une différence significative du VEMS plus faible dans le groupe F par rapport au groupe M (p = 0,002). Les autres comparaisons ne sont pas significatives (p = 1 et p = 0,116). Les VEMS moyens à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 75,3 % (± 22), 79,5 % (± 21,5) et 80,4 % (± 24,1) dans le groupe 1. Ils étaient de 69,1 % (± 23,2), 72,2 % (± 20,8) et 71,7 % (± 26,3) dans le groupe 2 contre 58,3 % (± 20,3), 65,3 % (± 17,9) et 64,1 % (± 18,5) dans le groupe 3 [figure 5]. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre ces 3 groupes.   [caption id="attachment_2987" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. VEMS selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.2. Capacité vitale La CV dans la population d’étude à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 78,6 % (± 20,1), 84,5 % (± 20,5) et 87,9 % (± 21,8). L’analyse a permis de mettre en évidence une différence significative entre ces valeurs avec une augmentation de la valeur moyenne de CV de 6 mois à 2 ans [figure 6].   [caption id="attachment_2988" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Évolution de CV au cours du temps.[/caption]   Les CV moyennes à 6 mois, 1 an et 2 ans étaient de 79,9 % (± 18), 85,1 % (± 18,3) et 88,3 % (± 18,8) dans le groupe M. Elles étaient de 82,3 % (± 21), 89,6 % (± 21,9) et 95,6 % (± 23,9) dans le groupe E et 64,6 % (± 23,1), 70,8 % (± 23) et 70,7 % (± 23,2) dans le groupe F. Une analyse par ANOVA a permis de trouver une différence significative entre le groupe M et le groupe F (p = 0,008) et entre le groupe E et le groupe F (p = 0,002) [figure 7].   [caption id="attachment_2989" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Capacité vitale selon la pathologie pulmonaire.[/caption]   Les CV à 6 mois, 1 an et 2 ans dans le groupe 1 de DPG étaient 80,4 % (± 20,1), 75,6 % (± 17,7) et 63,2 % (± 17,3) versus 86,2 % (± 20,8), 81,1 % (± 16,8) et 70,2 % (± 17,3) dans le groupe 2 et 89, 8 % (± 22,1), 84,7 % (± 17,1) et 72,4 % (± 19,5) dans le groupe 3. Une analyse par ANOVA a permis de mettre en évidence des différences significatives entre les groupes 1 et 3 de DPG (p = 0,032) [figure 8].   [caption id="attachment_2990" align="aligncenter" width="300"] Figure 8. Capacité vitale selon le groupe de DPG.[/caption]   3.6.3. Dysfonction pulmonaire chronique Les données de dysfonction pulmonaire chronique après transplantation (CLAD) étaient disponibles chez 164 patients (79,6 %). Une CLAD était survenue dans 39 cas (23,8 %) : 31/133 (23,3 %) cas dans le groupe 1 de DPG, 5/20 (25 %) dans le groupe 2 de DPG et 3/11 (27, 3%) dans le groupe 3 de DPG. Le tableau 6 regroupe les comparaisons de survenue d’une CLAD.   Tableau 6. Répartition de la survenue d’une CLAD. Paramètres CLAD p Non Oui Sexe H 64 (39 %) 25 (15,2 %) 0,109 F 61 (37,2 %) 14 (8,6 %) Pathologies M 80 (48,8 %) 19 (11,6 %) 0,182 E 24 (14,6 %) 12 (7,3 %) F 21 (12,8 %) 8 (4,9 %) DPG Gr 1 102 (76,6 %) 31 (23,3%) NC* Gr 2 15 (75 %) 5 (25 %) NC* Gr 3 8 (72,7 %) 3 (27,3 %) NC* NC : non calculable.   4. DISCUSSION La DPG est la principale cause de mortalité immédiate après TP [9] et ce malgré les progrès constants dans la compréhension de ces mécanismes physiopathologiques [10]. À l’image du syndrome de détresse respiratoire aiguë [11], la prise en charge des DPG est essentiellement symptomatique et s’appuie sur les principes de la ventilation protectrice. Malgré ceux-ci, certains patients vont présenter une DPG échappant aux traitements conventionnels pour lesquels l’utilisation d’une ECMO représente un outil thérapeutique de recours. Ainsi, la place de l’ECMO dans la DPG pulmonaire est de plus en plus proposée par les équipes de transplantation [3,4,12-15], preuve de l’intérêt croissant pour cette technique. Dans notre série, l’ECMO a été utilisée comme traitement de recours chez des patients présentant une DPG réfractaire. La mortalité après TP est largement influencée par la survenue d’une DPG et notamment une DPG requérant une ECMO avec un risque relatif de décès de 3,9 (IC à 95 % [1,275 ; 12,059]) dans les 3 premiers mois. Cette lourde mortalité à 3 mois (50 %) témoigne de la gravité de la défaillance pulmonaire. Dans leur série, Christie et al. [16] rapportaient une mortalité de 63,3 % à 1 mois, elle était de 100 % dans celle d’Oto et al. quand une assistance extracorporelle n’était pas mise en place [4]. Les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO survivant à la période critique des 3 premiers mois ont une survie à long terme similaire aux 2 autres groupes de DPG, confirmant ainsi les résultats de Mason et al. [13]. Ces résultats confortent notre attitude thérapeutique quant à la mise en place d’une ECMO pour DPG réfractaire. La survie à long terme était influencée par deux paramètres déjà mentionnés dans la littérature : la fibrose pulmonaire comme étiologie d’insuffisance respiratoire [17] et la survenue d’une CLAD [18]. Le type d’ECMO (VA versus VV) n’est pas consensuel [4,13,15] et nous avons pris le parti d’une assistance postopératoire par une ECMO VA périphérique car elle présente plusieurs avantages dans notre pratique. En effet, l’utilisation en VA offre un support à la fois hémodynamique et respiratoire optimal. L’ECMO est utilisée comme assistance avec un débit de l’ordre de 50 % du débit théorique du patient permettant ainsi de limiter le risque d’ischémie chaude des greffons et de syndrome d’Arlequin. Une utilisation de ce type diminue la reperfusion pulmonaire [19] et les contraintes de la ventilation mécanique permettant un traitement étiologique du syndrome d’ischémie/reperfusion. Cependant pour Hartwig et al. [5], l’ECMO VA serait plus pourvoyeuse de complications infectieuses, notamment fongiques, et d’accidents cérébraux que l’ECMO VV, ce que nous n’avons pas observé dans notre série. Dans plusieurs études [5,16,20], la survenue d’une DPG était associée à une baisse de la fonction respiratoire à court et long termes. Cependant, cette constatation n’était pas univoque. Ainsi, dans une série de 58 patients, Bermudez et al. [14] n’avaient pas retrouvé de différence de fonction pulmonaire à long terme entre les patients ayant DPG avec ECMO par rapport aux patients avec une DPG sans assistance. De même, Dahlberg et al. [21] n’avaient pas montré de baisse significative du VEMS chez les patients ayant eu besoin d’une ECMO postopératoire pour DPG. Dans notre série, la survenue d’une DPG avec ECMO postopératoire n’est pas associée à une baisse significative du VEMS à long terme confirmant ainsi ces deux travaux [14,21]. Cependant, on constate une diminution significative de la CV chez les patients avec une DPG grade 3 avec ECMO. Cette observation peut être expliquée par la proportion plus importante de fibrose (50 %) dans ce groupe où l’utilisation de greffons plus petits ou réduits chirurgicalement est plus fréquente [22]. De plus, le VEMS est significativement plus bas dans le groupe F par rapport aux autres groupes de pathologie. La mesure du VEMS se basant sur des critères morphologiques du receveur, cette diminution pourrait être également en partie expliquée par des biais de mesures pour les mêmes raisons d’adaptation de taille donneur/receveur. La CLAD, et sa traduction spirométrique la bronchiolite oblitérante (BOS), est pour beaucoup favorisée par une DPG [16,23,24] avec un risque relatif de 5 [25] de présenter une BOS de grade 3 (cf. annexes). Cependant, les facteurs de dégradation de la fonction à long terme sont multiples comprenant l’immunité [26], les infections pulmonaires, le rejet aigu ou encore le reflux gastro-œsophagien [27,28]. Dans notre cohorte, 23,8 % des patients présentent une CLAD soit une incidence de 31,9 % à 5 ans. La survenue d’une dysfonction chronique du greffon ne semblait pas être influencée par l’un des paramètres étudiés, notamment la survenue d’une DPG ou son intensité. La nature rétrospective de l’étude ainsi que le faible nombre de patients avec une ECMO pour DPG induisent des biais de sélection et de suivi des patients. De plus, cette cohorte a également pour particularité d’avoir une majorité de patients (52,9 %) présentant une mucoviscidose, ce qui est une étiologie de TP plus fréquente que dans d’autres séries [29]. Ces éléments limitent donc son interprétation.   5. CONCLUSION L’ECMO VA est donc une technique d’assistance adaptée à la prise en charge des DPG sévères après TP. Malgré une surmortalité observée dans les 3 premiers mois, les patients transplantés présentant une DPG réfractaire nécessitant une ECMO ont une survie à moyen et long termes superposable à celles des autres patients. En outre, l’utilisation d’une ECMO comme support à la DPG n’a que peu de retentissement sur la fonction pulmonaire à moyen et long termes et elle n’induit pas d’incidence accrue de survenue d’une CLAD.   ANNEXES   [caption id="attachment_2991" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 1 : Classification de la DPG d’après Christie et al. [1].[/caption][caption id="attachment_2992" align="aligncenter" width="300"] ANNEXE 2 : Classification de la CLAD selon l’évaluation du VEMS (FEV) d’après Estenne et al. [30].[/caption] RÉFÉRENCES Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D et al. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2005;24:1454-9. https://doi.org/10.1016/j.healun.2004.11.049 Lee JC, Christie JD. Primary graft dysfunction. Proc Am Thorac Soc. 2009;6:39-46. https://doi.org/10.1513/pats.200808-082GO Glassman LR, Keenan RJ, Fabrizio MC, Sonett JR, Bierman MI, Pham SM et al. Extracorporeal membrane oxygenation as an adjunct treatment for primary graft failure in adult lung transplant recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:723-727. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(95)70104-4 Oto T, Rosenfeldt F, Rowland M, Pick A, Rabinov M, Preovolos A et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation after Lung Transplantation: Evolving Technique Improves Outcomes. Ann Thorac Surg 2004;78:1230-5.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.03.095 Hartwig MG, Walczak R, Lin SS, Davis RD. Improved Survival but Marginal Allograft Function in Patients Treated With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Lung Transplantation. Ann Thorac Surg 2012;93:366-71.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.05.017 Orsini B, Sage E, Olland A, Cochet E, Tabutin M, Thumerel M et al. High-emergency waiting list for lung transplantation: early results of a nation-based study. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014 ;46:e41-47; discussion e47. Sage E, Mussot S, Trebbia G, Puyo P, Stern M, Dartevelle P et al. Lung transplantation from initially rejected donors after ex vivo lung reconditioning: the French experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;46:794-9. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu245 Bisson A, Bonnette P. A new technique for double lung transplantation. 'Bilateral single lung' transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:40-6. Yusen RD, Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C, Dipchand AI et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report--2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant 2013;32:965-78. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.08.007 Carter YM, Gelman AE, Kreisel D. Pathogenesis, management, and consequences of primary graft dysfunction. 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Ann Thorac Surg 2009;87:854-60. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.11.036 Bittner HB, Lehmann S, Rastan A, Garbade J, Binner C, Mohr FW et al. Outcome of Extracorporeal Membrane Oxygenation as a Bridge to Lung Transplantation and Graft Recovery. Ann Thorac Surg 2012;94:942-50. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.05.006 Christie JD, Sager JS, Kimmel SE, Ahya VN, Gaughan C, Blumenthal NP et al. Impact of primary graft failure on outcomes following lung transplantation. Chest 2005;127:161-165. https://doi.org/10.1378/chest.127.1.161 Titman A, Rogers CA, Bonser RS, Banner NR, Sharples LD. Disease-specific survival benefit of lung transplantation in adults: a national cohort study. Am J Transplant 2009;9:1640-9. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2009.02613.x Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Dobbels F, Kirk R et al. 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J Heart Lung Transplant 2004;23:979-984. https://doi.org/10.1016/j.healun.2003.08.021 Mitilian D, Sage E, Puyo P, Bonnette P, Parquin F, Stern M, et al. Techniques and results of lobar lung transplantations. Eur J Cardio-Thorac Surg 2014;45:365-369-370. Fiser SM, Tribble CG, Long SM, Kaza AK, Kern JA, Jones DR, et al. Ischemia-reperfusion injury after lung transplantation increases risk of late bronchiolitis obliterans syndrome. Ann Thorac Surg 2002;73:1041-1048. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(01)03606-2 Daud SA, Yusen RD, Meyers BF, Chakinala MM, Walter MJ, Aloush AA, et al. Impact of Immediate Primary Lung Allograft Dysfunction on Bronchiolitis Obliterans Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:507-13. https://doi.org/10.1164/rccm.200608-1079OC Huang HJ, Yusen RD, Meyers BF, Walter MJ, Mohanakumar T, Patterson GA et al. Late Primary Graft Dysfunction After Lung Transplantation and Bronchiolitis Obliterans Syndrome. Am J Transplant 2008;8:2454-62. https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2008.02389.x Bharat A, Kuo E, Steward N, Aloush A, Hachem R, Trulock EP, et al. Immunological link between primary graft dysfunction and chronic lung allograft rejection. Ann Thorac Surg 2008 ;86:189-195-197. Hachem RR, Trulock EP. Bronchiolitis obliterans syndrome: Pathogenesis and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004;16:3505. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2004.09.011 Lin CM, Zamora MR. Update on Bronchiolitis Obliterans Syndrome in Lung Transplantation. Curr Transplant Rep 2014;1:282-9. https://doi.org/10.1007/s40472-014-0030-9 Kreisel D, Krupnick AS, Puri V, Guthrie TJ, Trulock EP, Meyers BF, et al. Short- and long-term outcomes of 1000 adult lung transplant recipients at a single center. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:215-22. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2010.09.009 Estenne M, Maurer JR, Boehler A, Egan JJ, Frost A, Hertz M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002;21:297-310. https://doi.org/10.1016/S1053-2498(02)00398-4 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d’un mémoire de DESC. Date de soumission : 18/09/2015. Acceptation : 20/09/2016. Pré-publication : 23/09/2016  
décembre 8, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-09 – Prognostic impact and economic burden of blood products transfusion in ECLS/ECMO single-centre program
Guillaume Guimbretière, Erwan Flecher, Pierre-Emmanuel Noly, Antoine Roisne, Bernard Lelong, Jean-Philippe Verhoye, Amedeo Anselmi Institution : Service de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU de Rennes Objectives : To describe the transfusion requirements, prognostic and economic impact of blood transfusions in ECMO/ECLS recipients in a single-center practice. Methods : We reviewed the prospectively collected data of 509 patients receiving ECMO/ECLS therapy at a tertiary referral center during the 2005-2016 period. Follow-up was prospectively conducted by dedicated personnel (average: 80.25 months ±85.13, 100 % complete). Results : ECLS was employed in 80.1 % of cases; indications were after heart transplant in 10.6%, post-cardiotomy myocardial failure, 23.1% other indications in 65.6 %. ECMO was employed in the remainders (adult respiratory distress syndrome). Mean age was 53.3 years ±14.9; ECLS patients were significantly older (54.6 years±14.1 vs. 48.2 years±16.9 p<0.001). Platelets and TP levels were significantly lower in the ECLS group at implantation (150.9±83.5 vs. 200.9±123.5 G/mm3 for platelets p<0.001) and (46.2±17 vs. 59.6±18.3 G/mm3 for TP p<0.001). ECLS patients had a higher rate of thrombotic/hemorrhagic complications (60.3% vs. 35.4% p<0.001), and received more frequently both fresh frozen plasma (FFP) (60.5% vs. 31.8% p<0.001) and platelet units (PU) (61.7% vs. 34.1% p<0.001) than ECMO patients. There was no difference in the rate of transfusion of packed red blood cell (pRBC) (83.2 % vs. 80.9%, p=0.6). Post-cardiotomy and post-transplantation patients had significantly higher rate of pRBC, FFP and PU transfusions than other ECLS cases (p<0.001 all). Mortality exceeded 80% among patients who received more than 19 pRBC, 5 PA and/or 12 FFP. The total cost of blood products transfusions was 2,428.8±2,314.4 euros and 2,877.5±2,852.1 euros in survivors vs. non-survivors, respectively (p=0.08); cost was higher in ECLS patients than in ECMO patients (2,850.8±2,622.3 euros vs. 1,885.8±2,583.0 euros respectively; p=0.004). Conclusion : ECLS/ECMO programs are associated with important consumption of blood products. ECLS patients are likely to have a greater transfusion burden than ECMO patients, particularly in post-cardiotomy and post-transplantation instances. Nonetheless, mortality is greater in cases associated with extreme transfusion requirements. Individualized case discussion is required to avoid futile consumption of blood bank resources.
novembre 29, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-09 – ECMO pour défaillance primaire du greffon grade 3 après transplantation pulmonaire : résultats à moyen et long termes
Jocelyn Bellier, Pierre Lhommet, Pierre Bonnette, Philippe Puyo, Édouard Sage, Alain Chapelier Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Suresnes  Objectif Évaluer l’impact sur la survie et la fonction pulmonaire de la mise en place d’une ECMO pour défaillance primaire du greffon après transplantation pulmonaire.  Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective mononcentrique incluant les patients transplantés au sein de l’hôpital Foch de janvier 2007 à décembre 2013.  Résultat 207 patients ont été transplantés durant cette période. Les patients étaient majoritairement des hommes (54,4 %). L’âge médian était de 39 ans et la principale pathologie était la mucoviscidose (52,9 %). Une ECMO pour DPG a été nécessaire dans 24 cas (11,7 %). La mortalité à 3 mois dans le groupe ECMO était de 50 %. À long terme, la survie ne semblait pas influencée par une DPG nécessitant une ECMO. Le VEMS et la CV étaient statistiquement diminués chez ces patients, notamment ceux souffrant de fibrose.  Conclusion L’ECMO VA semble être un outil adapté à la prise en charge de DPG sévère après transplantation pulmonaire. La DPG sévère nécessitant une ECMO présente une mortalité initiale augmentée mais, à long terme, la survie est comparable à celle des autres patients. Ni la fonction pulmonaire ni le rejet chronique ne semblaient liés à la nécessité d’une ECMO pour DPG réfractaire.     ECMO for primary graft dysfunction after lung transplantation- midterm and long-term outomes   Objectives To evaluate the impact on survival and lung function of ECMO for the Primary Graft Dysfunction after lung transplantation.  Methods This is a retrospective and monocentric study including patients transplanted in the Foch Hospital from January 2007 to December 2013.  Results 207 patients were transplanted during this period. Patients were predominantly men (54.4%). The median age was 39 years and the main pathology was cystic fibrosis (52.9%). ECMO for PGD have been mandatory in 24 cases (11.7%). Mortality at 3 months in the ECMO group was 50%. However long-term survival is not influenced by a PGD with ECMO. FEV and CV were statistically reduced for patients with PGD requiring ECMO, especially those suffering from fibrosis.  Conclusion VA ECMO seems to be a suitable tool for management of PGD after lung transplantation. Patients with severe PGD requiring ECMO have an increased initial mortality, however, long-term survival is comparable to other patients. Lung function or chronic rejection do not appear related to refractory PGD requiring ECMO.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-03 – ECMO veino-veineuse : comparaison entre les patients implantés par l’unité mobile et ceux implantés sur site
Ciro Mastroianni, Guillaume Lebreton, Nicolas Bréchot, Charles-Édouard Luyt, Guillaume Hekimian, Alain Combes, Pascal Leprince Service de chirurgie cardiaque, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris     Objectif L’unité mobile d’ECMO (UMAC) permet l’implantation et le transfert sous ECMO de patients en SDRA sévère vers les centres experimentés dans le management de l’ECMO. Le but de cette étude était de comparer les résultats des patients VV-ECMO implantés par l’UMAC à ceux qui étaient implantés sur place dans notre centre.   Méthode Étude rétrospective sur les patients implantés avec une ECMO VV de 2008 à 2012 dans notre unité.   Résultat 157 VV-ECMO ont été implantées ; 118 (75 %) par l’UMAC. Les patients présentaient une SDRA sévère, réfléchis par un rapport PAO2/FiO2 médian de 57 (IQR 50-74). Il était accompagné par une défaillance multiviscérale sévère au moment de l’implantation de l’ECMO, avec un score SAPS-II median à 69 (58-79), un score SOFA médian à 13 (9-16). 77 % d’entre eux recevant des inotropes. Tous les transports ont été faits par ambulance terrestre. La distance médiane était de 15 km (6-25), et le temps de transport médian était de 35 min (25-35). Aucun événement majeur lié à l’ECMO n’est survenu pendant le transport. La mortalité en réanimation était comparable entre les deux groupes (46,6 % dans le groupe UMAC contre 53,8 % chez les patients implantés sur place, p = 0,5). En analyse multivariée, l’implantation de l’ECMO par l’UMAC n’a pas été associée à une mortalité en soins intensifs (odds ratio 1,1 [IC 95 % de 0,4 à 2,7], p = 0,85). Les complications liées à l’ECMO ont eu lieu de façon comparable dans les groupes (53 % UMAC contre 54 % dans le groupe implanté sur place, p = 1,0).   Conclusion Nous n’avons pas mis en évidence de différences entre les 2 groupes. Le concept d’unité mobile d’assistance circulatoire ne constitue pas une perte de chances pour les patients. Au contraire, il permet aux patients de bénéficier de techniques d’ECMO dans des centres périphériques ne disposant pas de cette technique.     Veno-venous ECMO implanted by mobile ECMO unit: comparison with on-site implanted ECMO Objectives Mobile ECMO units (MEU) allow implantation and retrieval under ECMO of most severe ARDS patients to experienced ECMO centers. The aim of this study was to compare outcomes of VV-ECMO patients implanted by our MEU to those implanted on-site in our center.   Methods Retrospective study on patients implanted with a VV-ECMO from 2008 to 2012 in our unit.   Results 157 VV-ECMO were implanted, 118 (75%) by the MEU. Patients exhibited severe ARDS, reflected by a median PAO2/FiO2 ratio of 57 (IQR 50-74). It was accompanied by a severe multiple organ failure at the time of ECMO implantation, with a median SAPS-II score at 69 (58-79), a median SOFA score at 13 (9-16), and 77% of them receiving inotropes. All transportations were made by ground ambulance. Median distance was 15 (6-25) km, and median transport time 35 (25-35) min. No major event related to ECMO system occurred during transport. ICU mortality was comparable between both groups (46.6% in the MEU group vs. 53.8% in on-site implanted patients, p=0.5). In multivariable analysis, implantation of the ECMO by the MEU was not associated with ICU mortality (Odds ratio 1.1 [95%CI 0.4-2.7], p=0.85). ECMO related complications occurred also comparably between groups (53% in MEU vs. 54% in on-site implantation group, p=1.0).   Conclusion Outcomes of patients implanted with a VV-ECMO by our MEU and transferred to our ECMO reference center was comparable to those implanted on site. This supports using this strategy to manage severe ARDS patients  
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-02 – Prédire la survie sous ECMO veino-artérielle – première validation externe du SAVE-score
Alexandre Mansour, Antoine Roisne, Nicolas Nesseler, Sylvain Lavoué, Philippe Seguin, Erwan Flécher Pôle anesthésie-SAMU-urgences-réanimations, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes  Objectif L’assistance circulatoire par ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-artérielle est une thérapeutique validée dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire. Le SAVE-score, récemment publié, pourrait permettre de prédire la survie intrahospitalière des patients sous ECMO veino-artérielle. L’objectif de cette étude était de réaliser une validation externe du SAVE-score afin d’en préciser l’applicabilité clinique.  Méthode Les données de chaque patient traité par ECMO veino-artérielle pour un choc cardiogénique ont été extraites de notre base de données locale, monocentrique et prospective. Le SAVE-score a été calculé pour tous les patients dont les données étaient complètes. La discrimination était évaluée par l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operator Characteristic) et la calibration par un test de Hosmer-Lemeshow. Une régression logistique permettait de calculer la pente et l’interception de la courbe de calibration.  Résultat Entre janvier 2005 et décembre 2014, 303 patients ont été inclus. Le SAVE-score a pu être calculé chez 180 patients présentant des données complètes. La survie intrahospitalière globale était de 47 %. L’aire sous la courbe ROC était de 0,75 (IC 95 % [0,67-0,82], p = 0,05) traduisant une bonne capacité discriminative. Le test de Hosmer-Lemeshow ne mettait pas en évidence de mauvaise calibration (p = 0,98). Cependant, l’analyse de la courbe de calibration révélait une tendance à la surestimation (interception = -0,14) et à l’underfitting (pente = 1,22). Ce défaut de calibration traduisant une survie prédite par le score trop haute et ne variant pas assez par rapport à la survie observée.  Conclusion La validation externe du SAVE-score dans notre cohorte indépendante met en évidence une bonne capacité discriminative et une calibration acceptable. Il pourrait cependant bénéficier d’une recalibration avant son application clinique.     Predicting survival after veno-arterial-ECMO- first external validation of the SAVE-score   Objectives Veno-arterial-extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an efficient approach in the management of refractory cariogenic shock. The recently published SAVE-score was designed as a tool to predict in-hospital survival in patients receiving veno-arterial ECMO. Our objective was to externally validate the SAVE-score, to support its clinical application.  Methods After institutionnal approval, data from every patients receiving veno-arterial-ECMO for cardiogenic shock were extracted from our local single-center prospectively maintained cardiac surgery database. Using the original publication exclusion criteria, SAVE-score calculation was performed for each patient, omitting individuals with missing data. Discrimination was assessed using the area under the receiver operator characteristic curve (AUC). Calibration was evaluated with the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test and calibration plot. Slope and intercept values were calculated using logistic regression.  Results We included 303 patients receiving ECMO between January 2005 and December 2014. Using only complete data, SAVE-score calculation was perform in 180 patients. Overall in-hospital survival in complete-case analysis was 47%. The SAVE-score discriminated survivors and non survivors with an AUC of 0.75 (95%CI [0.67-0.82], p=0.05), demonstrating good discriminatory performance. P value from Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test was 0.98 indicating no evidence of poor calibration. However, calibration plot analysis revealed both underfitting (calibration slope = 1,22) and overestimation (intercept = -0,14) resulting in predicted survival rates not varying enough and being systematically too high.  Conclusion External validation of the SAVE-score in our independant cohort revealed good discriminatory performance and acceptable calibration. However, model updating by recalibration might be useful before clinical application.
juin 10, 2016