Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-02 – Agénésie du tronc coronaire gauche

Amandine Martin, Bernard Kreitmann, Marie-Lou Dinet, François Roubertie Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU de Bordeaux   Objectif : L’agénésie du tronc commun gauche est exceptionnelle dans la population générale et reste la plus rare des anomalies coronaires. Dans la littérature, la stratégie chirurgicale n’est pas clairement définie. Nous décrivons ici une technique de réparation anatomique à partir de péricarde autologue et discutons les autres techniques de revascularisation. Méthode : Une agénésie du tronc gauche a été diagnostiquée chez une patiente de 18 ans présentant un angor typique concomitant à des épisodes de tachycardie jonctionnelle. L’imagerie réalisée (angioscanner et coronarographie) montrait une absence de tronc coronaire gauche avec une coronaire droite assurant, de manière rétrograde, l’alimentation des artères coronaires interventriculaire antérieure et circonflexe avec une bifurcation de taille et de position normale. La technique chirurgicale employée a été la reconstruction anatomique du tronc gauche par un patch de péricarde autologue s’étendant du sinus coronaire gauche jusqu’à la bifurcation entre les artères coronaires interventriculaire antérieure et circonflexe. Résultat : L’évolution clinique a montré la disparition de toute symptomatologie angineuse. L’imagerie de contrôle (12e mois postopératoire) ne retrouvait pas de sténose sur ce « nouveau » tronc gauche ; l’épreuve d’effort était négative. Conclusion : Cette plastie du tronc gauche a donné un bon résultat à moyen terme dans ce cas d’agénésie du tronc coronaire gauche. Cette réparation est anatomique et physiologique : elle permet un accès endovasculaire par voie antérograde au réseau gauche pour d’éventuels gestes d’angioplastie, et elle ne compromet pas la réalisation de pontages aortocoronariens chez cette jeune adulte.     Left main coronary artery agenesis   Objectives: Left main coronary artery agenesis is exceptional into the population and is still the rarest coronary anomaly. In the literature, no surgical strategy has been clearly defined. Here we describe an anatomical repair with autologous pericardium and discuss other surgical possibilities of revascularization. Methods: A left main coronary artery agenesis was diagnosed in an 18-year-old woman who suffered from typical angina concomitant with junctional tachycardia episodes. Medical imagery (tomodensitometry and coronarography) showed no left main coronary and the right coronary artery ensuring, in a retrograde way, the vascularization of both left descending and circumflex coronary arteries until their bifurcation, which had a normal size and position. Surgical intervention was an anatomical coronary trunk construction with autologous pericardial patch from the left coronary sinus to the bifurcation of left anterior descending and circumflex coronary arteries. Results: No symptoms happened after surgical correction. Twelve months later, imagery did not show any stenosis on this new left trunk and the cardiac stress test was negative. Conclusion: This left main trunk construction has good mid-term outcomes in this case of left trunk agenesis. This anatomical and physiological repair allows an endovascular access by an anterograde way to the left coronary network in anticipation of eventual endovascular procedures and does not compromise coronary bypass in this young adult.   Séance : Communications libres congénital - vendredi 9 juin - 08:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-01 – La chirurgie des ventricules uniques, l’action humanitaire est-elle justifiée ?

Olivier Michel Bical, Marielle Gouton, Joy Zoghbi, Emre Belli, Régine Roussin, Vincent Lucet, Francine Leca Mécénat Chirurgie Cardiaque, Paris   Objectif : Les résultats de la chirurgie des ventricules uniques (VU) sont connus dans les pays développés, mais ils ne sont pas connus quand cette pathologie est prise en charge par une association humanitaire avec les aléas du suivi. Méthode : Entre 1995 et 2015, 100 enfants ayant un VU (67 garçons et 33 filles) ont eu une chirurgie en France prise en charge par Mécènat Chirurgie Cardiaque. La forme anatomique simplifiée (Castaneda) était atrésie tricuspide (41), VU type gauche (39), VU type droit (10) et formes complexes avec CAV (10). Les données ont été collectées de façon rétrospective. Résultat : Pour 28 enfants, une chirurgie palliative seule a été réalisée à 3,2 ans avec 7 % de décès opératoires. Pour 48 enfants, une dérivation cardiopulmonaire partielle a été réalisée à 4,7 ans avec 3,1 % de décès opératoires. Pour 24 enfants, une dérivation cardiopulmonaire totale a été réalisée à 7 ans avec 4,2 % de décès opératoire. Avec un suivi de 80 %, le follow-up moyen est de 5,4 ans. Ont été déplorés 14 décès tardifs principalement dans les formes complexes. La survie actuarielle à 10 ans de l’ensemble est de 79 % ± 10 %. Conclusion : La prise en charge humanitaire des VU est justifiée par les résultats globaux. En revanche, il semble opportun de proposer d’emblée des dérivations cardiopulmonaires et d’exlure les formes complexes.     Surgery of single ventricle, is humanitarian action justified?   Objectives: The results of surgery of single ventricles (SV) are known in developed countries, but they are unknown when this pathology is managed by humanitarian association with hazards of follow-up. Methods: From 1995 to 2015, 100 children with a SV (67 boys and 33 girls) had surgery in France managed by Mécènat Chirurgie Cardiaque. The simplified anatomy (Castaneda) was 41 tricuspid atresia, 39 left SV, 10 right SV and 10 complex forms with CAV. Data were collected retrospectively. Results: For 28 children a palliative surgery alone was realized at 3.2 years with an operative mortality of 7%. For 48 children a partial cavopulmonary shunt was realized at 4.7 years with an operative mortality of 3.1%. For 24 children a total cavopulmonary shunt was realized at 7 years with an operative mortality of 4.2%. Mean follow-up was 5.4 years for 80% of the children. We deplored 14 late deaths principally in complex forms. The actuarial survival was 79%±10% at 10 years. Conclusion: The humanitarian management of SV was justified by the global results. However, it seems preferable to directly realized a cavopulmonary shunt and to exclude complex forms.   Séance : Communications libres congénital - vendredi 9 juin - 08:00-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-05 – Early results: two years of CardioCel® patch implantation in children

Carine Pavy, Guido Michielon, Jan Lukas Robertus, Francois Lacour-Gayet, Olivier Ghez Institution : Service de chirurgie cardiaque congénital, Royal Brompton, Londres, Royaume-Uni Objectives : To present the early results of 2 years of CardioCel® patch (Admedus Regen Pty Ltd, Perth, WA, Australia) implantation in pediatric patients for congenital heart disease. Methods : Single center retrospective study of all patients aged 18 years and under operated for congenital heart diseases. Standard follow-up was performed clinical exams and echocardiograms. In case of re-operation for graft failure, the patch was removed and sent to pathology Results : Between March 2014 and April 2016, 101 patients with a congenital heart disease had a surgical repair using the CardioCel® patch. The mean age was 7 months old (range: 3 days - 18 years) and the mean weight was 6.7kg (range: 1.83-96 kg). The mean bypass time was 156 min (±74 min) and the mean aortic cross clamp time was 103 min (±49 min). No infections and no intraoperative implantation difficulties were related to the patch. The mean follow up was 175 days (range: 4-726 days). The 30-day overall post-operative mortality was n=4 (3.8%), none were related to graft failure. 4 infants were re-operated because of graft failure, all in aortic position. The indication for the patch in aortic position was truncus arteriosus, coarctation and aortic arch hypoplasia repair. The mean time between the first and the second operation for graft failure was 189 days (range: 16-480 days). Conclusion : Our experience shows a good tolerance of the patch in septal, valvar and pulmonary artery position. However, we experienced graft failures in infants in aortic position.
novembre 29, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Septembre 2016

Atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire et collatérales systémicopulmonaires : unifocalisation versus réhabilitation

Jérôme Soquet, Yves d’Udekem, Christian Brizard   Chirurgie cardiaque, Royal Children’s Hospital Melbourne, Parkville, Victoria, Australie. Correspondance : jerome.soquet@gmail.com   Nous remercions le docteur Jay Junio (Philippine Heart Center, Manille, Philippines) pour les illustrations. Résumé L’atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire (AP-CIV) correspond à la forme extrême de la tétralogie de Fallot et est caractérisée par la présence de collatérales systémicopulmonaires (ou MAPCAs, major aorto-pulmonary collateral arteries), assurant toute ou partie de la circulation pulmonaire. La prise en charge de l’AP-CIV avec MAPCAs est débattue à l’heure actuelle, avec un choix entre deux stratégies distinctes. L’unifocalisation consiste à réimplanter les MAPCAs à la circulation pulmonaire, et à effectuer la réparation de l’AP-CIV dans le même temps ou de manière différée. À l’opposé, une stratégie de réhabilitation cherche à promouvoir la croissance des artères pulmonaires natives, en intervenant le moins possible sur les MAPCAs, afin de permettre une réparation de l’AP-CIV à un stade ultérieur. Nous nous proposons d’effectuer une revue de la littérature relative à l’AP-CIV avec MAPCAs et de présenter notre technique de réhabilitation des artères pulmonaires.   Abstract Pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral artery: unifocalization versus rehabilitation Pulmonary atresia with ventricular septal defect (PA-VSD) is the extreme type of tetralogy of Fallot. Major aorto-pulmonary collateral arteries (MAPCAs) are characteristic of PA-VSD. The management of PA-VSD with MAPCAs is currently a topic of controversy, with two distinct strategies. The first is unifocalization, consisting of reimplanting the MAPCAs to the pulmonary circulation, and performing the PA-VSD repair in one or multiple stages. The alternative is a strategy of rehabilitation that promotes growth of the native pulmonary arteries, without intervening on the MAPCAs where possible, in order to repair the PA-VSD in the future. This article is a review of the literature on PA-VSD with MAPCAs, and describes the technique of rehabilitation of the pulmonary arteries currently performed at our center.   1. INTRODUCTION L’atrésie pulmonaire avec communication interventriculaire (AP-CIV) ou atrésie pulmonaire à septum ouvert (APSO) est une cardiopathie conotruncale et équivaut à la forme extrême de la tétralogie de Fallot [1]. Il s’agit d’une cardiopathie sévère, la survie sans traitement ayant été estimée à 50 % à 1 an [2]. L’AP-CIV représente 5 à 10 % des patients atteints de tétralogie de Fallot. Une caractéristique spécifique de l’AP-CIV est la présence de collatérales systémico-pulmonaires, canal artériel perméable exclu, ou MAPCAs (major aorto-pulmonary collateral arteries), assurant toute ou partie de la circulation pulmonaire jusque dans deux tiers des cas. Ces MAPCAs ont pour origine l’aorte et/ou les troncs supra-aortiques, voire les artères coronaires. Durant la dernière décennie, la prise en charge des patients se présentant pour AP-CIV avec MAPCAs a été un sujet de controverse. La difficulté est représentée non pas par la réparation de l’AP-CIV, qui consiste à rétablir une continuité entre le ventricule droit (VD) et l’artère pulmonaire et fermer la CIV, mais par la reconstitution d’une arborisation artérielle pulmonaire lorsque les MAPCAs sont présentes. Deux stratégies de traitement de l’AP-CIV-MAPCAs se distinguent. Dans une stratégie d’unifocalisation, une nouvelle arborisation pulmonaire est reconstruite par l’anastomose multiple des MAPCAs et des artères pulmonaires existantes. La réparation de l’AP-CIV est alors réalisée dans le même temps [3] ou de manière différée [4,5]. Dans une stratégie de réhabilitation des artères pulmonaires natives, une anastomose systémicopulmonaire (ou shunting) des artères pulmonaires centrales ou un conduit VD-artère pulmonaire est réalisé précocement, et après des interventions répétées permettant la croissance des artères pulmonaires natives, la réparation de l’AP-CIV est effectuée [6-8]. Dans tous les cas, une cartographie préopératoire des MAPCAs est essentielle, que ce soit par TDM, IRM ou angiographie. Nous nous proposons de discuter les résultats des deux stratégies, et de présenter quelques aspects techniques de notre stratégie fondée sur la réhabilitation des artères pulmonaires.   2. UNIFOCALISATION Jusque dans les années 1970, les patients atteints d’AP-CIV-MAPCAs étaient traités médicalement. Un shunt à visée palliative était proposé aux patients les plus cyanosés. Dans une étude anatomopathologique datant de 1980 [9], il a été suggéré par Haworth et al. de connecter (ou « unifocaliser ») les collatérales systémicopulmonaires à la circulation pulmonaire. L’unifocalisation consiste, après avoir disséqué de façon extensive les MAPCAs par sternotomie ou thoracotomie, à détacher la partie proximale des collatérales, provenant le plus souvent de l’aorte descendante, et d’anastomoser ces collatérales à la circulation pulmonaire. Les premières grandes séries de réparation de l’AP-CIV avec unifocalisation des MAPCAs datent de la fin des années 1980 [10-12]. La réparation était alors réalisée en plusieurs étapes, la première consistant à faire grandir les artères pulmonaires natives. Iyer et Mee [12] ont proposé un protocole en trois étapes : shunt central par anastomose directe de l’artère pulmonaire hypoplasique sur l’aorte, également appelé « Melbourne shunt » (sternotomie) ; unifocalisation ± ligature des MAPCAs (thoracotomies) ; fermeture de la CIV et insertion d’un conduit VD-artère pulmonaire (sternotomie). L’équipe de Stanford a initié une stratégie d’unifocalisation des MAPCAs avec réparation de l’AP-CIV en un temps, par sternotomie [13], suivie par d’autres équipes [14,15]. Dans une mise à jour de leur série en 2000 [3], devenue depuis l’article de référence en faveur de l’unifocalisation avec réparation simultanée, Reddy et al. parviennent à effectuer la réparation de l’AP-CIV dans 83 % des cas à un âge médian de 7 mois, avec une mortalité opératoire de 10,6 %. Les autres grandes séries d’unifocalisation, effectuée en une ou plusieurs étapes, montrent des taux de réparation entre 56 et 80 % [4,5,15-17], la mortalité précoce variant entre 6 et 11,5 % [tableau 1].   Auteur Année Patients Technique Réparation Mortalité opératoire Rapport de pression VD/VG à distance de la réparation Suivi Survie Reddy [3] 2000 85 Unifocalisation (un temps) 83 % à 7 mois 10,6 % 22 mois 74 % à 4 ans Gupta [4] 2003 104 Unifocalisation (par étapes) 56 % à 5,2 ans 11,5 % 10,2 ans D’Udekem [16] 2005 82 Unifocalisation (par étapes) 65 % à 4 ans 8 % 0,62 à 1,38 ans 14,2 ans 58 % à 30 ans Ishibashi [5] 2007 113 Unifocalisation (par étapes) 80 % à 8,1 ans 7 % 8,8 ans 69,9 % à 20 ans Davies [15] 2009 216 Unifocalisation (un temps/par étapes) 73 % 6 % 2,3 ans 89 % à 3 ans Carotti [17] 2010 90 Unifocalisation (un temps/par étapes) 78 % 9 % 0,53 à 95 mois 46 mois 75 % à 14 ans Dragulescu [20] 2011 20 Réhabilitation 95 % à 2,4 ans 5 % 0,58 à ? 8,2 ans Liava’a [7] 2012 25 Réhabilitation 60 % à 18 mois 0 % 0,64 à 13 mois 39 mois Mainwaring [22] 2012 35 Réhabilitation 55 % 6 % 0,39 à ? 49 mois 87 % à 4 ans Zhang [8] 2014 37 Réhabilitation 46 % 0 % 1,6 ans Tableau 1. Récapitulatif des principales études sur l’atrésie pulmonaire à septum ouvert avec MAPCAs publiées à partir de 2000   3. RÉHABILITATION Il est connu de longue date que la croissance des artères pulmonaires peut être promue par l’insertion d’un shunt [18]. Dans l’AP-CIV-MAPCAs, la réhabilitation consiste à promouvoir la croissance des artères pulmonaires par l’insertion d’un shunt ou d’un conduit VD-artère pulmonaire permettant in fine de réaliser la réparation de l’AP-CIV lorsque les artères pulmonaires sont suffisamment développées [19]. Cette stratégie implique inévitablement une réparation par étapes. L’équipe de Marseille [6,20] a proposé le protocole suivant : conduit VD-artère pulmonaire sous circulation extracorporelle (CEC) ; cathétérisme interventionnel avec angioplasties et stenting des artères pulmonaires ; fermeture de la CIV et remplacement du conduit VD-artère pulmonaire. Après un suivi à long terme de 20 patients, le taux de réparation, effectuée à un âge médian de 2,4 ans, s’élevait à 95 % avec une mortalité opératoire de 5 %. Notre équipe a appliqué une stratégie de réhabilitation dans l’AP-CIV-MAPCAs depuis 2003 [7]. Typiquement, le patient sera traité selon le schéma suivant, par sternotomie uniquement : shunt central entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire selon Gates et al. [21] avec un tube de Gore-Tex (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, États-Unis) [figure 1] ; explantation du shunt central, insertion d’un conduit valvé VD-artère pulmonaire avec un Contegra (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, États-Unis) ; fermeture de la CIV et remplacement du conduit VD-artère pulmonaire [figure 2].   [caption id="attachment_2652" align="aligncenter" width="218"] Figure 1. Illustration d’un shunt central entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire avec un tube de Gore-Tex de 3,5 mm.  Illustration : docteur Jay Junio. Notez la présence d’une arche aortique droite, d’une MAPCA droite connectée à l’artère pulmonaire droite, et d’une MAPCA gauche non connectée au réseau artériel pulmonaire.[/caption]   [caption id="attachment_2653" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Illustration d’un conduit VD-artère pulmonaire avec un Contegra de 12 mm (patient de la figure 1). Illustration : docteur Jay Junio. L’artère pulmonaire droite a été reconstruite avec tube de Gore-Tex et la MAPCA gauche a été connectée à l’AP gauche par l’interposition d’un tube de Gore-Tex (détails dans la figure 3).[/caption]   Le shunt central est remplacé par un shunt de Blalock-Taussig modifié lorsque le tronc de l’artère pulmonaire est absent. Nous obtenons 73 % de réparation à un âge médian de 1,7 ans, en sachant que 3 patients sont en attente de réparation. Il n’a pas été relevé de décès précoce ni de décès de cause cardiaque. Les artères pulmonaires sont souvent reconstruites durant la réhabilitation et/ou lors de la réparation, soit par élargissement avec un patch, soit par un remplacement avec un tube de Gore-Tex [figure 3]. Nous avons également recours à l’angioplastie percutanée des artères pulmonaires lorsqu’il n’y a pas d’indication chirurgicale autre que la sténose des branches pulmonaires. Quant aux MAPCAs, elles sont le plus souvent laissées à leur propre sort (involution). En cas de double suppléance persistante d’un lobe pulmonaire, une MAPCA sera ligaturée (ou embolisée). En revanche, si un lobe pulmonaire est uniquement dépendant d’une MAPCA, celle-ci pourra être connectée à la circulation artérielle pulmonaire [figure 3].   [caption id="attachment_2654" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Illustration d’une ligature d’une MAPCA droite, d’une reconstruction de l’artère pulmonaire droite proximale (tube de Gore-Tex de 12 mm) et d’une connexion d’une MAPCA gauche à l’artère pulmonaire gauche par interposition d’un tube de Gore-Tex de 6 mm après sa ligature proximale (patient de la figure 1). Illustration : docteur Jay Junio.[/caption]   4. DISCUSSION Notre équipe a changé de stratégie en 2003 [7] après avoir constaté les résultats décevants d’un suivi à long terme de nos patients ayant été traité par unifocalisation des MAPCAs [16]. Il avait été mis en évidence un taux de réparation de 65 % sur 82 patients, avec une mortalité opératoire de 8 %. Surtout, après un suivi angiographique moyen de plus de 3 ans de 60 MAPCAs unifocalisées chez 31 patients, 26 étaient thrombosées et 12 étaient le siège d’une sténose supérieure à 50 %. De plus, la croissance de ces MAPCAs n’était pas proportionnelle, mais inférieure, à la croissance des patients. En raison de l’évolution défavorable de ces MAPCAs unifocalisées, une stratégie de réhabilitation a été initiée dans notre service. Ce concept n’est pas nouveau cependant [6,16]. En revanche, la singularité de notre pratique est représentée par l’application de cette stratégie de manière systématique. Nous réservons l’unifocalisation seulement aux patients se présentant en insuffisance cardiaque avec de très larges MAPCAs. Dans la série marseillaise [20], qui doit être félicitée pour afficher un taux de réparation de 95 %, la réhabilitation est appliquée à une population plus sélectionnée : les patients notamment dont les artères pulmonaires n’étaient pas confluentes n’entraient pas dans cette stratégie. Dans notre expérience, il est possible de réhabiliter des artères pulmonaires, même lorsqu’elles ne sont pas confluentes, par exemple en réalisant initialement un shunt central entre l’aorte et l’artère pulmonaire droite, associé à un shunt de Blalock-Taussig modifié sur l’artère pulmonaire gauche. La bifurcation des artères pulmonaires sera reconstruite lors de l’étape suivante de la réhabilitation avec un patch de Gore-Tex. Nous parvenons à fermer la CIV dans 73 % des patients traités uniquement par réhabilitation, et dans 82 % de notre cohorte totale lorsque l’on additionne les patients traités par unifocalisation. Il est intéressant de constater que les partisans de l’unifocalisation appliquent une stratégie de réhabilitation à une partie de leur cohorte. Mainwaring et al., de l’équipe de Stanford, réalisent la réimplantation directe du tronc de l’artère pulmonaire sur l’aorte pour réhabiliter les artères pulmonaires chez 12 % de leurs patients avec AP-CIV-MAPCAs, lorsque ces artères pulmonaires sont confluentes et que l’arborisation est normale [22]. Nous avons abandonné cette technique de shunting initial en raison des risques de distorsion de l’artère pulmonaire droite notamment. Nous préférons actuellement l’interposition d’un tube de Gore-Tex (entre 3 et 4 mm) entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire [figure 1], réalisable sans CEC. Quant à la proportion des patients pouvant bénéficier d’une réhabilitation, notre expérience, poussant cette stratégie à sa limite, montre qu’elle peut être appliquée dans près de 9 cas sur 10. Quelle que soit la stratégie, une partie incompressible des patients sera laissée palliée. Il est admis que certains patients, présentant des artères pulmonaires de taille minimale, ne répondront pas à la réhabilitation par l’absence de croissance des artères pulmonaires, et que ces mêmes patients sont les plus à risque de décès en cas d’unifocalisation. Après typiquement deux procédures de réhabilitation, 10 % de nos patients ont été laissés palliés, avec des qualités de vie et un statut clinique acceptable (NYHA II) à moyen terme. Il nous semble donc préférable, selon notre expérience, de ne pas fermer la CIV chez ces patients. En conclusion, les deux stratégies de prise en charge de l’AP-CIV avec MAPCAs que sont l’unifocalisation et la réhabilitation s’opposent mais semblent être complémentaires dans le même temps. Dans notre expérience, la réhabilitation peut être appliquée à la quasi-totalité des patients avec d’excellents résultats en termes de taux de réparation et de mortalité.   RÉFÉRENCES Jacobs ML. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg 2000 Apr;69(4 Suppl):S77–82. Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, Turner ME, Kirklin JW. Life expectancy without surgery in tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1978 Sep;42(3):458–66. Reddy VM, McElhinney DB, Amin Z, Moore P, Parry AJ, Teitel DF et al. Early and intermediate outcomes after repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries: experience with 85 patients. Circulation 2000 Apr 18;101(15):1826–32. Gupta A, Odim J, Levi D, Chang R-K, Laks H. Staged repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries: experience with 104 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Dec;126(6):1746–52. Ishibashi N, Shin’oka T, Ishiyama M, Sakamoto T, Kurosawa H. 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septembre 15, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-12 – Chirurgie des sténoses congénitales étendues de la trachée : expérience initiale d’une équipe pluridisciplinaire

Régis Gaudin, Thierry Briac, Marien Lenoir, Margaux Pontailler, Pascal Vouhé, Eréa-Noël Garabedian, Olivier Raisky Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, hôpital Necker-enfants-malades, Paris  Objectif La prise en charge chirurgicale des sténoses congénitales étendues de la trachée (SCT) est complexe et nécessite une approche multi-disciplinaire. Nous présentons ici les résultats précoces (étiologie, stratégie, chirurgie) des 2 premières années de l’activité d’un « groupe trachée » dédié à la prise en charge pluridisciplinaire des pathologies trachéales de l’enfant.  Méthode Entre 2014 et 2016, 9 patients ont été opérés d’une SCT. L’âge médian était de 5,6 mois ± 4,5 pour un poids median de 5 kg ± 2,4. Tous étaient symptomatiques. Cinq patients (56 %) étaient intubés en préopératoire, 3 patients ont eu au moins un arrêt cardio-respiratoire et 1 patient était sous ECMO. Sept patients (78 %) avaient une artère pulmonaire gauche aberrante. Trois patients avaient une malformation intracardiaque associée. Tous les patients ont eu une trachéoplastie de glissement par sternotomie sous CEC. Les lésions cardiaques étaient traitées dans le même temps.  Résultat Aucune mortalité précoce ou tardive n’a été observée. La durée de ventilation mécanique médiane était de 1 jour ± 7,8. Quatre patients ont eu besoin d’une ventilation non invasive pour une durée médiane de 12 jours ± 5,9. Le suivi médian était de 10,7 mois ± 9,2. Deux réinterventions (22 %) ont été nécessaires. Un patient a bénéficié d’une résection-anastomose pour une nécrose trachéale partielle. Un autre patient a bénéficié d’une dilatation endoluminale pour sténose anastomotique. Au dernier suivi, tous les patients étaient asymptomatiques. Au dernier contrôle endoscopique, un patient présentait une sténose trachéale résiduelle de 50 %.  Conclusion La prise en charge chirurgicale des SCT est complexe. Des résultats satisfaisants à court et moyen termes peuvent néanmoins être obtenus par la trachéoplastie de glissement, qui est le traitement de référence. Ces patients doivent être pris en charge par une véritable équipe pluridisciplinaire.     Surgical management of long segment congenital tracheal stenosis- initial experience of a multidisciplinary team   Objectives Surgical treatment of long segment congenital tracheal stenosis (CTS) remains a complex topic and requires multiple and various medical and surgical skills. We present here the initial results (etiology, strategy, surgery) of the first 2 years of activity from a “tracheal group” dedicated to the multidisciplinary approach of tracheal lesions in children.  Methods Between 2014 and 2016, 9 patients had a CTS surgery. Median age at surgery was 5.6 months ±4.5 and mean weight was 5 kg ±2.4. All patients were symptomatic, 5 patients (56%) were intubated prior to surgery, 3 patients had at least one episode of cardio-respiratory arrest and one patient was under ECMO. Seven patients (78%) had a pulmonary artery sling, 3 patients had associated intra-cardiac defects. All patients underwent a slide tracheoplasty by median sternotomy under cardiopulmonary bypass. All cardiac lesions were corrected.  Results No early or late mortality was observed. Median mechanical ventilation time was 1day ±7.8. Four patients needed non invasive ventilation for a median duration of 12 days ±5.9. Median follow-up was 10.7 months ±9.2. There were 2 reinterventions (22%). One patient underwent a resection-anastomosis procedure for a partial tracheal necrosis. One patient had a balloon dilatation for an anastomotic stenosis. At last follow-up, all patients were asymptomatic. On tracheal endoscopy only one patient had a 50% residual stenosis.  Conclusion Surgical management of CTS remains challenging. Nevertheless, good short and midterm results can be achieved with the use of slide tracheoplasty, which is the gold standard. Those patients should be managed by a true multidisciplinary team.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-10 – Transplantations bipulmonaire et cardiopulmonaire pour hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une cardiopathie congénitale

Margaux Pontailler, Bastien Provost, Maïra Gaillard, Olaf Mercier, Dominique Fabre, Sacha Mussot, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation cardio-pulmonaire, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Résultats des transplantations bipulmonaires et cardiopulmonaires pour des patients avec hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une cardiopathie congénitale ou syndrome d’Eisenmenger.  Méthode Étude monocentrique rétrospective de 71 patients inscrits sur liste d’attente de transplantation de 1987 à 2015.  Résultat Les principales cardiopathies rencontrées étaient les communications interauriculaires (25 %) et interventriculaire (20 %). L’âge moyen d’inscription sur liste était de 32,7 ans (9,8-54,4 ans). Sur les 71 patients, 22 (31 %) sont décédés en attente de transplantation à un âge moyen de 33 ans après un délai d’inscription moyen de 278 jours. Sur une période de 28 ans, 43 transplantations cardiopulmonaires et 6 transplantations bipulmonaires ont été réalisées, dont 8 en super-urgence, à un âge moyen de 33 ans après 292 jours d’attente sur liste en moyenne (1 j-4,2 ans). Treize patients (26,5 %) sont décédés dans les suites immédiates. La survie globale était de 71 % à un an et 47 % à 5 ans, avec un suivi moyen de 5,3 ans (1 j-28 ans). Cinq patients ayant eu une transplantation cardiopulmonaire ont nécessité une transplantation bipulmonaire pour bronchiolite oblitérante en moyenne 13 ans après la première transplantation (3-27 ans) et sont vivants au dernier suivi.  Conclusion La mortalité sur liste d’attente de transplantation pour hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une cardiopathie congénitale est élevée. Après transplantation, la moitié des patients sont vivants à 5 ans.     Heart-lung and lung transplantations in patients with pulmonary hypertension secondary to congenital heart diseaes or Eisenmenger Syndrome   Objectives Results of heart-lung and lung transplantation for patients with pulmonary hypertension secondary to congenital heart diseaes or Eisenmenger Syndrome.  Methods A retrospective monocentric study of 71 patients listed for transplantation, from 1987 to nowadays.  Results The main congenital heart diseases were atrial (25%) and ventricular (20%) septal defects. Patiens were listed for transplantation at a mean age of 32,7 years old (9.8-54.4). Of the 71 listed patients, 22 (31%) died waiting for transplantation at a mea nage of 33 years old with a mean waiting time of 278 days. On a 28 years period, 43 patients were heart-lung transplanted and 6 lung transplanted, at a mean age of 33 years old with a waiting time of 292 days (1 day-4.2 years). Eight were on an high emergency list. Hospital mortality was 26.5% (13 patients). Overall survival was 71% at 1 year and 47% at 5 years, with a mean follow up of 5,3 years (1 day-28 years). Five patients who had undergone heart-lung transplantation required lung transplantation for bronchiolitis obliterans in a meantime of 13 years after the first transplantation (3-27 years). These five patients are still alive at last follow up.  Conclusion Mortality on the waiting list for transplantation in patients with pulmonary hypertension secondary to congenital heart diseaes is high. Half of the transplanted patients are alive 5 years after transplantation.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Abstract 2016

P-06 – Contegra® 12 mm versus homogreffe pulmonaire de petite taille pour la reconstruction de la voie d’éjection droite chez le nouveau-né

Alessandro Falchetti, Aurore Mattlet, Hélène Demanet, Hugues Dessy, Christian Melot, Charalambos Pierrakos, Pierre Wauthy Université libre de Bruxelles, Belgique  Objectif Les homogreffes pulmonaires sont utilisées en routine pour la reconstruction de la voie d’éjection droite, mais on observe une disponibilité réduite ainsi que des calcifications et sténoses précoces, notamment pour les petites tailles (≤ 14 mm) et pour le plus bas âge (< 1 an). Pour ces patients, le Contegra® représente une alternative, mais des observations conflictuelles existent. Aucune étude publiée n’est focalisée uniquement sur les nouveau-nés, qui représentent l’environnement le plus hostile pour ces conduits. Nous avons comparé les résultats de ces deux conduits dans une population exclusive de nouveau-nés.  Méthode De 1992 à 2014, 53 nouveau-nés ont reçu respectivement 30 Contegra® 12 mm (âge moyen 15 ± 8 jours) et 23 homogreffes pulmonaires de petite taille (9 mm à 14 mm) (âge moyen 10 ± 7 jours). Nous avons collecté et analysé rétrospectivement les données démographiques, échographiques, chirurgicales et le suivi.  Résultat La mortalité observée est de 17,8 % vs 18 % dans le groupe Contegra® vs homogreffe pulmonaire. La morbidité peropératoire ainsi que le taux de reprise précoce ne sont pas significativement différents dans les deux groupes. La survie libre de réintervention est superposable dans les deux groupes (p = 0,15) au long terme. L’analyse multivariée a démontré que seuls le poids et la présence d’un gradient précoce sévère sont des facteurs associés à un remplacement précoce du conduit.  Conclusion Le Contegra® 12 mm est une alternative valable aux homogreffes pulmonaires pour la réparation de la voie d’éjection droite chez les nouveau-nés.     Contegra® 12mm versus small sized pulmonary homografts for RVOT reconstruction in newborns   Objectives Pulmonary homografts are standard substitutes for RVOT reconstruction in congenital heart surgery but shortage, early calcifications and shrinking are observed particularly for small sized conduits (≤14 mm) and younger patients (<1 year old). In these patients Contegra® 12mm could be a valuable alternative but conflicting evidences exist. No published study is focused only on newborns, the most challenging environment for these substitutes. We have retrospectively compared the outcome of these two conduits in a newborn population.  Methods Between 1992 and 2014, 53 newborns received respectively 30 Contegra® 12mm ( mean age 15±8 days) and 23 small (9mm to 14mm) pulmonary homografts (mean age 10±7 days). We retrospectively collected and analyzed demographics, echographic , surgical and follow up data.  Results Overall mortality was 17.8% vs 18% in Contegra® vs pulmonary homografts groups. Peroperative morbidity and early reoperation for conduit failure was not significantly different between the two groups. Survival free from reoperation is not different between the two groups (p=0.15) at late follow up. Multivariable analysis showed that only weight and significant early gradient are factors associated with anticipated conduit failure.  Conclusion Contegra® 12mm is a valid alternative to small pulmonary homografts in a newborn patient population.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Abstract 2016

P-01 – Double discordance à septum intact et cerclage précoce de l’artère pulmonaire : une stratégie payante ?

Margaux Pontailler, Marien Lenoir, Régis Gaudin, Diala Kraiche, Damien Bonnet, Pascal Vouhé, Olivier Raisky Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, hôpital Necker-enfants-malades, Paris  Objectif Évaluation des résultats à moyen terme du cerclage précoce de l’artère pulmonaire chez des patients avec double discordance à septum intact ou avec CIV restrictive.  Méthode De 2001 à 2015, étude monocentrique rétrospective concernant 30 nourrissons, dont 14 nouveau-nés. Vingt et un avaient un septum intact et 9 une CIV restrictive. Cinq patients présentaient une insuffisance tricuspide (IT) de grade 2, et 2 patients une IT de grade 3, mais seul 1 patient était symptomatique. À la réalisation du cerclage, l’âge et le poids médians étaient de 32 jours (3 jours-1 an) et 4,0 kg (2,3-9,4 kg) respectivement.  Résultat Il n’y a pas eu de mortalité précoce. Les durées médianes de réanimation et d’hospitalisation étaient de 3 et 6 jours. Les vitesses sur le cerclage ont augmenté progressivement, passant de 2,9 m/s en postopératoire précoce à 3,8 m/s à 6 mois, 4,2 m/s à un an et 4,8 m/s à 5 ans. L’IT s’est stabilisée ou a régressé après cerclage chez tous les patients, et seulement 4 patients présentent une IT de grade 2. Sur un suivi moyen de 4,3 ans (1 mois-13 ans), 2 patients (6,7 %) sont décédés 4 mois et 1 an après le cerclage, un décès étiqueté comme mort subite du nourrisson, l’autre dans un tableau progressif de défaillance biventriculaire réfractaire à toute thérapeutique. Un patient a nécessité un recerclage, et 3 une dilatation du cerclage. Trois patients ont nécessité un double switch.  Conclusion Le cerclage précoce de l’artère pulmonaire chez les patients atteints de double discordance avec septum intact ou CIV restrictive permet une stabilisation, voire une régression de l’IT, tout en préservant effectivement la capacité du ventricule gauche à un éventuel double switch.     Early pulmonary artery banding in congenitally corrected transposition of the great arteries with intact ventricular septum- a winning strategy?  Objectives Evaluation of the mid-term results of early pulmonary artery banding (PAB) in patients with congenitally corrected transposition of the great arteries (ccTGA), either with an intact ventricular septum or restrictive VSD.  Methods From 2001 to 2015, a retrospective monocentric study of 30 infants, of which 14 neonates. On the 30 infants, 21 had an intact ventricular septum and 9 a restrictive VSD. Five and 2 patients had respectivelly a grade 2 or grade 3 tricuspid insufficiency (TI), but only 1 patient was symptomatic. Median age and weight at PAB were 32 days (3 days-1 year) and 4.0 kg (2.3-9.4 kg) respectively.  Results There was no post-operative death. Median ICU and hospital stay were 3 and 6 days respectively. Mean band velocity increased overtime from 2.9 m/s post-operatively, to 3.8 m/s at 6 months, 4.2 m/s at 1 year and 4.8 m/s at 5 years. TI remained stable or decreased in all the patients, with only 4 patients with a grade 2 or more TI. In a mean follow up of 4.3 years (1 month-13 years), 2 patients died (6.7 %), 4 months and one year after PAB, the first death was labeled as a sudden death infant syndrome, the second death was secondary to progressive refractory bi-ventricular dysfunction. One patients required Tightening of the PAB and 3 a PAB dilatation. Three patients required a double switch operation.  Conclusion Early PAB in patients with isolated ccTGA or with an associated restrictive VSD allows stabilisation or even regression of TI while preserving effective left ventricular function for potential further double switch operation.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Mars 2016

Résultats à moyen terme de la dérivation cavopulmonaire totale avec conduit extracardiaque réalisée au cours de la deuxième décennie de vie

Alexandre Metras1, Mohammed Al-Yamani1,2, François Roubertie1, Pascal Amedro3, Jean-Benoît Thambo4, Stéphane Le Bel5, Nadir Tafer6, Virginie Fouilloux7, Bernard Kreitmann1   1. Service de chirurgie cardiaque, CHU de Bordeaux, hôpital Haut- Lévêque, Pessac, France. 2. Service de chirurgie cardiaque, hôpital universitaire Sultan Qaboos, Muscat, Sultanat d’Oman. 3. Service de pédiatrie spécialisée, unité de cardiologie pédiatrique, CHRU de Montpellier, France. 4. Service de cardiologie pédiatrique, CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévêque, Pessac, France.  5. Département d’anesthésie-réanimation pédatrique, hôpital Timone-Enfants, Marseille, France. 6. Service d’anesthésie-réanimation 2, CHU de Bordeaux, hôpital Haut-Lévèque, Pessac, France. 7. Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, hôpital Timone-Enfants, Marseille, France. Correspondance : metrasalex@yahoo.fr   Résumé Objectif : La totalisation de la dérivation cavopulmonaire réalisée entre l’âge de 10 à 20 ans a été peu étudiée. Cette étude rétrospective bicentrique éva- lue la morbidité à court et à moyen termes de la totalisation de la dérivation cavopulmonaire avec conduit extracardiaque (DCPT-EC) chez ces patients. Méthodes : Entre janvier 1999 et juin 2014, 63 patients (27 femmes et 36 hommes) (âge moyen : 14,5 ± 2,9 ans) ont bénéficié de la totalisation de leur dérivation cavopulmonaire au cours de leur deuxième décennie. Avant la totalisation, 8 patients avaient une dérivation cavopulmonaire partielle (DCPP) isolée. Les autres patients avaient une DCPP associée à un flux pulmonaire additionnel antérograde (groupe 1, 32 patients) ou rétrograde (groupe 2, 23 patients). Les données préopératoires, postopératoires et de suivi ont été collectées de manière rétrospective. Les patients ayant eu une DCPT-EC en un temps ou une conversion d’anastomose atriopulmonaire en DCPT-EC ont été exclus de l’étude. Résultats : La durée moyenne du suivi était de 5,6 ans (0,8-15 ans) et aucun patient n’a été perdu de vue. La pression artérielle pulmonaire moyenne et la pression télédiastolique du ventricule unique au cathéterisme préopératoire étaient de 12,2 et 9,2 mmHg respectivement, sans différence entre les deux groupes. En moyenne, l’index de Nakata était de 279 ± 119 mm2/m2 dans le groupe 1 contre 228 ± 87 mmHg dans le groupe 2 (p = 0,01). Un clampage aortique a été nécessaire pour 22 patients dans le groupe 1 contre 9 dans le groupe 2 (p = 0,04). Une fenestration du conduit a été réalisée dans 40 cas (65 %). Un patient est décédé durant l’hospitalisation. Neuf patients (14 %) ont eu un séjour prolongé en réanimation (> 6 jours). La durée moyenne de drainage était de 12,2 ± 16,5 jours. Au cours du suivi, 2 patients sont décédés de cause non cardiaque. La survie actuarielle était de 98 % et 96 % à 1 an et 4 ans respectivement. Au terme du suivi, la fonction cardiaque s’était améliorée chez tous les patients du groupe 1 contre 82 % des patients du groupe 2 (p = 0,02). Le statut fonctionnel s’est amélioré à distance : 47 % des patients étaient en classe NYHA 2 et 48 % en classe NYHA 3 en préopératoire contre 80 % des patients en classe 1 et 15 % en classe 2 au terme du suivi (p < 0,001). Conclusion : La présence de flux additionnels pulmonaires a permis la réalisation de la DCPT-EC dans la deuxième décennie de vie, avec des résultats satisfaisants à court et moyen termes avec un bon statut fonctionnel. Malgré tout, la DCPP avec flux additionnel pulmonaire rétrograde était associée à un certain degré de dysfonction cardiaque au terme du suivi. Il convient d’utiliser ce type de palliation avant la DCPT-EC avec prudence.   Abstract Early to mid-term results of total cavo-pulmonary connection with an extracardiac conduit performed in the second decade of life Aim: Total cavo-pulmonary completion (TCPC) performed in the second decade of life (10 to 20 years old) had been rarely studied. This bi-centric work was conducted to study early and late morbi-mortality of TCPC completion with an extra-cardiac conduit in these patients. Methods: From January 1999 to June 2014, 63 patients (27 female and 36 male) (mean age: 14.5 + 2.9 years) underwent Fontan completion in the second decade of life. Palliation before completion was isolated bidirectional cavo-pulmonary shunt (BCPS) in eight patients or BCPS associated with additional pulmonary blood flow (APBF) either antegrade (Group 1) in 32 (63%) or retrograde (Group 2) in 23 (37%) patients. Preoperative data and perioperative courses were retrospectively reviewed. Primary Fontan or Fontan conversion were excluded from this study. Mean follow-up time was 5.6 years (0.8-15 years), with no patients lost to follow-up. Results: Mean pulmonary arterial and ventricular end-diastolic pressure were 12.2 and 9.2 mmHg, respectively, without a difference between groups. The mean Nakata index was 279±123 and 228±87 mm2/m2 in groups 1 and 2, respectively (p=0.01). Aortic cross-clamp was performed in 22 (group 1) and eight (group 2) patients, p=0.04. Forty TCPC were fenestrated (65%). There was one early death. Nine patients (14%) had a prolonged ICU length of stay (> 6 days). The mean time for pleural drainage was 12.2 (± 16.5) days. There were two late deaths (non-cardiac related). Actuarial survival was 98% and 96% at one and four years, respectively. At the last follow-up, single ventricle function remained similar or improved in all patients in group 1 compared to 82% in group 2 (p=0.02). NYHA improved significantly in both groups: 47% patients were in NYHA class II and 48% in NYHA class III preoperatively compared to 80% in NYHA class I and 15% in NYHA class II postoperatively (p<0.001). Conclusion: Single ventricle palliation with BCPS and APBF allowed TCPC completion in the second decade of life, with satisfactory early and mid-term results and good functional status. However, BCPS and retrograde APBF were associated with single ventricle dysfunction at late time points and need to be cautiously used as long-lasting palliation before Fontan completion. Télécharger le PDF de l'article complet Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d’un mémoire de DESC.  
mars 15, 2016
Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 20 Mars 2016

Suivi à court terme de la technique de Wilcox-Nunn dans la réparation des canaux atrioventriculaires complets

Julie Lothion, Jean-Marc El Arid, Nathalie Soulé, Bruno Lefort, Marie-Catherine Vaillant, Jacques Poinsot, Abdoul Gadirou Bah, Alaeddin Nassimi, Jean-Charles Jandali, Grégoire Nimbona, Michel Aupart, Alain Chantepie, Paul Neville Service de chirurgie cardiaque pédiatrique, hôpital Clocheville, CHU Tours, France. Correspondance : j.lothion@chu-tours.fr   Résumé Objectif : Comparer les résultats des différentes techniques de cure complète de canal atrioventriculaire complet (CAVc). Méthodes : Entre 2004 et 2014, 29 enfants ont bénéficié d’une cure complète de CAVc au CHU de Tours (âge moyen = 3,7 ± 1,3 mois). Les patients sont divisés en deux catégories : ceux ayant bénéficié d’une fermeture de CIV par patch (n = 9) et ceux ayant bénéficié d’une fermeture de CIV sans patch : Wilcox-Nunn (n = 20). Résultats : On observait 10,3 % de décès. Le nombre de fuites postopératoires immédiates était significativement plus élevé chez les patchs (89 %) que chez les Wilcox-Nunn (70 %) (p = 0,01). Un seul patient (patch) a nécessité une nouvelle intervention pour fuite majeure de la VAVg (p = 0,3). Le temps de CEC était significativement plus court (p = 0,003) chez les Wilcox-Nunn avec 129,8 ± 119,7 min contre 157,6 ± 39,2 min chez les patchs. Le temps de clampage aortique était significativement plus court (p = 0,003) chez les Wilcox-Nunn avec 91,5 min ± 60,5 min contre 115,4 ± 31,3 min chez les patchs. Conclusion : La technique de Wilcox-Nunn permet une diminution du temps de CEC et de clampage aortique avec des résultats similaires ou meilleurs que ceux des autres techniques.   Abstract Short-term follow up of the Wilcox-Nunn method in whole atrio-ventricular septal defect treatment Aim: To compare the results of different methods for the repair atrio-ventricular septal defects (AVSD). Methods: Between 2004 and 2014, 29 children benefited from AVSD repair at the Tours University Hospital (average age= 3.7±1.3 months). The patients were retrospectively divided into two groups: patients who benefited from AVSD closure with a patch (n=9) and patients who benefited from AVSD closure without a patch, i.e. the Wilcox-Nunn method (n=20). Results: We observed a 10.3% death rate (n=3). The number of leaks post-surgery was significantly higher in the patch method group (89%) than in the Wilcox-Nunn group (70%, p=0.01). Only one patient (patch group) required a new procedure due to a major atrioventricular valve malfunction leak (p=0.3). Cardiopulmonary bypass (CPB) time was significantly shorter (p=0.003) in the Wilcox-Nunn method group (129.8±119.7 min) than in the patch method group (157.6±39.2 min). Similarly, aortic clamp time was significantly shorter (p=0.003) in the Wilcox-Nunn method group (91.5 min ± 60.5 min) compared with the patch method group (115.4±31.3 min). Conclusion: The Wilcox-Nunn technique allows for a reduction in the time of aortic clamping and CPB with similar or better results than other techniques. Télécharger l'article complet en PDF Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Cet article est issu d’un mémoire de DESC.  
mars 15, 2016