Hémangioendothéliome épithélioïde médiastinal : à propos d’un cas et revue de la littérature

Sara Waguaf*, Najat Idelhaj, Abdellah Fatene, Souheil Boubia, Mohamed Ridai Service de chirurgie thoracique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. *Correspondance : swaguaf@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV23-4-WAG Citation : Waguaf S. Idelhaj N, Fatene A, Boubia S, Ridai M. Hémangioendothéliome épithélioïde médiastinal : à propos d’un cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-WAG RÉSUMÉ L’hémangioendothéliome épithélioïde (EHE) est un néoplasme vasculaire intermédiaire, entre un hémangiome bénin et un angiosarcome très agressif, retrouvé dans les tissus mous et dans divers organes notamment les poumons, les os et le foie. Nous rapportons le cas d’un EHE médiastinal, pris en charge dans le service de chirurgie thoracique du CHU Ibn Rochd, de Casablanca et nous analysons la littérature sur l’EHE. Un homme de 37 ans s’est présenté avec des douleurs thoraciques. Le scanner thoracique a montré une masse médiastinale postérieure associée à un épanchement pleural gauche. L’exérèse de la masse était impossible car elle était adhérente aux structures vasculaires. L’étude immunohistochimique des biopsies de la masse a confirmé le diagnostic d’EHE médiastinal. La localisation médiastinale est très exceptionnelle, avec un diagnostic difficile requérant l’aide précieuse de l’immunohistochimie. Le traitement de choix est chirurgical. ABSTRACT Mediastinal epithelioid haemangioendothelioma : Reports of one case and a review of the literature EHE is considered an intermediate vascular neoplasm between a benign hemangioma and a highly agressive angiosarcoma. It can occur in soft tissues and various organs including lung, bone and liver. We report the case of mediastinal EHE treated in the Ibn Rochd University Thoracic Surgery Unit in Casablanca and review literature on EHE. A 37-year-old man presented with chest pain. The chest CT scan showed a posterior mediastinal mass associated with left pleural effusion. Excision of the mass was impossible because it was adherent to the vascular structures. The immunohistochemical study of mass biopsies confirmed the diagnosis of mediastinal EHE. The mediastinal localization is very exceptional, with a difficult diagnosis requiring the precious help of immunohistochemistry. The treatment of choice is surgical. 1. Introduction L’hémangioendothéliome épithélioïde (EHE) est une tumeur endothéliale vasculaire rare décrite pour la première fois par Weiss et Enzinger en 1982. Il est généralement considéré comme un néoplasme vasculaire intermédiaire, entre un hémangiome bénin et un angiosarcome très agressif, retrouvé généralement dans les poumons, le foie, les tissus mous et les os. Il est exceptionnellement retrouvé dans le médiastin. Dans ce rapport, nous décrivons dans un premier temps un cas d’hémangioendothéliome épithélioïde médiastinal associé à un épanchement pleural chez un homme de 37 ans, et dans un deuxième temps une revue de la littérature sur les différentes localisations de l’EHE. 2. Observation Patient de 37 ans, tabagique chronique à 17 PA, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté des douleurs thoraciques depuis 3 mois évoluant dans un contexte de conservation de l’état général. L’examen pleuropulmonaire a objectivé un syndrome d’épanchement liquidien de l’hémithorax gauche. Le reste de l’examen physique a été sans particularité. Le scanner thoracique a montré une masse médiastinale postérieure, latéralisée à gauche, polylobée, bien limitée de contours réguliers, siège de calcifications et de cloisons, mesurant 80x92x96 mm, englobant l’artère pulmonaire gauche et ses branches de division, le tronc innominé gauche, l’artère sous-clavière gauche ainsi que l’aorte descendante sans conservation du liseré de séparation. Cette masse était associée à un épanchement pleural gauche [figure 1]. La bronchoscopie a objectivé une inflammation de la lobaire supérieure gauche avec un orifice de bifurcation réduit de taille. Les biopsies bronchiques ont objectivé des remaniements fibro-inflammatoires non spécifiques. Le patient a bénéficié d’un dosage des marqueurs tumoraux notamment BHCG et AFP, révélés négatifs, afin d’exclure une tumeur des cellules germinales. Une ponction biopsie pleurale a été faite objectivant une pachypleurite sans prolifération tumorale évidente. [caption id="attachment_4642" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Scanner thoracique, fenêtre médiastinale objectivant une masse médiastinale associée à un épanchement pleural gauche.[/caption] Le patient a été adressé au service de chirurgie thoracique pour une exérèse de la masse sous thoracoscopie. L’exploration peropératoire a montré une masse médiastinale postérieure d’aspect blanchâtre, dure, envahissant l’artère pulmonaire gauche et l’aorte rendant l’exérèse impossible. Le patient a bénéficié d’une évacuation de 400 ml de liquide sérohématique avec réalisation des biopsies pleurales et de la masse médiastinale. L’examen anatomopathologique de la plèvre a montré une inflammation chronique, non spécifique, sans signe de malignité. Selon la morphologie et les résultats immunohistochimiques, la tumeur a été diagnostiquée comme un EHE médiastinal. La période postopératoire était sans particularité. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, aucun traitement n’a été administré et le patient était en vie avec un aspect scannographique stable de la masse médiastinale dans les 22 mois suivant le suivi. 3. Discussion L’hémangioendothéliome épithélioïde (EHE) est un néoplasme rare d’origine vasculaire [1,3], défini par la classification de 2002 de l’Organisation mondiale de la santé comme un angiosarcome localement agressif de bas grade avec un potentiel métastatique [4]. Il a été décrit pour la première fois par Dail et Liebow en 1975. En 1982, Weiss et Enzinger définissent le terme d’hémangioendothéliome épithélioïde, dénomination actuelle, pour une tumeur vasculaire des tissus mous avec une histologie mimant un carcinome mais une clinique intermédiaire entre l’hémangiome bénin et l’angiosarcome très agressif [1,2,5,6]. La localisation de l’EHE dans les tissus mous est fréquente, en particulier dans les extrémités, sans prédilection sexuelle. Il est considéré comme une masse douloureuse présente depuis plusieurs années. L’EHE a également été décrit dans le parenchyme pulmonaire, où il était précédemment appelé tumeur intravasculaire bronchiolo-alvéolaire. Il est généralement observé chez les jeunes femmes de nombreux nodules pulmonaires bilatéraux de moins de 2 cm, imitant la maladie métastatique [7]. L’EHE hépatique touche habituellement les sujets d’âge moyen avec une prédominance féminine sans facteurs de risque identifiés. Il doit être différencié du cholangiocarcinome sclérosant. L’hémangioendothéliome épithélioïde est également présent dans l’os, où il affecte généralement les hommes plus jeunes, est souvent multicentrique, et est également appelé tumeur angioglomoid. La tumeur se développe également dans les régions de la tête et du cou, en particulier dans la région sous-mandibulaire. Une différenciation de la maladie de Kimura doit être faite dans ces cas. De plus, l’EHE peut se manifester par de nombreuses manifestations thoraciques, notamment une masse médiastinale, un épaississement pleural diffus et une dissémination lymphangitique. Pour la localisation médiastinale, il n’y a pas de prédilection sexuelle avec une tranche d’âge large. La symptomatologie n’est pas spécifique, la tumeur peut se manifester par une dyspnée, toux, douleur thoracique, dysphagie voire même une paralysie des cordes vocales. La présentation clinique chez notre patient est considérée comme atypique. L’EHE médiastinal peut être confondu avec une grande variété de masses médiastinales [7]. Dans le médiastin postérieur, les tumeurs neurogènes, les kystes congénitaux et les lymphomes sont les plus fréquents. Dans le médiastin antérieur-supérieur, les thymomes, les lésions thyroïdiennes et les lymphomes sont plus susceptibles d’être présents que les tumeurs d’origine vasculaire. Dans le médiastin moyen, les kystes péricardiques et bronchogéniques doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel. La tomodensitométrie thoracique est très utile pour exclure provisoirement certaines causes de masses médiastinales qui ont des caractéristiques radiographiques typiques, pour déterminer l’étendue locale de la lésion et pour planifier la meilleure approche chirurgicale. Cependant, aucun signe radiologique n’est considéré comme pathognomonique pour les hémangioendothéliomes épithélioïdes. Histologiquement, l’EHE est caractérisé par des cellules épithélioïdes fuselées disposées dans des nids ou des cordes avec des vacuoles intracytoplasmiques dans un stroma myxohyalin. La formation de vacuole intracytoplasmique représente la différenciation vasculaire primitive des cellules endothéliales. L’étude immunohistochimique peut confirmer la nature endothéliale de la tumeur par une coloration positive de l’antigène lié au facteur VIII ou de la liaison à la lectine pour l’antigène Ulex europaeus. Les études au microscope électronique montrent souvent la présence de corps Weibel-Palade intracellulaires, caractéristiques des cellules endothéliales [1]. L’étiologie de l’EHE reste incertaine, bien que plusieurs anomalies chromosomiques clonales aient été identifiées [4]. Celles-ci comprennent une translocation impliquant CAMTA1 (chromosome 1) et WWTR1 (chromosome 3) décrite par Errani et al. [4] : les deux gènes ont été impliqués dans l’oncogenèse, mais l’EHE est le premier cas où ils ont été associés ensemble dans une translocation chromosomique récurrente. De plus, il a été suggéré que l’infection à Bartonella pourrait jouer un rôle dans le développement de l’EHE, en raison de son infection chronique intraendothéliale caractéristique, de la production de VEGF et de la suppression de l’apoptose des cellules endothéliales [8]. À ce jour, aucun facteur prédisposant n’a été identifié, et le pronostic de l’EHE médiastinal est inconnu en raison des cas limités. Selon Mentzel et al. et Weiss et al., la majorité des EHE ont une évolution clinique relativement meilleure que l’angiosarcome très agressif [1]. Cependant, la tumeur avec des atypies cellulaires marquées, une activité mitotique (>1 mitose par 10 HPF), une nécrose et un fuselage étendu peut avoir une évolution plus agressive. Deyrup et al. ont également utilisé la taille de la tumeur (plus de 3 cm) comme facteur de mauvais pronostic [1]. Le traitement de l’EHE varie et dépend du site et de l’étendue de l’atteinte tumorale, du ou des sites de métastases et des facteurs individuels spécifiques [1]. La chirurgie curative est le traitement de l’EHE pulmonaire. La radiothérapie adjuvante a été utilisée pour contrôler les EHE localisés dans les tissus mous et les os. La chimiothérapie a été utilisée à la fois comme adjuvant et dans le traitement d’une maladie inopérable généralisée. Près d’un tiers des EHE développent des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux (au moins 50% de tous les cas métastatiques) ou dans les poumons, le foie ou les os. Les patients qui développent des métastases ont un taux de survie de 50% à cinq ans [1]. Le taux de récidive est de 10% et peut survenir jusqu’à 12 ans après la chirurgie [7]. 4. Conclusion L’EHE reste une maladie rare souvent mal diagnostiquée et pour laquelle l’étiologie, la prise en charge ainsi que le pronostic sont mal compris. La localisation médiastinale est exceptionnelle nécessitant si possible une exérèse chirurgicale complète. Références Xiao-Man Li, Xu-Yong Lin, Hong-Tao Xu, Juan-Han Yu, Liang Wang, Chui-Feng Fan, Yang Liu and En-Hua Wang Li et al. Mediastinal epithelioid hemangioendothelioma with abundant spindle cells and osteoclast-like giant cells mimicking malignant fibrous histiocytoma. Diagnostic Pathology 2013;8:103. https://doi.org/10.1186/1746-1596-8-103 PMid:23800015 PMCid:PMC3711789 Yang Liu, Yue-Feng Jiang, Ye-Lin Wang, Hong-Yi Cao, Liang Wang, Qing-Chang Li, Hong - Tao Xu, Xue-Shan Qiu, En-Hua Wang. Epithelioid hemangioendothelioma of the anterior mediastinum: a case report. Int J Clin Exp Pathol 2016;9(5):5746-5752. Mansour Z, Neuville A, Falcoz PE, Santelmo N, Massard G. Hémangioendothéliome épithelioïde médiastinal : un cas d'une tumeur médiastinale rare. J Chir Thorac Cardio-Vasc 2009;13:117-119. Patrini D, Scolamiero L, Khiroya R, Lawrence D, Borg E, Hayward M, Panagiotopoulos N. Mediastinal hemangioendothelioma: Case report and review of the literature. Respiratory Medicine Case Reports 2017;22:19e23. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2017.05.005 PMid:28626633 PMCid:PMC5466594 Leleu O, Lenglet F, Clarot C, Kleinmann P, Jounieaux V. Hémangioendothéliome épithélioïde pulmonaire : à propos de trois cas et revue de la littérature. Revue des Maladies Respiratoires 2010;27:778-783. https://doi.org/10.1016/j.rmr.2010.06.019 PMid:20863982 Fletcher CDM, World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. World Health Organization classifi-cation of tumours. 4th edition. Lyon: IARC Press 2013. Campos J, Otero E, Dominguez MJ, Gonzalez-Quintela A. Epithelioid hemangioendothelioma in the posterior mediastinum. European Journal of Internal Medicine 2007;18:331-332. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2006.11.010 PMid:17574111 Mascarelli PE, Iredell JR, Maggi RG, Weinberg G, Breitschwerdt EB. Bartonella species bacteremia in two patients with epithelioid hemangioendothelioma, J Clin Microbiol 2011;49(11):4006e4012. https://doi.org/10.1128/JCM.05527-11 PMid:21918021 PMCid:PMC3209129 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 31/07/2019. Acceptation : 18/11/2019.

décembre 13, 2019

Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?

Papa Amath Diagne1,3*, Nicolas d’Ostrevy1, Céline Lambert2, Étienne Geoffroy1, Vedat Eljezi1, Anne Médard1, Mehdi Farhat1, Andréa Innorta1, Bruno Miguel1, Benoît Legault1, Kasra Azarnoush1, Lionel Camilleri1 Service chirurgie cardiovasculaire CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand, France. Unité biostatistique (DRCI), CHU Clermont-Ferrand, France. Service chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Fann, Dakar, Sénégal. * Correspondance : diagnepapaamath@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV22-1-DIA Citation : Diagne PA, D'Ostrevy N, Lambert C, Geoffroy E, Eljezi V, Médard A, Farhat M, Innorta A, Miguel B, Legault B, Azarnoush K, Camilleri L. Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-DIA Résumé Objectifs : l’ECLS est l’ultime thérapeutique du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie. L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats en fonction du site de canulation, centrale ou périphérique, mais aussi de déterminer les facteurs pronostiques de cette thérapeutique. Méthodes : de 2005 à 2015, 55 patients ont bénéficié d’une ECLS en postcardiotomie. Les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution clinique et biologique postopératoires ont été évaluées. Résultats : l’ECLS était centrale chez 34 patients et périphérique chez 21. L’âge moyen (61 ans) et l’EuroSCORE 2 moyen (8 %) étaient proches dans les deux groupes. Le groupe périphérique comportait plus de redux et de gestes sur l’aorte et la valve tricuspide. L’implantation peropératoire prédominait dans le groupe central et l’implantation postopératoire dans le périphérique (p = 0,01). Le séjour hospitalier était plus long dans le groupe central (p = 0,05), et ce groupe avait une proportion plus importante de patients sevrés de l’assistance (67,7 %) et sortis vivants (38,2 %). Les facteurs significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, le degré d’urgence et une élévation postopératoire des troponines et des lactates. Conclusion : l’option d’une canulation centrale lors d’une ECLS postcardiotomie ne doit pas être écartée de principe, car elle semble améliorer la survie. Abstract Post-cardiotomy ECLS, does the cannulation site have any significance on the results? Objectives: Extracorporeal life support (ECLS) is part of the therapeutic arsenal for post-cardiotomy refractory cardiogenic shock. We report the experience of our center between 2005 and 2015 with the main objective of comparing central and peripheral ECLS. Results: ECLS was present in 34 patients (61.8%) and peripheral in 21 (38.2%). The age and Euroscore II were similar between groups. There were more redux and gestures on the aorta and the tricuspid valve in the peripheral group. Intraoperative implantation was predominant in the central group and postoperative implantation in the peripheral group (p = 0.01). The hospital stay was longer in the central group (p = 0.05), and this group had a higher proportion of patients weaned from the ECLS (67.7%) and discharged alive (38.2%). Significant factors for poor prognosis included patient age, emergency and elevated postoperative levels of troponins and lactates. Conclusion: The option of central cannulation should not be systematically ruled out, as it could increase survival. The factors that determine the outcomes are postoperative troponin and lactate levels. 1. Introduction L’incidence de survenue d’un choc cardiogénique réfractaire après une chirurgie cardiaque varie entre 0,5 et 1,5 % [1]. Cette complication multiplie la mortalité précoce par 2,8 [2]. Pour ces patients, l'implantation d'une assistance circulatoire de type ECLS (Extra Corporeal Life Support, parfois appelé ECMO VA) est une solution thérapeutique permettant de soutenir les fonctions vitales de l’organisme dans l’attente d’une récupération cardiaque ou d’une autre thérapeutique si la défaillance cardiaque persiste. Elle est le plus souvent utilisée après l’échec d’un traitement médical optimal, associée à la pose d’une contre-pulsion intra-aortique [3,4]. Au cours des 20 dernières années, malgré des avancées remarquables dans la qualité des dispositifs et dans la prise en charge de ces patients, la mortalité hospitalière reste élevée (60 à 80 %) [3,5,6]. Pour certaines équipes, la décision d’implantation d’une assistance est basée sur les critères suivants : pression artérielle systolique < 80 mmHg, lactates > 3 mmol/L, pH < 7,3, diurèse < 0,5 ml/kg associés à des défaillances d’organes [1]. Dans la pratique, ces chiffres ne sont là que pour guider la décision qui est fortement influencée par l’expérience de l’équipe en charge du patient, l’estimation de la probabilité de succès, une morbidité propre (saignements, événements ischémiques ou thromboemboliques et défaillances d'organes) mais aussi les ressources humaines et financières qu’elle mobilise (temps de ventilation mécanique prolongé, transfusion multiple de produits sanguins, durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital prolongée) [1,2,7]. Concernant la technique et les résultats, de nombreux éléments restent controversés : Les facteurs prédictifs de mauvais résultats, hormis l’âge, sont variables d’une étude à l’autre [8]. La canulation périphérique est privilégiée par de nombreuses équipes [9]. Elle est basée sur les avantages d’un thorax fermé, réduisant les complications hémorragiques et permettant l'implantation de l’assistance en dehors du bloc opératoire [10,11], mais les résultats de la canulation périphérique en postcardiotomie ont rarement été comparés à ceux d’une canulation centrale. Nous avons donc souhaité analyser les résultats de notre activité d’ECLS postcardiotomie en considérant particulièrement les résultats (morbimortalité) en fonction du site d’implantation centrale (ECLSc) ou périphérique (ECLSp). 2. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur une période de 11 ans (janvier 2005 à décembre 2015). Nous avons inclus 55 patients consécutifs (42 hommes et 13 femmes) ayant bénéficié de l’implantation d’une assistance type ECLS en postcardiotomie pour un choc cardiogénique. L’implantation a été réalisée au bloc opératoire immédiatement après le geste chirurgical chez les patients qui n’ont pas pu être sevrés, ou en postopératoire, l’implantation pouvant alors avoir lieu soit en réanimation soit après transfert au bloc opératoire. La décision d’implantation était prise après échec d’un traitement médical bien mené, incluant éventuellement la pose d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique. Nous avons exclu les patients qui étaient sous assistance circulatoire et/ou respiratoire en préopératoire. Nous avons utilisé une pompe centrifuge (Rotaflow) avec des circuits Maquet® (Rastatt, Allemagne) adultes préhéparinés type Bioline® (BE-PLS 2050). Les circuits étaient connectés à des canules veineuses Maquet ® de 19 à 29 Fr, à des canules artérielles Maquet ® de 15 à 23 Fr et à des canules de reperfusion du membre inférieur Hemotech* (8Fr) si la canulation était périphérique. L’implantation périphérique des canules pouvait être réalisée : en percutané : l’artère fémorale était ponctionnée en antégrade (reperfusion) et en rétrograde (canule artérielle) et la veine fémorale était ponctionnée par voie antégrade (canule veineuse). Pour chaque ponction, on positionnait dans le vaisseau concerné des guides 0,35 sur lesquels étaient montés progressivement des dilatateurs de taille croissante, puis la canule ad hoc. Cette technique a été privilégiée lors des implantations urgentes en postopératoire. par abord chirurgical : les vaisseaux fémoraux étaient abordés par une incision au scarpa, permettant une ponction contrôlée du vaisseau et la mise en place des trois canules. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision à distance de l’abord chirurgical. L’artère axillaire était abordée par un abord sous-clavier horizontal médioclaviculaire. La canulation était directe si la taille de l’artère le permettait, sinon la canule était insérée dans une prothèse de Dacron® de 7 mm de diamètre anastomosée en terminolatérale sur l’artère axillaire. La canule fémorale était implantée de façon percutanée en veine fémorale. Dans le cas d’une implantation centrale, les canules étaient sécurisées par des bourses vasculaires et des tirettes. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision, supra ou infrasternale, puis fixées à la peau. Le drainage péricardique et rétrosternal était réalisé avec des redons, systématiquement laissés en place au moins jusqu’à la reprise chirurgicale pour ablation des canules. Une décharge gauche était mise en place par la veine pulmonaire supérieure gauche chaque fois que l’on avait un œdème pulmonaire radiologique ou que l’échographie montrait l’absence d’ouverture de la valve aortique, des signes de stase intraventriculaire gauche. L’indication de la mise en place de cette décharge gauche était bien évidemment plus large dans l’ECLS centrale. La surveillance de l’ECLS se faisait au minimum deux fois par jour par les perfusionnistes et consistait en une surveillance visuelle de l’oxygénateur, des lignes et de la tête de pompe. Les paramètres de l’assistance étaient notés quotidiennement (débit, nombre de tours/min, FiO2, balayage, échangeur thermique, état des pansements, paramètres vitaux du patient, absence de plicature et de fuite des lignes). L’objectif de l’héparinémie était fixé entre 0,2 et 0,3, celui de l’ACT entre 200 et 250 secondes. Le changement de circuit se faisait dans les cas suivants : thrombopénie inexpliquée, thrombus important dans l’oxygénateur ou la tête de pompe, thrombopénie induite à l’héparine, durée d’assistance supérieure à 30 jours, gazométrie en sortie d’oxygénateur avec FiO2 à 100 % inférieure à 300 mmHg de PO2. Une échographie cardiaque trans-thoracique et ou transœsophagienne était effectuée une à deux fois par jour pour quantifier la récupération de la fonction cardiaque. Dans notre centre, le sevrage des patients se faisait sous contrôle de l’échocardiographie qui évaluait la réserve de contraction (amélioration des fractions d’éjection des ventricules droit ou gauche) et le débit cardiaque (évalué par l’amélioration de l’ITV sous-aortique), lorsque l’on diminuait le débit d’assistance de façon importante. Nous n’utilisions pas de critère échocardiographique strict de sevrage. Ils étaient adaptés en fonction des valeurs de l’échocardiographie préopératoire et de l’intervention réalisée. On évaluait en même temps la tolérance pulmonaire (SaO2). On répétait ce test plusieurs fois jusqu’à atteindre un débit de sevrage (1,5 à 2 L/min). Dans ces conditions, l’assistance était retirée, quand l’hémodynamique (sous très faibles doses de catécholamines) et les paramètres biologiques (lactates, fonctions rénales et hépatique) étaient stables. Les données prospectivement collectées ont été extraites du dossier médical informatisé des patients et les feuilles de surveillance des CEC et des assistances. Nous avons étudié les données biométriques, les antécédents, les données préopératoires cliniques et paracliniques, les données opératoires (de la chirurgie cardiaque initiale et de l’implantation de l’ECLS) et les suites opératoires. L’analyse a été réalisée en intention de traiter, bien que nous ayons constaté certains cross-over. Nous avons comparé les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution des deux groupes ECLSc et ECLSp. Enfin pour la population globale, nous avons recherché les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable en incluant dans cette recherche le site de canulation. 2.1. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station, Texas, États-Unis), en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5 %. La population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne (± écart type) ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk). Les comparaisons entre groupes indépendants (ECLS centrale vs périphérique et vivant vs décédé) concernant des paramètres de nature quantitative ont été réalisées par le test de Student ou par le test de Mann-Whitney, si conditions du t-test non respectées (normalité, homoscédasticité étudiée par le test de Fisher-Snedecor). Les comparaisons entre groupes concernant des paramètres qualitatifs ont été effectuées par le test du Chi2 ou par le test exact de Fisher. 3. Résultats Durant la période d’étude, 34 patients avaient bénéficié d’une ECLS centrale (61,8 %) et 21 d’une ECLS périphérique (38,2 %). La répartition du nombre de patients par année et en fonction du site d’implantation de l’ECLS est représentée dans la figure 1. [caption id="attachment_4011" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’ECLS post-cardiotomie par année en fonction de l’implantation.[/caption] Les données préopératoires sont colligées dans le tableau 1. Dans notre série, l’âge des patients variait entre 25 et 80 ans, la moyenne était identique dans les deux groupes (61 ans). Il y avait une nette prédominance masculine sans différence significative intergroupe. L’EuroSCORE 2 médian était proche dans les deux groupes (ECLSc : 7 [3 ; 13], ECLSp : 8 [5 ; 12] ; p = 0,53). La proportion des patients pour qui la chirurgie était une deuxième intervention cardiaque était significativement plus importante dans le groupe périphérique que dans le groupe central (ECLSc : 4 [11,8 %], ECLSp : 8 [38,1 %] ; p = 0,04). Ni les facteurs de gravité préopératoire, ni le bilan paraclinique (biologie et échographie cardiaque) n’étaient différents dans les deux groupes. Tableau 1. Caractéristiques préopératoires des patients. Total N = 55 ECLS centrale N = 34 (61,8 %) ECLS périphérique N = 21 (38,2 %) p-value Âge (ans) 61 ± 12 61 ± 13 61 ± 10 0,91 Genre masculin 42 (76,3 %) 28 (82,3 %) 14 (66,7 %) 0,21 Facteurs de risque Diabète 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 Dyslipidémie 17 (30,1 %) 12 (37,5 %) 5 (23,8 %) 0,30 HTA 22 (42,3 %) 15 (48,4 %) 7 (33,3 %) 0,28 BPCO 4 (7,4 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 IMC (kg/m2) 26,8 ± 4,6 27 ± 5,1 26,6 ± 3,6 0,74 Antécédents Antécédent chirurgie cardiaque 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Angioplastie coronaire 10 (18,2 %) 5 (14,7 %) 5 (23,8 %) 0,48 Atteinte vasculaire périphérique 10 (18,2 %) 6 (17,6 %) 4 (19,0 %) 1,00 Trouble du rythme 15 (27,3 %) 8 (23,5 %) 7 (33,3 %) 0,43 Facteurs de gravité préopératoire Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique 8 (14,6 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 Dyspnée > 2 (NYHA) 39 (70,9 %) 25 (75,8 %) 14 (70,0 %) 0,64 Patients sous AVK 28 (50,9 %) 15 (44,1 %) 13 (61,9 %) 0,20 Antiagrégants 8 jours avant 19 (34,5 %) 14 (41,2 %) 5 (23,8 %) 0,19 IDM dans les 90 jours 10 (18,2 %) 9 (26,5 %) 1 (4,8 %) 0,07 Patients sous inotrope 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 BCPIA préop. 5 (9,1 %) 5 (14,7 %) 0 (0,0 %) 0,14 Intubation orotrachéale 4 (7,3 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,29 Endocardite 6 (10,9 %) 3 (8,8 %) 3 (14,3 %) 0,66 Urgence 30 (54,6 %) 21 (61,8 %) 9 (42,9 %) 0,26 EuroSCORE 2 (%) 8 [4 ; 12,8] 7 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,53 Bilan paraclinique Hémoglobine (g/dl) 13,0 ± 2,1 13,4 ± 2,1 12,6 ± 2,0 0,18 Plaquettes (103/mm3) 212 [176 ; 287] 215 [191 ; 294] 205 [163 ; 247] 0,98 Créatininémie (µmol/L) 110 [90 ; 123] 110 [90 ; 123] 110 [92 ; 121] 0,89 FEVG (%) 43,0 ± 16,0 40,3 ± 14,3 47,2 ± 18,0 0,12 PAPS (mmHg) 51,1 ± 17,7 50,1 ± 15,6 53,2 ± 21,8 0,63 Lésions Coronaire 12 (21,8 %) 9 (26,5 %) 3 (14,3 %) 0,34 Valve mitrale 8 (14,5 %) 5 (14,7 %) 3 (14,3 %) 0,70 Valve aortique 11 (20,0 %) 6 (17,7 %) 5 (23,8 %) 0,73 Aorte ascendante 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Valve tricuspide 2 (9,5 %) 0 (0,0 %) 2 (9,5 %) 0,14 Autres 3 (5,4 %) 1 (2,9 %) 2 (9,5 %) 0,55 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IMC : indice de masse corporelle ; NYHA : New York Heart Association ; AVK : anti-vitamine K ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique. Les données opératoires [tableau 2] montrent que la proportion de patients bénéficiant d’un geste sur la racine de l’aorte ascendante et sur la valve tricuspide était de façon statistiquement significative plus importante dans le groupe périphérique. L’implantation peropératoire de l’assistance prédominait dans le groupe ECLSc (ECLSc : 23 pts [67,6 %], ECLSp : 6 pts [28,6 %] ; p = 0,01), alors qu’une implantation périphérique était plus souvent réalisée en postopératoire (7 le jour même de la chirurgie), résultant en un délai avant l’implantation plus important dans le groupe ECLSp [tableau 3]. L’implantation de l’ECLS centrale se faisait préférentiellement entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante (28,8 %) et celle de l’ECLS périphérique entre la veine et l’artère fémorale (16,8 %). Il était associé une décharge gauche chez 18 patients (17 dans le groupe ECLSc et 1 dans le groupe ECLSp). Les durées médianes de l’assistance étaient proches dans les 2 groupes (ECLSc : 6,5 jours, ECLSp : 5 jours ; p = NS) [tableau 3]. Tableau 2. Caractéristiques opératoires des patients. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Temps de CEC (min) 200 ± 81 190 ± 58 215 ± 105 0,69 Temps de clampage (min) 134 ± 60 120 ± 47 152 ± 72 0,21 Canulation monocave 17 (31,5 %) 10 (29,4 %) 7 (35 %) 0,67 Canulation bicave 37 (68,5 %) 24 (70,6 %) 13 (65 %) 0,67 Gestes Pontage isolé 3 (5,4 %) 3 (8,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 Valve isolée 20 (36,4 %) 12 (35,3 %) 8 (38,1 %) 0,83 Valve tricuspide 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Valves + pontages 6 (10,9 %) 4 (11,8 %) 2 (9,5 %) 1,00 Aorte ascendante* 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Transplantation 11 (20,0 %) 9 (26,5 %) 2 (9,5 %) 0,17 Valve biologique mécanique 21 (38,2 %) 9 (16,4 %) 13 (38,2 %) 3 (8,8 %) 8 (38,1 %) 6 (28,6 %) 0,99 0,07 Autres gestes 10 (18,2 %) 4 (11,8 %) 6 (28,6 %) 0,16 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Geste pouvant être associé à une valve aortique. CEC : circulation extracorporelle. Tableau 3. Caractéristiques de l’assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Délai d’implantation (heures) 56 [2-220] 7,5 [ -75] 343 [126-1661] 0,01 Implantation OD-aorte * 28 (82,4 %) * Implantation V fémorale-aorte * 6 (17,7 %) * Implantation V fémorale-art. fémorale * * 16 (76,2 %) Implantation V fémorale-art. axillaire * * 5 (23,8 %) Décharge gauche 18 (38,3 %) 17 (54,8 %) 1(6,2 %) 0,001 Durée assistance (jours) 6 [3-9] 6,5 [3,3-9] 5 [2-8] 0,34 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [25e percentile-75e percentile]. OD : oreillette droite ; V : veine ; art. : artère. Les complications après la pose de l’assistance sont colligées tableau 4. La durée médiane de séjour postopératoire en réanimation était plus longue dans le groupe ECLSc comparé au groupe périphérique mais cette différence n’atteignait pas le seuil de significativité (ECLSc : 17 jours [10 ; 31], ECLSp 11 jours [4 ; 24] ; p = 0,06). Par contre la durée médiane de séjour hospitalier totale était significativement plus longue dans le groupe ECLSc que dans le groupe ECLSp (ECLSc : 27,5 jours [14 ; 55], ECLSp : 12 jours [4 ; 33] ; p = 0,05). Dans le groupe ECLSc, une proportion plus importante de patients étaient sevrés de l’assistance (ECLSc : 23 patients (67,7 %) ; ECLSp : 9 patients (42,9 %) ; p = 0,07) et quittaient l’hôpital vivants (ECLSc : 13 pts (38,2 %) ; ECLSp : 5 pts (23,8 %) ; p = 0,27). Tableau 4. Évolution sous assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Transfusion per, postopératoire 44 (80,0 %) 27 (79,4 %) 17 (81,0 %) 1,00 Inotropes/ bas débit cardiaque 36 (65,5 %) 22 (64,7 %) 14 (66,7 %) 0,88 BCPIA postopératoire 11/50 (22 %) 9/31 (29,0 %) 2/19 (10,5 %) 0,17 Tamponnade 6 (10,9 %) 2 (5,9 %) 4 (19,0 %) 0,19 Arrêt cardiaque 10/50 (20 %) 5/32 (15,6 %) 5/18 (27,8 %) 0,46 Réintubation 6/45 (13,3 %) 4/29 (13,8 %) 2/16 (12,5 %) 1,00 Ventilation prolongée > 24h 37/49 (75,5 %) 26/32 (81,2 %) 11/17 (64,7 %) 0,30 Complications abdominales 26 (47,3 %) 16 (47,1 %) 10 (47,6 %) 0,97 Défaillance multiviscérale 20/51 (39,2 %) 11/32 (34,4 %) 9/19 (47,4 %) 0,36 Infection profonde du site opératoire 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 1,00 Insuffisance rénale dialysée 26 (47,3 %) 17 (50,0 %) 9 (42,2 %) 0,61 TDR supraventriculaire 24/52 (46,2 %) 17/33 (51,5 %) 7/19 (36,8 %) 0,31 Hémorragie sites canulations 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,07 Complications pulmonaires 24 (43,6 %) 16 (47 %) 8 (38,1 %) 0,51 Sepsis 8 (14,5 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 AVC postopératoire 2 (3,6 %) 1 (2,9 %) 1 (4,8 %) 1,00 Complications vasculaires périphériques 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,63 Reprises opératoires 40 (72,7 %) 23 (67,6 %) 17 (80,9 %) 0,29 Troponines J0 (ng/ml) 11,2 [2,9 ; 29,1] 11,6 [2,6 ; 29,3] 10,5 [6,1 ; 19,8] 0,88 Troponines 24h (ng/ml) 11,6 [5,6 ; 49,8] 10,1 [3,8 ; 39,4] 13,1 [5,9 ; 63,0] 0,81 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,3 ; 5,5] 3,9 [2,9 ; 5,1] 2,6 [2,2 ; 7,3] 0,44 Lactates 24h (mmol/L) 3,2 [1,9 ; 4,3] 3,3 [2,1 ; 5,1] 2,8 [1,7 ; 4,2] 0,54 Lactates 48h (mmol/L) 2,1 [1,6 ; 5,0] 2,1 [1,5 ; 5,3] 2,4 [1,8 ; 4,9] 0,68 Durée séjour réa (jours) 16 [7 ; 27] 17 [10 ; 31] 11 [4 ; 24] 0,06 Durée séjour postop. total (jours) 22 [8 ; 37] 27,5 [14 ; 55] 12 [4 ; 33] 0,05 Sevrés 32 (58,2 %) 23 (67,7 %) 9 (42,9 %) 0,07 Mortalité hospitalière 37 (67,3 %) 21 (61,8 %) 16 (76,2 %) 0,27 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; TDR : trouble du rythme ; AVC : accident vasculaire cérébral. Les figures 2 et 3 détaillent le devenir des patients en fonction du mode de drainage veineux lors de la chirurgie cardiaque (monocave ou bicave) et les changements de site ou de type de canulation pendant la période d’assistance. [caption id="attachment_4012" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Devenir des patients en fonction du site de canulation lors de la chirurgie cardiaque.[/caption] [caption id="attachment_4013" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Devenir des patients en fonction du Figure 3. Devenir des patients en fonction du changement de type d’assistance. changement de type d’assistance.[/caption] Le tableau 5 collige l’influence de critères pré, per ou postopératoires sur la probabilité de quitter l’hôpital vivant. Les facteurs statistiquement significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, une chirurgie en urgence, des valeurs de troponine et de lactates postopératoires plus élevées, alors que le délai d’implantation, la durée d’assistance et de séjour hospitalier ne l’étaient pas. Le taux de survie était plus élevé dans le groupe central que dans le groupe périphérique, mais cette différence n’était pas significative. Tableau 5. Facteurs pronostiques de décès. Vivants (N = 18 ; 32,7 %) Décédés (N = 37 ; 67,3 %) p-value ECLS centrale 13 (72,2 %) 21 (56,8 %) 0,27 Âge (ans) 56,0 ± 14,3 64,1 ± 9,7 0,04 Genre masculin 14 (77,8 %) 28 (75,7 %) 1,00 Antécédent chirurgie cardiaque 2 (11,1 %) 10 (27,0 %) 0,30 Dyspnée > 2 (NYHA) 10 (62,5 %) 29 (78,4 %) 0,31 IDM dans les 90 jours 3 (16,7 %) 7 (18,9 %) 1,00 Patients sous inotrope 4 (22,2 %) 5 (13,5 %) 0,45 BCPIA préop. 2 (11,1 %) 3 (8,1 %) 1,00 Intubation orotrachéale 1 (5,6 %) 3 (8,1 %) 1,00 Insuffisance rénale aiguë 4 (22,2 %) 4 (10,8 %) 0,42 Créatininémie (µmol/L) 114 [90 ; 121] 106 [92 ; 128] 0,95 FEVG (%) 42 ± 16 44 ± 16 0,67 PAPS (mmHg) 53 ± 21 50 ± 16 0,65 Urgence 14 (77,8 %) 16 (43,2 %) 0,02 EuroSCORE 2 (%) 7,5 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,77 Temps de CEC (min) 199 [153 ; 255] 196 [143 ; 249] 0,60 Temps de clampage (min) 120 [95 ; 158] 125 [97 ; 172] 0,95 Canulation monocave 8 (44,4 %) 9 (25 %) 0,15 Canulation bicave 10 (55,6 %) 27 (75 %) 0,15 Geste pontage isolé 2 (11,1) 1 (2,7) 0,25 Geste valvulaire isolé 4 (22,2) 16 (43,2) 0,13 Geste sur la valve tricuspide 3 (16,7) 9 (24,3) 0,73 Geste valves + pontages 2 (11,1) 4 (10,8) 1,00 Geste sur l’aorte ascendante* 4 (22,2) 4 (10,8) 0,42 Transplantation 3 (16,7) 8 (21,6) 1,00 Autres gestes 4 (22,2) 6 (16,2) 0,71 Implantation postopératoire 6 (33,3) 20 (54,1) 0,15 Durée assistance (jours), [extrêmes] 6 ± 4 [2-12] 7 ± 6 [0-27] 0,89 Troponines postopératoires (g/ml) 7,6 [2,0 ; 11,5] 16,2 [6,1 ; 37,2] 0,02 Troponines 24h (g/ml) 4,0 [1,5 ; 10,0] 21,3 [8,9 ; 80,5] 0,001 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,6 ; 4,7] 3,8 [2,3 ; 5,8] 0,98 Lactates 24h (mmol/L) 1,9 [1,5 ; 2,9] 3,9 [2,6 ; 5,6] 0,002 Lactates 48h (mmol/L) 1,7 [1,5 ; 2,0] 3,2 [1,8 ; 9,2] 0,004 Durée séjour réanimation (jours) 23 [16 ; 34] 11 [3 ; 24] 0,002 Durée séjour hospitalière totale (jours) 33 [27 ; 58] 13 [4 ; 29] < 0,001 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Pouvant être associé à une valve aortique. NYHA : New York Heart Association ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique ; CEC : circulation extracorporelle. L’analyse des complications en fonction du site de canulation artériel, séparant dans le groupe ECLSp les abords fémoraux et axillaires, est rapportée tableau 6. L’effectif du groupe axillaire étant limité à 5 patients, une comparaison statistique ne serait pas pertinente. 4. Discussion Dans notre série, il n’a pas pu être mis en évidence de différence significative sur la survie entre les deux groupes. Nous constatons cependant une survie qui semble meilleure après la mise en place d’une assistance centrale. Notre protocole de sevrage repose essentiellement sur des critères biologiques (lactatémie normale, retour à des fonctions hépatique et rénale préopératoires) et valeurs échographiques (ITV sous-aortique, FE VG) adaptées aux valeurs de l’échocardiographie préopératoire. Ces critères multiples peuvent favoriser des durées d’assistance longues. Ceci nous semble plus aisé avec une assistance centrale et participe possiblement à la différence de survie constatée. Comme les autres équipes, cette étude témoigne de l’impact sur le pronostic hospitalier de l’âge, du degré de l’atteinte myocardique et de la sévérité de l’ischémie viscérale (souvent aggravée par un délai avant l’implantation long). Malgré un soutien hémodynamique par ECLS, la mortalité hospitalière du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie reste importante (67 % dans notre série), comparable aux valeurs rapportées dans la littérature [9,12]. Notre population se différencie de celle de la littérature par une plus faible proportion de revascularisation coronaire isolée au profit des chirurgies valvulaires (valvulaires 32, pontages 10), ce qui contribue, à notre sens, à considérer notre population comme plus à risque et peut expliquer des résultats plus favorables décrits dans une autre équipe (mortalité 47 %) [13]. Néanmoins, dans cette même équipe, un délai d’implantation plus court peut également expliquer cette amélioration des résultats. Le pourcentage de patients sevrés dans notre série (58 %) est comparable à la plupart des séries publiées [1,9,12] mais il est inférieur à la série la plus récemment rapportée (68 %) [13]. Ces séries diffèrent beaucoup par leur mode de sevrage. Certaines équipes prônent un sevrage plus rapide pour obtenir une durée d’assistance la plus courte possible [9]. Pour notre part, nous privilégions l’obtention de critères de sevrage très favorables au détriment d’une prolongation de la durée d’assistance. Comme retrouvé dans plusieurs études [1,2,9,14,15], les paramètres comme l’âge avancé, l’urgence de la chirurgie cardiaque, l’élévation de la troponine et des lactates en postopératoire ont été identifiés dans notre série comme des facteurs prédictifs de mortalité hospitalière. D’autres facteurs prédictifs d’une évolution défavorable, comme un antécédent de chirurgie cardiaque, l’insuffisance rénale ou hépatique, sont signalés dans d’autres études [12,16,17]. Le choix du type de canulations se fait au cas par cas, fortement influencé par l’expérience de l’opérateur, le moment où la décision est prise et l’urgence de la mise en place mais dépendant également des caractéristiques préopératoires et opératoires. Ces données contextuelles expliquent les différences constatées entre les deux populations ECLSc et ECLSp. Plusieurs patients ont eu un geste sur l’aorte ascendante et l’on peut comprendre la réticence de l’opérateur à installer une canule artérielle d’ECLS dans ou à proximité d’un tube prothétique. Ces patients se retrouvent plus volontiers dans le groupe ECLSp. Ce critère ne nous semble pas néanmoins constituer un facteur de gravité spécifique. Les deux groupes diffèrent en revanche de façon significative quant à l’incidence de la deuxième chirurgie cardiaque (ECLSc 12 % vs ECLSp 38 %), un antécédent d’infarctus du myocarde (ECLSc 27 % vs ECLSp 5 %) et un geste sur l’aorte ascendante ou sur la tricuspide. Le caractère redux inciterait donc l’opérateur à privilégier une assistance périphérique pour ne pas avoir à revenir une nouvelle fois dans le thorax. Le nombre plus important de patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde dans le groupe central se traduit par une altération plus importante de la FEVG dans ce groupe (ECLSc : 40 ± 14 %, ECLSp : 47 ± 18 %), bien que cette dernière différence ne soit pas significative. Ces différences semblent se compenser car au final l’EuroSCORE 2 des deux groupes était superposable. Le degré d’urgence, quant à lui, bien que réparti de façon prépondérante dans le groupe central, n’atteignait pas le seuil de significativité. L’ECLS centrale est le plus souvent implantée en peropératoire (71 %) alors que l’implantation périphérique se fait le plus souvent en postopératoire (71 %). Le contexte explique à nouveau cette différence, il est plus aisé et probablement plus rapide d’implanter une assistance centrale en peropératoire, et de même en postopératoire (souvent devant l’urgence), l’implantation périphérique va être préférée. Il n’y avait pas d’implantation centrale au-delà de 24 heures. Pour certains, la volonté de tenter de ne jamais ouvrir une nouvelle fois le thorax fait utiliser de façon systématique l’ECLS périphérique [9]. L’ECLS centrale et celle par voie axillaire ont pour avantage commun de conserver un flux antégrade dans la majorité de l’aorte, contrairement à la canulation fémorale. L’inversion du sens du flux aortique peut être source de complications emboliques, notamment cérébrales, à partir de l’aorte abdominale et thoracique. L’utilisation plus fréquente de la décharge gauche (groupe central) pourrait être un facteur de meilleure récupération ventriculaire gauche par le biais de la baisse des pressions intracavitaires qu’elle permet. Si l’on analyse les résultats de notre groupe périphérique avec une série de la littérature comportant exclusivement des ECLS périphériques [9], les mortalités sont similaires bien que dans notre population le pourcentage de patients sevrés soit plus faible. Néanmoins les populations ne sont pas superposables avec, dans notre série, une population probablement plus grave avec plus de patients ayant eu une première chirurgie cardiaque, plus d’urgences et de gestes valvulaires. Nous constatons dans le groupe central de notre série un taux de sevrage et de survie bien supérieur et ainsi proche des meilleures séries de la littérature, tout ceci en tenant compte d’une population à risque plus élevé. Une canulation centrale n’accroît pas la morbidité par rapport à une canulation périphérique. Bien que très importante, la proportion de patients transfusés était similaire dans les deux groupes. Dans le groupe ECLS périphérique, il y avait plus de tableaux de tamponnade, avec des valeurs similaires de saignement aux sites de canulations, ce qui conduisait à des taux de réinterventions sensiblement similaires. Il ne nous semble pas qu’une canulation périphérique en particulier dans ce groupe de patients en postcardiotomie réduise le risque de ces complications. La proportion de patients sevrés puis de patients quittant l’hôpital vivants explique les durées de séjour en réanimation et hospitalière plus longues dans le groupe ECLSc. En revanche la nécessité d’au moins une ouverture sternale supplémentaire ainsi que le trajet transpariétal des canules exposent au risque d’infection sternomédiastinale (1 dans cette série). A contrario l’implantation périphérique génère plus de complications vasculaires périphériques (même si elle n’en a pas l’exclusivité), ces complications peuvent être la traduction de phénomènes thromboemboliques ou la conséquence du bas débit périphérique lié à la vasoconstriction locale ou à la gêne au retour veineux [16,17]. Les conséquences respectives des complications du site de canulation peuvent difficilement être comparées entre elles (ischémie de membre inférieur versus infection sternale). 4.1. Limites de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective sur un petit échantillon. Le choix de la technique d’assistance est fortement dépendant de l’opérateur et d’éléments contextuels, ce qui explique les différences entre les deux populations. Les différences de complications observées entre les groupes lors de l’analyse des canulations axillaires (tableau 6) montrent des profils de complications différents entre ces 3 groupes. Les patients ayant bénéficié d’une canulation axillaire, alors qu’analysés dans le groupe périphérique, ont un profil évolutif propre, constituant à ce titre un biais de confusion. Une analyse séparant les 3 sous-groupes ne pouvait être menée du fait des effectifs limités. Tableau 6. Évolution sous assistance selon l’abord vasculaire central, fémoral ou axillaire. ECLS fémorale N = 16 ECLS centrale N = 34 ECLS axillaire N = 5 Arrêt cardiaque 4 (29 %) 5 (16 %) 1 (25 %) Défaillance multiviscérale 7 (47 %) 11 (34 %) 2 (50 %) Sepsis 1 (6 %) 7 (21 %) 0 (0 %) BCPIA postopératoire 1 (7 %) 9 (29 %) 1 (20 %) Tamponnade 4 (25 %) 2 (6 %) 0 (0 %) Hémorragie site de canulation 2 (13 %) 2 (6 %) 0 (0 %) AVC postopératoire 1 (6 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Sevrés 5 (31 %) 23 (68 %) 4 (80 %) Complication pulmonaire 7 (44 %) 16 (47 %) 1 (20 %) Insuffisance rénale dialysée 8 (50 %) 17 (50 %) 1 (20 %) Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; AVC : accident vasculaire cérébral. 5. Conclusion L’ECLS offre une solution thérapeutique de sauvetage au décours d’une chirurgie cardiaque compliquée d’un choc cardiogénique réfractaire à toutes thérapeutiques médicales. Dans ces circonstances, elle permet la survie de plus de 30 à 40 % des patients. Concernant le site de canulation artérielle de cette ECLS, notre étude montre qu’en postopératoire immédiat de chirurgie cardiaque, une canulation centrale ne doit pas être écartée de principe, ses résultats étant au moins identiques à une canulation périphérique. Néanmoins, les facteurs qui conditionnent le plus les résultats sont la faible réversibilité de l’atteinte myocardique et la sévérité de l’ischémie viscérale traduite par les taux de troponine et de lactate postopératoires. Références Rastan AJ, Dege A, Mohr M et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(2): 302-311. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.043 Wu MY, Lin PJ, Lee MY et al. Using extracorporeal life support to resuscitate adult postcardiotomy cardiogenic shock: treatment strategies and predictors of short-term and midterm survival. Resuscitation 2010;81(9):1111-1116. Epub 2010 Jun 2. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2010.04.031 Paden ML, Rycus PT, Thiagarajan RR. Update and outcomes in extracorporeal life support. Semin Perinatol 2014;38:65-70. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2013.11.002 Mendiratta P, Wei JY, Gomez A et al. Cardiopulmonary resuscitation requiring extracorporeal membrane oxygenation in the elderly: a review of the Extracorporeal Life Support Organization registry. ASAIO J 2013; 59:211-215. https://doi.org/10.1097/MAT.0b013e31828fd6e5 Bartlett RH, Gattinoni L. Current status of extracorporeal life support (ECMO) for cardiopulmonary failure. Minerva Anestesiol 2010;76:534-540. Bakhtiary F, Keller H, Dogan S et al. 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Epub 2017 Mar 28. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.03.120 Slottosch I, Liakopoulos O, Kuhn E et al. Outcomes after peripheral extracorporeal membrane oxygenation therapy for postcardiotomy cardiogenic shock: a single-center experience. J Surg Res 2013;181(2):47-55. Epub 2012 Aug 1. https://doi.org/10.1016/j.jss.2012.07.030 Field ML, Al-Alao B, Mediratta N, Sosnowski A. Open and closed chest extrathoracic cannulation for cardiopulmonary bypass and extracorporeal life support: methods, indications, and outcomes. Postgrad Med J 2006;82:323-331. https://doi.org/10.1136/pgmj.2005.037929 Kanji HD, Schulze CJ, Oreopoulos A et al. Peripheral versus central cannulation for extracorporeal membrane oxygenation: a comparison of limb ischemia and transfusion requirements. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:459-462. Epub 2010 Nov 25. https://doi.org/10.1055/s-0030-1250005 Doll N, Kiaii B, Borger M et al. 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mai 18, 2018

Recommandations · Vol. 21 Juin 2017

Risques infectieux liés aux générateurs thermiques utilisés pendant les circulations extracorporelles : info ou intox ?

Guillaume Lebreton1,2, Sandra Fournier3, Marion Subiros4, Nicolas Veziris5,6, Faiza Mougari5,7, Côme Daniau4, Anne Berger-Carbonne4, Emmanuelle Cambau5,7 1. Service de chirurgie cardiaque, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris. 2. UMRS 1166 ICAN, Faculté de Médecine, université Pierre et Marie Curie, Paris. 3. Équipe opérationnelle d’hygiène, Direction de l’organisation médicale et des relations avec les universités, AP-HP, Paris. 4. Direction maladies infectieuses, Agence nationale santé publique France. 5. Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA). 6. Laboratoire de bactériologie, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris. 7. Laboratoire de bactériologie et virologie, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris. Correspondance : guillaume.lebreton@aphp.fr DOI : 10.24399/JCTCV21-2-LEB Citation : Lebreton G, Fournier S, Subiros M, Veziris N, Mougari F, Daniau C, Berger-Carbonne A, Cambau E. Risques infectieux liés aux générateurs thermiques utilisés pendant les circulations extracorporelles : info ou intox ? Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(2). doi: 10.24399/JCTCV21-2-LEB 1. Contexte 1.1. Cas d’infection rapportés En avril 2015, l’ECDC lançait une alerte européenne à la suite de plusieurs cas d’infections généralisées à Mycobacterium chimaera chez des patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle (CEC). Depuis 2011, 52 cas d’infection à M. chimaera en post-opératoire de chirurgie cardiaque ont été rapportés en Europe [1-8] : France (2 cas), Allemagne (5 cas), Irlande (4 cas), Pays-Bas (4 cas), Espagne (1 cas), Royaume Uni (25 cas) et Suisse (10 cas). Parmi eux, 10 décès ont été rapportés [lien]. Les autres pays européens n’ont pas fait de recherche active, ou bien n’ont pas trouvé de cas. Des cas ont également été décrits aux États-Unis où 66 cas, dont 14 décès, sont rapportés par la Food & Drugs Administration [lien], au Canada, en Australie et à Hong-Kong. Une démarche d’information des patients a été entreprise aux États-Unis et au Canada. Ces infections sont survenues entre 3 mois et 5 ans après la chirurgie cardiaque sous CEC [1-3]. Il s’agissait d’infections graves et disséminées : endocardite, spondylodiscite, abcès cérébral, infection oculaire [1-3,5-6]… 1.2. Mycobacterium chimaera M. chimaera est une mycobactérie atypique (non tuberculeuse), à croissance lente (2-3 semaines), présente dans l’environnement et naturellement dans les eaux. Elle est rarement responsable d’infections graves chez l’homme. Sa mise en évidence nécessite des milieux de culture et des procédés spécifiques visant à l’identifier. La réalisation de prélèvements bactériologiques « classiques » ne permet donc pas d’identifier ce germe. De plus, en cas de présence d’autres bactéries communes (ex staphylocoques pour les prélèvements cliniques ou Pseudomonas pour les prélèvements d’eau), l’isolement de cette bactérie à croissance lente est plus difficile. 1.3. Générateurs thermiques et infection à M. chimaera Il est maintenant bien établi que les générateurs thermiques (GT) utilisés pendant la CEC sont impliqués dans la contamination via une aérosolisation de germes contenus dans l’eau des bacs des GT [1,9-10]. M. chimaera a été identifiée dans des prélèvements d’air et de surface réalisés dans les salles d’opération lorsque le GT fonctionne, y compris à distance du GT au niveau de la table d’opération [1,9]. Aux États–Unis, l’investigation de cas groupés a montré que les souches cliniques et les souches environnementales étaient similaires, orientant vers une source commune de la contamination par mycobactéries. Depuis l’alerte européenne, les fabricants recommandent d’effectuer régulièrement une recherche de mycobactéries dans l’eau des GT. Cette recherche n’est pour l’instant ni standardisée ni normalisée et il est recommandé de travailler en collaboration avec un laboratoire ayant une expertise dans ce domaine et en mycobactériologie. En effet, les prélèvements peuvent être faussement négatifs à mycobactéries en cas de présence de nombreux autres germes (champignons, Pseudomonas, autres bactéries saprophytes) ou positifs avec des mycobactéries autres que M. chimaera dont l’identification précise sera nécessaire. L’ECDC indique que les différents cas européens rapportés ont bénéficié d’une CEC avec un générateur thermique 3T fabriqué avant septembre 2014 par le laboratoire LivaNova (ex-Sorin Group en Allemagne). La même mycobactérie a été identifiée dans l’eau des bacs des GT utilisés pendant la CEC [2,9-11] et dans l’eau de l’usine qui fabrique ces GT en Allemagne2. De surcroit, des GT neufs ont été colonisés en quelques mois par M. chimaera [12]. Bien qu’à ce jour, aucun cas d’infection lié à un autre type de GT n’ait été rapporté, l’implication d’autres modèles de générateurs thermiques reste possible, de même que d’autres modes de contaminations environnementales ou au cours des manipulations de l’appareil. Des mesures, notamment la mise en place d’un processus de désinfection des nouveaux GT avant expédition, ont été prises dès septembre 2014 chez le fabricant des générateurs en lien avec ces cas. À ce jour, il n’a pas été déclaré de cas d’infection postopératoire causée par M. chimaera associée à un générateur 3T fabriqué après septembre 2014. Toutefois, les délais de survenue des infections et la croissance lente de ces germes appellent à la prudence. Une décontamination des GT par désinfection profonde est proposée par LivaNova pour les GT de moins de 10 ans. Une action de LivaNova pour rendre le dispositif hermétique est également annoncée. Un protocole renforcé de désinfection (changement quotidien de l’eau des bacs et désinfection toutes les 2 semaines) n’a pas permis de maîtriser la contamination des GT [12]. Des équipes en Europe ont fait le choix, soit de placer le GT en dehors de la salle d’opération, ce qui nécessite des travaux pour percer une ouverture laissant passer les tuyaux reliant le GT à l’appareil de circulation extracorporelle [10] (et pose la question des pertes de charges du GT et de la décontamination des tuyaux), soit de construire un coffrage autour du GT, branché sur les grilles d’extraction d’air du bloc opératoire [12]. Ces solutions coûteuses et pas toujours réalisables ne semblent toutefois pas garantir l’absence de contamination et entraînent des modifications des espaces de travail et des réseaux de ventilation qui peuvent exposer les patients à d’autres risques. 2. Situation en France Une enquête, menée par Santé publique France et le Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-MyRMA) a recensé en France 2 cas d’infections invasives à M. chimaera après chirurgie cardiaque sous CEC survenus en 2012 et 2014 chez des patients opérés en 2009 et 2012, dont un cas décédé de cette infection. Un groupe de travail de l’AP-HP (associant hygiénistes, perfusionnistes, ingénieurs biomédicaux, chirurgien, microbiologistes, représentant du CNR MyRMA) a montré que les pratiques d’entretien des GT avant l’alerte étaient très différentes d’un hôpital à un autre, tant sur les produits utilisés que sur le rythme de changement de l’eau et de désinfection. La procédure d’entretien figurant dans le manuel d’utilisation du fabricant n’apparaissait pas toujours applicable (produits non disponibles au marché ou en France, matériel et personnel en nombre insuffisant). Une procédure commune d’entretien et de désinfection des GT a alors été établie et validée par le CLIN central de l’AP-HP en juin 2016. 2.1. Actions de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) Des MARS (messages d’alerte rapide sanitaire) ont été envoyés par la DGS et la DGOS aux Agences régionales de Santé (ARS) en juin 2015 (MARS N°2015_04) et en mars 2017 (MARS N°2017_11) pour informer et sensibiliser les services de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, de cardiologie, de maladies infectieuses, de réanimation, de bactériologie, et les équipes opérationnelles d’hygiène. Ces MARS rappellent aux établissements de santé pratiquant des actes de chirurgie cardiaque les recommandations suivantes, visant à éviter la survenue de nouveaux cas et permettre leur diagnostic sans retard le cas échéant : – Suivre les recommandations d’entretien et de désinfection du fabricant pour tous les modèles de générateurs thermiques. De même, toutes les préconisations complémentaires qui seraient faites par l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) de l’établissement portant sur la formation du personnel, sur l’entretien des locaux adaptés et la prise en compte de la non disponibilité du matériel pendant les périodes de désinfection doivent être appliquées. – Dans le bloc opératoire, après évaluation préalable des risques et si cela est techniquement possible, le générateur thermique sera sorti de la salle d’intervention chirurgicale pour limiter le risque de contamination dans cette enceinte. Lorsque le générateur thermique reste présent dans le bloc opératoire, il devra se situer le plus loin possible de la table d’intervention et sa ventilation sera dirigée à l'opposé du patient et si possible en direction de l'évacuation d'air de la salle. Dans ce cas, la vidange des tuyaux reliés à l’appareil sera réalisée après la fin de l’intervention, lorsque le patient aura quitté le bloc opératoire. Pour rappel, les installations d’air doivent être maîtrisées et vérifiées dans ces locaux et leur entretien assuré. – Les cliniciens prenant en charge les patients après une chirurgie cardiaque avec CEC ne manqueront pas d’évoquer le diagnostic d’infections invasives à M. chimaera devant une symptomatologie infectieuse atypique apparaissant tardivement (plusieurs mois à années) après une intervention chirurgicale sous CEC. Le tableau clinique est varié, pouvant constituer une endocardite avec ou sans infection du greffon selon le type d’intervention, une ostéomyélite sternale ou des infections disséminées (bactériémies, spondylodiscites, hépatites granulomateuses, néphrites, etc.). La médiane de survenue des lésions est de 19 mois, allant de 3 mois à 5 ans. Le traitement de ces infections est long, associant plusieurs antibiotiques et de la chirurgie. – Les services de bactériologie et les laboratoires de biologie médicale doivent veiller à ajouter la recherche de mycobactéries atypiques, en cas de culture négative pour les bactéries usuelles (staphylocoques, streptocoques, bacilles à Gram négatif etc.). Si la culture se révèle positive à mycobactéries, leur identification devra être faite par un laboratoire habitué aux techniques de mycobactériologie. En cas de mycobactéries du complexe avium (MAC) dont fait partie M. chimaera, la souche bactérienne devra être adressée pour confirmation au CNR-MyRMA. – Tout cas diagnostiqué devra être signalé à l’EOH ou au CLIN de l’établissement et sera signalé dans e-sin à l’attention de l’ARS et du CCLIN. L’investigation autour du cas s’attachera à effectuer des prélèvements du matériel de CEC le plus rapidement possible. 2.3. Enquête Santé publique France À la demande de la DGS, Santé publique France et le CNR-MyRMA réalisent une enquête sur les pratiques liées aux matériels de circulation extracorporelle en France ayant pour objectifs de poursuivre la recherche rétrospective de cas d’infection à M. chimaera après une chirurgie cardiaque sous CEC, de décrire les pratiques autour de la maintenance, l’entretien et l’utilisation des GT et de déterminer le niveau de contamination microbiologique d’un échantillon de GT (échantillon d’établissements tirés au sort). Cette enquête, réalisée dans les 63 établissements de santé qui pratiquent des actes de chirurgie cardiaque en France, vise à documenter les orientations à venir de la stratégie nationale pour l’utilisation, la maintenance/désinfection des générateurs thermiques pour les CEC. 3. Conclusion Depuis 2011, plus de 50 cas d’infections invasives à Mycobacterium chimaera ont été rapportés en Europe chez des patients ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC et plus de 60 aux États Unis. Un lien de cause à effet est établi entre la survenue de ces infections et la contamination des générateurs thermiques utilisés pendant la CEC, par un phénomène d’aérosolisation. M. chimaera étant une mycobactérie atypique à croissance lente, l’enquête microbiologique permettant d’identifier une contamination par M. chimaera nécessite une recherche spécifique et des techniques spécialisées. La négativité d’un prélèvement bactériologique « standard » ne signifie pas l’absence de contamination ou d’infection à mycobactérie atypique. La survenue d’une infection à M. chimaera pouvant survenir plusieurs années après la contamination, il convient d’évoquer cette infection chez un patient ayant subi une chirurgie cardiaque sous CEC plusieurs mois ou années auparavant, en recherchant spécifiquement ces mycobactéries atypiques. Tout cas diagnostiqué doit être signalé à l’ARS. La DGS et la DGOS ont émis deux MARS sur le sujet et demandent de suivre les recommandations d’entretien et de désinfection du fabricant pour tous les GT et de sortir le GT de la salle d’intervention chirurgicale (si cela est réalisable) ou à défaut de l’éloigner le plus loin possible de la table d’opération, en orientant sa ventilation à l'opposé du patient et si possible en direction de l'évacuation d'air de la salle. Une enquête préliminaire réalisée dans plusieurs centres de chirurgie cardiaque en France a mis en évidence de grandes hétérogénéités de pratiques quant à l’entretien des GT de CEC. Une enquête nationale, commandée par la DGS et la DGOS, portant sur les 63 centres de chirurgie cardiaque pour faire le point sur la situation en France débutera dans les prochaines semaines. Le risque infectieux lié aux GT est documenté dans le monde entier et responsable de plusieurs décès. Bien que ce risque apparaisse très faible et très largement inférieur aux bénéfices de la chirurgie cardiaque sous CEC, il est très probablement sous-estimé et incite à la prudence. Des mesures d’information au grand public ont été entreprises à l’étranger. Il convient donc de ne pas minimiser ce risque, et de s’assurer dans son centre du respect des bonnes pratiques. Recommandations de bonnes pratiques Sensibiliser les personnels soignants au risque et à la détection des cas. Veiller à l’information du patient avec la signature du consentement avant la chirurgie cardiaque et conserver une copie de ce consentement dans le dossier. Assurer une traçabilité entre le GT utilisé et le patient. Connecter et déconnecter les tuyaux à l’oxygénateur, tuyaux hors charge, si possible en l’absence du patient, ou avant l’incision en cas d’intervention en urgence et après fermeture cutanée ou réalisation du pansement si le thorax doit rester « ouvert ». Placer le GT le plus loin possible de la table d’opération, diriger le ventilateur arrière vers la grille d’extraction de l’air de la salle d’opération. Veiller au respect de l’hygiène des mains tout au long de l’intervention lors de la manipulation des différents éléments du couple générateur/oxygénateur. Respecter le protocole d’entretien des GT recommandé par l’industriel ou le CLIN et tracer les changements d’eau et de désinfection. Mettre en place une surveillance prospective des médiastinites et endocardites post-CEC à germes de l’environnement et germes saprophytes. Réaliser des analyses anatomopathologiques et microbiologiques en cas de retrait d’une prothèse valvulaire entre 6 mois et 5 ans après la pose de la valve, dans un contexte inexpliqué et/ou infectieux. Références Sax, H. et al. Prolonged Outbreak of Mycobacterium chimaera Infection After Open-Chest Heart Surgery. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 61, 67–75 (2015). https://doi.org/10.1093/cid/civ198 PMid:25761866 Haller, S. et al. Contamination during production of heater-cooler units by Mycobacterium chimaera potential cause for invasive cardiovascular infections: results of an outbreak investigation in Germany, April 2015 to February 2016. Euro Surveill. Bull. Eur. Sur Mal. Transm. Eur. Commun. Dis. Bull. 21, (2016). Kohler, P. et al. Healthcare-associated prosthetic heart valve, aortic vascular graft, and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery. Eur. 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juin 6, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-40 – Chirurgie de la séquestration pulmonaire découverte à l’âge adulte : à propos de 17 cas

Khalil Ghebouli, Mehdi Belbrkri, Amine Kecir, Mehdi Lamri-Zaggar, Tarek Makhbouche, Karima Achour Service de chirurgie thoracique, CHU de Constantine, Algérie Objectif : la séquestration pulmonaire est une malformation congénitale non héréditaire rare (0,15 à 6,4 % de l’ensemble des malformations du poumon). Elle peut se présenter sous deux formes intra et extralobaire. Nous rapportons dans notre communication 17 observations de séquestration pulmonaire. Méthode : Étude rétrospective allant de janvier 2009 à décembre 2016 permettant de recenser 17 cas de séquestration pulmonaires dont 10 hommes et 7 femmes avec une moyenne d’âge de 31 ans (26 à 45 ans). Résultat : La séquestration intralobaire a été retrouvée dans 13 cas (76,47 %) alors que la séquestration extralobaire n’a été retrouvée que dans 4 cas (23,53 %). Le siège le plus fréquent est le lobe inférieur gauche (11 cas ; 64,70 %). Les circonstances de découverte ont été dominées par l’infection pulmonaire à répétition dans 14 cas (82,35 %), la dyspnée dans 2 cas (11,76 %) et l’hémothorax dans un seul cas (5,88 %). Tous nos malades ont été traités chirurgicalement par thoracotomie. Conclusion : La séquestration pulmonaire reste une malformation rare. Son traitement est nécessaire vu le risque d’infection pulmonaire et d’hémothorax spontané. il est essentiellement chirurgical. Surgical treatment of pulmonary sequestration discoverd in adulthood: about 17 cases Objectives: Pulmonary sequestration is a rare congenital non hereditary malformation (0.15 to 6.4%). It can present in two forms intra en extralobare. We report in our studies 17 observations of pulmonary sequestration. Methods: This is a retrosepective study from january 2009 to december 2016. We treated 17 patients with pulmonary sequestration: 10 man ande 7 womens patients with an average age of 31 years (26 to 45 years). Results: Intralobar sequestration was found in 13 cases (76.47%) whereas extra lobare sequestration in 4 cases (23.53%). The most frequent localisation is the lower left lobe in 11 cases (64.70%). the circumstances of discovery were dominated by repeated pulmonary infection in 14 cases (82.35%), dspnea two cases (11.76%) and hemothorax in only one case (5.88%) Conclusion: Pulmonary sequestration is a rare malformation. surgical treatment is necessary considering the risk of repeatzd lung infections an hemothorax. Séance : Posters thoracique 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-36 – Résultats cliniques des techniques de reconstruction trachéale

Dominique Fabre, Frederic Kolb, Olaf Mercier, Delphine Mitilian, Sacha Mussot, Philippe Dartevelle, Nicolas Leymarie, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson Objectif : La reconstruction trachéale représente l’un des plus grands défis de la chirurgie thoracique lorsque la resection-anastomose directe est impossible. Les principales indications sont les tumeurs malignes (carcinome épidermoïde, carcinome kystique adénoïde) et les fistules trachéo-œsophagiennes. Les substituts trachéaux peuvent être classés en cinq catégories : prothèses synthétiques, bioprothèses, transplantation trachéale, ingénierie tissulaire et tissus autologues. Le substitut trachéal idéal n’a pas encore été trouvé, mais certaines techniques ont montré des résultats cliniques prometteurs. Le but de cette revue est de mettre en évidence les avantages et les inconvénients de chaque technique utilisée au cours des dernières décennies en pratique clinique. Méthode : Seuls les résultats cliniques ont été étudiés. Toutes les études de recherche sur la reconstruction trachéale ont été exclues de cette revue. Cinq techniques différentes de reconstruction trachéale ont été étudiées : prothèses synthétiques, bioprothèses, transplantation trachéale, ingénierie tissulaire et utilisation de tissus autologues. Résultat : Aucune de ces techniques ne s’est révélée être le remplacement trachéal idéal. Des résultats prometteurs ont été obtenus avec trois d’entre elles : l’allogreffe trachéale revascularisée, l’allogreffe aortique et le lambeau fasciocutané libre renforcé par des cartilages costaux. La limite principale semble être la capacité de régénération des tissus trachéaux. La physiopathologie qui la sous-tend n’a pas encore été entièrement comprise : la recherche sur les cellules souches a suscité beaucoup d’intérêt et a été considérée comme une technique révolutionnaire. Les résultats cliniques sont jusqu’à présent décevants et nous rappellent que la recherche dans ce domaine a encore beaucoup de progrès à faire. Conclusion : L’absence de revascularisation est la principale limite des allogreffes aortiques conduisant à la malacie et à la nécessité d’un stenting trachéal prolongé. La recherche scientifique doit être poursuivie en remplacement de la trachée afin d’optimiser les techniques existantes, éventuellement en découvrir de nouvelles tout en insistant sur la compréhension de la physiopathologie complexe qui sous-tend la régénération tissulaire et l’utilisation des cellules souches. Clinical results of tracheal reconstruction techniques Objectives: Tracheal reconstruction represents one of the greatest challenges in thoracic surgery when direct end-to-end anastomosis is impossible. Main indications include malignant tumors (squamous cell carcinoma, adenoid cystic carcinoma), trachea-esophageal fistula and congenital stenosis. Tracheal substitutes can be classified in five categories: synthetic prosthesis, bio prosthesis, tracheal transplantation, tissue engineering and autologous tissue. The ideal tracheal substitute has yet to be found but some techniques have shown promising clinical results. The aim of this review highlights advantages and negative aspects of each technique used over the last decades in clinical practice. Methods: Only clinical results were studied. All research studies on tracheal reconstruction were excluded from this review. Five different techniques of tracheal reconstruction were studied: synthetic prosthesis, bio prosthesis, tracheal transplantation, tissue engineering and autologous tissue. Results: None of them revealed themselves to be the ideal tracheal replacement. Promising results were obtained with three of them, as shown with tracheal revascularized allograft, aortic allograft and free fascio-cutaneous forearm flap reinforced with cartilage struts. The main limit seems to be the capacity for tracheal tissue regeneration. The physiopathology behind it has yet to be fully understood: research on stem cells sparked a lot of interests and thought to be a revolutionary technique. The deceiving results after its used so far reminds us that research in that field still has a lot of progress to be made. Conclusion: The absence of revascularization is the main limit of aortic allografts leading to malacia and the need of prolonged tracheal stenting. Scientific research has to be pursued in tracheal replacement to optimize the existing techniques, eventually discover new ones while insisting in understanding the complex physiopathology behind tissue regeneration and stem cells use. Séance : Posters thoracique 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-30 – Étude clinique de supériorité randomisée en cross-over : traitement par pression négative (TPN) + Algostéril® en interface vs TPN

Louis-Étienne Gayet1, Dana Radu2, Maroun Abiraad3, Nicolas Reibel4, Brice Paquette5, Jean-Marc Regimbeau6, Éric Bey7, Denis Collet8 1. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU La Milétrie, Poitiers 2. Service de chirurgie vasculaire et thoracique, AP-HP, hôpital Avicenne APHP, Bobigny 3. Service de chirurgie vasculaire, CH du pays d’Aix, Aix-en-Provence 4. Service de chirurgie générale et Urgences – chirurgie thoracique, hôpital Central, Nancy 5. Service de chirurgie viscérale digestive et cancérologique, hôpital Jean-Minjoz, Besançon 6. Service de chirurgie digestive, CHU Amiens-Picardie, Amiens 7. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, HIA Percy, Clamart 8. Service de chirurgie digestive, hôpital du Haut-Lévêque, Bordeaux Objectif : L’objectif de l’étude était de démontrer l’intérêt d’utiliser Algostéril® (compresses et/ou mèches plates) entre la mousse du TPN et la plaie. Méthode : Les patients majeurs avec une perte de substance sous TPN depuis 7 jours étaient inclus et traités 48h avec mousse + Algostéril® en interface entre la mousse et la plaie puis 48h avec mousse seule, ou inversement selon la randomisation. Le critère principal était la douleur au retrait du TPN, évaluée par le patient à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 mm. Les critères secondaires étaient les saignements au retrait, la survenue d’événements indésirables et la quantité d’exsudat recueillie dans le réservoir du TPN après 48h d’aspiration. Résultat : 31 patients ont été analysés. La douleur au retrait était significativement moindre avec Algostéril® en interface entre la mousse et la plaie : 15,2 mm ± 18,6 vs 38,5 mm ± 27,8 avec mousse seule (p < 0,001). Les saignements étaient significativement moindres avec Algostéril® en interface (p = 0,02). Aucun événement indésirable imputable à Algostéril® n’a été rapporté vs 2 événements susceptibles d’être liés au TPN (saignement abondant, macération). La quantité d’exsudat recueillie était similaire dans les 2 groupes. Conclusion : Cette étude démontre qu’Algostéril® en interface entre la mousse et la plaie diminue significativement la douleur et les saignements au retrait du TPN et ce, sans événement indésirable. L’étude démontre également qu’Algostéril® n’est pas un obstacle au drainage de l’exsudat. Randomized crossover clinical trial: Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) + Algostéril® as interface vs NPWT Objectives: The study aim was to demonstrate the benefit of using Algostéril® dressings as interface between the foam of NPWT and the wound. Methods: Adult patients with surgical wound undergoing NPWT for 7 days were included and treated with foam + Algostéril® as interface between the foam and the wound during 48 hours then foam alone during 48h, or vice-versa according to randomisation. The main evaluation criterion was pain upon NPWT removal, measured by the patient via visual analogue scale 0 to 100 mm. The secondary criteria were bleeding upon removal, the occurrence of adverse events and the volume of exudate collected in the NPWT canister. Results: 31 patients were analysed. Pain upon removal was significantly lower with Algostéril® as interface between the foam and the wound: 15.2 mm ±18.6 vs 38.5±27.8 for foam alone (p<0.001). Bleedings were significantly lower with Algostéril® (p=0.02). No adverse event was reported with Algostéril® vs 2 events that were likely due to NPWT (heavy bleeding, maceration). The volume of exudate collected in the canister was similar in the 2 groups. Conclusion: This study demonstrates that the use of Algostéril® as interface between the foam and the wound significantly reduces pain and bleeding upon NPWT removal, and this, with no adverse event. In addition, the trial demonstrates that Algostéril® is not a barrier to exudate drainage. Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-29 – Étude clinique randomisée de non-infériorité : Algostéril® vs thérapie par pression négative

Marc Revol1, Michaël Atlan2, Isabelle Barthelemy3, Nicolas Bertheuil4, Fabienne Braye5, Catherine Bruant-Rodier6, Adeline Cambon-Binder7, Dominique Casanova8, Vincent Casoli9, Bérengère Chignon-Sicard10, Mihai Gorj1, Pierre Guerreschi11, Weiguo Hu12, Pierre Moullot13, Cécile Philandrianos13, Isabelle Pluvy14, Pascal Rousseau15, Raphaël Sinna16, Nathaniel Stroumza2, Éric Watier4 1. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, AP-HP, hôpital Saint-Louis, Paris 2. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, AP-HP, hôpital Tenon, Paris 3. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Estaing, Clermont-Ferrand 4. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Sud, Rennes 5. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 6. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Hôpital civil, Strasbourg 7. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, AP-HP, hôpital Saint-Antoine, Paris 8. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, AP-HM, hôpital La Conception, Marseille 9. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Pellegrin, Bordeaux 10. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Pasteur II, Nice 11. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Roger-Salengro, Lille 12. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital La Cavale-blanche, Brest 13. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, AP-HM, hôpital Nord, Marseille 14. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Jean-Minjoz, Besançon 15. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, CHU d’Angers 16. Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Sud, Amiens Objectif : Le but de l’étude était de comparer les compresses d’Algostéril® à la thérapie par pression négative (TPN) dans la cicatrisation des exérèses chirurgicales. Méthode : 95 patients majeurs avec exérèse chirurgicale étaient traités par Algostéril® ou TPN jusqu’à l’obtention d’un tissu de bourgeonnement greffable. Le critère principal, validé en aveugle, était le délai entre l’exérèse et l’obtention du tissu greffable (marge de non-infériorité = 4 jours). Les critères secondaires étaient la survenue d’événements indésirables (EI) et le coût de prise en charge. Résultat : Les caractéristiques des patients étaient comparables à l’inclusion. Le délai d’obtention du tissu de bourgeonnement greffable était de 19,98 jours ± 7,76 pour Algostéril® vs 20,54 jours ± 10,03 pour TPN (différence : - 0,56 ± 1,84 j ; IC 95 % [-4,22 ; 3,10]). Aucun EI imputable à Algostéril® n’a été rapporté vs 13 EI imputables au TPN : hémorragies, infection, douleurs. L’économie de prise en charge avec Algostéril® était de 1 460 € par patient, hors coût produits. Conclusion : Cette étude a démontré qu’ Algostéril® permet de réaliser une greffe de peau mince dans un délai similaire au TPN, sans événement indésirable et avec un coût de prise en charge moindre. Non inferiority randomized clinical study: Algostéril® vs Negative Pressure Therapy Objectives: The study aim was to compare Algostéril® and negative pressure wound therapy (NPWT) in the healing of surgical excisions. Methods: 95 adult patients with surgical excision were treated with Algostéril® or NPWT. The main criterion was the time between the excision and the development of a granulation tissue allowing a graft (GTG) (non-inferiority margin = 4 days). The secondary criteria were adverse events (AE) and the cost of healthcare. Results: Patients’ characteristics were similar upon inclusion. GTG was obtained after 19.98 days ±7.76 with Algostéril® versus 20.54 days ±10.03 with NPWT (difference: -0.56 ± 1.84 d; CI 95% [-4.22; 3.10]). No AE occurred in the ALGOSTERIL group vs 13 AE in the NPWT group: hemorrhages, infection, pain. The cost of healthcare was less 1.460 € per patient in the Algostéril® group. Conclusion: This study demonstrates that Algostéril® allows grafting with a split-skin graft within the same lead time as NPWT, without any adverse events and with a lower cost of healthcare. Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

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T-13 – Complications postopératoires des résections pulmonaires dans le traitement de l’aspergillome à Madagascar

Casimir Fleur Prudence Rahantasoa Finaritra, Narindra Razafimanjato, Manjakaniaina Ravoatrarilandy, Fanomezantsoa Randrianambinina, Tovo Rajaonera, Hanitala Jean Louis Rakotovao Service de chirurgie thoracique, département de chirurgie, CHUJRA, Antananarivo, Madagascar Objectif : L’objectif général de ce travail était de décrire les complications postopératoires des résections pulmonaires sur aspergillome à Madagascar. Les objectifs spécifiques étaient de classifier ces complications et de décrire les principes thérapeutiques correspondants. Méthode : C’est une étude transversale, observationnelle et descriptive menée sur 7 ans du 1er janvier 2009 au 31 mai 2016, colligeant 70 cas d’aspergillome opéré. Les complications étaient classées selon la classification Clavin-Dindo. Résultat : Dans notre groupe d’aspergillome opéré de résection pulmonaire, le sexe ratio (H/F) était égal à 1,5 avec un âge moyen de 51,05 ans. Le délai moyen de survenue des complications était de 72 heures. Douze patients avaient présenté des complications de grade II dans le cadre de pneumopathies postopératoires nécessitant l’ajustement de l’antibiothérapie. Six (8,5 %) avaient présenté des défaillances multiviscérales (grade IVb) réfractaires aux mesures de réanimation. Douze patients (17 %) étaient décédés (grade V). Conclusion : Les complications respiratoires occupent la première place. Le dépistage précoce pourrait aider à améliorer le pronostic des patients et à prévenir la majorité des complications en postopératoire. Post-operative complications of lung resection in the treatment of aspergilloma in Madagascar Objectives: The general objective of this study was to describe the postoperative complications of pulmonary resections on aspergilloma in Madagascar. The specific objectives were to classify these complications and to describe the corresponding therapeutic principles. Methods: This is a cross-sectional, observational, and descriptive study carried out over a period of 7 years from 1 January 2009 to 31 May 2016, collecting 70 cases of operated aspergilloma. The complications were classified according to the Clavin-Dindo classification. Results: In our operated aspergilloma group of pulmonary resection, sex ratio (H/F) was 1.5 with an average age of 51.05 years. The average time to complications was 72 hours. Twelve patients had Grade II complications in postoperative pneumonia requiring adjustment of antibiotic therapy. Six (8.5%) had multi-organ failure (Grade IVb) resistant to resuscitation. Twelve patients (17%) had died (grade V). Conclusion: Respiratory complications occupy the first place. Early detection could help improve the prognosis of patients and prevent the majority of postoperative complications. Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-10 – Cytoréduction et chimiothérapie hyperthermique intrathoracique pour les tumeurs épithéliales thymiques Masaoka IVa

Mathilde Cazaux, Pierre Rabinel, Charlotte Cohen, Anne Olland, Laurence Solovei, Claire Renaud, Jean Berjaud, Gilbert Massard, Nicolas Vennissac, Marcel Dahan, Laurent Brouchet Service de chirurgie thoracique, CHU de Toulouse Service de chirurgie thoracique, CHU de Nice Service de chirurgie thoracique, CHU de Strasbourg Objectif : Les tumeurs épithéliales thymiques (TET) sont rares et la prise en charge thérapeutique des stades avancés (Masaoka III et IV) n’est actuellement pas consensuelle. Notre objectif est de montrer qu’un traitement chirurgical de cytoréduction pleurale associé à une chimiothérapie hyperthermique intrathoracique (CHIT) pour des patients présentant des TET avec métastases pleurales (stade Masaoka IVa) est faisable, avec une faible morbidité et un taux de survie satisfaisant. Méthode : Notre étude rétrospective avec recueil prospectif des données, multicentrique (CHU de Toulouse, Nice et Strasbourg) s’est intéressée, de février 2009 à janvier 2017, à des patients présentant des métastases pleurales synchrones ou métachrones de TET chez lesquels nous avons réalisé une cytoréduction pleurale associée à une CHIT. Le protocole employé était le suivant : la cytoréduction consistait en une résection macroscopiquement totale de tous les implants pleuraux et de la TET ; la CHIT était une association de cisplatine (50 mg/m2) et de doxorubicine (15 mg/m2) dans un perfusat de 4 litres de sérum physiologique administrés à 41 °C pendant une heure avec monitorage hémodynamique et thermique. Le suivi réalisé à 1, 3 et 6 mois puis tous les 6 mois comportait un scanner thoracique annuel. Résultat : Treize patients (âge moyen : 49 ans, 4 hommes, 9 femmes, 6 métastases pleurales synchrones et 7 récidives, 1 thymome B1, 3 thymomes B2, 3 thymomes B2 prédominant B3, 5 thymomes B3, 1 carcinome thymique, 3 syndromes myasthéniques et 7 traitements néo-adjuvant par chimiothérapie) ont bénéficié d’une cytoréduction pleurale associée à une CHIT. Le geste chirurgical, majoritairement réalisé par thoracotomie (n = 12), a consisté en une pleurectomie pariétale (n = 13), une pleurectomie viscérale (n = 7), une résection diaphragmatique (n = 5), une résection parenchymateuse (n = 7) allant de la résection atypique (n = 6) à la pneumonectomie (n = 1), une résection de l’adventice de l’aorte (n = 2), une résection pariétale (n = 2), une thymectomie (n = 5). L’intervention a été pratiquée chez tous les patients sans difficulté technique. On relève une complication peropératoire : la section d’un pontage coronarien. On note 4 complications postopératoires : un lâchage de suture diaphragmatique avec reprise chirurgicale immédiate, une insuffisance rénale aiguë rapidement résolutive et 2 décompensations myasthéniques. Un patient a présenté une récidive pleurale controlatérale de son carcinome thymique à 11 mois de l’intervention. Il est décédé pendant sa chimiothérapie. Un autre patient est décédé indépendamment de sa TET. Après une durée moyenne de suivi de 30,3 mois (9-95 mois), 11 patients (84 %) étaient vivants et sans récidive. Conclusion : L’association d’une cytoréduction pleurale à une CHIT pour traiter les TET métastatiques à la plèvre est faisable et sûre avec des résultats encourageants en terme de morbidité péri-opératoire et de survie. Cytoreductive surgery and intrathoracic hyperthermic chemotherapy perfusion: treatment of thymic epithelial malignant diseases Masaoka IVa Objectives: Thymic epithelial tumors (TET) are uncommon neoplasms. Nowadays, there is no established curative treatment available for advanced stages (Masaoka III and IV). Our objective is to evaluate the feasibility and the safety of a surgical treatment for TET with pleural spread (Masaoka IVa): a cytoreductive surgery of pleural implants plus hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion (HICP). Methods: Between february 2009 and january 2017, our retrospective study with prospective data collection and multicentric study (Toulouse, Nice and Strasbourg) examinated patients with TET with pleural spread (synchronous metastasis or recurrences) who underwent a cytoreductive surgery plus a HICP. The cytoreductive surgery was a macroscopically complete resection of the TET and the pleural implants. For the HICP, we used cisplatin (50mg/m2) and doxorubicin (15mg/m2) in 4 liters of saline perfusate. The perfusion was carried out during one hour at 41°C with hemodynamic and thermic monitoring. The follow up was scheduled at 1, 3 and 6 months and every 6 months with one annually computed tomography. Results: 13 patients (mean age: 49 years old, 4 mens, 9 womens, 6 pleural synchronous metastasis and 7 recurrences, 1 B1 thymoma, 3 B2 thymomas, 3 B2/B3 thymomas, 5 B3 thymomas, 1 thymic carcinoma, 3 myasthenic syndromes and 7 neoadjuvant chemotherapies) underwent cytoreductive surgery plus HICP. The surgical resection was mostly performed via thoracotomy (n=12) and consisted of parietal pleurectomy (n=13), visceral pleurectomy (n=7), diaphragmatic resection (n=5), pulmonary resection (n=7) from wedge (n=6) to pneumonectomy (n=1), aortic adventitious resection (n=2), chest wall resection (n=2), thymectomy (n=5). All patients received cytoreductive surgery and HICP without technical problems. There were one operative complication : the cut of a coronary bypass. There were 4 postoperative complications : one diaphragmatic eventration with reoperation, one acute renal failure with fast recovery and 2 myasthenic decompensations. The patient with thymic carcinoma had a pleural contralateral recurrence 11 months after the operation and died from systemic disease progression. Another patient died disease free. At a mean follow-up period of 30,3 months (range 9-95), 11 patients were alive and disease free. Conclusion: Cytoreductive surgery and HICP to treat patients with pleural metastasis of TET is feasible with acceptable morbidity rates and survival. Séance : Communications libres thoracique - jeudi 8 juin - 8:30-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-06 – Résultats de la chirurgie pour cancer bronchique non à petites cellules chez les patients présentant des critères de dépistage de cancer du poumon

David Boulate, Harry Etienne, Olaf Mercier, Dominique Fabre, Sachat Mussot, Thierry Le Chevalier, Philippe Dartevelle, Elie Fadel Service de chirurgie thoracique et vasculaire et de transplantation cardio-pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson Objectif : Réaliser une étude préliminaire pour déterminer les caractéristiques péri-opératoires à court terme des patients avec des critères d’éligibilité au dépistage du cancer du poumon (âge entre 55 et 74 ans et tabagisme > 30 paquets année avec un sevrage tabagique < 15 ans). Méthode : Étude rétrospective des patients consécutifs opérés dans notre centre d’une exérèse de cancer pulmonaire entre octobre 2015 et mai 2016. Nous avons déterminé le statut d’éligibilité au dépistage de cancer du poumon au moment de la chirurgie, les antécédents de pathologie cardiovasculaire et de cancer, le stade de cancer, les complications postopératoires selon la classification de Clavien Dindo et la durée d’hospitalisation. Nous avons comparé les caractéristiques des patients avec et sans critères d’éligibilité au dépistage du cancer pulmonaire. Résultat : Sur 165 exérèses pulmonaires, 71 patients présentaient des critères de dépistage de cancer du poumon (groupe critères DCP+) et 94 ne présentaient pas les critères (groupe critères DCP-). Le groupe critères DCP+ présentait un ratio plus élevé d’hommes (p < 0,01), un tabagisme plus élevé (p < 0,01), plus d’antécédents de pathologie cardiovasculaire (p < 0,04), un VEMS préopératoire inferieur (p < 0,01), une proportion de cancer du poumon stade 1 inférieure (p < 0,02), une durée d’hospitalisation supérieure (p < 0,01) par rapport au groupe critères DCP- ; le taux de complications postopératoires était similaire (p = NS), la mortalité postopératoire dans le groupe critères DCP+ était nulle et de 2 dans le groupe DCP- (p = NS). Conclusion : Les patients avec des critères d’éligibilité au dépistage du cancer du poumon étaient opérés avec des stades de cancer du poumon plus avancés avec une morbi-mortalité opératoire comparable. Ces résultats pourraient justifier du dépistage du cancer du poumon même chez les patients à risque cardiovasculaire élevé. Characteristics and early outcomes of patients undergoing lung cancer resection with criteria for lung cancer screening Objectives: To perform a preliminary study to determine whether patients with criteria for lung cancer screening (i.e age 55-74 years old and at least 30 pack-year smoking without smoking cessation duration >15 years) have different perioperative characteristic and outcomes at time of lung cancer surgical resection compared with patients without screening criteria. Methods: We retrospectively reviewed charts of consecutive patients who underwent surgical resection for primary lung cancer at our institution between October 2015 and May 2016. We retrospectively determined the eligibility status for lung cancer screening at time of surgery, the history of cardiovascular events, the history of previous cancer, the types of surgical resection and lung cancer staging, the early postoperative outcomes using the Clavien Dindo classification of adverse events and the postoperative hospital stay duration. We compared data of patients with criteria for lung cancer screening and others. Results: During the study period, 165 patients underwent lung cancer resections; among these patients 71 (43%) had criteria for lung cancer screening (LCS criteria group) and 94 (57%) did not fulfilled criteria for LCS (without LCS criteria group). The LCS criteria group presented an increased male over women ratio (P<0.01), a higher lifetime tobacco consumption (P<0.01), a higher proportion of history of cardiovascular events (P=0.04), a poorer preoperative FEV1 value (P<0.01), a lower proportion of patients with stage I lung cancer (P<0.02), a longer postoperative hospital stay duration (P<0.01) compared with patients without LCS criteria; while postoperative adverse events where not different between the groups (P=NS), there was no postoperative death in the LCS criteria group vs. 2 death in the without LCS criteria group (P=NS). Conclusion: Despite a higher preoperative respiratory and cardiovascular risk profile, patients with criteria for lung cancer screening do not present a higher postoperative risk after lung cancer resection. In our cohort, patients with lung cancer screening criteria seem to present at operation time with more advanced lung cancer staging. These results, if confirmed in other cohorts, advocate for development of lung cancer screening program even in patients with high cardiovascular risk profile. Séance : Communications libres thoracique - jeudi 8 juin - 8:30-10:00

mai 24, 2017

Étiquette : Chirurgie

Hémangioendothéliome épithélioïde médiastinal : à propos d’un cas et revue de la littérature

Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?

Risques infectieux liés aux générateurs thermiques utilisés pendant les circulations extracorporelles : info ou intox ?

T-40 – Chirurgie de la séquestration pulmonaire découverte à l’âge adulte : à propos de 17 cas

T-36 – Résultats cliniques des techniques de reconstruction trachéale

T-30 – Étude clinique de supériorité randomisée en cross-over : traitement par pression négative (TPN) + Algostéril® en interface vs TPN

T-29 – Étude clinique randomisée de non-infériorité : Algostéril® vs thérapie par pression négative

T-13 – Complications postopératoires des résections pulmonaires dans le traitement de l’aspergillome à Madagascar

T-10 – Cytoréduction et chimiothérapie hyperthermique intrathoracique pour les tumeurs épithéliales thymiques Masaoka IVa

T-06 – Résultats de la chirurgie pour cancer bronchique non à petites cellules chez les patients présentant des critères de dépistage de cancer du poumon

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