Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?

Papa Amath Diagne1,3*, Nicolas d’Ostrevy1, Céline Lambert2, Étienne Geoffroy1, Vedat Eljezi1, Anne Médard1, Mehdi Farhat1, Andréa Innorta1, Bruno Miguel1, Benoît Legault1, Kasra Azarnoush1, Lionel Camilleri1 Service chirurgie cardiovasculaire CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand, France. Unité biostatistique (DRCI), CHU Clermont-Ferrand, France. Service chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire, CHU Fann, Dakar, Sénégal. * Correspondance : diagnepapaamath@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV22-1-DIA Citation : Diagne PA, D'Ostrevy N, Lambert C, Geoffroy E, Eljezi V, Médard A, Farhat M, Innorta A, Miguel B, Legault B, Azarnoush K, Camilleri L. Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-DIA Résumé Objectifs : l’ECLS est l’ultime thérapeutique du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie. L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats en fonction du site de canulation, centrale ou périphérique, mais aussi de déterminer les facteurs pronostiques de cette thérapeutique. Méthodes : de 2005 à 2015, 55 patients ont bénéficié d’une ECLS en postcardiotomie. Les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution clinique et biologique postopératoires ont été évaluées. Résultats : l’ECLS était centrale chez 34 patients et périphérique chez 21. L’âge moyen (61 ans) et l’EuroSCORE 2 moyen (8 %) étaient proches dans les deux groupes. Le groupe périphérique comportait plus de redux et de gestes sur l’aorte et la valve tricuspide. L’implantation peropératoire prédominait dans le groupe central et l’implantation postopératoire dans le périphérique (p = 0,01). Le séjour hospitalier était plus long dans le groupe central (p = 0,05), et ce groupe avait une proportion plus importante de patients sevrés de l’assistance (67,7 %) et sortis vivants (38,2 %). Les facteurs significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, le degré d’urgence et une élévation postopératoire des troponines et des lactates. Conclusion : l’option d’une canulation centrale lors d’une ECLS postcardiotomie ne doit pas être écartée de principe, car elle semble améliorer la survie. Abstract Post-cardiotomy ECLS, does the cannulation site have any significance on the results? Objectives: Extracorporeal life support (ECLS) is part of the therapeutic arsenal for post-cardiotomy refractory cardiogenic shock. We report the experience of our center between 2005 and 2015 with the main objective of comparing central and peripheral ECLS. Results: ECLS was present in 34 patients (61.8%) and peripheral in 21 (38.2%). The age and Euroscore II were similar between groups. There were more redux and gestures on the aorta and the tricuspid valve in the peripheral group. Intraoperative implantation was predominant in the central group and postoperative implantation in the peripheral group (p = 0.01). The hospital stay was longer in the central group (p = 0.05), and this group had a higher proportion of patients weaned from the ECLS (67.7%) and discharged alive (38.2%). Significant factors for poor prognosis included patient age, emergency and elevated postoperative levels of troponins and lactates. Conclusion: The option of central cannulation should not be systematically ruled out, as it could increase survival. The factors that determine the outcomes are postoperative troponin and lactate levels. 1. Introduction L’incidence de survenue d’un choc cardiogénique réfractaire après une chirurgie cardiaque varie entre 0,5 et 1,5 % [1]. Cette complication multiplie la mortalité précoce par 2,8 [2]. Pour ces patients, l'implantation d'une assistance circulatoire de type ECLS (Extra Corporeal Life Support, parfois appelé ECMO VA) est une solution thérapeutique permettant de soutenir les fonctions vitales de l’organisme dans l’attente d’une récupération cardiaque ou d’une autre thérapeutique si la défaillance cardiaque persiste. Elle est le plus souvent utilisée après l’échec d’un traitement médical optimal, associée à la pose d’une contre-pulsion intra-aortique [3,4]. Au cours des 20 dernières années, malgré des avancées remarquables dans la qualité des dispositifs et dans la prise en charge de ces patients, la mortalité hospitalière reste élevée (60 à 80 %) [3,5,6]. Pour certaines équipes, la décision d’implantation d’une assistance est basée sur les critères suivants : pression artérielle systolique < 80 mmHg, lactates > 3 mmol/L, pH < 7,3, diurèse < 0,5 ml/kg associés à des défaillances d’organes [1]. Dans la pratique, ces chiffres ne sont là que pour guider la décision qui est fortement influencée par l’expérience de l’équipe en charge du patient, l’estimation de la probabilité de succès, une morbidité propre (saignements, événements ischémiques ou thromboemboliques et défaillances d'organes) mais aussi les ressources humaines et financières qu’elle mobilise (temps de ventilation mécanique prolongé, transfusion multiple de produits sanguins, durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital prolongée) [1,2,7]. Concernant la technique et les résultats, de nombreux éléments restent controversés : Les facteurs prédictifs de mauvais résultats, hormis l’âge, sont variables d’une étude à l’autre [8]. La canulation périphérique est privilégiée par de nombreuses équipes [9]. Elle est basée sur les avantages d’un thorax fermé, réduisant les complications hémorragiques et permettant l'implantation de l’assistance en dehors du bloc opératoire [10,11], mais les résultats de la canulation périphérique en postcardiotomie ont rarement été comparés à ceux d’une canulation centrale. Nous avons donc souhaité analyser les résultats de notre activité d’ECLS postcardiotomie en considérant particulièrement les résultats (morbimortalité) en fonction du site d’implantation centrale (ECLSc) ou périphérique (ECLSp). 2. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur une période de 11 ans (janvier 2005 à décembre 2015). Nous avons inclus 55 patients consécutifs (42 hommes et 13 femmes) ayant bénéficié de l’implantation d’une assistance type ECLS en postcardiotomie pour un choc cardiogénique. L’implantation a été réalisée au bloc opératoire immédiatement après le geste chirurgical chez les patients qui n’ont pas pu être sevrés, ou en postopératoire, l’implantation pouvant alors avoir lieu soit en réanimation soit après transfert au bloc opératoire. La décision d’implantation était prise après échec d’un traitement médical bien mené, incluant éventuellement la pose d’un ballon de contre-pulsion intra-aortique. Nous avons exclu les patients qui étaient sous assistance circulatoire et/ou respiratoire en préopératoire. Nous avons utilisé une pompe centrifuge (Rotaflow) avec des circuits Maquet® (Rastatt, Allemagne) adultes préhéparinés type Bioline® (BE-PLS 2050). Les circuits étaient connectés à des canules veineuses Maquet ® de 19 à 29 Fr, à des canules artérielles Maquet ® de 15 à 23 Fr et à des canules de reperfusion du membre inférieur Hemotech* (8Fr) si la canulation était périphérique. L’implantation périphérique des canules pouvait être réalisée : en percutané : l’artère fémorale était ponctionnée en antégrade (reperfusion) et en rétrograde (canule artérielle) et la veine fémorale était ponctionnée par voie antégrade (canule veineuse). Pour chaque ponction, on positionnait dans le vaisseau concerné des guides 0,35 sur lesquels étaient montés progressivement des dilatateurs de taille croissante, puis la canule ad hoc. Cette technique a été privilégiée lors des implantations urgentes en postopératoire. par abord chirurgical : les vaisseaux fémoraux étaient abordés par une incision au scarpa, permettant une ponction contrôlée du vaisseau et la mise en place des trois canules. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision à distance de l’abord chirurgical. L’artère axillaire était abordée par un abord sous-clavier horizontal médioclaviculaire. La canulation était directe si la taille de l’artère le permettait, sinon la canule était insérée dans une prothèse de Dacron® de 7 mm de diamètre anastomosée en terminolatérale sur l’artère axillaire. La canule fémorale était implantée de façon percutanée en veine fémorale. Dans le cas d’une implantation centrale, les canules étaient sécurisées par des bourses vasculaires et des tirettes. Les canules étaient extériorisées par une contre-incision, supra ou infrasternale, puis fixées à la peau. Le drainage péricardique et rétrosternal était réalisé avec des redons, systématiquement laissés en place au moins jusqu’à la reprise chirurgicale pour ablation des canules. Une décharge gauche était mise en place par la veine pulmonaire supérieure gauche chaque fois que l’on avait un œdème pulmonaire radiologique ou que l’échographie montrait l’absence d’ouverture de la valve aortique, des signes de stase intraventriculaire gauche. L’indication de la mise en place de cette décharge gauche était bien évidemment plus large dans l’ECLS centrale. La surveillance de l’ECLS se faisait au minimum deux fois par jour par les perfusionnistes et consistait en une surveillance visuelle de l’oxygénateur, des lignes et de la tête de pompe. Les paramètres de l’assistance étaient notés quotidiennement (débit, nombre de tours/min, FiO2, balayage, échangeur thermique, état des pansements, paramètres vitaux du patient, absence de plicature et de fuite des lignes). L’objectif de l’héparinémie était fixé entre 0,2 et 0,3, celui de l’ACT entre 200 et 250 secondes. Le changement de circuit se faisait dans les cas suivants : thrombopénie inexpliquée, thrombus important dans l’oxygénateur ou la tête de pompe, thrombopénie induite à l’héparine, durée d’assistance supérieure à 30 jours, gazométrie en sortie d’oxygénateur avec FiO2 à 100 % inférieure à 300 mmHg de PO2. Une échographie cardiaque trans-thoracique et ou transœsophagienne était effectuée une à deux fois par jour pour quantifier la récupération de la fonction cardiaque. Dans notre centre, le sevrage des patients se faisait sous contrôle de l’échocardiographie qui évaluait la réserve de contraction (amélioration des fractions d’éjection des ventricules droit ou gauche) et le débit cardiaque (évalué par l’amélioration de l’ITV sous-aortique), lorsque l’on diminuait le débit d’assistance de façon importante. Nous n’utilisions pas de critère échocardiographique strict de sevrage. Ils étaient adaptés en fonction des valeurs de l’échocardiographie préopératoire et de l’intervention réalisée. On évaluait en même temps la tolérance pulmonaire (SaO2). On répétait ce test plusieurs fois jusqu’à atteindre un débit de sevrage (1,5 à 2 L/min). Dans ces conditions, l’assistance était retirée, quand l’hémodynamique (sous très faibles doses de catécholamines) et les paramètres biologiques (lactates, fonctions rénales et hépatique) étaient stables. Les données prospectivement collectées ont été extraites du dossier médical informatisé des patients et les feuilles de surveillance des CEC et des assistances. Nous avons étudié les données biométriques, les antécédents, les données préopératoires cliniques et paracliniques, les données opératoires (de la chirurgie cardiaque initiale et de l’implantation de l’ECLS) et les suites opératoires. L’analyse a été réalisée en intention de traiter, bien que nous ayons constaté certains cross-over. Nous avons comparé les caractéristiques préopératoires, opératoires et l’évolution des deux groupes ECLSc et ECLSp. Enfin pour la population globale, nous avons recherché les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable en incluant dans cette recherche le site de canulation. 2.1. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station, Texas, États-Unis), en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5 %. La population est décrite par des effectifs et pourcentages associés pour les variables catégorielles et par la moyenne (± écart type) ou la médiane [intervalle interquartile] pour les variables quantitatives, au regard de leur distribution statistique (normalité étudiée par le test de Shapiro-Wilk). Les comparaisons entre groupes indépendants (ECLS centrale vs périphérique et vivant vs décédé) concernant des paramètres de nature quantitative ont été réalisées par le test de Student ou par le test de Mann-Whitney, si conditions du t-test non respectées (normalité, homoscédasticité étudiée par le test de Fisher-Snedecor). Les comparaisons entre groupes concernant des paramètres qualitatifs ont été effectuées par le test du Chi2 ou par le test exact de Fisher. 3. Résultats Durant la période d’étude, 34 patients avaient bénéficié d’une ECLS centrale (61,8 %) et 21 d’une ECLS périphérique (38,2 %). La répartition du nombre de patients par année et en fonction du site d’implantation de l’ECLS est représentée dans la figure 1. [caption id="attachment_4011" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d’ECLS post-cardiotomie par année en fonction de l’implantation.[/caption] Les données préopératoires sont colligées dans le tableau 1. Dans notre série, l’âge des patients variait entre 25 et 80 ans, la moyenne était identique dans les deux groupes (61 ans). Il y avait une nette prédominance masculine sans différence significative intergroupe. L’EuroSCORE 2 médian était proche dans les deux groupes (ECLSc : 7 [3 ; 13], ECLSp : 8 [5 ; 12] ; p = 0,53). La proportion des patients pour qui la chirurgie était une deuxième intervention cardiaque était significativement plus importante dans le groupe périphérique que dans le groupe central (ECLSc : 4 [11,8 %], ECLSp : 8 [38,1 %] ; p = 0,04). Ni les facteurs de gravité préopératoire, ni le bilan paraclinique (biologie et échographie cardiaque) n’étaient différents dans les deux groupes. Tableau 1. Caractéristiques préopératoires des patients. Total N = 55 ECLS centrale N = 34 (61,8 %) ECLS périphérique N = 21 (38,2 %) p-value Âge (ans) 61 ± 12 61 ± 13 61 ± 10 0,91 Genre masculin 42 (76,3 %) 28 (82,3 %) 14 (66,7 %) 0,21 Facteurs de risque Diabète 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 Dyslipidémie 17 (30,1 %) 12 (37,5 %) 5 (23,8 %) 0,30 HTA 22 (42,3 %) 15 (48,4 %) 7 (33,3 %) 0,28 BPCO 4 (7,4 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 IMC (kg/m2) 26,8 ± 4,6 27 ± 5,1 26,6 ± 3,6 0,74 Antécédents Antécédent chirurgie cardiaque 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Angioplastie coronaire 10 (18,2 %) 5 (14,7 %) 5 (23,8 %) 0,48 Atteinte vasculaire périphérique 10 (18,2 %) 6 (17,6 %) 4 (19,0 %) 1,00 Trouble du rythme 15 (27,3 %) 8 (23,5 %) 7 (33,3 %) 0,43 Facteurs de gravité préopératoire Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique 8 (14,6 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 Dyspnée > 2 (NYHA) 39 (70,9 %) 25 (75,8 %) 14 (70,0 %) 0,64 Patients sous AVK 28 (50,9 %) 15 (44,1 %) 13 (61,9 %) 0,20 Antiagrégants 8 jours avant 19 (34,5 %) 14 (41,2 %) 5 (23,8 %) 0,19 IDM dans les 90 jours 10 (18,2 %) 9 (26,5 %) 1 (4,8 %) 0,07 Patients sous inotrope 9 (16,4 %) 6 (17,7 %) 3 (14,3 %) 1,00 BCPIA préop. 5 (9,1 %) 5 (14,7 %) 0 (0,0 %) 0,14 Intubation orotrachéale 4 (7,3 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 0,29 Endocardite 6 (10,9 %) 3 (8,8 %) 3 (14,3 %) 0,66 Urgence 30 (54,6 %) 21 (61,8 %) 9 (42,9 %) 0,26 EuroSCORE 2 (%) 8 [4 ; 12,8] 7 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,53 Bilan paraclinique Hémoglobine (g/dl) 13,0 ± 2,1 13,4 ± 2,1 12,6 ± 2,0 0,18 Plaquettes (103/mm3) 212 [176 ; 287] 215 [191 ; 294] 205 [163 ; 247] 0,98 Créatininémie (µmol/L) 110 [90 ; 123] 110 [90 ; 123] 110 [92 ; 121] 0,89 FEVG (%) 43,0 ± 16,0 40,3 ± 14,3 47,2 ± 18,0 0,12 PAPS (mmHg) 51,1 ± 17,7 50,1 ± 15,6 53,2 ± 21,8 0,63 Lésions Coronaire 12 (21,8 %) 9 (26,5 %) 3 (14,3 %) 0,34 Valve mitrale 8 (14,5 %) 5 (14,7 %) 3 (14,3 %) 0,70 Valve aortique 11 (20,0 %) 6 (17,7 %) 5 (23,8 %) 0,73 Aorte ascendante 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Valve tricuspide 2 (9,5 %) 0 (0,0 %) 2 (9,5 %) 0,14 Autres 3 (5,4 %) 1 (2,9 %) 2 (9,5 %) 0,55 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. HTA : hypertension artérielle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IMC : indice de masse corporelle ; NYHA : New York Heart Association ; AVK : anti-vitamine K ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique. Les données opératoires [tableau 2] montrent que la proportion de patients bénéficiant d’un geste sur la racine de l’aorte ascendante et sur la valve tricuspide était de façon statistiquement significative plus importante dans le groupe périphérique. L’implantation peropératoire de l’assistance prédominait dans le groupe ECLSc (ECLSc : 23 pts [67,6 %], ECLSp : 6 pts [28,6 %] ; p = 0,01), alors qu’une implantation périphérique était plus souvent réalisée en postopératoire (7 le jour même de la chirurgie), résultant en un délai avant l’implantation plus important dans le groupe ECLSp [tableau 3]. L’implantation de l’ECLS centrale se faisait préférentiellement entre l’oreillette droite et l’aorte ascendante (28,8 %) et celle de l’ECLS périphérique entre la veine et l’artère fémorale (16,8 %). Il était associé une décharge gauche chez 18 patients (17 dans le groupe ECLSc et 1 dans le groupe ECLSp). Les durées médianes de l’assistance étaient proches dans les 2 groupes (ECLSc : 6,5 jours, ECLSp : 5 jours ; p = NS) [tableau 3]. Tableau 2. Caractéristiques opératoires des patients. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Temps de CEC (min) 200 ± 81 190 ± 58 215 ± 105 0,69 Temps de clampage (min) 134 ± 60 120 ± 47 152 ± 72 0,21 Canulation monocave 17 (31,5 %) 10 (29,4 %) 7 (35 %) 0,67 Canulation bicave 37 (68,5 %) 24 (70,6 %) 13 (65 %) 0,67 Gestes Pontage isolé 3 (5,4 %) 3 (8,8 %) 0 (0,0 %) 0,28 Valve isolée 20 (36,4 %) 12 (35,3 %) 8 (38,1 %) 0,83 Valve tricuspide 12 (21,8 %) 4 (11,8 %) 8 (38,1 %) 0,04 Valves + pontages 6 (10,9 %) 4 (11,8 %) 2 (9,5 %) 1,00 Aorte ascendante* 8 (14,5 %) 2 (5,9 %) 6 (28,6 %) 0,04 Transplantation 11 (20,0 %) 9 (26,5 %) 2 (9,5 %) 0,17 Valve biologique mécanique 21 (38,2 %) 9 (16,4 %) 13 (38,2 %) 3 (8,8 %) 8 (38,1 %) 6 (28,6 %) 0,99 0,07 Autres gestes 10 (18,2 %) 4 (11,8 %) 6 (28,6 %) 0,16 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Geste pouvant être associé à une valve aortique. CEC : circulation extracorporelle. Tableau 3. Caractéristiques de l’assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Délai d’implantation (heures) 56 [2-220] 7,5 [ -75] 343 [126-1661] 0,01 Implantation OD-aorte * 28 (82,4 %) * Implantation V fémorale-aorte * 6 (17,7 %) * Implantation V fémorale-art. fémorale * * 16 (76,2 %) Implantation V fémorale-art. axillaire * * 5 (23,8 %) Décharge gauche 18 (38,3 %) 17 (54,8 %) 1(6,2 %) 0,001 Durée assistance (jours) 6 [3-9] 6,5 [3,3-9] 5 [2-8] 0,34 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [25e percentile-75e percentile]. OD : oreillette droite ; V : veine ; art. : artère. Les complications après la pose de l’assistance sont colligées tableau 4. La durée médiane de séjour postopératoire en réanimation était plus longue dans le groupe ECLSc comparé au groupe périphérique mais cette différence n’atteignait pas le seuil de significativité (ECLSc : 17 jours [10 ; 31], ECLSp 11 jours [4 ; 24] ; p = 0,06). Par contre la durée médiane de séjour hospitalier totale était significativement plus longue dans le groupe ECLSc que dans le groupe ECLSp (ECLSc : 27,5 jours [14 ; 55], ECLSp : 12 jours [4 ; 33] ; p = 0,05). Dans le groupe ECLSc, une proportion plus importante de patients étaient sevrés de l’assistance (ECLSc : 23 patients (67,7 %) ; ECLSp : 9 patients (42,9 %) ; p = 0,07) et quittaient l’hôpital vivants (ECLSc : 13 pts (38,2 %) ; ECLSp : 5 pts (23,8 %) ; p = 0,27). Tableau 4. Évolution sous assistance. Total (N = 55) ECLS centrale (N = 34) ECLS périphérique (N = 21) p-value Transfusion per, postopératoire 44 (80,0 %) 27 (79,4 %) 17 (81,0 %) 1,00 Inotropes/ bas débit cardiaque 36 (65,5 %) 22 (64,7 %) 14 (66,7 %) 0,88 BCPIA postopératoire 11/50 (22 %) 9/31 (29,0 %) 2/19 (10,5 %) 0,17 Tamponnade 6 (10,9 %) 2 (5,9 %) 4 (19,0 %) 0,19 Arrêt cardiaque 10/50 (20 %) 5/32 (15,6 %) 5/18 (27,8 %) 0,46 Réintubation 6/45 (13,3 %) 4/29 (13,8 %) 2/16 (12,5 %) 1,00 Ventilation prolongée > 24h 37/49 (75,5 %) 26/32 (81,2 %) 11/17 (64,7 %) 0,30 Complications abdominales 26 (47,3 %) 16 (47,1 %) 10 (47,6 %) 0,97 Défaillance multiviscérale 20/51 (39,2 %) 11/32 (34,4 %) 9/19 (47,4 %) 0,36 Infection profonde du site opératoire 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 1,00 Insuffisance rénale dialysée 26 (47,3 %) 17 (50,0 %) 9 (42,2 %) 0,61 TDR supraventriculaire 24/52 (46,2 %) 17/33 (51,5 %) 7/19 (36,8 %) 0,31 Hémorragie sites canulations 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,07 Complications pulmonaires 24 (43,6 %) 16 (47 %) 8 (38,1 %) 0,51 Sepsis 8 (14,5 %) 7 (20,6 %) 1 (4,8 %) 0,14 AVC postopératoire 2 (3,6 %) 1 (2,9 %) 1 (4,8 %) 1,00 Complications vasculaires périphériques 4 (7,3 %) 2 (5,9 %) 2 (9,5 %) 0,63 Reprises opératoires 40 (72,7 %) 23 (67,6 %) 17 (80,9 %) 0,29 Troponines J0 (ng/ml) 11,2 [2,9 ; 29,1] 11,6 [2,6 ; 29,3] 10,5 [6,1 ; 19,8] 0,88 Troponines 24h (ng/ml) 11,6 [5,6 ; 49,8] 10,1 [3,8 ; 39,4] 13,1 [5,9 ; 63,0] 0,81 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,3 ; 5,5] 3,9 [2,9 ; 5,1] 2,6 [2,2 ; 7,3] 0,44 Lactates 24h (mmol/L) 3,2 [1,9 ; 4,3] 3,3 [2,1 ; 5,1] 2,8 [1,7 ; 4,2] 0,54 Lactates 48h (mmol/L) 2,1 [1,6 ; 5,0] 2,1 [1,5 ; 5,3] 2,4 [1,8 ; 4,9] 0,68 Durée séjour réa (jours) 16 [7 ; 27] 17 [10 ; 31] 11 [4 ; 24] 0,06 Durée séjour postop. total (jours) 22 [8 ; 37] 27,5 [14 ; 55] 12 [4 ; 33] 0,05 Sevrés 32 (58,2 %) 23 (67,7 %) 9 (42,9 %) 0,07 Mortalité hospitalière 37 (67,3 %) 21 (61,8 %) 16 (76,2 %) 0,27 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; TDR : trouble du rythme ; AVC : accident vasculaire cérébral. Les figures 2 et 3 détaillent le devenir des patients en fonction du mode de drainage veineux lors de la chirurgie cardiaque (monocave ou bicave) et les changements de site ou de type de canulation pendant la période d’assistance. [caption id="attachment_4012" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Devenir des patients en fonction du site de canulation lors de la chirurgie cardiaque.[/caption] [caption id="attachment_4013" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Devenir des patients en fonction du Figure 3. Devenir des patients en fonction du changement de type d’assistance. changement de type d’assistance.[/caption] Le tableau 5 collige l’influence de critères pré, per ou postopératoires sur la probabilité de quitter l’hôpital vivant. Les facteurs statistiquement significatifs de mauvais pronostics étaient l’âge, une chirurgie en urgence, des valeurs de troponine et de lactates postopératoires plus élevées, alors que le délai d’implantation, la durée d’assistance et de séjour hospitalier ne l’étaient pas. Le taux de survie était plus élevé dans le groupe central que dans le groupe périphérique, mais cette différence n’était pas significative. Tableau 5. Facteurs pronostiques de décès. Vivants (N = 18 ; 32,7 %) Décédés (N = 37 ; 67,3 %) p-value ECLS centrale 13 (72,2 %) 21 (56,8 %) 0,27 Âge (ans) 56,0 ± 14,3 64,1 ± 9,7 0,04 Genre masculin 14 (77,8 %) 28 (75,7 %) 1,00 Antécédent chirurgie cardiaque 2 (11,1 %) 10 (27,0 %) 0,30 Dyspnée > 2 (NYHA) 10 (62,5 %) 29 (78,4 %) 0,31 IDM dans les 90 jours 3 (16,7 %) 7 (18,9 %) 1,00 Patients sous inotrope 4 (22,2 %) 5 (13,5 %) 0,45 BCPIA préop. 2 (11,1 %) 3 (8,1 %) 1,00 Intubation orotrachéale 1 (5,6 %) 3 (8,1 %) 1,00 Insuffisance rénale aiguë 4 (22,2 %) 4 (10,8 %) 0,42 Créatininémie (µmol/L) 114 [90 ; 121] 106 [92 ; 128] 0,95 FEVG (%) 42 ± 16 44 ± 16 0,67 PAPS (mmHg) 53 ± 21 50 ± 16 0,65 Urgence 14 (77,8 %) 16 (43,2 %) 0,02 EuroSCORE 2 (%) 7,5 [3 ; 13] 8 [5 ; 12] 0,77 Temps de CEC (min) 199 [153 ; 255] 196 [143 ; 249] 0,60 Temps de clampage (min) 120 [95 ; 158] 125 [97 ; 172] 0,95 Canulation monocave 8 (44,4 %) 9 (25 %) 0,15 Canulation bicave 10 (55,6 %) 27 (75 %) 0,15 Geste pontage isolé 2 (11,1) 1 (2,7) 0,25 Geste valvulaire isolé 4 (22,2) 16 (43,2) 0,13 Geste sur la valve tricuspide 3 (16,7) 9 (24,3) 0,73 Geste valves + pontages 2 (11,1) 4 (10,8) 1,00 Geste sur l’aorte ascendante* 4 (22,2) 4 (10,8) 0,42 Transplantation 3 (16,7) 8 (21,6) 1,00 Autres gestes 4 (22,2) 6 (16,2) 0,71 Implantation postopératoire 6 (33,3) 20 (54,1) 0,15 Durée assistance (jours), [extrêmes] 6 ± 4 [2-12] 7 ± 6 [0-27] 0,89 Troponines postopératoires (g/ml) 7,6 [2,0 ; 11,5] 16,2 [6,1 ; 37,2] 0,02 Troponines 24h (g/ml) 4,0 [1,5 ; 10,0] 21,3 [8,9 ; 80,5] 0,001 Lactates début (mmol/L) 3,8 [2,6 ; 4,7] 3,8 [2,3 ; 5,8] 0,98 Lactates 24h (mmol/L) 1,9 [1,5 ; 2,9] 3,9 [2,6 ; 5,6] 0,002 Lactates 48h (mmol/L) 1,7 [1,5 ; 2,0] 3,2 [1,8 ; 9,2] 0,004 Durée séjour réanimation (jours) 23 [16 ; 34] 11 [3 ; 24] 0,002 Durée séjour hospitalière totale (jours) 33 [27 ; 58] 13 [4 ; 29] < 0,001 Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. *Pouvant être associé à une valve aortique. NYHA : New York Heart Association ; IDM : infarctus du myocarde ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique ; CEC : circulation extracorporelle. L’analyse des complications en fonction du site de canulation artériel, séparant dans le groupe ECLSp les abords fémoraux et axillaires, est rapportée tableau 6. L’effectif du groupe axillaire étant limité à 5 patients, une comparaison statistique ne serait pas pertinente. 4. Discussion Dans notre série, il n’a pas pu être mis en évidence de différence significative sur la survie entre les deux groupes. Nous constatons cependant une survie qui semble meilleure après la mise en place d’une assistance centrale. Notre protocole de sevrage repose essentiellement sur des critères biologiques (lactatémie normale, retour à des fonctions hépatique et rénale préopératoires) et valeurs échographiques (ITV sous-aortique, FE VG) adaptées aux valeurs de l’échocardiographie préopératoire. Ces critères multiples peuvent favoriser des durées d’assistance longues. Ceci nous semble plus aisé avec une assistance centrale et participe possiblement à la différence de survie constatée. Comme les autres équipes, cette étude témoigne de l’impact sur le pronostic hospitalier de l’âge, du degré de l’atteinte myocardique et de la sévérité de l’ischémie viscérale (souvent aggravée par un délai avant l’implantation long). Malgré un soutien hémodynamique par ECLS, la mortalité hospitalière du choc cardiogénique réfractaire postcardiotomie reste importante (67 % dans notre série), comparable aux valeurs rapportées dans la littérature [9,12]. Notre population se différencie de celle de la littérature par une plus faible proportion de revascularisation coronaire isolée au profit des chirurgies valvulaires (valvulaires 32, pontages 10), ce qui contribue, à notre sens, à considérer notre population comme plus à risque et peut expliquer des résultats plus favorables décrits dans une autre équipe (mortalité 47 %) [13]. Néanmoins, dans cette même équipe, un délai d’implantation plus court peut également expliquer cette amélioration des résultats. Le pourcentage de patients sevrés dans notre série (58 %) est comparable à la plupart des séries publiées [1,9,12] mais il est inférieur à la série la plus récemment rapportée (68 %) [13]. Ces séries diffèrent beaucoup par leur mode de sevrage. Certaines équipes prônent un sevrage plus rapide pour obtenir une durée d’assistance la plus courte possible [9]. Pour notre part, nous privilégions l’obtention de critères de sevrage très favorables au détriment d’une prolongation de la durée d’assistance. Comme retrouvé dans plusieurs études [1,2,9,14,15], les paramètres comme l’âge avancé, l’urgence de la chirurgie cardiaque, l’élévation de la troponine et des lactates en postopératoire ont été identifiés dans notre série comme des facteurs prédictifs de mortalité hospitalière. D’autres facteurs prédictifs d’une évolution défavorable, comme un antécédent de chirurgie cardiaque, l’insuffisance rénale ou hépatique, sont signalés dans d’autres études [12,16,17]. Le choix du type de canulations se fait au cas par cas, fortement influencé par l’expérience de l’opérateur, le moment où la décision est prise et l’urgence de la mise en place mais dépendant également des caractéristiques préopératoires et opératoires. Ces données contextuelles expliquent les différences constatées entre les deux populations ECLSc et ECLSp. Plusieurs patients ont eu un geste sur l’aorte ascendante et l’on peut comprendre la réticence de l’opérateur à installer une canule artérielle d’ECLS dans ou à proximité d’un tube prothétique. Ces patients se retrouvent plus volontiers dans le groupe ECLSp. Ce critère ne nous semble pas néanmoins constituer un facteur de gravité spécifique. Les deux groupes diffèrent en revanche de façon significative quant à l’incidence de la deuxième chirurgie cardiaque (ECLSc 12 % vs ECLSp 38 %), un antécédent d’infarctus du myocarde (ECLSc 27 % vs ECLSp 5 %) et un geste sur l’aorte ascendante ou sur la tricuspide. Le caractère redux inciterait donc l’opérateur à privilégier une assistance périphérique pour ne pas avoir à revenir une nouvelle fois dans le thorax. Le nombre plus important de patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde dans le groupe central se traduit par une altération plus importante de la FEVG dans ce groupe (ECLSc : 40 ± 14 %, ECLSp : 47 ± 18 %), bien que cette dernière différence ne soit pas significative. Ces différences semblent se compenser car au final l’EuroSCORE 2 des deux groupes était superposable. Le degré d’urgence, quant à lui, bien que réparti de façon prépondérante dans le groupe central, n’atteignait pas le seuil de significativité. L’ECLS centrale est le plus souvent implantée en peropératoire (71 %) alors que l’implantation périphérique se fait le plus souvent en postopératoire (71 %). Le contexte explique à nouveau cette différence, il est plus aisé et probablement plus rapide d’implanter une assistance centrale en peropératoire, et de même en postopératoire (souvent devant l’urgence), l’implantation périphérique va être préférée. Il n’y avait pas d’implantation centrale au-delà de 24 heures. Pour certains, la volonté de tenter de ne jamais ouvrir une nouvelle fois le thorax fait utiliser de façon systématique l’ECLS périphérique [9]. L’ECLS centrale et celle par voie axillaire ont pour avantage commun de conserver un flux antégrade dans la majorité de l’aorte, contrairement à la canulation fémorale. L’inversion du sens du flux aortique peut être source de complications emboliques, notamment cérébrales, à partir de l’aorte abdominale et thoracique. L’utilisation plus fréquente de la décharge gauche (groupe central) pourrait être un facteur de meilleure récupération ventriculaire gauche par le biais de la baisse des pressions intracavitaires qu’elle permet. Si l’on analyse les résultats de notre groupe périphérique avec une série de la littérature comportant exclusivement des ECLS périphériques [9], les mortalités sont similaires bien que dans notre population le pourcentage de patients sevrés soit plus faible. Néanmoins les populations ne sont pas superposables avec, dans notre série, une population probablement plus grave avec plus de patients ayant eu une première chirurgie cardiaque, plus d’urgences et de gestes valvulaires. Nous constatons dans le groupe central de notre série un taux de sevrage et de survie bien supérieur et ainsi proche des meilleures séries de la littérature, tout ceci en tenant compte d’une population à risque plus élevé. Une canulation centrale n’accroît pas la morbidité par rapport à une canulation périphérique. Bien que très importante, la proportion de patients transfusés était similaire dans les deux groupes. Dans le groupe ECLS périphérique, il y avait plus de tableaux de tamponnade, avec des valeurs similaires de saignement aux sites de canulations, ce qui conduisait à des taux de réinterventions sensiblement similaires. Il ne nous semble pas qu’une canulation périphérique en particulier dans ce groupe de patients en postcardiotomie réduise le risque de ces complications. La proportion de patients sevrés puis de patients quittant l’hôpital vivants explique les durées de séjour en réanimation et hospitalière plus longues dans le groupe ECLSc. En revanche la nécessité d’au moins une ouverture sternale supplémentaire ainsi que le trajet transpariétal des canules exposent au risque d’infection sternomédiastinale (1 dans cette série). A contrario l’implantation périphérique génère plus de complications vasculaires périphériques (même si elle n’en a pas l’exclusivité), ces complications peuvent être la traduction de phénomènes thromboemboliques ou la conséquence du bas débit périphérique lié à la vasoconstriction locale ou à la gêne au retour veineux [16,17]. Les conséquences respectives des complications du site de canulation peuvent difficilement être comparées entre elles (ischémie de membre inférieur versus infection sternale). 4.1. Limites de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective sur un petit échantillon. Le choix de la technique d’assistance est fortement dépendant de l’opérateur et d’éléments contextuels, ce qui explique les différences entre les deux populations. Les différences de complications observées entre les groupes lors de l’analyse des canulations axillaires (tableau 6) montrent des profils de complications différents entre ces 3 groupes. Les patients ayant bénéficié d’une canulation axillaire, alors qu’analysés dans le groupe périphérique, ont un profil évolutif propre, constituant à ce titre un biais de confusion. Une analyse séparant les 3 sous-groupes ne pouvait être menée du fait des effectifs limités. Tableau 6. Évolution sous assistance selon l’abord vasculaire central, fémoral ou axillaire. ECLS fémorale N = 16 ECLS centrale N = 34 ECLS axillaire N = 5 Arrêt cardiaque 4 (29 %) 5 (16 %) 1 (25 %) Défaillance multiviscérale 7 (47 %) 11 (34 %) 2 (50 %) Sepsis 1 (6 %) 7 (21 %) 0 (0 %) BCPIA postopératoire 1 (7 %) 9 (29 %) 1 (20 %) Tamponnade 4 (25 %) 2 (6 %) 0 (0 %) Hémorragie site de canulation 2 (13 %) 2 (6 %) 0 (0 %) AVC postopératoire 1 (6 %) 1 (3 %) 0 (0 %) Sevrés 5 (31 %) 23 (68 %) 4 (80 %) Complication pulmonaire 7 (44 %) 16 (47 %) 1 (20 %) Insuffisance rénale dialysée 8 (50 %) 17 (50 %) 1 (20 %) Les données sont présentées par des effectifs (pourcentages associés), par la moyenne ± écart type ou par la médiane [intervalle interquartile]. BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; AVC : accident vasculaire cérébral. 5. Conclusion L’ECLS offre une solution thérapeutique de sauvetage au décours d’une chirurgie cardiaque compliquée d’un choc cardiogénique réfractaire à toutes thérapeutiques médicales. Dans ces circonstances, elle permet la survie de plus de 30 à 40 % des patients. Concernant le site de canulation artérielle de cette ECLS, notre étude montre qu’en postopératoire immédiat de chirurgie cardiaque, une canulation centrale ne doit pas être écartée de principe, ses résultats étant au moins identiques à une canulation périphérique. Néanmoins, les facteurs qui conditionnent le plus les résultats sont la faible réversibilité de l’atteinte myocardique et la sévérité de l’ischémie viscérale traduite par les taux de troponine et de lactate postopératoires. Références Rastan AJ, Dege A, Mohr M et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(2): 302-311. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.043 Wu MY, Lin PJ, Lee MY et al. Using extracorporeal life support to resuscitate adult postcardiotomy cardiogenic shock: treatment strategies and predictors of short-term and midterm survival. Resuscitation 2010;81(9):1111-1116. Epub 2010 Jun 2. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2010.04.031 Paden ML, Rycus PT, Thiagarajan RR. Update and outcomes in extracorporeal life support. Semin Perinatol 2014;38:65-70. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2013.11.002 Mendiratta P, Wei JY, Gomez A et al. Cardiopulmonary resuscitation requiring extracorporeal membrane oxygenation in the elderly: a review of the Extracorporeal Life Support Organization registry. ASAIO J 2013; 59:211-215. https://doi.org/10.1097/MAT.0b013e31828fd6e5 Bartlett RH, Gattinoni L. Current status of extracorporeal life support (ECMO) for cardiopulmonary failure. Minerva Anestesiol 2010;76:534-540. Bakhtiary F, Keller H, Dogan S et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock: clinical experiences in 45 adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:382-388. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.08.007 Mishra V, Svennevig JL, Bugge JF et al. Cost of extracorporeal membrane oxygenation: evidence from the Rikshospitalet University Hospital, Oslo, Norway. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:339-342. Epub 2009 Aug 21. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.06.059 Papadopoulos N, Marinos S, El-Sayed Ahmad A et al. Risk factors associated with adverse outcome following extracorporeal life support: analysis from 360 consecutive patients. Perfusion 2015 May;30(4):284-290. Posted online on July 21, 2014. https://doi.org/10.1177/0267659114542458 Biancari F, Dalén M, Perrotti A et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation after coronary artery bypass grafting: Results of a multicenter study. Int J Cardiol 2017 Aug15;241:109-114. Epub 2017 Mar 28. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.03.120 Slottosch I, Liakopoulos O, Kuhn E et al. Outcomes after peripheral extracorporeal membrane oxygenation therapy for postcardiotomy cardiogenic shock: a single-center experience. J Surg Res 2013;181(2):47-55. Epub 2012 Aug 1. https://doi.org/10.1016/j.jss.2012.07.030 Field ML, Al-Alao B, Mediratta N, Sosnowski A. Open and closed chest extrathoracic cannulation for cardiopulmonary bypass and extracorporeal life support: methods, indications, and outcomes. Postgrad Med J 2006;82:323-331. https://doi.org/10.1136/pgmj.2005.037929 Kanji HD, Schulze CJ, Oreopoulos A et al. Peripheral versus central cannulation for extracorporeal membrane oxygenation: a comparison of limb ischemia and transfusion requirements. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:459-462. Epub 2010 Nov 25. https://doi.org/10.1055/s-0030-1250005 Doll N, Kiaii B, Borger M et al. 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mai 18, 2018

Assistance ventriculaire pédiatrique et Berlin Heart Excor : 11 ans d’expérience

Angèle Boët*, Mohamedou Ly, Lucile Houyel, Emir Mokhfi, Michel Hamann, Serge Demontoux, Régine Roussin, Emmanuel Le Bret, Jurgen Horer Pôle des cardiopathies congénitales, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson, France. *Correspondance : angele.boet@hotmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-1-BOE Citation : Boët A, Ly M., Houyel L, Mokhfi E, Hamann M, Demontoux S, Roussin R, Le Bret E, Horer J. Assistance ventriculaire pédiatrique et Berlin Heart Excor : 11 ans d’expérience. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(1). doi: 10.24399/JCTCV22-1-BOE Résumé Introduction : le Berlin Heart Excor® (BHE) est un système d’assistance ventriculaire (VAD) externe pneumatique utilisable du nouveau-né à l’adulte. Méthode : de 2006 à 2016, 16 enfants ont été implantés dans notre institution (âge, poids médians de 8,2 ans et 22,5 kg). Le but était d’étudier cette cohorte et l’efficacité du protocole d’anticoagulation d’Edmonton. Résultats : 75 % présentaient une cardiomyopathie et 69 % avait eu une ECMO préalablement. Dix patients ont été transplantés et une sevrée. Deux patients sont décédés après la greffe et la patiente sevrée est décédée subitement 4 mois plus tard. La survie hospitalière est de 75 % et à long terme de 62,5 %. Les complications hémorragiques postimplantation et thromboemboliques à distance touchent 14/16 patients. On retrouve une tendance (p > 0,05) à l’augmentation des épisodes thromboemboliques en présence d’un ventricule de taille inadaptée. Enfin, un montage de Fontan défaillant a été assisté en mono-VAD puis greffé avec succès. Le BHE a permis d’autonomiser tous les patients en prégreffe. Conclusion : le BHE permet d’attendre la transplantation dans de bonnes conditions. Le risque de complications persiste, principalement en cas d’ECMO préalable, de VAD de taille inadaptée et de poids inférieur à 10 kg. Le taux de complications hémorragiques et thrombo-embolique souligne la nécessité de réadapter le protocole d’anticoagulation actuellement utilisé. Abstract Pediatric ventricular assistance device: 11 years of experience with the Berlin Heart Excor Introduction: The Berlin Heart Excor is a pneumatic ventricular assistance device used in newborns through to adulthood. The goal of the current study was to evaluate pediatric cohort characteristics and outcomes, and to assess Edmonton anticoagulation protocol efficiency. Methods: Implanted children were retrospectively included from 2006 to 2016. The results are expressed as median and percentage and comparisons were performed by Fisher’s exact test. Results: A total of 16 children were included (63% females, 22.5 kg, 8.2 years old), 10 of whom were transplanted and one weaned. Of these children, 75% had cardiomyopathies and 69% had ECMO support before Excor. The long-term hospital survival rates were 75% and 62.5%, respectively. Post-implantation hemorrhage complications and late thromboembolic events occurred in 14 out of 16 patients. We observed a trend (p > 0.05) toward an increased rate of thromboembolic events in cases of inadequate ventricle size. One patient with failing Fontan was successfully assisted with monoventricular then transplanted. Conclusion: Excor permitted children awaiting a graft to do so in better condition, with a survival rate between 60% and 90%. The probability of adverse effects remains important, mainly in cases with preimplanted ECMO, inadequate ventricular size or a body weight below 10 kg. The Edmonton protocol needs to be updated and adapted to different subsets of the population. 1. Introduction Entre janvier et décembre 2015, parmi les 471 transplantations cardiaques réalisées en France, on dénombrait seulement 17 enfants de moins de 18 ans contre 24 en 2014 (agence biomédecine), dont 60 % étaient greffés pour cardiomyopathie dilatée ou restrictive et 35 % pour cardiopathie congénitale. Le délai d’attente de 2,5 à 5 mois (en fonction du poids) et la pénurie de greffons (deux patients en attente pour un greffon) rendent la mise en place d’une assistance circulatoire souvent indispensable en cas d’insuffisance cardiaque terminale. Même si l’attente des enfants est en moyenne moins élevée que chez l’adulte, les équipes se retrouvent confrontées à des problèmes de pénurie dynamique : les greffons, peu nombreux, ne sont pas forcément disponibles au moment où des receveurs sont sur liste. Là encore, le recours à l’assistance est souvent inévitable. Enfin, si l’utilisation du levosimendan permet d’améliorer ponctuellement l’état des enfants et le recours aux autres catécholamines en cas de défaillance aiguë (étude LIDO), la durée d’hospitalisation et le taux de mortalité n’en sont pas modifiés, particulièrement chez les patients chroniques au stade terminal de défaillance [1]. En revanche, son utilisation a permis pour certains patients de différer voire d’éviter le retour à l’assistance circulatoire mécanique en attente de greffe et de ce fait limiter la survenue de complications liées à celle-ci (études REVIVE et SURVIVE). Différents types d’assistances circulatoires existent : on utilise les assistances par ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) ou les assistances dites lourdes, souvent de façon complémentaire ou en relais. Les ECMO sont des systèmes temporaires de débit continu dans leur très grande majorité qui ont pour avantage la rapidité de leur mise en place, d’où leur intérêt dans le cadre de l’extrême urgence. L’ECMO était pendant longtemps le seul moyen d’assistance utilisable chez l’enfant, et la durée d’assistance était limitée à quelques jours voire quelques semaines. Actuellement, en cas de nécessité d’assistance prolongée, l’ECMO peut être convertie en assistance ventriculaire externe (Ventricular Assistance Device, VAD) comme le Berlin Heart Excor (Berlin Heart GmbH, Berlin, Allemagne) (BHE), qui est le seul système utilisable chez l’enfant. Il s’agit d’un système uni ou biventriculaire d’assistance pulsatile pneumatique avec des volumes de ventricules débutant à 10 ml (jusqu’à 80 ml) et des diamètres de canules débutant à 6 mm (jusqu’à 16 mm), permettant ainsi d’assister des enfants à terme dès la naissance. Le taux de survie des enfants sous ECMO en attente de transplantation n’est que de 50 % [2]. Ce taux atteint 70 % sous BHE [3]. Le débit pulsé, plus physiologique, diminue le syndrome d’augmentation de perméabilité capillaire. Il est également diminué du fait d’un contact sang/surfaces synthétiques moindre. L’autonomisation est plus facile, ce qui améliore l’état du patient en attente de greffe, sa réhabilitation et son devenir. De plus, une étude de 2006 de Blume examinant les résultats de 99 cas pédiatriques assistés avec du matériel adulte souligne les mauvais résultats obtenus et donc la nécessité d’un matériel adapté à l’enfant. Cependant le BHE pédiatrique n’a été autorisé par l’US Food and Drug Administration qu’en 2011 suite à l’étude de Fraser [4]. Par ailleurs, le taux de complication de ces systèmes d’assistance par VAD demeure important, malgré les innovations technologiques et les progrès de la réanimation [5-6]. Les risques d’hémorragies ou de complications thromboemboliques sont les plus fréquents, et ce malgré l’utilisation du protocole d’Edmonton [tableau 1], recommandé par Berlin Heart. Celui-ci consiste en l’application de traitements anti-agrégants et anticoagulant appliqués dès que les saignements initiaux sont contrôlés. Tableau 1. Protocole d’anticoagulation et anti-agrégation d’Edmonton. Moins de 1 an 1 an ou plus Aucun traitement anticoagulant ou anti-agrégant pendant les 24 premières heures Héparine non fractionnée (HNF) 24h après chirurgie, une fois saignement contrôlé et plaquettes > 20 000 Début : 15UI/kg/h jusqu’à 28 UI/kg/h après 6h si pas de saignement (maximum 35) Cible : antiXa 0,35-0,7 UI/mL et substitution d’antithrombine pour AT III > 70 % 24h après chirurgie, une fois saignement contrôlé et plaquettes > 20 000 Début : 10UI/kg/h jusqu’à 20 UI/kg/h après 6h si pas de saignement (maximum 28) Cible : antiXa 0,35-0,7 UI/mL et substitution d’antithrombine pour AT III > 70 % Héparine de bas poids moléculaire/HBPM, uniquement enoxaparine Conversion HNF en HBPM 48h après la fin des saignements, si patient stable Début : 1,5 mg/kg (moins de 2 mois) ou 1 mg/kg (plus de 2 mois) toutes les 12h. Maximun 3 et 2 mg/kg toutes les 12h. Cible : antiXa 0,6-1 Cible ATIII > 75 % - Anti-vitamine K AVK, coumadine - Conversion HNF en AVK 48h après la fin des saignements, si patient stable Début : 0,2 mg/kg/j po (maximum 5mg) Cible : INR 2,7-3,5 Si INR< 2,7 : couvrir par HNF. Si instabilité ou inefficacité durable : convertir par HBPM Dipyridamole, persantine 48h post-implantation, saignement arrêté, patient stable, plaquettes > 40000 Début : 4 mg/kg/j po en 4 prises (max 15 mg/kg/j) Cible : cartographie plaquettaire : suppression ADP > 80 % Idem Aspirine, ASA Débuté 96h après implantation, une fois tous les drains retirés (maximum J7). Début : 1 mg/kg/j po en 2 doses (maximum 3mg/kg/j) Cible : cartographie plaquettaire : AA suppression > 80 % Idem L’objectif principal de notre travail est de reprendre la série pédiatrique composée de 16 des 18 patients implantés par BHE depuis 2006 dans notre centre, afin d’étudier les caractéristiques des patients, les indications d’implantation ainsi que leur devenir. Le second objectif est de déterminer l’efficacité de la mise en application systématique du protocole d’anticoagulation d’Edmonton et anti-agrégation proposé par la société Berlin Heart en relation avec les complications constatées dans notre cohorte. 2. Patients et méthodes Pour cette étude monocentrique observationnelle rétrospective sur dossiers, nous avons inclus tous les patients âgés de moins de 18 ans ayant bénéficié d’une implantation de BHE entre janvier 2006 et avril 2016. Les informations concernant le patient, sa pathologie, ses antécédents, sa clinique, sa biologie, les complications et son devenir jusqu’au 31 décembre 2016 inclus, sont relevées et anonymisées. Elles sont résumées dans la flow-chart sur la figure 1. [caption id="attachment_3970" align="aligncenter" width="262"] Figure 1. Flow-chart résumant les patients inclus et leur devenir.[/caption] Les tailles des ventricules pneumatiques des enfants ont été classées en 3 catégories : adaptée (30-50 mL/m²), trop large (> 50 mL/m²) ou trop petite (< 30 mL/m²), comme le recommande la société Berlin Heart et Miera [7]. Les statistiques ont été réalisées grâce au logiciel IBM SPSS Statistics version 20. Les comparaisons entre les groupes sont réalisées grâce au test exact de Fisher. La survie des patients est exprimée par des courbes de Kaplan-Meier. L’étude a été menée dans le respect de la législation des études cliniques et approuvée par le comité d’éthique local. Pendant la période d’inclusion, 2 % des patients ont eu besoin d’une assistance circulatoire dont 11,7 % ont bénéficié d’une implantation de BHE, soit 18 patients dont 16 âgés de moins de 18 ans. L’application du protocole d’anticoagulation et d’anti-agrégation d’Edmonton était la règle pour l’ensemble de la cohorte. 3. Résultats 3.1. Détail des patients Les caractéristiques des patients composant notre cohorte, leur devenir, la prise en charge dont ils ont bénéficié et les traitements reçus ainsi que les complications survenues sont détaillées dans les tableaux 2 à 4. Tableau 2. Caractéristiques générales de la population. Population Nombre (%) ou médiane de la cohorte pédiatrique Interquartile n enfants 16 Âge (années) 8,25 [5,4-9,6] Sexe M F 6 (38 %) 10 (63 %) Poids (kg) 22,5 [19-26,5] Etiologie Cardiopathie congénitale Cardiomyopathie Défaillance primaire de greffon 3 (19 %) 12 (75 %) 1 (6 %) ECMO préimplantation Nombre Durée (J) 11 (69 %) 8-8 [5-10,5] Type de VAD (Ventricule Assistance Device) Mono-VAD Bi-VAD 3 (19 %) 13 (81 %) Durée implantation (J) 36,5 [20-67] Durée USI (J) 63,5 [39-81] Hospitalisation (J) 84 [36-102] Tableau 2bis. Prise en charge globale de la population. Population Nombre (%) ou médiane de la cohorte pédiatrique Interquartile Nutrition Début nutrition parentérale Début nutrition entérale 1 5 [1-3] [2-8] Début Anticoagulation (J) Héparine non fractionnée Dipirydamole Anti-vitamine K Acide acetylsalicylique 1 2 9 5 [1-1] [2-3] [6-14] [3-12] Durée ventilation mécanique (heures) 216 [120-768] Transplantation cardiaque 10 Tableau 3. Tableau des caractéristiques et devenir des patients sous BHE. Patient Âge admission (années) Poids admission (kg) Taille (cm) Cardiopathie congénitale (CC) /cardiomyopathie (CM) ECMO pré-BH Durée ECMO pré-BH (jours) Cure levosimendan Mono-VAD gauche (L-VAD) ou Bi-VAD Durée BH (j) Greffe cardiaque Décès hospitalier Durée USI (j) 1 8,5 27 135 CM 1 1 non Bi-VAD 17 1 1 33 2 6,8 21 122 CM 1 3 non Bi-VAD 139 1 0 261 3 6,5 15.3 102 CM 1 8 non Bi-VAD 31 0 (greffe avant BHE) 1 37 4 8,6 20 125 CM 1 36 non Bi-VAD 13 1 0 59 5 5,5 16 104 CC 1 8 non L-VAD 115 1 0 133 6 8 22 127 CM 1 11 oui Bi-VAD 60 1 0 78 7 12 34 158 CM 0 0 oui Bi-VAD 70 1 0 75 8 13,3 50 158 CC 0 0 non L-VAD 36 1 0 80 9 11,5 26 137 CM 0 0 non Bi-VAD 37 1 0 40 10 16 45 156 CM 1 12 non Bi-VAD 16 0 1 18 11 7,5 25 155 CC 1 10 oui Bi-VAD 0,2 0 1 60 12 0,8 8,6 73 CM 1 6 non Bi-VAD 31 0 0 59 13 5,1 20 122 CM 1 4 oui Bi-VAD 104 0 1 109 14 2,3 11 90 CM 0 0 non Bi-VAD 30 0 1 35 15 11,9 57 162 CM 1 8 oui L-VAD 48 1 0 67 16 9 23 132 CM 0 0 oui Bi-VAD 81 1 0 85 Tableau 3 bis. Récapitulatif des patients décédés. Patient Âge admission (années) Poids admission (kg) ECMO pré-BH Durée BH (j) Greffe cardiaque Cause décès 1 8,5 27 1 17 1 Défaillance primaire greffon 2 6,8 21 1 139 1 Décès à 11 mois post-greffe de complications de son encéphalopathie 3 6,5 15,3 1 31 0 Fonte purulente cœur, médiastinite 10 16 45 1 16 0 Mort cérébrale (préimplantation probable), AVC massif 11 7,5 25 1 0,2 0 Hémorragie massive 12 0,8 8.6 1 31 0 Décès à 4 mois post-sevrage, mort subite à domicile 13 5,1 20 1 104 0 Accident vasculaire cérébral massif à J109 sous BHE 14 2,3 11 0 30 0 Accident vasculaire cérébral massif à J35 sous BHE Tableau 4. Tableau des traitements et prise en charge des patients sous BHE. Patient Date de début (J) Durée d’intubation (h) Oxygénateur Hémodialyse HNF Dipyri-damole Acétylsalicylate de DL-lysine Anti-vitamine K Nutrition parentérale Nutrition entérale 1 1 2 3 7 14 240 2 1 12 1 44 2160 3 1 - - 3 23 + 4 1 11 3 10 0 4 96 5 1 13 12 1 6 1056 6 1 2 5 14 1 7 1200 7 1 2 2 3 3 120 8 1 2 4 6 2 5 192 9 1 3 5 5 2 192 10 1 2 1 + + 11 - - - - - - - 12 1 2 5 23 1 8 384 13 1 2 35 27 4 2 768 + + 14 1 2 17 7 1 2 4 15 1 2 2 9 1 2 14 16 1 2 - 3 3 5 9 3.2. Mortalité Parmi ces 16 enfants appareillés, dont le devenir est résumé dans la figure 1 et les tableaux 2 et 2bis, le taux de survie hospitalier dans notre cohorte était de 75 %. Deux patients supplémentaires sont décédés après la transplantation cardiaque (un en réanimation et un à distance d’une complication de son encéphalopathie, figure 1). Les causes de décès sous BHE étaient le saignement, l’accident vasculaire cérébral hémorragique et l’infection. La seule patiente sevrée de l’assistance après récupération est décédée subitement 4 mois après le sevrage [figure 1, tableau 3bis]. Le suivi des survivants de notre cohorte est en moyenne de 41 mois [SD : 24-58] à la date du 31 décembre 2016 avec des extrêmes allant de 7 à 68 mois. Le taux de survie lors du suivi à moyen terme est de 62,5 %. Notre cohorte comprend deux périodes particulièrement à risque de décès. La première est précoce : la première semaine postimplantation, où le risque est essentiellement hémorragique. La seconde période est plus à distance et le risque majeur est thromboembolique, dont les AVC, souvent massifs et létaux. La figure 2 illustre l’évolution et le devenir au cours du temps des patients implantés. La figure 3 quant à elle compare le devenir des patients sous assistance par BHE à celui des patients transplantés cardiaques. [caption id="attachment_3971" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Nombre de patients sous assistance ventriculaire (VAD), de patients ayant bénéficié d’une transplantation cardiaque orthotopique (OCT), de patients décédés sous assistance et de patients sevrés avec succès.[/caption] [caption id="attachment_3972" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Estimation de la survie sous assistance (gauche) et après transplantation cardiaque postassistance par BHE (droite).[/caption] En date du 31 décembre 2016, la totalité des patients sont suivis et en bon état général, sans anomalie cardiaque détectée au niveau clinique ou échographique. 3.3. Complications Si on compare les complications hémorragiques précoces (< 7 jours) entre patients atteints de cardiopathies congénitales (n = 2/3) ou de cardiomyopathies (n = 4/13), on ne retrouve pas de différence significative entre les 2 groupes. Les complications et interventions spécifiques à chaque patient sont résumées dans le tableau 5. À noter que 4 patients ont nécessité une dialyse et 3 un oxygénateur (la totalité de ces patients sont décédés). Dans notre série, on retrouve un montage de Fontan assisté en mono-VAD et transplanté avec succès. Les 2 causes principales de complications sous BH étaient l’infection (13/16 patients) et les troubles de la coagulation, thromboemboliques ou hémorragiques (14/16 patients). Tableau 5. Principales complications rencontrées chez les patients sous Berlin Heart Excor. Patient Hémodynamique Infectieux Hémorragique Thrombotique 1 Décaillotage J5 2 Hémoculture, canule et cathéter : Staphylocoque coagulase négative (SCN) et Stenotrophomonas maltophilia J10 Saignement majeur Décaillotage J8 3 TRALI et TACO (Transfusion-Related Acute Lung Injury et Transfusion Associated Circulatory Overload) SCN Médiastinite dépassée Transfusions massives 4 Streptococcus pneumoniae bronches J1 5 J24: colonisation E. coli BLSE rectum J0 : S. pneumoniae bronches J40 : Neisseria gonorrhoeae bronches J47 : S. Aureus cathéter central jugulaire droit 6 Œdème aigu pulmonaire (OAP) à J18 et J34 J3 : Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans bronches. J18 : Pneumopathie (PNP) P. aeruginosa Hématurie Aspiration bronchiques sanglantes AVC ischémique 7 Tachycardie ectopique dès J3 Fibrillation ventriculaire (FV) itérative avec choc électrique externe (CEE) (AVC J5) Amiodarone de J0 à J61 Portage S. pneumoniae trachée traité Sepsis SCN J9 J34: P. aeruginosa KTC et S. aureus canules J5 : AVC (déficit G) évolution favorable J21 : changement VD J51 : changement des 2 ventricules 8 TV et FV jusqu’à J6 ECMO post-greffe PNP C. albicans pré-BHE (21j antifongiques) Thrombus canule entrée VG : thrombolyse => hémorragie drains 9 J7 : Écoulement pus cicatrice (Staphylocoque epidermidis) : ATB et reprise J9 J16 : collection sous-diaphragmatique G : reprise PNP : reintubé J22-27 2 reprises pour hémorragie 10 FV d'emblée E. coli urines pré-BH C. albicans J13 urines AVC 11 BAV complet Hémorragie massive Suspicion allergie HNF per-ECMO 12 J2 réouverture pour changement canules Sang selles J0 13 Tachycardie : propanolol Hémoculture : SCN J10 arrivée Fonte purulente médiastin AVC hémorragique 1 vomissement sanglant 1 épistaxis Hématomes aux points de perfusion 14 S. aureus bronches AVC hémorragique EP à J30 : DC 15 Amiodarone J0 à 20 E. faecalis liquide péricardique et drain 16 Tamponnade Reprise pour tamponnade J3 Patient Neurologique Berlin Heart 1 Caillot 2 Décaillotage 5 Refus parole et alimentation 6 Micro-emboles cérébrales sans séquelles Clonies gauches: AVC ischémique frontopariétal droit avec parésie bras gauche EEG normal Scanners de contrôle J35 et 55 : légère dilatation ventriculaire isolée 7 J5 (toujours FV) : trouble vigilance, Scanner J6 : AVC confirmé Déficit G, EEG normal Récupération complète 3 changements V pour dépôt (dépôts à partir J2) 8 Dépôts des J2 : thrombus canule aspiration VG 10 AVC 11 AVC 12 Repositionnement canules J2 13 AVC J58 : léger dépôt canule D (9) J90 : ombre noire pompe G : changement canule G J91 : erreur mesure pression: changement console 14 Hémorragie parenchymateuse D, effet masse Dépôt entrée VD J5 et J12 : VD++ et VG sur valve sortie 15 1er dépôt J5 16 Micro dépôt fibrine sortie VAD droit Changement console pour défaut batterie 3.4. Taille des ventricules implantés Comme le montre le tableau 6, 9 des 16 patients (56 %) ont été appareillés avec au moins un VAD de taille inadaptée (trop petit ou trop grand pour le gabarit de l’enfant). Parmi eux, 4/9 (44 %) ont présenté une complication thromboembolique contre 0/7 chez les patients ayant un VAD de taille adaptée. Même si cette différence n’est pas statistiquement significative, cette tendance dans notre cohorte de taille modeste est à prendre en compte. Tableau 6. Taille des ventricules en fonction de la surface cutanée des patients. Patients Volume d’au moins 1 des pompes Décès AVC TE 1 Trop petit 0 0 0 2 Adapté 0 0 0 3 Adapté 1 1 0 4 Trop petit 1 1 0 5 Trop large 0 0 0 6 Trop petit 1 0 0 7 Adapté 1 1 0 8 Adapté 1 0 0 9 Adapté 1 1 0 10 Trop large 0 1 1 11 Trop petit 0 1 1 12 Adapté 0 0 0 13 Trop petit 0 0 0 14 Adapté 1 0 0 15 Trop petit 0 1 1 16 Trop large 1 0 1 < 30 mL/m2 : trop petit ; 30-50 mL/m2 : adapté ; > 50 mL/m2 : trop large Survenue (1) ou non (0) des évènements indésirables décès ; AVC : accidents vasculaires cérébraux (AVC) ; TE : thromboemboliques. 3.5. Cas particuliers 3.5.1. Montage de Fontan défaillant Le patient 8 est le seul patient de notre cohorte qui était porteur d’un ventricule unique avec un montage de type Fontan défaillant (ventricule unique [VU] à double entrée de morphologie droite). Dans les suites d’une réintervention pour plastie des valves auriculoventriculaires (VAV), principalement la droite pour fuite massive, 6 ans et demi ans après la dérivation cavopulmonaire totale (DCPT), la fonction du ventricule droit (VD) s’était dégradée massivement avec aggravation de la fuite cette fois-ci gauche. Il a été repris à J6 de la chirurgie pour plastie de la VAV et de l’anneau gauche. L’évolution a été compliquée d’une endocardite à Staphylocoque aureus, et l’enfant sera réopéré pour remplacement des deux VAV par bioprothèse. Devant la persistance d’une dysfonction ventriculaire sévère, il a été placé sous assistance monoventriculaire systémique (BHE) 5 semaines après la première plastie valvulaire. L’évolution a été marquée initialement par un thrombus au niveau de la canule d’aspiration traitée par thrombolyse et d’une pneumopathie à Candida albicans. L’enfant a pu être transplanté à J36 avec mise en place d’une ECMO en postopératoire immédiat pour défaillance de greffon et hémorragie massive avec une très bonne récupération par la suite. Il est à ce jour asymptomatique. 3.5.2. Suppléance d’autres organes Trois patients ont nécessité une hémodialyse durant la période d’assistance par BHE dont 2 ont également nécessité la mise en place d’un oxygénateur sur le circuit. Ces 3 patients sont décédés sous BHE. 4. Discussion 4.1. Indication de l’implantation et moment de l’implantation Le choix du meilleur moment pour implanter le BHE reste encore difficile. Dans notre série, la décision de mise en place d’un BHE a toujours été concomitante d’une indication de transplantation cardiaque. La majorité des patients (69 %) ont été implantés en relais de l’ECMO, cette dernière ayant dû être posée en urgence. En ce qui concerne les assistances de type ECMO, les différentes études recommandent une mise en place la plus rapide possible, quel que soit l’âge et la pathologie y compris lors d’arrêt cardiorespiratoire (ACR). Par ailleurs l’âge, le poids, le sexe, le pH, le site de canulation, la nécessité d’hémofiltration et l’extubation rapide ne sont pas des facteurs prédictifs de mortalité lors de mise en place d’ECMO. En revanche, une augmentation des lactates, une physiologie circulatoire non biventriculaire et une insuffisance rénale aiguë sont prédictives de mortalité. La mise en place d’une ECMO avant le BHE n’entraîne pas plus d’évènements neurologiques que la pose du BHE d’emblée [8]. Dans notre série, l’insuffisance rénale aiguë est également de très mauvais pronostic après pose de BHE, puisque tous les patients dialysés sont décédés. Concernant l’utilisation d’assistance périopératoire, toutes les études concordent pour affirmer qu’il n’y a pas de différence de morbimortalité post-greffe pour les enfants placés en prétransplantation sous assistance circulatoire de type ECMO ou VAD d’emblée [9], mais la mise en place d’une ECMO pré-VAD augmente la mortalité [10] du fait des conditions d’implantation parfois mauvaises (arrêt cardiaque), mais surtout de la présence d’anticoagulant rendant la pose du BHE à haut risque hémorragique. Dans notre cohorte, certains patients ont été mis initialement en ECMO du fait du délai plus long de la mise en place d’un BHE. Ceci n’a pas été démontré dans notre série mais le facteur limitant reste le faible nombre de patients. De plus les enfants en attente de greffe sont facilement placés sous VAD devant des délais d’attente longs et la meilleure physiologie obtenue. Depuis quelques années seulement, l’enfant de petit poids peut avoir accès à tous les types d’assistance circulatoire mécanique grâce au développement de ventricules extracorporels de taille adaptée. Cependant, en urgence, l’ECMO reste de réalisation plus facile et plus rapide. Une fois l’assistance débutée se pose la question de la durée de celle-ci. La plupart des études s’accordent à dire qu’il faut installer des systèmes VAD pour des assistances prolongées, de plus de 7 jours. Pour les ECMO, les durées d’assistance moyennes sont selon les études entre 3 et 7 jours. Les dispositifs d’assistance de type VAD sont implantés pour des durées plus longues, entre 20 et 44 jours selon les séries. Les VAD assurent une meilleure hémodynamique avec un flux pulsatile, une bonne décharge ventriculaire, moins d’hémolyse et cytolyse et moins de complications hémorragiques que les ECMO. Enfin, notre centre, avec des premières implantations datant d’il y a 10 ans, a majoritairement implanté en biventriculaire, en accord avec BH : on retrouve dans notre cohorte une majorité de défaillances cardiaques terminales sévères et bilatérales. Seuls les cœurs de physiologie univentriculaire et un patient de défaillance gauche isolée ont reçu un mono-VAD. 4.2. Survie Dans notre cohorte pédiatrique, la survie globale est de 62,5 %. Une autre série récente de 2015, celle de Sandica [21], rapporte un excellent taux de survie avec 90 % d’évolution favorable, par greffe ou récupération. La série anglaise de Cassidy en 2013 [12] retrouve un taux global de survie de 81 % sur une cohorte de 102 enfants. La série allemande de Miera publiée en 2014 [7] retrouve un taux de survie plus bas de 69 %, proche de celui de notre cohorte, avec une tendance à la diminution chez les patients de faible surface cutanée et plus jeune (p = 0,078). La série australienne de 2015 [10] porte sur une expérience de 15 ans d’implantation des VAD. Il s’agit d’une série de 64 assistances ventriculaires dont 11 (17 %) de BHE. Cette série a permis elle aussi de mettre en évidence une augmentation de la mortalité chez les patients ayant été mis sous ECMO avant l’implantation de l’assistance ventriculaire. La série décrit 27 % d’AVC, 14 % de changement d’assistance ventriculaire pour thrombose du ventricule pneumatique et 6 patients sur 64 explantés pour récupération de leur fonction ventriculaire. La survie à 5 ans dans cette cohorte est de 69 % et 61 % à 10 ans avec une survie excellente des patients ayant été greffés post-VAD à 91 %, l’essentiel de la mortalité étant survenue pendant la période d’assistance elle-même. Ainsi les résultats obtenus dans notre série sont comparables aux résultats des centres précédemment décrits. 4.3. Complications Les complications sont particulièrement fréquentes sous assistance. On retrouve le plus souvent des complications hémorragiques nécessitant la plupart du temps une hémostase chirurgicale [10]. Ceci est également responsable de transfusions massives fréquentes. L’autre risque majeur est le risque thromboembolique, surtout lors des premiers jours post-VAD chez l’enfant, du fait du lavage insuffisant des pompes à chaque systole. Cependant, ce risque reste réel malgré l’adaptation du matériel et est lié au maniement des anticoagulants. Ces 2 types de complications sont aussi responsables d’effets secondaires neurologiques de fréquence très variable selon les séries, surtout chez les adolescents, et menant parfois au décès. Concernant les complications neurologiques, Jordan [12] dénombre en 2015, sur une série américaine portant sur 204 cas de Berlin Heart dans 47 centres, la survenue de 73 problèmes neurologiques chez 59 patients, soit 29 % de la cohorte. La majorité survient avant J14 et la mortalité de ces patients est de 42 % contre 18 % pour le reste de la cohorte (il s’agit de la principale cause de mortalité relevée). Dans notre série, le taux de complications neurologiques est de 38 %, avec une mortalité de 18 %, malgré l’application systématique du protocole d’Edmonton. Ce protocole détaille la séquence de mise en place des anticoagulants et anti-agrégants (héparine, puis dipyridamole, aspirine et AVK) en fonction de l’âge de l’enfant (plus ou moins 1 an) et de sa clinique. Malgré l’application systématique dans notre série du protocole d’Edmonton, le taux de complications thromboemboliques reste très important. Il en est de même dans d’autres grands centres nord-américains qui de ce fait ont modifié leurs protocoles de prise en charge des VAD, avec une prise en charge plus personnalisée comprenant une anti-agrégation et une anticoagulation plus agressive [13,14]. Cela renforce la nécessité d’un travail multicentrique de réévaluation des pratiques et d’adaptation de ce protocole, qui est actuellement en cours. Une autre classe de complications fréquemment décrite est celle des infections [11]. Sont décrites des pneumopathies dues à la ventilation mécanique prolongée et des médiastinites. Les autres complications sont l’insuffisance rénale sur bas débit ou/et secondaire à la lyse cellulaire et des décès par défaillance multiviscérale et décanulation accidentelle. 4.4. Facteur de risque de complication Les différentes séries rapportent plusieurs principaux facteurs de risque de complications. La série américaine de Zafar en 2015 [15] met en évidence 3 facteurs de mauvais pronostic concernant les patients sous assistance biventriculaire : l’insuffisance rénale, l’utilisation de pompes de 10 ml et la réalisation par un centre ayant eu moins de 5 cas au total. De Rita [16] souligne que les principaux facteurs de risque d’évolution défavorable sont un poids en dessous de 10 kg et la succession du nombre de modes d’assistance. Ainsi, la série de Conway en 2015 [17], portant sur des patients de moins de 10 kg bénéficiant d’une assistance par BHE, montre un taux de survie beaucoup plus bas de 57 %, avec comme facteurs de risque principaux de mortalité le fait que l’enfant soit porteur d’une cardiopathie congénitale et présente un taux de bilirubine augmenté. La série allemande de Miera publiée en 2014 retrouve également un taux de survie plus bas chez les patients implantés de moins de 10 kg [7]. Outre les facteurs de risque cliniques ou biologiques de mortalité, cette équipe s’est intéressée sur une cohorte de 80 enfants (âge moyen 2,2 ans, surface corporelle 0,5m²) à la relation entre la survie et la taille des pompes ventriculaires. En effet une taille de pompe inadaptée entraîne plus de complications, particulièrement en cas de ventricules surdimensionnés par augmentation du risque thromboembolique. Cela a également été bien montré par Cassidy et Sandica [11-21]. Nous avons également retrouvé une tendance importante à l’augmentation du nombre de complications principalement thromboemboliques en cas de présence d’au moins une pompe de taille inadaptée dans notre série (44 % vs 0 %, p = ns), même si, du fait du faible nombre de patients, la différence n’est pas statistiquement significative. Miera détermine une taille de ventricule adéquate entre 30 et 50 ml/m² [12,17]. Il est à noter que Berlin Heart a de ce fait produit depuis des ventricules de taille intermédiaire (15 ml) pour les jeunes enfants afin de limiter ces complications [18]. La série anglaise de Cassidy en 2013 [11] souligne également que les petits enfants de moins de 20 kg sont assistés plus longtemps. De plus, le pronostic des patients atteints de cardiopathie congénitale et assistés demeure moins bon que celui des cardiomyopathies, différence non retrouvée dans notre série de patients, comportant seulement 3 patients porteurs d’une cardiopathie congénitale dont 1 décédé pour 5 décès sur 13 cardiomyopathies (p = ns). 4.5. Suivi et devenir des patients sous Berlin Heart Nous avons dans notre série un cas de ventricule unique assisté par BHE : défaillance du montage de type Fontan par fuite des valves auriculoventriculaires. Ce cas fait partie des rares cas décrits [19] de « Failing Fontan » assistés puis greffés avec succès, en l’occurrence ici en mono-VAD de fonction systémique. Par ailleurs, concernant l’utilisation du levosimendan dans notre service, 6 des patients ont reçu une cure préalable sans modification de leur évolution. L’expérience générale de notre centre concernant son utilisation n’a pas modifié notre fréquence et notre type de population d’implantation. Cela est également dû au profil de notre centre, de référence mais aussi de dernier recours, les patients arrivant en défaillance terminale, stade pour lequel le levosimendan à le moins de bénéfices prouvés. Une autre stratégie pouvant être discutée est le recours aux systèmes d’assistance ventriculaires « temporaires » dits de moyenne durée. Des publications récentes rapportent leur supériorité à l’ECMO dans certains cas, notamment pour des utilisations de 15 jours en moyenne. Cependant ces systèmes sont pour le moment plus comparés aux ECMO, pour des enfants plutôt grands, ayant des défaillances aiguës et modérées à sévères [20]. En effet, ces systèmes gardent comme inconvénients d’être temporaires, de débit continu et de provoquer une hémolyse importante (comme pour l’Impella [Abiomed Inc, Danvers, Massasuchetts, Etats-Unis], non disponible pour l’enfant, mais pouvant parfois être utilisé en plus d’un autre système d’assistance au titre de décharge gauche chez l’adolescent ou adulte). Même s’ils sont prometteurs, ils ne sont pas encore pour le moment utilisés dans notre centre. Par ailleurs, il est à noter que tous les enfants de notre cohorte greffés sous BHE et rentrés à domicile ont actuellement une fonction cardiaque normale. Pour le moment, le suivi est relativement court (41 mois [SD 24-58]), ainsi il est encore nécessaire d’avoir plus de recul, notamment pour comparer ce taux de survie avec celui des patients transplantés à long terme qui est de 50 % à 15 ans. Enfin, un des derniers challenges est d’optimiser l’autonomisation de ces patients afin de pouvoir envisager à terme un transfert dans les services d’hospitalisation, voire un retour à domicile en attente du greffon. 5. Conclusion Le Berlin Heart Excor® est un système d’assistance efficace, qui, utilisé en attente de transplantation cardiaque, permet à un patient autonomisé d’attendre un greffon dans des conditions cliniques et psychologiques plus favorables. Le nombre de complications et d’évènements indésirables reste cependant important. Les principales complications restent les évènements hémorragiques ou thromboemboliques et les infections. Le protocole d’anticoagulation d’Edmonton reste encore appliqué mais ne paraît plus être adapté à la totalité des patients. Les risques, notamment hémorragiques, semblent différents entre les patients chroniques avec troubles de l’hémostase et les patients aigus sans antécédents, de même qu’entre les patients implantés d’emblée et ceux ayant eu une ECMO au préalable. Ainsi un groupe de travail Berlin Heart a été mis en place dans notre institution, et une cohorte prospective test est en cours afin de mieux cibler besoins et difficultés pour réadapter ce protocole. Références Suominen P, Mattila N, Nyblom O, Rautiainen P, Turanlahti M, Rahkonen O. The Hemodynamic Effects and Safety of Repetitive Levosimendan Infusions on Children With Dilated Cardiomyopathy. World J Pediatr Congenit Heart Surg 2017 Jan;8(1):25-31. https://doi.org/10.1177/2150135116674466 Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, Thiagarajan RR; ELSO Registry. Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012. ASAIO J 2013 May-Jun;59(3):202-10. https://doi.org/10.1097/MAT.0b013e3182904a52 Almond CS, Morales DL, Blackstone EH et al. Berlin Heart EXCOR pediatric ventricular assist device for bridge to heart transplantation in US children. Circulation 2013 Apr 23;127(16):1702-11. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000685 Fraser CD Jr, Jaquiss RD, Rosenthal DN et al. Prospective trial of a pediatric ventricular assist device. N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6):532-41. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1014164 Adachi I, Khan MS, Guzman-Pruneda FA et al. Evolution and impact of ventricular assist device program on children awaiting heart transplantation. Ann Thorac Surg 2015;99:635-40. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.10.010 Morales DLS, Zafar F, Almond CS, Canter C, Fynn-Thompson F, Conway J, Adachi I, Lorts A. Berlin Heart EXCOR use in patients with congenital heart disease. J Heart Lung Transplant 2017 Nov;36(11):1209-16. https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.02.003 Miera O, Schmitt KR, Delmo-Walter E, Ovroutski S, Hetzer R, Berger F. Pump size of Berlin Heart EXCOR pediatric device influences clinical outcome in children. J Heart Lung Transplant 2014 Aug;33(8):816-21. doi:10.1016/j.healun.2014.03.007. https://doi.org/10.1016/j.healun.2014.03.007 Chi NH, Huang SC, Chen YS et al. Outcome for Pediatric Cardiac Transplantation With and Without Bridge Methods. ASAIO J 2007 Mar-Apr;53(2):241-45. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2010.02.052 Shi WY, Marasco SF, Saxena P et al. Outcomes of ventricular assist device implantation in children and young adults: the Melbourne experience. ANZ J Surg 2016 Dec;86(12):996-1001. https://doi.org/10.1111/ans.13368 Pauliks L, Undar A. New devices for pediatric mechanical circulatory support. Current Opinion in cardiology 2008;23:91-6. https://doi.org/10.1097/HCO.0b013e3282f4cd9c Cassidy J, Dominguez T, Haynes S et al. A longer waiting game: bridging children to heart transplant with the Berlin Heart EXCOR device--the United Kingdom experience. J Heart Lung Transplant 2013 Nov;32(11):1101-06. https://doi.org/10.1016/j.healun.2013.08.003 Jordan LC, Ichord RN, Reinhartz O et al. Neurological complications and outcomes in the Berlin Heart EXCOR® pediatric investigational device exemption trial. J Am Heart Assoc 2015 Jan 22;4(1):e001429. https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001429 Steiner ME, Bomgaars LR, Massicotte MP; Berlin Heart EXCOR Pediatric VAD IDE study investigators. Antithrombotic Therapy in a Prospective Trial of a Pediatric Ventricular Assist Device. ASAIO J 2016 Nov/Dec;62(6):719-27. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000000434 Rosenthal DN, Lancaster CA, McElhinney DB, Chen S, Stein M, Lin A, Doan L, Murray JM, Gowan MA, Maeda K, Reinhartz O, Almond CS. Impact of a modified anti-thrombotic guideline on stroke in children supported with a pediatric ventricular assist device. J Heart Lung Transplant 2017 Nov;36(11):1250-57. https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.05.020 Zafar F, Jefferies JL, Tjossem CJ et al. Biventricular Berlin Heart EXCOR pediatric use across the united states. Ann Thorac Surg 2015 Apr;99(4):1328-34. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.09.078 De Rita F, Hasan A, Haynes S et al. Outcome of mechanical cardiac support in children using more than one modality as a bridge to heart transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Dec;48(6):917-22; discussion 922. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu544 Conway J, St Louis J, Morales DL, Law S, Tjossem C, Humpl T. Delineating survival outcomes in children <10 kg bridged to transplant or recovery with the Berlin Heart EXCOR Ventricular Assist Device. JACC Heart Fail 2015 Jan;3(1):70-7. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.07.011 De Rita F, Griselli M, Sandica E et al. Closing the gap in paediatric ventricular assist device therapy with the Berlin Heart EXCOR® 15-ml pump†. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017 May 1;24(5):768-71. https://doi.org/10.1093/icvts/ivw437 Niebler RA, Shah TK, Mitchell ME, et al. Ventricular Assist Device in Single-Ventricle Heart Disease and a Superior Cavopulmonary Anastomosis. Artif Organs 2016 Feb;40(2):180-4. https://doi.org/10.1111/aor.12531 Yarlagadda VV, Maeda K, Zhang Y, Chen S, Dykes JC, Gowen MA, Shuttleworth P, Murray JM, Shin AY, Reinhartz O, Rosenthal DN, McElhinney DB, Almond CS. Temporary Circulatory Support in U.S. Children Awaiting Heart Transplantation. J Am Coll Cardiol 2017 Oct 31;70(18):2250-60. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.08.072 Sandica E, Blanz U, Mime LB, et al. Long-Term Mechanical Circulatory Support in Pediatric Patients.Artif Organs. 2016 Mar;40(3):225-32. https://doi.org/10.1111/aor.12552 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 25/08/2017. Acceptation : 02/01/2018.

mai 17, 2018

Chirurgie cardiaque congénitale et pédiatrique · Vol. 21 Abstracts 2017

P-11 – ECMO pédiatrique en France et au Royaume-Uni

Amandine Martin, Nicola Viola, Vanessa Stanley, Hélène Foulgoc, Erwan Flécher, Jean-Philippe Verhoye, Bernard Kreitmann, François Roubertie Service de chirurgie cardiovasculaire, CHU Haut-Lévêque, Pessac Chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Pontchaillou, Rennes Wessex Cardiac Center, Southampton University Hospital, Southampton, Royaume-Uni Service de réanimation des cardiopathies congénitales, CHU Haut-Lévêque, Pessac Objectif : Analyser les différences d’activité et d’utilisation de l’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) pédiatrique entre un centre français et britannique. Méthode : Étude rétrospective des ECMO réalisées (< 18 ans) entre 2010 et 2016 dans 2 centres tertiaires français (FR) et britannique (GB), avec un bassin de population comparable. Résultat : 102 patients (FR = 53, GB = 49) ont eu 109 ECMO (FR = 59, GB = 50), dont 5 second runs (FR = 4, GB = 1, ns) et 2 changements de type d’assistance (FR = 2, GB = 0, ns). Les patients anglais étaient plus jeunes (âge médian GB = 30 j [0-13,6 ans] vs FR = 190 j [0-17 ans], p = 0,005). Les indications d’ECMO étaient l’arrêt cardiaque (GB = 38 %, FR = 12 %), les difficultés de sevrage de CEC (GB = 20 %, FR = 36 %), le bas débit cardiaque (GB = 28 %, FR = 25 %) et la détresse respiratoire aiguë (GB = 14 %, FR = 27 %) (p = 0,006). Les causes retenues étaient : une défaillance post-cardiotomie immédiate (FR = 43 %, GB = 22 %) ou différée (FR = 15 %, GB = 34 %), une défaillance cardiaque hors chirurgie (FR = 20 %, GB = 28 %), une étiologie respiratoire (FR = 20 %, GB = 16 %) ou un choc septique (FR = 2 %, GB = 0 %) (p = 0,04). Les types d’assistance étaient : GB = 49 artério-veineuses et 1 veino-veineuse ; FR = 42 artério-veineuses, 10 veino-veineuses et 7 gauche-gauches (p < 0,001). Une décharge gauche était utilisée pour 31 % cas (GB) vs 21 % (FR) (ns). Les durées médianes d’assistance étaient GB = 4,08 j (0,25 j-21 j) et FR = 4,54 j (0,08 j-18 j) (p = 0,68), avec un taux d’accidents neurologiques respectif de 28 % et 32 % (ns). Le taux de sevrage d’ECMO et la survie hospitalière étaient de respectivement 64 % et 52 % (FR) vs 67 % et 45 % (GB) (ns). Conclusion : L’usage de l’ECMO dans ces centres diffère sur plusieurs aspects avec des résultats cependant proches, montrant la cohérence interne de chaque système. Pediatric EMO in France and United Kingdom Objectives: Analysing differences of activity and uses in pediatric ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) between a French and a British centre. Methods: This retrospective study included patients under 18 which underwent ECMO between 2010 and 2016 in a French (FR) centre and a British (GB), both tertiary hospitals with similar population pool. Results: 102 patients (FR=53, GB=49) had 109 ECMO (FR=59, GB=50), included 5 second runs (FR=4, GB=1, ns) and 2 ECMO switchs (FR=2, GB=0, ns). British patients were younger (median age GB=30D [0-13.6Y] vs FR=190D [0-17Y], p=0.005). ECMO indications were cardiac arrest (GB=38%, FR=12%), failure to separate from cardiopulmonary bypass (GB=20%, FR=36%), low cardiac output (GB=28%, FR=25%), acute respiratory distress (GB=14%, FR=27%)(p=0.006). Etiologies were immediate (FR=43%, GB=22%) or delayed (FR=15%, GB=34%) postcardiotomy failure, non surgical heart failure (FR=20%, GB=28%), respiratory cause (FR=20%, GB=16%) and septic shock (FR=2%, GB=0%) (p=0.04). Types of ECMO were : GB=49 veno-arterials and 1 veno-venous ; FR=42 veno-arterials, 10 veno-venous and 9 left mechanical support (p<0.001). Left venting was established for 31% patients (GB) vs 21% (FR) (ns). Median durations of ECMO were GB=4.08D (0.25D-21D) and FR=4.54D (0.08D-18D) (p=0.68), with neurological incidents level of 28% and 32% respectively. Rate of withdrawal ECMO and hospital survival were respectively 64% and 52% (FR) vs 67% and 45% (GB) (ns). Conclusion: Many points differentiate ECMO in these two centres, however, outcomes are similar that demonstrates an internal consistency. Séance : Congénital - France Angleterre - vendredi 9 juin - 15:30-17:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-51 – La circulation extracorporelle artério-veineuse comme bridge à une assistance circulatoire chez des patients en Intermacs 1

Constantin Stefanidis, Martine Antoine, Edgard Engelman, Ana Roussouliere, Frédéric Vanden Eynden, Guido Van Nooten Clinique universitaire Erasme, Bruxelles, Belgique Objectif : Nous rapportons l’expérience de notre centre sur la survie des malades Intermacs 1 ayant bénéficié d’une circulation extracorporelle artério-veineuse (ECMO A-V) avant l’implantation d’une assistance circulatoire gauche (Heartware® HVAD) avec ECMO A-V. Méthode : De juin 2011 à décembre 2016, 68 patients, dont 19 sous ECMO A-V (27,9 %) ont bénéficié d’un Heartware® HVAD. Les 19 patients étaient en catégories Intermacs 1. Nous avons eu 8 transferts avec ECMO A-V vers notre institution. Tous les patients bénéficiant d’une assistance circulatoire gauche sont inscrits à Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). Il n’y a pas de patient candidat à une assistance gauche à long terme (Distination Therapy = BT) sinon nous n’avons pas le remboursement du matériel implanté par les assurances. Résultat : L’âge moyen est de 46,6 ± 13,2 ans ; nous avons 12 hommes pour 7 femmes implantés. Il y a 57,9 % de patients ischémiques et 31,6 % de cardiomyopathies d’origine idiopathique. La durée moyenne de l’ECMO est de 6,6 ± 4,3 jours. La fonction ventriculaire gauche est de 16,8 ± 10,8 %. La survie sous LVAD avec une ECMO versus non-ECMO à 1 an est de 54,7 % et 89,2 % tandis que la survie à 3 ans, elle est de 47,9 % et 82,2 % respectivement. Le taux de décès est de 47,4 % pour les patients avec une ECMO (9 sur 19) versus 28,6 % pour les patients non-ECMO. Sept patients sous assistance circulatoire gauche ont été transplantés avec succès tandis que 2 patients ont été sevrés de l’assistance circulatoire gauche sans avoir bénéficié d’une transplantation cardiaque. Neuf patients sont décédés sur support d’assistance circulatoire gauche ; un patient est encore vivant. Il n’y a pas de différence de survie des patients transférés avec une ECMO A-V. Conclusion : Les patients Intermacs 1 qui ont bénéficié d’une ECMO ont un pronostic de survie moins bon que les patients sans ECMO (Intermacs 2 et 3) lorsqu’ils sont sous assistance ventriculaire gauche mais peuvent bénéficier d’une transplantation cardiaque dès qu’ils sortent de leurs épisodes aigus avec une survie satisfaisante. Il n’y a pas de différence des patients transférés avec une ECMO A-V. Early and middle outcomes of patients in Intermacs 1 with extracorporeal membrane oxygene support prior left ventricular assist device Objectives: We report the experience of our on the survival of our Intermacs 1 patients who benefited an arteriovenous extracorporeal membrane oxygene (ECMO AV) as a bridge before the implantation of a left ventricular assist device (Heartware® HVAD). We also compared the survival of patients who had been transferred with an A-V ECMO Methods: Sinds June 2011 to December 2016, 68 patients were implanted with a left ventricular assist device including 19 with an A-V ECMO (27.9%). The 19 patients were in cardiogenic shock in categories Intermacs 1. We had 8 transfers with A-V ECMO to our institution. All patients who benefit the implementation of left circulatory assistance are enrolled in Eurotransplant (Britdge to Transplantation = BTT). There are no patients in destination therapy (DT) otherwise we do not have the reimbursement of the equipment implanted by the insurance Results: The mean age is 46.6±13.2 years; We have 12 men and 7 women were implanted. There are 57.9% ischemic patients and 31.6% idiopathic cardiomyopathy. The mean duration of ECMO is 6.6±4.3 days. The left ventricular function was 16.8±10.8%. On LVAD survival of patients with ECMO versus non-ECMO at 1 year is 54.7% and 89.2% whereas survival at 3 years is 47.9% and 82.2% respectively. Death on left ventricular assist device was 47.4% for patients with ECMO (9 of 19) versus 28.6% for non ECMO patients. 7 patients under left circulatory assist device were successfully transplanted while 2 patients were weaned from left circulatory assist device without receiving a cardiac transplant. 9 patients died on left circulatory support; one patient is still alive. There is no survival difference between patients who had an A-V ECMO outside our institution. Conclusion: Patients Intermacs 1 who received an A-V ECMO have a worse survival prognosis than patients without ECMO (Intermacs 2 and 3) when they are under left ventricular assist device but can still benefit a cardiac transplantation if they emerge from their acute episodes with a satisfactory survival. There is no significant difference between patients who are transferred to us with an A-V ECMO on medium-term survival. Séance : Posters cardiaque 2 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-45 – Épidémiologie et facteurs de risque des infections du site de canulation fémorale après implantation d’une ECMO en chirurgie cardiaque

Marine Coroir, Charles Vidal, Remy Bernard, Guillaume Lebreton, Cosimo d’Alessandro, Adrien Bouglé, Pascal Leprince, Julien Amour Institut de cardiologie, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’ECMO est une thérapeutique efficace dans le choc cardiogénique et le SDRA, restant néanmoins associée à des complications infectieuses. L’objectif de cette étude est de faire une analyse épidémiologique des infections du site de canulation suite à l’implantation d’une ECMO périphérique en chirurgie cardiaque et d’en déterminer les facteurs de risque. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients bénéficiant de l’implantation d’une ECMO en chirurgie cardiaque et admis en réanimation entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2014. Les patients décédant dans les 72 h suivant l’implantation étaient exclus. L’infection du triangle de Scarpa était définie par un aspect inflammatoire du pli inguinal associé à une culture positive d’un prélèvement sous-cutané. Les facteurs de risque étaient déterminés par un modèle de Cox en analyse uni et multivariée. Résultat : 162 patients ont été inclus puis 20 exclus de l’étude du fait d’un décès précoce. Parmi les 142 patients restants, 38 ont présenté une infection du triangle de Scarpa (27 %). L’épidémiologie objective des infections plurimicrobiennes (66 % des cas) de la sphère uro-digestive (entérobactérie 55 %, P. aeruginosa 16 %, et E. faecalis 12 %). En analyse univariée, le portage BMR, une bactériémie précédant l’infection et un saignement au niveau du triangle de Scarpa apparaissent comme les principaux facteurs de risque. En analyse multivariée, seul le saignement apparaît comme facteur de risque d’infection du site de canulation. La mortalité intrahospitalière est identique dans les deux groupes, mais les durées d’hospitalisation sont plus importantes chez les patients infectés (45 vs 26 j, p < 0,0001) et les reprises chirurgicales plus nombreuses (71 % vs 2 %, p < 0,0001). Conclusion : L’infection du site de canulation fémorale chez les patients implantés d’une ECMO périphérique en péri-opératoire de chirurgie cardiaque est fréquente et associée à une morbidité importante. Le saignement au niveau du triangle de Scarpa apparaît comme le facteur de risque principal. Epidemiology and risk factors of infection of inguinal cannulation site after veno-arterial Extracorporeal Life Support in cardiac surgery Objectives: The Veno-Arterial ExtraCorporeal Life Support (VA-ECLS) is an efficient therapy in refractory cardiogenic shock. Nevertheless, VA-ECLS is associated with serious infectious complications. The objective of this study was to investigate the epidemiology and the risk factors of infection of femoral cannulation site in patients with VA-ECLS after cardiac surgery. Methods: We investigated all patients underwent VA-ECLS after cardiac surgery between January 2013 and December 2014, all included in the SARIC database. The infection of inguinal cannulation site was defined as an inflammatory or purulent appearance of the cannulation site associated with a positive quantitative culture of the cannulation site sample. The “infected” and “non-infected” patients were compared by Wilcoxon or Fisher tests. A test of Log Rank and a Cox model was used for univariate and multivariate analysis. Results: At all, 142 patients were investigated., Diagnosis of cannulation infection site was made in 38 (27%) patients. Enterobacteria, Pseudomonas aeuginosa and Enterococcus faecalis were identified in 55%, 16% and 12% respectively. In univariate analysis, risk factors of cannula site infection were a multiresistant bacterial colonization, a bacteremia event and/or a bleeding event in VA-ECLS cannulation site. In multivariate analysis, only a bleeding event in VA-ECLS cannulation site was identified as a risk factor cannulation site infection. The intrahospital mortality was similar in both groups but the hospitalization length stay increased in the « infected » group, 45 vs. 26 days (p<0.0001) respectively. Furthermore, reoperation increased significantly in the « infected » group, 71% vs 2% of patients (p<0.0001) respectively. Conclusion: In patients treated with VA-ECLS after cardiac surgery, inguinal cannulation site infection occurs in 27% of patients. Bleeding event is the main risk factor. Séance : Posters cardiaque 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-39 – ECMO/ECLS veino-artérielle dans le choc cardiogénique : résultats à court terme

Antoine Defontaine, Erwan Flécher, Syed Moby Rehman, Nicolas Nesseler, Bernard Lelong, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes Objectif : L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-artérielle ou ECLS (Extracorporeal Life Support) est largement utilisée pour traiter le choc cardiogénique réfractaire avec des résultats disparates. L’objectif était de présenter les résultats de notre centre et d’identifier des facteurs pronostiques précoces. Méthode : Analyse rétrospective de tous les patients nécessitant une ECLS pour choc cardiogénique à l’exclusion des ECLS post-cardiotomie. Résultat : 159 patients (122 hommes – 76,7 %), âgés de 53,9 ± 12,6 ans, ont reçu une ECLS entre 2005 et 2016 (31 – 19,6 % sous massage cardiaque externe [MCE] et 54 – 34 % sous adrénaline). 84 patients (52,8 %) étaient vivants à l’ablation : 52 (61,9 %) sevrés, 16 (19,0 %) transplantés et 12 (14,3 %) ayant reçu une assistance circulatoire de longue durée (autres 4 – 4,8 %) avec une durée moyenne sous ECLS de 10,1 ± 5,8 jours. 63 (39,6 %) patients étaient vivants à 6 mois. La survie était identique entre les hommes (74 décès – 60,7 %) et les femmes (22 décès – 59,5 %), p = 0,87. Les survivants étaient plus jeunes (49,4 ± 14,2) que les décédés (56,9 ± 10,4), p = 0,0025. Les patients implantés sous MCE survivaient moins (n = 8 – 25,8 % vs n = 55 –43,0 %, p = 0,0015) de même que ceux sous adrénaline (n = 14 – 25,9 % vs n = 49 – 46,7 %, p = 0,0009). La créatininémie à l’implantation était plus faible chez les survivants (155,9 ± 97,3 umol/L vs 188,1 ± 99,2 umol/L, p = 0,0332) de même que le taux d’aspartate aminotransférase (ASAT) (695,6 ± 1072,4 UI/L vs 1292,0 ± 2890,4 UI/L, p = 0,0021). À 24 heures, la créatininémie était plus faible chez les survivants (133,3 ± 109,0 umol/L vs 204,3 ± 133,6 umol/L, p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence concernant les ASAT. Entre l’implantation et la 24e heure, la créatininémie avait diminué chez les survivants (-28,0 ± 65,5 umol/L) et augmenté chez les décédés (+17,1 ± 86,7 umol/L, p < 0,0001). Les ASAT ont diminué chez les survivants (-184,8 ± 911,1 UI/L) et augmenté chez les décédés (+788,2 ± 3552,9 UI/L, p = 0,0034). Conclusion : Les résultats de l’ECLS dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire sont acceptables dans notre centre. Les patients les plus jeunes, sans adrénaline ni MCE à la pose, avaient une meilleure survie. Une diminution de la créatininémie et des ASAT à 24 heures était également en faveur d’une meilleure survie. Veno-arterial ECMO/ECLS for cardiogenic shock: short term outcomes Objectives: Veno-arterial ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) or ECLS (Extracorporeal Life Support) is widely used to treat severe cardiogenic shock with disparate results. The aim of this study was to present the results at our institution and to identify early prognostic factors. Methods: Retrospective analysis of prospectively collected data for all patients with cardiogenic shock requiring ECLS at our centre. Post cardiotomy ECLS were excluded. Results: 159 consecutive patients (122 male; 76.7%), aged 53.9 ±12.6 years, received ECLS between 2005 and 2016. 31 (19.6%) cases followed external cardiac massage (ECM) and 54 (34.0%) patients were implanted under epinephrine. 84 patients (52.8%) were alive at explant time: 52 (61.9%) were weaned, 16 (19.0%) were transplanted and 12 (14.3%) received long term assist device (other 4; 4.8%) with a mean duration under ECLS of 10.1 ±5.8 days. At 6 months follow-up, 63 (39.6%) patients remained alive. There was no difference in survival between males (74 deaths; 60.7%) and females (22 deaths; 59.5%), p=0.87. Patients who died were older (56.9±10.4) than survivors (49.4±14.2), p=0.0025. Patients under ECM at time of setup were less likely to survive (n=8; 25.8% vs n=55; 43.0%, p=0.0015) as well as patients receiving epinephrine (n=14; 25.9% vs n=49; 46.7%, p=0.0009). Creatinine at setup time was lower in survivors (155.9±97.3 umol/L vs 188.1±99.2 umol/L, p=0.0332) as well as aspartate aminotransferase (AST) (695.6±1072.4 IU/L vs 1292.0±2890.4 IU/L, p=0.0021). At 24 hours follow-up, creatinine was lower in survivors (133.3±109.0 umol/L vs 204.3±133.6 umol/L, p<0.0001). There was no difference in AST (p=0.07). Between setup time and 24 hours follow-up, creatinine decreased in survivors (-28.0±65.5 umol/L) while it increased in the deceased (+17.1±86.7 umol/L, p<0.0001). AST also decreased in survivors (-184.8±911.1 IU/L) while it increased in the deceased (+788.2±3552.9 IU/L, p=0.0034). Conclusion: ECLS results for patients in acute cardiogenic shock are acceptable at our centre. Younger patients without a requirement of epinephrine or prior ECM at time of setup had improved survival. Furthermore, improvement of creatinine and AST at 24 hours favoured better survival. Séance : Posters cardiaque 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-33 – Donneur décédé par arrêt cardiaque : étude préclinique de l’hémostase et de l’inflammation lors d’une circulation régionale normothermique

Géraldine Allain, Thomas Kerforne, Sébastien Giraud, William Hebrard, Virginie Ameteau, Michel Pinsard, Thierry Hauet, Pierre Corbi, Christophe Jayle Service de chirurgie cardio-thoracique, réanimation chirurgicale ; Inserm U1082, Coordination des prélèvements d’organes et de tissus ; service de biochimie, CHU de Poitiers Objectif : Les organes issus des donneurs décédés par arrêt cardiaque sont soumis aux lésions d’ischémie-reperfusion et nécessitent une prise en charge adaptée. La circulation régionale normothermique (CRN) est une des techniques recommandées, mais le manque de données sur ses mécanismes de reconditionnement limite son optimisation. Le but de ce travail est de décrire les processus de coagulation et d’inflammation dans un modèle préclinique. Méthode : Après accord du comité d’éthique (CE2012-11), une CRN a été mise en place chez 18 porcs après 30 minutes d’ischémie chaude (IC). Les reins ont été reperfusés pendant 0h, 2h, 4h et 6h puis prélevés. Les expressions protéiques de Tissu Factor (TF), Protease Activated Receptor (PAR) 1 et 2, E-Selectin, Vascular Cell Adhésion Molecule-1 (V-CAM1), Monocyte Chemoattractive Protein-1 (MCP-1), Inter Cellular Adhésion Molecule-1 (I-CAM1), Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha) et les expressions d’ARN de thrombomoduline (TM), TF, PAR 1 et 2, E-Selectin, V-CAM1, MCP-1, TNF-alpha et d’interleukines (IL) ont été quantifiées. Pour chaque temps, l’hémoglobine, les plaquettes, les concentrations sériques de TF et de CD40 ligand (CD40L) ont été mesurées et l’infiltrat macrophagique des tissus rénaux a été quantifié. Résultat : La phase d’IC entraîne une activation plaquettaire avec la sécrétion de CD40L et la down régulation de l’expression de TM. La reperfusion par CRN permet de restaurer l’expression de TM. L’expression d’IL pro-inflammatoires et des molécules d’adhérences augmentent à partir de 2h conduisant à un infiltrat rénal macrophagique à partir de 6h. L’expression de PAR-2, lien entre la coagulation et l’inflammation, augmente à 2h avec une augmentation de sa forme active à 6h. Conclusion : Notre modèle préclinique permet l’étude de la régulation de la coagulation et de l’inflammation lors d’une procédure de CRN. Une durée supérieure à 6h semble délétère pour les futurs greffons rénaux. Deceased after cardiac arrest donor: preclinical study of hemostasis and inflammation during regional normothermic circulation Objectives: Organs from deceased after cardiac arrest donors suffer particularly from ischemia-reperfusion injuries and require appropriate management. Regional normothermic circulation (RNC) is a recommended techniques but lack of data on its reconditioning mechanisms limit its optimization. The aim of this study is to describe the process of coagulation and inflammation in a preclinical model. Methods: After approval of Ethics Committee (CE2012-11), RNC was set up in 18 pigs after 30 min of warm ischemia (WI). Kidneys were reperfused for 0h (n=6), 2h (n=6), 4h (n=6) and 6h (n=6) and then removed. Protein expression of tissue factor (TF), Protease Activated Receptor (PAR) 1 and 2, E-Selectin, Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (V-CAM 1), Monocyte Chemoattractive Protein-1 (MCP-1), Intercellular Adhesion molecule-1 (I-CAM 1) and Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha) was quantified by Western-Blot. RNA expression by renal cortical cells of thrombomodulin (TM), TF, PAR 1 and 2, E-Selectin, V-CAM1, MCP-1, TNF-alpha and interleukins (IL) was quantified by RT-PCR. At each time, hemoglobin, platelet level, serum concentrations of TF and CD40 ligand (CD40L) were measured and macrophage infiltration of renal tissue was quantified. Results: WI period causes platelet activation with the secretion of CD40L that itself induces the soluble TF secretion, its up-regulation and endothelial activation. In parallel, expression of TM is down regulated. Reperfusion by RNC restores genomic and proteomic expression of TM. Expression of proinflammatory IL and adhesions molecules increased at 2h leading to renal macrophage infiltrate at 6h. Expression of PAR-2 making the link between coagulation and inflammation increases at 2h with an increase in its active form at 6h. Conclusion: Our preclinical model allows the study of regulation of coagulation and inflammation during reconditioning using RNC. Duration longer than 6h seems deleterious for future kidney transplants. Séance : Posters cardiaque 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-23 – PharmECMO : pharmacocinétique des antibiotiques sous assistance par ECMO

Adrien Bouglé, Olivier Dujardin, Nora Ait Hamou, Charles Vidal, Guillaume Lebreton, Joe-Elie Salem, Najoua El-Helali, Julien Amour Service d’anesthésie et de réanimation, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris Objectif : L’optimisation de l’antibiothérapie chez les patients assistés par Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) demeure un défi pharmacologique. Plusieurs études suggèrent que des prescriptions individualisées, associées à un suivi thérapeutique pharmacologique, pourraient permettre une optimisation de l’antibiothérapie. L’objectif principal de cette étude pilote était d’étudier la pharmacocinétique des principaux antibiotiques utilisés en réanimation chez les patients porteurs d’une ECMO. Méthode : Il s’agit d’une étude pilote prospective de pharmacocinétique réalisée dans une unité de réanimation de chirurgie cardiaque de 18 lits. Tout patient majeur, sous ECMO, recevant une antibiothérapie pour un sepsis supposé ou documenté présentait les critères d’inclusion. Les dosages sériques étaient réalisés par le tandem spectrométrie de masse-chromatographie liquide haute performance. Pour les administrations intermittentes d’antibiotique, deux dosages successifs étaient réalisés à 50 % (CT50) et 100 % (Cmin) de l’intervalle interdoses. Résultat : 114 dosages ont été réalisés sur une période de 11 mois, chez 45 patients, permettant 68 inclusions. L’âge médian était de 63 ans (interquartile range [IQR] 58-67), le poids médian était de 74,5 kg (IQR 70-86,7). Sur les 68 inclusions 84,4 % était de sexe masculin, 39,7 % étaient sous épuration extrarénale. Le type d’ECMO était veino-veineux (n = 2), veino-artériel (n = 51) ou central (n = 15). Les principales causes d’infection étaient les pneumonies (n = 36), les infections du triangle de scarpa (n = 5) et les infections sur cathéters (n = 5). Concernant les agents pathogènes identifiés, Pseudomonas aeruginosa était le germe le plus fréquemment retrouvé (29,4 %). Les principaux antibiotiques étudiés étaient le céfotaxime (n = 12), la pipéracilline (n = 17), l’imipénème (n = 10) et l’amikacine (n = 6). Concernant le céfotaxime, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 64,7 mg.L-1 (IQR 20,2-97,5) et de 28,6 mg.L-1 (IQR 7,3-42,1) à une dose médiane de 7g.j-1, pour une CMI cible de 1 mg.L-1. Concernant la pipéracilline la CT50 médiane était de 87 mg.L-1 (IQR 57,9-158,7), la Cmin médiane était de 61,2 mg.L-1 (IQR 44,9-90,5) à la dose médiane de 16g.j-1 pour une CMI cible de 16 mg.L-1. Concernant l’imipénème, à la dose de 1g trois fois par jour, les concentrations médianes étaient respectivement, pour la CT50 et la Cmin, de 7,3 mg.L-1 (IQR, 4,0-14,6) et de 3,3 mg.L-1 (IQR, 1,8-5,4) pour une CMI cible de 4 mg.L-1. Seule une CT50 était supérieur à 4 fois la CMI, 60% des Cmin étaient inférieures à la CMI. Pour l’amikacine, la Cmax médiane était de 51,1 mg.L-1 (IQR 32,4 -78,3), à la dose médiane de 24.3 mg.kg-1, pour un objectif compris entre 60 et 80 mg.L-1. Conclusion : Les résultats de cette étude pilote suggèrent que chez le patient adulte assisté par ECMO, l’imipénème à la dose d’un gramme trois fois par jour et l’amikacine à la dose de 24 mg.kg-1 ne permettent pas d’accomplir les objectifs pharmacocinétiques retrouvés dans la littérature. Une prescription plus personnalisée guidée par un suivi thérapeutique pharmacologique pourrait permettre une optimisation de l’efficacité de l’antibiothérapie. PharmECMO: a pilot pharmacokinetic study of antibiotics in patients assisted by Extracorporeal Life Support Objectives: Optimization of antibiotic therapy for extracorporeal Life Support (ECLS) patients remains a pharmacological challenge. Clinical studies suggest that individualized dosing strategies and therapeutic drug monitoring could facilitate the achievement of adequate antibiotic concentration. The objective of this pilot study was to observe the pharmacokinetic characteristics of commonly used antibiotics in intensive care unit (ICU) for patients treated with ECLS. Methods: The PHARMECMO study was a pilot, prospective, pharmacokinetic study, conducted in ICU cardiac surgery. All patients treated with ECLS,, with known or suspected sepsis and receiving antibiotic therapy, was eligible for inclusion. The concentration of each antibiotic was measured by a combination of liquid chromatography and mass spectrometry from blood samples. For intermittent administration of antibiotic, two successive measures were performed, under steady state conditions, both at 50% (CT50) and 100% (Cmin) of the dosing interval. Results: Forty-five eligible patients were enrolled for 68 inclusions allowing 114 analysed samples during one year. The median age was 63 years (interquartile range (IQR), 58-67), 84.4% of inclusions were male, with a median weight of 74.5 kg (IQR, 70-86.75). Among the 68 inclusions, 39.7% received continuous veno-venous hemofiltration. ECLS therapy was veno-venous (n=2), peripheral venoarterial (n=51) or central venoarterial (n=15). The most frequent causes of infection were pneumonia (n=36), infection of femoral triangle (n=5) and catheter-associated infection (n=5). Of the pathogens identified, Pseudomonas aeruginosa was the most frequent (n=20). The main studied antibiotics were piperacillin-tazobactam (n=17), cefotaxime (n=12), imipenem (n=10) and amikacin (n=6). For the association piperacillin-tazobactam, the median CT50 was 87.00 mg/L (IQR, 57.93-158.71) and the median Cmin 61.24 mg/L (IQR, 44.92-90.51) for a dose of 4 g four times a day, with a MIC target of 16 mg/L. For cefotaxime, median concentrations were respectively, CT50 and Cmin of 64.69 mg/L (IQR, 20.17-97.52) and 28.61mg/L (IQR, 7.28-42.12) for a MIC target of 1 mg/L and a median dose of 7g per day. Regarding imipenem, at a dose of 1 g three times a day, the median concentrations were respectively, CT50 and Cmin, of 7.30 mg/L (IQR, 4.07-14.59) and 3.28 mg/L (IQR, 1.84-5.43) for a MIC target of 4 mg/L. Only one patient had a CT50 greater than 4 times the MIC, and 60% of Cmin were under the MIC. Finally, for amikacin, the median Cmax was 51.14 mg/L (IQR, 32.36-78.26) at a median dose of 24.3 mg/kg, for a target between 60 and 80 mg/L. Conclusion: These preliminary data suggest that therapeutic drug monitoring could optimize the achievement of pharmacokinetic objectives associated with an effective antibiotic therapy. These data also suggest that, in most patients, the recommended doses of imipenem at 1g three times a day and aminoglycoside at 20 to 25mg/kg, do not respect the pK objectives reported in the literature. Séance : Communications libres cardiaque - Assist./Greffe - vendredi 9 juin - 8:00-10:00

mai 24, 2017

Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-21 – Complications chez les patients assistés par ECMO veino-artérielle périphérique

Charles-Henri David, Marina Rigolet, Ciro Mastroiani, Thibaut Schoell, Sébastien Colombier, Antonella Galeone, Cosimo d’Alessandro, Alain Combes, Julien Amour, Pascal Leprince, Guillaume Lebreton Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, AP-HP, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris ; université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI Objectif : L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-artérielle (ECMO-VA) est un traitement bien établi de l’insuffisance cardiopulmonaire sévère. Les patients implantés d’une ECMO-VA périphériques sont sujets à des complications spécifiques. Le but de cette étude est d’évaluer ces complications afin de pouvoir dégager des pistes de prévention. Méthode : De janvier à décembre 2015, au sein du service de CTCV de la Pitié-Salpêtrière, 235 patients ont bénéficié d’un soutien par ECMO-VA avec canulation des vaisseaux périphériques. Toutes les complications vasculaires, hémorragiques et infectieuses ont été analysées. Résultat : Une ECMO-VA périphérique a été implantée chez 235 patients avec un âge moyen de 54 ± 1,9 ans. L’indication principale était un bas-débit dans 44 % des cas, bas-débit post-cardiotomie dans 23 %, défaillance post-transplantation cardiaque dans 13 %, un arrêt cardiaque récupéré dans 16 % des cas. Le site de réinjection était dans 54 % (n = 125) l’artère fémorale droite, 37 % (n = 86) la fémorale gauche, 7 % (n = 16) dans l’artère axillaire droite et 2 % (n = 5) dans la gauche. Une canulation percutanée a été utilisée chez 6 % (n = 14). Tous les patients avaient un cathéter de reperfusion. Une exploration chirurgicale pour saignement était nécessaire dans 18,3 % (n = 43). Une ischémie de membre a été observée chez 9,4 % (n = 22) des patients avec un temps médian avant l’apparition de 1 jour. Sous ECMO-VA, 13,6 % (n = 32) ont présenté une septicémie, 8,1 % (n = 19) une infection locale traitée médicalement et 8,1 % (n = 19) une infection locale traitée chirurgicalement. Après sevrage, avec un taux de survie de 50 %, 24,8 % (n = 23) ont subi une infection de Scarpa avec 13 % (n = 12) ayant nécessité un lambeau de Sartorius et 14 % (n = 13) l’utilisation d’un VAC. Après exclusion des décès précoces (

mai 24, 2017

Anesthésie · Vol. 21 Abstracts 2017

A-09 – Intérêt des concentrés de facteur Willebrand au cours de la greffe cardiaque chez les patients porteurs d’une assistance monoventriculaire gauche

Alexandre Mansour, Fabienne Nedelec-Gac, Antoine Roisné, Nicolas Nesseler, Bernard Lelong, Céline Chabanne, Pierre Guéret, Thierry Fest, Isabelle Gouin-Thibault, Jean-Philippe Verhoye, Erwan Flecher CHU Pontchaillou, Rennes Objectif : Différents dispositifs d’assistance circulatoire mécanique de longue durée sont utilisés en chirurgie cardiaque, notamment des assistances monoventriculaires gauches (LVAD) à flux continu. Environ la moitié de ces patients bénéficient d’une greffe cardiaque. Les LVAD induisent un syndrome de Willebrand acquis conférant un risque hémorragique élevé pour lequel la prise en charge hémostatique péri-opératoire n’est pas définie. L’objectif était d’évaluer l’intérêt des concentrés de facteur Willebrand pour limiter le saignement postopératoire et les besoins transfusionnels chez les patients avec LVAD bénéficiant d’une greffe cardiaque. Méthode : Étude pilote monocentrique, observationnelle sur une cohorte de patients adultes avec LVAD ayant bénéficié d’une greffe cardiaque depuis 2008. Les patient ayant présenté un saignement postopératoire d’origine chirurgicale étaient exclus. À partir de septembre 2015, les patients ont reçu systématiquement 60 UI/kg de concentrés de facteur Willebrand en fin de transplantation, au bloc opératoire. Le groupe contrôle était constitué de tous les patients avec LVAD ayant bénéficié d’une greffe cardiaque entre janvier 2008 et août 2015, pour lesquels il n’y a pas eu d’administration de concentrés de facteur Willebrand. Le critère de jugement principal était la proportion de patients transfusés en concentrés de globules rouges (CGR) dans les 48 heures postopératoires, après administration ou non de concentrés de facteur Willebrand. Résultat : Depuis 2008, 18 patients porteurs d’une LVAD ont bénéficié d’une greffe cardiaque. Dans le groupe contrôle (n = 13), l’âge moyen était de 55 ± 6 ans avec un délai de transplantation médian après la pose de la LVAD de 10 mois (0-115 mois) ; dans le groupe Willebrand (n = 5), l’âge moyen était de 55 ± 9 ans avec un délai de transplantation médian de 21 mois (14-30 mois). Plus de la moitié des patients du groupe contrôle, 8/13 (62 %) a reçu des CGR, en moyenne 5 CGR/patient. Un patient du groupe Willebrand a été exclu en raison d’un saignement d’origine chirurgicale. Aucun des 4 autres patients n’a reçu de CGR. Conclusion : L’administration péri-opératoire systématique de facteur Willebrand pourrait permettre une épargne transfusionnelle chez des patients sous LVAD bénéficiant d’une transplantation cardiaque. Il est nécessaire de poursuivre ce travail avec davantage de malades pour préciser l’intérêt de cette stratégie innovante dans cette population. Benefit of Willebrand factor concentrates during heart transplant in patients with left ventricular assist device Objectives: Over the past ten years, various long-term mechanical circulatory assist devices have been used in cardiac surgery, including continuous flow left ventricular assist devices (LVAD). Almost half of these patients benefits from a heart transplant. These LVADs induce an acquired von Willebrand syndrome conferring a high bleeding risk. Currently, perioperative hemostatic management of these patients remains undefined. The aim of our study is to evaluate the value of perioperative von Willebrand factor concentrates to reduce postoperative bleeding and transfusion requirements in LVAD patients receiving a heart transplant. Methods: We performed a monocentric, observational study on adult patients with LVAD benefiting from a heart transplant between 2008 and 2015. Patients presenting a surgery-related bleeding were excluded. In our institution, since September 2015, all patients received systematically 60 IU / kg of von Willebrand factor concentrates at the end of the transplant, in the operating room. The control group consisted of all LVAD patients who underwent cardiac transplantation between January 2008 and August 2015, for whom there was no administration of Willebrand factor concentrates. The primary outcome was the proportion of patients transfused with red blood cell concentrates (RBC) within the first 48 hours postoperatively. Results: Since 2008, 18 patients with LVAD underwent a heart transplant. In the control group (n=13), the mean age was 55±6 years with a median time to transplantation after the LVAD of 10 months (0-115 months); In the Willebrand group (n=5), the mean age was 55±9 years with a median time to transplantation after the LVAD of 21 months (14-30 months). More than half of the patients in the control group, 8/13 (62%) received RBC, on average 5 RBC/patient. One patient in the Willebrand group was excluded because of surgical bleeding. None of the 4 other patients received RBC. Conclusion: Systematic administration of Willebrand factor in the perioperative heart transplantation setting, in patients with LVAD could be beneficial on the postoperative transfusion requirements. It is necessary to continue this work with more patients to clarify the interest of this innovative strategy in this population. Séance : Posters anesthésie - vendredi 9 juin - 12:15-13:45

mai 24, 2017

Étiquette : Assistance circulatoire temporaire

Extracorporeal life support (ECLS) post-cardiotomie, le site de canulation a-t-il une importance sur les résultats ?

Assistance ventriculaire pédiatrique et Berlin Heart Excor : 11 ans d’expérience

P-11 – ECMO pédiatrique en France et au Royaume-Uni

C-51 – La circulation extracorporelle artério-veineuse comme bridge à une assistance circulatoire chez des patients en Intermacs 1

C-45 – Épidémiologie et facteurs de risque des infections du site de canulation fémorale après implantation d’une ECMO en chirurgie cardiaque

C-39 – ECMO/ECLS veino-artérielle dans le choc cardiogénique : résultats à court terme

C-33 – Donneur décédé par arrêt cardiaque : étude préclinique de l’hémostase et de l’inflammation lors d’une circulation régionale normothermique

C-23 – PharmECMO : pharmacocinétique des antibiotiques sous assistance par ECMO

C-21 – Complications chez les patients assistés par ECMO veino-artérielle périphérique

A-09 – Intérêt des concentrés de facteur Willebrand au cours de la greffe cardiaque chez les patients porteurs d’une assistance monoventriculaire gauche

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