Étiquette : artère sous-clavière

Cas clinique · Vol. 23 Décembre 2019

Rupture de l’artère sous-clavière et état de choc hémodynamique profond suivant un traumatisme thoracique fermé : à propos d’un cas
Tran Thuc Khang   Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, hôpital de Xuyen A, Ho Chi Minh Ville, Vietnam. Correspondance : khangchircardio@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV23-4-KHANG Citation : Khang TT. Rupture de l’artère sous-clavière et état de choc hémodynamique profond suivant un traumatisme thoracique fermé : à propos d’un cas. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-KHANG RÉSUMÉ Le traumatisme de l’artère sous-clavière est rare mais potentiellement catastrophique. Le diagnostic  précis et le traitement des lésions traumatiques de l’artère sous-clavière restent difficiles. Le but de cet article est de rapporter un cas clinique de lésion mortelle d’artère sous-clavière gauche avec choc hémorragique profond, traité avec succès par une réanimation agressive associée à une thoracotomie d’urgence.   ABSTRACT Subclavian Arterial Rupture And Hemodynamic Shock Following Blunt Thoracic Trauma: A Case Report Blunt subclavian artery trauma is uncommon but potentially catastrophic. The precise and quick diagnosis and management of traumatic subclavian artery injury remains challenging. The purpose of this article is to report a clinical case of fatal blunt subclavian artery injury with profound haemorrhagic shock treated successfully by aggressive resuscitation associated with urgent thoracotomy.   1. Introduction Une rupture de l’artère sous-clavière représente une complication rare d’un traumatisme fermé du thorax. La rupture artérielle provoque généralement des hémorragies massives et doit être rapidement et correctement confirmée par un examen physique. Bien que ce soit un problème chirurgical peu fréquent mais difficile, et que de nombreux chirurgiens n’ont qu’une expérience limitée de leur prise en charge [3,4]. Ces dernières années, certaines lésions complexes de l’artère sous-clavière sont de plus en plus gérées par l’intervention endovasculaire chez des patients hémodynamiquement stables au moment de la présentation [11]. Cependant, les lésions de l’artère sous-clavière apparaissent tôt après le traumatisme, et la rupture artérielle peut entraîner des hémorragies mettant en jeu le pronostic vital, la chirurgie restant alors le traitement unique disponible pour sauver le patient. Nous rapportons un cas clinique de rupture de l’artère sous-clavière gauche après un traumatisme fermé du thorax avec choc hémorragique profond et opéré avec sternotomie médiane associée à une thoracotomie antérieure gauche dans le style “d’ouvrir un livre”.   2. Observation Un homme de 20 ans, auparavant en bonne santé, a eu un accident de la circulation et a été immédiatement amené à notre hôpital. Au moment de son admission, le patient était toujours conscient et respirait difficilement avec une fréquence respiratoire rapide, supérieure à 40 par minute. Le patient présentait un état hémodynamique instable avec une pression artérielle d’environ 50/40 mmHg et une fréquence cardiaque supérieure à 150 bpm. Les pouls distaux n’étaient pas palpables à l’extrémité supérieure gauche. L’hémithorax gauche présentait une ecchymose. Aucune déformation de la paroi thoracique n’a été signalée. À l’auscultation pulmonaire, il ne présentait aucun murmure vésiculaire à gauche. Aucune fracture des extrémités n’a été trouvée et l’abdomen était plat. Le bassin était stable. La réanimation a été initiée alors qu’une radiographie du thorax au lit était réalisée immédiatement. Nous avons trouvé le signe d’un hémothorax massif à gauche avec le médiastinum déplacé vers le côté droit et le signe de la première côte fracturée à gauche [figure 1]. La clavicule gauche est restée intacte. Dans ce contexte clinique, on manquait de temps pour effectuer d’autres explorations d’imagerie, et le patient a été transféré en salle d’opération pour l’intervention d’urgence avec le diagnostic de rupture de l’artère sous-clavière fatale suivant un traumatisme fermé du thorax.   [caption id="attachment_4636" align="aligncenter" width="231"] Figure 1. Hémothorax gauche massif, le médiastin est déplacé vers la droite avec une fracture de la première côte.[/caption]   En arrivant en salle d’opération, le patient a présenté une bradycardie, puis un arrêt cardiaque. Il a été intubé pour une anesthésie générale et réanimé agressivement avec du sang, produits du sang et d’autres solutions disponibles. Un massage cardiaque et un accès immédiat aux lésions intrathoraciques ont été réalisés en même temps. Nous avons utilisé deux incisions : la sternotomie médiane et la thoracotomie antérieure gauche via le 3e espace intercostal dans le style “d’ouvrir un livre”. Lorsque le thorax s’est ouvert, nous avons découvert la cavité pleurale gauche “inondée” de sang et le saignement de l’artère sous-clavière gauche rompue, située à environ 1 cm de son origine. Il n’y avait pas d’épanchement péricardique. L’artère saignante a été clampée rapidement avec deux clamps vasculaires, tandis que la réanimation s’est poursuivie avec un massage cardiaque intrathoracique, des agents vaso-actifs, des solutions, le sang et des produits sanguins [figure 2]. Pendant 15 minutes de réanimation, le cœur a récupéré une fibrillation ventriculaire et deux chocs électriques de 10 joules ont été donnés. Le rythme sinusal a ensuite été rétabli et la pression artérielle a repris. À partir de ce moment et jusqu’à la fin de l’opération, nous avons bien contrôlé les paramètres hémodynamiques, dans la limite acceptable avec une pression artérielle moyenne d’environ 60 mmHg. Les pupilles étaient modérément dilatées (environ 4 mm de diamètre) et réagissaient presque lentement à la lumière. L’artère sous-clavière gauche a été rompue sur environ 2 cm de long, mais sa paroi était traumatisée plus long que la partie rompue, qui s’étendait de l’origine de l’artère sous-clavière à l’artère vertébrale gauche. L’origine de l’artère sous-clavière était suturée avec des fils de proléne et pledgets sur la paroi de la crosse aortique. Et un pontage avec Gore-Tex de 6 mm de diamètre a été réalisé entre l’aorte ascendante et l’artère sous-clavière (en aval de lésion). L’anastomose proximale et distale a été réalisée avec un type terminolatéral et terminoterminal, respectivement. Le flux de l’artère vertébrale gauche a été préservé [figure 3]. À la fin de l’opération, l’état hémodynamique était stable, et on a fermé la thoracotomie et la sternotomie de façon habituelle avec mise en place de drains pleural gauche, péricarde et retrosternal.   [caption id="attachment_4637" align="aligncenter" width="231"] Figure 2. Artère sous-clavière rompue clampée avec deux clamps vasculaires.[/caption] [caption id="attachment_4638" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Interposition de Gore-Tex 6 mm de diamètre entre l’aorte ascendante et l’artère sous-clavière gauche (avec clamp latéral de l’aorte ascendante pour l’anastomose proximale).[/caption]   Malheureusement, nous n’avions pas de cell saver dans la salle opératoire des urgences, donc nous avons gaspillé une énorme quantité de sang. Le sang perdu intraopératoire a été estimé à environ 4000 mL et nous avons utilisé jusqu’à 21 unités de sang et d’autres produits sanguins pour réanimer ce patient. En postopératoire, l’état hémodynamique était stable, les iris étaient isochoriques bilatéraux, isocycliques et réactifs à la lumière, le volume urinaire commençait à se rétablir sans signe d’insuffisance rénale. La concentration de troponine I a augmenté jusqu’à 22,2 ng/mL, mais aucun changement n’a été observé sur l’électrocardiogramme. Cette enzyme n’était que de 3,5 ng/mL en 2e jour postopératoire. Le lactate sanguin a été bien corrigé, passant de 14 mmol/L à 3 mmol/L pendant les 24 premières heures. Aucun trouble grave de la coagulation n’a été noté après l’opération. En réanimation, on a fait des examens d’imagerie pour contrôler les lésions avec la fonction cardiaque préservée sur l’échocardiographie. Aucun signe de lésions intra-abdominales n’est détecté sur l’échographie abdominale, et aucune fracture de la colonne cervicale trouvée à la radiographie. Le patient a été réveillé et extubé avec succès au 4e jour postopératoire et son score de Glasgow était de 15. Les drains sont enlevés au 5e jour postopératoire. Malheureusement, le patient souffrait d’une lésion ischémique du lobe occipital gauche qui a été détectée dès que le patient s’est réveillé et qui a été confirmée par un scanner de la tête [figure 4]. Il présentait des symptômes tels que déséquilibre, perte de vision, trouble du langage et du réflexe de déglutition. Tous avaient été améliorés au cours des 9 jours suivants, à l’exception du réflexe de déglutition ; le patient devait donc bénéficier d’une gastrotomie par voie endoscopique pour une sonde d’alimentation à long terme. Cette sonde a été retirée avec succès au bout de près de 3 mois, moment où le patient a pu manger par la bouche. À partir de ce moment, le patient était redevenu normal et ne présentait aucune séquelle neurologique ni motrice. Lors de la dernière revisite médicale (4,5 mois après l’opération), il était capable de marcher seul sans aucune aide.   [caption id="attachment_4639" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Zone ischémique du lobe occipital gauche sur le scanner de la tête.[/caption] 3. Discussion Les lésions vasculaires chez les patients présentant un traumatisme thoracique sont souvent mortelles. Parmi celles-là, les lésions vasculaires sous-clavières sont relativement rares car l’artère est protégée par le muscle sous-claviculaire, la clavicule, la première côte et le fascia cervical profond [1]. L’incidence réelle est probablement sous-estimée car de nombreuses victimes décèdent avant d’arriver à l’hôpital pour un traitement définitif et représentent moins de 0,4% à 2% des lésions vasculaires traumatiques [3,6,9,11]. Bien que l’incidence soit rare, une lésion traumatique de l’artère sous-clavière peut être fatale avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30% des cas [3,6]. Certains types pathologiques de lésions de l’artère sous-clavière peuvent être observés, tels que l’étirement, la section, le faux anévrysme ou la compression de l’artère sous-clavière par des fragments d’os, dans lesquels la lésion rompue peut provoquer une hémorragie massive et le patient subir un choc grave et la mort [1,11]. Le diagnostic de lésion traumatique de l’artère sous-clavière dépend des situations cliniques. Dans les cas hémodynamiques stables, les antécédents peuvent être obtenus du patient, le personnel préhospitalier en informera plus probablement le médecin, puis une exploration par imagerie pourra être réalisée afin de confirmer le diagnostic de lésion de l’artère sous-clavière. L’angiographie par tomodensitométrie a une sensibilité de 97 à 99,3% et des spécificités de 87,1 à 99,8% et son utilisation systématique avant l’angiographie et la tomodensitométrie constitue désormais le test diagnostique de choix. Un angiogramme de tomodensitométrie avec reconstruction 3D peut éclairer le degré de lésion vasculaire, le niveau de la lésion, l’implication de l’artère et de la veine et toute compression externe due à un hématome [4,5,8]. Mais dans notre cas, le patient était complètement instable sur le plan hémodynamique. Il a subi un choc profond et même un arrêt cardiaque en arrivant à la salle d’opération. Nous n’avons pas pu établir le diagnostic en nous basant sur l’imagerie, ni sur le tableau clinique qui nous aide à prendre une décision définitive. Dans certaines situations particulières, plusieurs auteurs s’accordent à dire que les lésions traumatiques de l’artère sous-clavière peuvent être suspectées cliniquement [2,9,12]. Selon Tennyson C et al. [12], les fractures de la première côte ont longtemps été reconnues comme la marque de traumatismes graves et il existe un certain nombre de rapports historiques sur les lésions de l’artère sous-clavière directement associées aux fractures de la première côte. Katras T. et al. [5], Sturm JT et Cicero JJ et al. [10] ont présenté les critères pouvant alerter le médecin de la possibilité d’une lésion artérielle sous-clavière à la suite d’un traumatisme fermé du thorax : 1) fracture de la première côte ; 2) pouls radial diminué ou absent ; 3) hématome supraclaviculaire palpable ; 4) une radiographie thoracique montrant un hématome au niveau de l’artère sous-clavière ou un médiastin supérieur élargi ; 5) paralysie du plexus brachial. Pour notre cas, le patient avait deux signes de ces critères qui étaient la première fracture de côte et l’absence de pouls radial ipsilatéral. En fait, d’après nous, le signe d’un hémothorax massif était très significatif, ce que les critères de Sturm ne mentionnaient pas. La prise en charge des lésions de l’artère sous-clavière reste difficile en raison de leur location anatomique (un “coin” difficile) qui fait appel à un chirurgien vasculaire spécialisé. Ces dernières années, les avancées en matière d’interventions endovasculaires rencontrent de plus en plus de succès dans le traitement des lésions de l’artère sous-clavière causées par des traumatismes pénétrants, tels qu’un coup de feu, un coup de couteau ou une lésion d’un cathéter iatrogène [11]. Cependant, pour le patient hémodynamiquement instable, en particulier en cas de choc hémorragique profond, nous pensons qu’une chirurgie d’urgence est l’option unique. Le choix de l’incision est l’un des points essentiels pour sauver le patient, qui dépend du côté lésé et du lieu de la lésion artérielle. Pour certains auteurs, l’approche de standard des lésions du côté gauche est la thoracotomie antérolatérale avec incision ultérieure supra ou infraclaviculaire, tandis que les lésions artérielles du côté droit sont généralement traitées par sternotomie médiane avec extension supraclaviculaire. Et pour les autres, pour l’artère sous-clavière gauche, une sternotomie médiane a été utilisée avec succès car elle est sûre, fiable, permet une hémostase rapide et une exposition maximale du champ opératoire [3]. Jonathan Nwiloh et al. [7] ont utilisé l’incision de “la trappe” pour traiter la lésion de l’artère sous-clavière gauche, en particulier pour réparer l’artère sous-clavière gauche proximale. L’incision de “la trappe” peut commencer par une troisième ou une quatrième thoracotomie antérieure, puis par une sternotomie partielle pour relier la thoracotomie. L’incision de sternotomie supérieure est ensuite étendue à la région supraclaviculaire, puis le sternum et les côtes sont surélevés avec un rétracteur thoracique pour l’exposition des vaisseaux sous-jacents. Nous utilisons deux incisions : une sternotomie médiane et une thoracotomie antérieure gauche de style “ouvrir un livre” avec la clavicule gauche surélevée par les rétracteurs de sternum. Cette approche nous a conduit à entrer dans le thorax le plus rapidement et le plus facilement possible et à éviter le traumatisme des structures supraclaviculaires telles que les nerfs, le canal thoracique… sans claviculectomie. D’après l’auteur, dans le contexte d’urgence, la voie d’abord choisie doit être le plus rapide, le plus accessible et le chirurgien doit être familiarisé et sûr de cette incision. Pour la technique de revascularisation, l’auteur n’a pas tenté d’implantation de l’artère sous-clavière dans la carotide en raison de perte d’un long segment artériel traumatisé. En suite opératoire, le patient a présenté plusieurs signes d’ischémie du lobe occipital gauche, comme mentionné ci-dessus, bien que le flux de l’artère vertébrale ait été préservé. La raison acceptable pour expliquer cette complication était la longue période de clampage vertébral lors de la réparation de l’artère sous-clavière. Ses conséquences ont été régressives peu après l’opération, ce qui a montré que la préservation de toutes branches de l’artère sous-clavière était toujours importante. Autres complications postopératoires qu’on ne discute pas dans cet article et qui ont souvent été observées en cas de choc hémorragique profond : une acidose sévère, des troubles de la coagulation, une infection, une insuffisance rénale… La bonne rééducation de ce patient signifie que l’option diagnostique et la décision opératoire étaient tout à fait raisonnables.   4. Conclusion La lésion de l’artère sous-clavière suivant un traumatisme thoracique est rare mais souvent fatale. La clé pour le diagnostic précoce d’une telle lésion vasculaire est le haut indice de suspicion avec certains critères cliniques évocateurs. Le transport rapide, la réanimation agressive et l’exposition et la réparation chirurgicale d’urgence sont les piliers pour sauver le patient.   Références Assenza M, Centonze L, Valesini L, Campana G, et al. Traumatic subclavian arterial rupture: a case report and review of literature. World Journal of Emergency Surgery 2012;7:18. https://doi.org/10.1186/1749-7922-7-18 PMid:22710070 PMCid:PMC3447637 Chauhan MS, Gupta A, Sharma A, et al. Isolated right subclavian artery injury with fractured right first rib following blunt trauma chest, case report. International Surgery Journal 2016;3(2):1015-1017. https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20161191 Fares A, Shaikh N. Subclavian artery injury following blunt trauma: A report of three cases. Journal of Emergency Medicine, Trauma & Acute Care 2012 http://dx.doi.org/10.5339/jemtac. 2012:3 https://doi.org/10.5339/jemtac.2012.3 O'Connor JV, Byrne C, Scalea TM, et al. Vascular injuries after blunt chest trauma: diagnosis and management. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009;17:42. https://doi.org/10.1186/1757-7241-17-42 PMid:19751511 PMCid:PMC2749011 Katras T, Baltazar U, Rush DS, et al. Subclavian arterial injury associated with blunt trauma. Vasc Surg 2001;35(1):43-50. https://doi.org/10.1177/153857440103500108 PMid:11668368 Kou1 HW, Liao CH, Huang JF, et al. Eighteen years' experience of traumatic subclavian vascular injury in a tertiary referral trauma center European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2018 https://doi.org/10.1007/s00068-018-01070-5 https://doi.org/10.1007/s00068-018-01070-5 PMid:30627733 Nwiloh J, Etukokwu K, Orakwe O, Ikwu C, et al. Left subclavian artery injury: Is there still a role for trap door incision in the minimally invasive Era? Niger J Cardiovasc Thorac Surg 2016;1:67-70. https://doi.org/10.4103/2468-7391.195957 Raviraja A, Chandrashekar CM, Roshan SD, Srinivas JV. Subclavian artery and vein injury following clavicle fracture due to blunt trauma. Injury Extra 2009;40:36-38. https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.10.041 Sturm JT, Dorsey JS, Olson FR, Perry JF Jr. The Management of Subclavian Artery Injuries Following Blunt Thoracic Trauma. The Annals of Thoracic Surgery 1984;38(3):188-191. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)62234-5 Sturm JT, Cicero JJ. The clinical diagnosis of ruptured subclavian artery following blunt thoracic trauma. Ann Emerg Med 1983;12(1):17-9. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(83)80126-7 Ta N, Idoguchi K, Fukuma H et al. Case Report: Urgent endovascular treatment of subclavian artery injury after blunt trauma [v1; ref status: indexed, http://f1000r.es/4x8] F1000 Research 2014;3:310. https://doi.org/10.12688/f1000research.5963.1 PMid:25717371 PMCid:PMC4329670 Tennyson C, Karunaratne D, McLaughlin KE, Hasan R, Grant SW. Delayed subclavian artery rupture secondary to a traumatic first ribfracture. Trauma Case Report 2018;16:1-3. https://doi.org/10.1016/j.tcr.2018.07.001 PMid:30186931 PMCid:PMC6123325   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 23/03/2019. Acceptation : 13/12/2019.
décembre 13, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Septembre 2016

La revascularisation chirurgicale des lésions occlusives de l’artère sous-clavière
Hèla Ben Jmaà1, Sayda Masmoudi1, Hassen Jmal1, Nesrine Ghorbel1, Aiman Mâalej 2, Taieb Cherif 1, Iheb Souissi 3, Imed Frikha1.   1 Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 2 Service d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. 3 Service d’anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. * Correspondance : helabenjemaa2015@gmail.com   Résumé Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont fréquentes et souvent peu symptomatiques. L’objectif de notre étude rétrospective, portant sur 13 patients opérés pour une lésion occlusive de l’artère sous-clavière entre janvier 1989 et mai 2013, était de dégager les principales étiologies des lésions occlusives de l’artère sous-clavière, de détailler la stratégie diagnostique et thérapeutique, et d’évaluer nos résultats en les comparant à ceux de la littérature. L’étiologie retrouvée était l’athérosclérose dans la majorité des cas. Les troubles ischémiques du membre supérieur étaient les principales indications de revascularisation. Tous les patients ont eu une revascularisation chirurgicale, essentiellement par un pontage carotido-axillaire. Les suites de l’intervention ont été marquées par la récupération des pouls du membre supérieur chez tous les patients.   Abstract Surgical revascularization of occlusive injury of the subclavian artery Occlusive lesions of the subclavian artery are common and are often minimally symptomatic. The aim of our retrospective study of 13 patients who underwent a surgery for occlusive lesion of the subclavian artery, between January 1989 and May 2013, was to identify the main etiologies of these lesions, describe the diagnostic and therapeutic strategy, evaluate our results and compare them with the literature studies. The most common etiology was atherosclerosis. Ischemic disorders of the upper limb were the main indications for correction of these lesions. All patients underwent surgery mainly by a carotid-axillary artery bypass. We had no complications in surgery follow-up.   1. INTRODUCTION Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont fréquentes et peu symptomatiques. Leur étiologie la plus fréquente est l’athérosclérose. Les indications de la revascularisation de ces lésions sont dominées par l’ischémie du membre supérieur, conséquence de l’occlusion artérielle ou d’une complication embolique à partir de la lésion proximale. Depuis les années 1970, la chirurgie de ces lésions a connu un réel essor. Du pontage anatomique intrathoracique aorto-sous-clavier à l’angioplastie, en passant par les pontages carotido-sous-claviers et la transposition, les techniques de restauration artérielle ont été nombreuses. L’objectif de notre étude était de dégager les principales étiologies de ces lésions dans notre série, de détailler les techniques de revascularisation utilisées chez nos patients, et évaluer nos résultats en les comparant à ceux de la littérature.   2. MATÉRIEL ET MÉTHODES C’est une étude rétrospective monocentrique descriptive, incluant tous les patients ayant bénéficié d’une restauration artérielle pour lésions occlusives de l’artère sous-clavière, dans le service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax entre janvier 1989 et mai 2013. Le nombre total de patients était 13. Nous avons recueilli pour chaque patient les facteurs de risque cardiovasculaires, l’étiologie de l’atteinte de l’artère sous-clavière, les manifestations personnelles d’ordre artériel et d’ordre neurologique, les données de l’examen physique et des examens paracliniques. Nous avons précisé aussi pour chaque patient l’indication et la technique opératoire utilisée en précisant la voie d’abord, le type de chirurgie et le greffon utilisé, et les résultats de la chirurgie.   3. RÉSULTATS  L’âge moyen était de 48,8 ans avec des extrêmes allant de 24 à 73 ans. Huit de nos patients étaient de sexe masculin, et 5 de sexe féminin. Les étiologies de l’atteinte de l’artère sous-clavière sont représentées dans le tableau 1.   Étiologies Nombre de patients Athérosclérose 6 Maladie de Takayasu 2 Syndrome du défilé thoracobrachial 2 Traumatisme 3 Tableau 1. Répartition des étiologies de l’atteinte de l’artère sous-clavière.   Neuf patients sur 13 ont été opérés du côté gauche. Deux patients ont présenté une atteinte sous-clavière bilatérale, dont une seule a été opérée des deux côtés. Les signes d’ischémie du membre supérieur ont été retrouvés chez la majorité de nos patients (12 patients sur 13). À des degrés de sévérité variables, on a distingué : La douleur de repos a été retrouvée chez 3 patients, soit 23 % des cas. Des paresthésies du membre supérieur ont été notées chez 2 patients soit 15,38 % des cas. Les douleurs à l’effort ont été notées chez 7 patients soit 38,46 % des cas. Les signes vertébrobasilaires ont été retrouvés chez 3 patients uniquement, soit 23 % des cas. Ces signes étaient associés à des signes ischémiques du membre supérieur. Un seul patient était asymptomatique. La lésion de l’artère sous-clavière était suspectée devant la notion de polytraumatisme avec fracture de l’épaule et la présence d’un important hématome sus-claviculaire. Les signes de l’examen physique sont représentés dans le tableau 2. Certains patients avaient une association de plusieurs signes.     Signes physiques Nombre de patients Froideur et pâleur 11 Déficit sensitivomoteur 4 Abolition des pouls 11 Troubles trophiques 1 Œdème du membre supérieur 1 Comblement du creux sus-claviculaire 1 Hématome sus-claviculaire 2 Souffle sous-clavier 6 Tableau 2. Répartition des signes physiques chez les patients.   Une radiographie thoracique standard a été effectuée chez tous les patients. Elle a montré des fractures de l’omoplate ou de l’humérus dans 3 cas, une fracture ancienne consolidée de la clavicule dans 1 cas, et une côte cervicale bilatérale dans 1 autre cas. L’écho-doppler artériel a été pratiqué chez 8 patients. Il a montré des sténoses significatives de l’artère sous-clavière chez 5 patients, un amortissement du flux artériel du membre supérieur sans visualisation de la lésion anatomique chez 1 patient, et une thrombose de l’artère sous-clavière chez 2 patients. Une artériographie conventionnelle a été pratiquée chez 3 patients. Un angioscanner des troncs supra-aortiques et des membres supérieurs a été réalisé chez 10 patients. Les lésions de l’artère sous-clavière étaient à gauche chez 9 patients, à droite chez 2 patients, et bilatérales chez 2 patients [figure 1].   [caption id="attachment_2587" align="aligncenter" width="250"] Figure 1. Sténose préocclusive de l’artère sous-clavière gauche prévertébrale (flèche).[/caption]   Tous nos malades ont été traités chirurgicalement [figures 2 à 4]. Une patiente a été opérée des 2 côtés à un mois d’intervalle, soit un nombre total de 14 restaurations artérielles. Les voies d’abord utilisées chez nos patients sont résumées dans le tableau 3.   Voie d’abord Nombre de patients Cervicale transverse sus-claviculaire 5 Cervicale transverse sus et sous-claviculaire 1 Voie horizontale sous-claviculaire 1 Cervicale longitudinale et axillaire 3 Cervicale longitudinale et humérale 4 Tableau 3. Les voies d’abord chirurgicales.   Les techniques de revascularisation chirurgicale réalisées chez nos patients sont résumées dans le tableau 4.   Type de l’intervention Nombre de patients Pontage carotido-sous-clavier 4 Pontage carotido-axillaire 4 Pontage carotido-huméral 4 Transposition sous-claviocarotidienne 1 Résection-anastomose terminoterminale 1 Tableau 4. Techniques de revascularisation chirurgicale.   [caption id="attachment_2588" align="aligncenter" width="287"] Figure 2. Contrôle de l’artère carotide primitive, l’artère sous-clavière, et l’artère vertébrale gauche.[/caption] [caption id="attachment_2589" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Section de l’artère sous-clavière et fermeture du bout proximal.[/caption] Figure 4. Anastomose termino-latérale entre l’artère sous-clavière et la carotide primitive.   Le matériau utilisé pour les pontages était une veine saphène interne dans 5 cas, et une prothèse en PTFE dans 7 cas. Un de nos patients, opéré pour syndrome du défilé thoracobrachial, a eu, en plus du geste de revascularisation du membre supérieur, une résection de la première côte et de la côte cervicale. Les suites opératoires précoces étaient favorables chez tous les patients. Aucun cas de thrombose précoce n’a été noté. Tous les patients sont suivis de façon régulière. Aucun cas de thrombose tardive n’a été noté. Le recul moyen de nos patients est de 8,61 ans avec des extrêmes de 2 à 24 ans.   4. DISCUSSION L’étiologie la plus fréquente des lésions occlusives de l’artère sous-clavière est l’athérosclérose [1]. Six de nos patients (46 %) avaient cette étiologie. L’atteinte du côté gauche prédominait dans la majorité des études [2-4]. Neuf patients (69 %) ont été opérés du côté gauche. Deux de nos patients avaient un syndrome du défilé thoracobrachial: le premier avait une côte cervicale bilatérale et le deuxième était porteur d’un matériel d’ostéosynthèse mis en place pour un traumatisme de la clavicule, responsable d’une thrombose de l’artère sous-clavière. La maladie de Takayasu est retrouvée dans 5 % des cas [5]. Cette étiologie a été retrouvée chez 2 de nos patients. Les lésions traumatiques de l’artère sous-clavière sont assez rares. Il peut s’agir soit d’une contusion directe de la région costoclaviculaire, soit d’un étirement de l’artère à la jonction entre la zone fixe et la zone mobile, provoquant l’arrachement des collatérales et la déchirure de l’artère. Trois de nos patients ont présenté des traumatismes vasculaires de l’artère sous-clavière suite à des accidents de la voie publique. La symptomatologie clinique est variable selon la qualité de la collatéralité et de la rapidité d’installation de la lésion occlusive. Dans la population étudiée par Spinelli [2], 17 % des patients avaient une claudication intermittente du membre et 39 % avaient des douleurs de repos. Dans la série de Bergqvist [6], 65 % des patients avaient une claudication intermittente du membre supérieur. L’insuffisance vertébrobasilaire est assez fréquente [1]. Trois de nos patients décrivaient la symptomatologie vertébrobasilaire à type de vertiges rebelles au traitement médical. La radiographie du rachis cervical est intéressante pour le diagnostic du syndrome du défilé thoraco-brachial. La présence d’une côte cervicale surnuméraire est un élément important à objectiver qu’elle soit unilatérale ou bilatérale [7]. L’examen échodoppler est actuellement réalisé de première intention, car il permet une étude morphologique et hémodynamique du réseau artériel [8]. L’angio-TDM permet des reconstructions tridimensionnelles pour étudier le degré de sténose [9]. Concernant notre pratique et depuis l’avènement de l’angioscanner dans notre institution, il est devenu le gold standard. Dix de nos patients en ont bénéficié depuis, il était très contributif au diagnostic positif et à l’orientation étiologique dans tous les cas. L’artériographie était auparavant la technique de référence, mais actuellement elle n’est plus de pratique courante depuis l’avènement de l’angioscanner [10]. Elle est réalisée seulement comme prélude au traitement endovasculaire. La découverte d’une lésion sous-clavière asymptomatique ne relève que d’une simple surveillance. Les troubles ischémiques du membre supérieur sont les indications les plus fréquentes motivant la correction de ces lésions [11]. L’ischémie aiguë est l’indication d’une intervention dans les plus brefs délais. Les claudications intermittentes du membre supérieur ne constituent une indication à la revascularisation que si elles entravent l’activité quotidienne ou professionnelle du malade, chez qui un traitement médical a été bien conduit. Les lésions traumatiques doivent être opérées en urgence. Chez les malades instables sur le plan hémodynamique, l’intervention doit être faite sans exploration radiologique. Les malades stables doivent être opérés après exploration. La transposition sous-clavio-carotidienne est la technique de référence de restauration de l’artère sous-clavière [3,4]. Cette technique est simple et ses résultats à long terme sont excellents [12]. Le pontage carotido-sous-clavier constitue une bonne alternative quand la transposition n’est pas possible [3,13]. Le pontage carotido-axillaire et le pontage carotido-huméral constituent une variante du pontage carotido-sous-clavier [3]. Dans notre série, une seule patiente a eu une transposition. En effet, au début de notre expérience, on n’a pas pu réaliser des transpositions du fait des difficultés techniques et des présentations anatomiques peu propices. Actuellement, c’est notre alternative de choix chaque fois que les conditions anatomiques le permettent. La mortalité après chirurgie est nulle pour de nombreux auteurs [14,15]. Dans d’autres séries, elle est variable, mais reste toujours inférieure à 5 % [16]. Elle était nulle dans notre série. Les thromboses et les sténoses sont des complications peu nombreuses qui varient de 0 à 6 % selon de nombreux auteurs [17]. La perméabilité après transposition dans la majorité des études varie de 92,6 % à 100 % à 5 ans [13,18]. Dans la majorité des séries, la perméabilité des pontages carotido-sous-claviers varie de 82,6 % à 90 % à 5 ans [1,2]. Dans notre série, le taux de perméabilité primaire de la revascularisation chirurgicale par pontage était de 100 % à 2 ans. Le taux de perméabilité à 5 ans était de 95 % dans la série de Linni [4]. La perméabilité actuarielle dans la série de Li [19] est respectivement à 1 et 4 ans de 95,3 % et 84,9 %. Le traitement endovasculaire est une nouvelle alternative thérapeutique moins invasive que la chirurgie, qui permet d’éviter les incisions et le clampage artériel. Le taux de succès primaire de la recanalisation endovasculaire des lésions occlusives proximales de l’artère sous-clavière est compris entre 70 % et 100 % [4,19]. Cependant, il ne doit être envisagé qu’avec prudence compte tenu du risque embolique dans l’axe carotidien. En plus, le taux de perméabilité à long terme du traitement chirurgical est meilleur que celui du traitement endovasculaire. Il ne nous a été pas possible de réaliser des thérapeutiques endovasculaires pour des raisons d’indisponibilité du matériel nécessaire. Nous espérons introduire prochainement ces techniques endovasculaires dans notre arsenal thérapeutique.   5. CONCLUSION Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont assez rares et sont caractérisées par leur grande latence clinique. La principale étiologie est l’athérosclérose. Les troubles ischémiques du membre supérieur constituent la principale indication de revascularisation. La transposition sous-clavio-carotidienne est la technique de référence dans la revascularisation chirurgicale de ces lésions. Le pontage carotido-sous-clavier est une alternative quand la transposition n’est pas réalisable. Le traitement endovasculaire est actuellement de plus en plus utilisé.   RÉFÉRENCES Laurian C, Cron J, Gigou F, Saliou C. Lésions athéroscléreuses de l’artère sous-clavière : place de la chirurgie. Sang Thrombose Vaisseaux 2000;12(3):164-73. Spinelli F, Benedetto F, Passari G et al. Bypass surgery for the treatment of upper limb chronic ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:165-70. Diethrich EB, Garrett HE, Ameriso J, Crawford ES, El-Bayar M, De Bakey ME. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass: analysis of 125 cases. Am J Surg 1967;114: 600-6. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N et al. Traitement endovasculaire versus chirurgie pour lésions proximales de l’artère sous-clavière. Ann Vasc Surg 2008;22:837-44. Hughes K, Hamdan A, Schermerhorn M et al. Bypass for chronic ischemia of the upper extremity: Results in 20 patients. J Vasc Surg 2007;46:303-7. Bergqvist D, Ericsson BF, Konrad MD, Bergentz SE. Arterial surgery of the upper extremity. World J Surg 1983;7:786-91. Merle M, Borrelly J. Les syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Thoracic outlet syndrome. Chirurgie de la main 2004;23;S35-S54. Laurian C, Marteau V, Fukui S, Boulu P. Syndrome du défilé thoraco-brachial. EMC 2088;32-525-A-10. Cyteval C, Bléry M, Sarrabère Barou M P. Imagerie normale du membre supérieur : bras, coude, avant-bras. EMC Radiologie 1 2004;377-392. C. Privat C, Garcier JM, Ravel A, Boyer L. Artériographie du membre supérieur de Fraissinette. EMC 2001;32-215-A-10. Cron J, Becquemin JP. Chirurgie des artères du membre supérieur. Encycl Med Chir 2000;15:43-29. Enon B, Piquet I, Hamdi S. Lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques. Ann Vasc Surg 2000;145:223-46. Whitehouse W, Zelencock G, Wakefield T et al. Arterial bypass grafts for upper extremity ischemia. J Vasc Surg 1986;3:569-73. Mesh C, Carty W, Pearce W, Flin W. Upper extremity bypass grafting. A 15-year experience. Arch Surg 1993; 128:795-2. Join KM, Simoni EJ, Mumm JS. Long term follow-up of bypass to the brachial artery across the shoulder join. Ann Vasc Surg 1996;172:127-29. Crawford ES, De Bakey ME. Surgical treatment of occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries: A ten-year experience. Surgery 1969;65:17-31. Brancherau A, Malikov S, Valerio N. Chirurgie des troncs supra-aortiques : techniques et indications. EMC, Techniques chirurgie vasculaire 2006;43-124. Domenig CM, Linni K, Mader N. Subclavian to carotid artery transposition: medial versus lateral approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:551-57. Li Y, Yin Q, Zbn W et al. Endovascular stenting for atherosclerotic subclavian artery stenosis in patients with other craniocervical artery stenosis. J Thrombolysis 2012;12:789-4. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 09/02/2016. Acceptation : 19/05/2016. Pré-publication : 17/06/2016.  
septembre 15, 2016