Étiquette : Aortic surgery

Chirurgie cardiaque · Vol. 23 Mars 2019

Facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées
Charline-Hélyette Pujos, Marie-Catherine Morgant, Saed Jazayeri, Ghislain Malapert, Andranik Petrosyan, Étienne Tatou, Roger Brenot, Alain Bernard, Olivier Bouchot*   Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHU François Mitterrand, Dijon, France. * Correspondance : olivier.bouchot@chu-dijon.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-1-PUJ Citation : Pujos CH, Morgant PC, Jazayeri S, Malapert G, Petrosyan A, Tatou E, Brenot R, Bernard A, Bouchot O. Facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-PUJ   Résumé Objectif : déterminer les facteurs influençant la mortalité précoce dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées (DAAA). Méthodes : étude rétrospective incluant 230 patients consécutifs opérés d’une DAAA entre janvier 2007 et décembre 2017. Résultats : les temps de clampage, de circulation extracorporelle et d’arrêt circulatoire étaient respectivement de 111,7±44,2 ; 165,2±64,8 et 20,1±19,5 min. Le taux de mortalité précoce était de 23,5%. Une corrélation a été retrouvée entre mortalité et sexe féminin (p=0,023), tamponnade (p<0,05), instabilité hémodynamique (p<0,05) et insuffisance rénale aiguë préopératoire (p=0,036). L’analyse multivariée a identifié comme facteurs de risque de mortalité l’accident vasculaire cérébral associé à une dissection des troncs supra-aortiques (OR=7,4 ; p=0,03), une malperfusion digestive (OR=4,3 ; p=0,024) ou un syndrome coronarien aigu (OR=3,3 ; p=0,019). Par ailleurs, l’analyse des mesures de l’aorte ascendante (AA) a été réalisée dans plus de 90% des cas. Le diamètre moyen de l’AA était de 50,9±8,1 mm et les mesures étaient inférieures à 55 mm chez 166 patients (72,2%). Conclusion : parmi nos patients opérés de DAAA, les facteurs de risque de mortalité précoce sont les syndromes de malperfusion neurologique, digestif et coronarien. Nous avons mis en évidence que la majorité de nos patients opérés avaient une AA inférieure à 55 mm.   Abstract The factors influencing on the mortality after acute type A aortic dissection in early post-operative period Objective: To determine the factors influencing early mortality in acute type A aortic dissection surgery (AAAD). Methods: This retrospective study included 230 patients operated on AAAD between January 2007 and December 2017. Results: Aortic cross-clamping, cardiopulmonary bypass and circulatory arrest times were 111.7±44.2, 165.2±64.8 and 20.1±19.5 minutes, respectively. The perioperative mortality rate was 23.5%. A statistically significant correlation was found between mortality and female sex (p=0.023), cardiac tamponade (p<0.05), pre-operative hemodynamic instability (p<0.05) and preoperative acute renal failure (p=0.036). Multivariate analysis identified the stroke with dissection of supra-aortic trunks (OR=7.4, p=0.03), visceral malperfusion (OR=4.3, p=0.024) and acute coronary syndrome (OR=3.3, p=0.019) as a mortality risk factors. Moreover, the measurement of the ascending aorta (AA) was performed in more than 90% of cases. The mean diameter of the AA was 50.9±8.1mm and the diameter was less than 55mm in 166 patients (72.2%). Conclusion: The risk factors of early mortality after AAAD surgery are neurological, visceral and coronary malperfusion. We found that the majority of our patients had an aortic diameter less than 55 mm.   1. Introduction Les dissections aortiques aiguës de type A (DAAA) sont des pathologies rares (2 à 6 pour 100000 personnes par an) mais dont l’évolution naturelle est catastrophique [1,2]. Malgré l’amélioration des techniques de diagnostic et l’évolution des pratiques chirurgicales, la mortalité post-chirurgie reste élevée (13 à 26%) [3-6]. Les DAAA restent par conséquent un challenge en termes de prise en charge. En effet, l’étendue du geste réalisé reste débattue. S’il est admis la nécessité d’une prise en charge chirurgicale en urgence avec remplacement de l’aorte ascendante afin d’exclure la porte d’entrée et de prévenir le décès par tamponnade, le remplacement de la racine et/ou de la crosse en cas d’extension de la dissection reste controversé [7]. C’est pourquoi, certains préconisent un geste simple et plus rapide pour limiter la morbimortalité initiale [8]. D’autres optent pour un geste plus extensif, avec résection étendue afin de prévenir la formation d’anévrysme à distance qui nécessiterait une réintervention [9,10]. De même, il est admis qu’une aorte ascendante avec un diamètre supérieur à 55 mm est à risque de dissection et implique une prise en charge chirurgicale [1]. Cependant, nombreux sont les patients présentant une dissection aortique avec un diamètre inférieur [11]. Les DAAA sont donc une entité complexe. L’objectif principal de notre étude a été d’évaluer les facteurs influençant la mortalité périopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A opérées en urgence au CHU de Dijon. L’objectif secondaire était d’évaluer le diamètre de l’aorte ascendante au moment de la dissection aortique.   2. Matériels et méthodes 2.1. Population Entre janvier 2007 et décembre 2017, 230 patients ont été opérés en urgence d’une dissection aortique aiguë de type A dans notre centre. Le caractère aigu de la DAAA était défini par une prise en charge dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes. Les patients présentant une dissection chronique (>14 jours) ou décédés avant la prise en charge chirurgicale (absence de sternotomie) ont été exclus. Les données des patients pré, per et postopératoires ont été recueillies rétrospectivement. Le diagnostic était confirmé par angioscanner, échocardiographie transthoracique (ETT) et/ou échographie transœsophagienne (ETO). Les mesures du diamètre maximal de l’aorte ascendante ou des sinus de Valsalva ont pu être réalisées dans 94% des cas. 2.2. Analyse statistique Les variables continues sont exprimées par leur moyenne et leur déviation standard. Les variables catégorielles seront rapportées par leur effectif et leur pourcentage. Pour l’analyse univariée, les variables continues sont comparées grâce à test t de Student. Les variables catégorielles sont comparées à l’aide du test de Chi2. Pour l’analyse multivariée, nous avons utilisé un modèle de régression logistique. Dans le modèle, ont été incluses les variables préopératoires et celles qui avaient un p<0,2 au cours de l’analyse univariée. L’adéquation du modèle a été testée à l’aide du test d’Hosmer-lemeshow. La valeur prédictive du modèle a été évaluée grâce à l’aire sous la courbe ROC. Le logiciel de statistique utilisé était STATA 14 (StataCorp, College Station, Texas, États-Unis).   3. Résultats 3.1. Population Les caractéristiques démographiques et les antécédents des patients sont résumés dans le tableau 1. Notre cohorte était composée majoritairement d’hommes (63%), l’âge moyen était de 66±12 ans [32,4-90,4], avec 29 patients (12,6%) de plus de 80 ans. Le principal facteur de risque cardiovasculaire était l’hypertension artérielle présente chez 172 patients (74,8%). Huit patients (3,5%) avaient un antécédent de chirurgie cardiaque ancienne (remplacement valvulaire aortique, pontage aortocoronarien…). Seize patients (6,9%) présentaient une bicuspidie aortique, 19 patients (8,3%) étaient suivis pour un anévrysme de l’aorte ascendante et 12 (5,2%) pour une maladie annuloectasiante.   Tableau 1. Caractéristiques démographiques et antécédents des patients. Démographie n (%) Nombre de patients 230 Âge (ans) (min-max) 66±12 (32,4-90,4) Âge ≥80 ans 29 (12,6) Sexe masculin 145 (63) Antécédents Facteurs de risque cardiovasculaire – HTA 172 (74,8) – dyslipidémie 65 (28,3) – tabagisme actif 52 (22,6) – diabète 13 (5,7) IMC (kg/m²) (min-max) 26,7±5,2 (16,9-53,3) Comorbidités – chirurgie cardiaque ancienne 8(3,5) – IRA 68 (29,4) – valve aortique bicuspide 16 (6,9) – anévrysme aorte ascendante 19 (8,3) – maladie annuloectasiante 12(5,2) – syndrome de Marfan 1 (0,4) – EuroSCORE 2 (min-max) 7,4±12 (1,3-52,5) HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie par une créatininémie supérieure à 200 µmol/L ou une clairance de la créatininémie selon la formule MDRD.    3.2. Données préopératoires La majorité des patients (79,6%) ont consulté initialement pour une douleur thoracique, cependant pour près de 20% le premier symptôme était une syncope. Quarante-six patients (20%) présentaient des signes de malperfusion digestive (nausées, vomissements…). Seize patients (6,9%) ont présenté un AVC (hémiplégie ou monoplégie) et 8 patients (3,5%) un AIT. Une insuffisance rénale aiguë était présente chez 68 patients (29,5%). Plus de 90% des patients ont eu une ETT ou une ETO en préopératoire. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) moyenne était de 60,3%±6,3 [25%-80%]. Vingt-deux patients (9,6%) avaient une FEVG inférieure à 50% et 68 (32,5%) une insuffisance aortique (IA)≥3 [tableau 2]. En associant les données scannographiques et échocardiographiques, des mesures du diamètre maximal de l’aorte ascendante (AA) ont été réalisées (histogramme 1). Le diamètre moyen de l’AA était de 50,9±8,1 mm [30-82,6]. Les mesures  de l’AA étaient inférieures à 55 mm chez 166 patients (72,2%).   Tableau 2. Caractéristiques paracliniques préopératoires des patients. FEVG 211 (91,7) FEVG (min-max) 60,3±6,3 (25-80) Insuffisance aortique – grade 0 38 (18,3%) – grade I 45 (21,6%) – grade II 57 (27,4) – grade III 32 (15,4) – grade IV 36 (17,1)  FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.   [caption id="attachment_4258" align="aligncenter" width="300"] Histogramme 1. Répartition des diamètres au niveau de l’aorte ascendante en cas de dissection aortique aiguë de type A, avec un diamètre moyen de 51±8,1 mm [30-82,6].[/caption]  3.3. Données peropératoires et stratégie chirurgicale La prise en charge chirurgicale a été principalement réalisée en urgence (79,6%) ou en situation de sauvetage (19,6%). La canulation artérielle était effectuée au niveau axillaire droit avec interposition d’une prothèse GORE-TEX® (GORE, Flagstaff, Arizona, États-Unis) chez 134 patients (58,5%) et la canulation veineuse en atriocave chez 208 patients (90%). En cas d’instabilité hémodynamique du patient, la canulation artérielle et veineuse était réalisée par voie fémorale. Dans les premières années de l’étude, la cardioplégie utilisée était principalement du cristalloïde (Saint-Thomas) (61,4%) ou du sang froid (38,6%). Mais depuis septembre 2013, l’utilisation du CUSTODIOL® (Eusa Pharma, Limonest, France) a été croissante (54%) aux dépens des autres types de cardioplégies (respectivement 14,2% et 30,1%), et préférentiellement par voie antérograde (83,3%). Selon les constatations opératoires, un geste sur la racine ou la crosse était effectué. En effet, en cas de dissection étendue à au moins deux sinus ou en cas de dilatation des SV>50 mm, un geste était effectué sur la racine (47,2%). Différentes techniques chirurgicales étaient réalisées selon les habitudes du chirurgien. Ainsi, il a été réalisé un remodelage de la racine aortique avec annuloplastie aortique externe chez 46 patients (20,3%), un Bentall modifié chez 37 patients (16,3%), un hémi-Yacoub chez 17 patients (7,5%) et un Tirone David chez 7 patients (3,1%). Un court arrêt circulatoire était effectué pour vérifier l’exclusion de la porte d’entrée au niveau de la crosse aortique. S’il était constaté la présence d’une porte d’entrée au niveau de la crosse, ou si la crosse était disséquée, le geste de remplacement était étendu à celle-ci. Ainsi, 111 patients (48,2%) ont eu un remplacement de l’hémicrosse, 36 (15,8%) de la crosse complète et 8 (3,5) une trompe d’éléphant dont une Thoraflex™ Hybrid (Vascutek, Renfrewshire, Écosse) (tableau 3). L’arrêt circulatoire était réalisé sous hypothermie modérée (28°C) chez 184 patients (80%) ou sous hypothermie profonde (≤20 °C) chez 14 patients (6,1%). Il est systématiquement associé à une perfusion cérébrale antérograde bilatérale au sang froid. Parmi les 36 patients admis avec suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA), 19 patients (8,2%) ont nécessité un pontage aortocoronarien principalement au niveau de la coronaire droite (79%) et en veine saphène interne inversée (80%). Les temps moyens de clampage aortique, de circulation extracorporelle (CEC) et d’arrêt circulatoire distal étaient respectivement de 111,7±44,2 ; 165,2±64,8 et 20,1±19,5 min.   Tableau 3. Données peropératoires et procédures chirurgicales. Données peropératoires n (%) – temps de clampage (min) 111,7±44,2 min – temps de CEC (min) 165,2±64,8 min – temps d’arrêt circulatoire (min) 20,1±19,5 [0-156] – température moyenne (°C) 28,4±3,9 (15-37) – hypothermie profonde ≤20 °C 12 (5,2) – hypothermie modérée 28 °C 137 (59,6) Procédures chirurgicales n (%) Geste sur la racine 107 (47,2) – remodelage avec AAE 46 (20,3) – Bentall modifié 37 (16,3) – hémi-Yacoub 17 (7,5) – réimplantation (Tirone David) 7 (3,1) Geste sur la crosse – hémicrosse 111 (48,2) – crosse complète 36 (15,8) – trompe éléphant 8 (3,5) Pontages aortocoronariens 19 (8,2) CEC : circulation extracorporelle ; AAE : annuloplastie aortique externe.   3.4. Données postopératoires L’ensemble des complications et des données postopératoires sont résumées dans le tableau 4. Quarante et un patients (18,2%) ont présenté un AVC en postopératoire confirmé en imagerie, dont 2 qui existaient déjà en préopératoire. Parmi les 9 qui ont gardé un déficit, 4 patients présentaient déjà des signes neurologiques (hors AVC) en préopératoire. Soixante-sept patients (29,9%) ont présenté une IRA postopératoire, parmi lesquels 36 patients (16%) ont nécessité une dialyse, qui a été transitoire dans 94,4% des cas. La majorité des patients (61,8%) a pu être extubée en moins de 24 heures. Dix-huit patients (9%) ont dû être réintubés suite à un échec de sevrage ventilatoire. Finalement, 7 patients ont eu besoin d’une trachéotomie (3,5%). Douze patients (5,3%) présentaient en postopératoire des signes de malperfusion digestive et 5 (2,2%) ont nécessité une résection digestive pour ischémie mésentérique. Deux cent douze patients (92,2%) ont eu une transfusion (concentrés de globules rouges et/ou plaquettes et/ou plasma frais congelés). Une reprise chirurgicale pour hémostase a été réalisée chez 26 patients (11,3%). Les patients opérés en hypothermie profonde (≤20 °C) ont nécessité plus de transfusion en comparaison des patients opérés en hypothermie modérée (28 °C) mais sans que cette différence soit statistiquement significative (CGR : 10,4 vs 7 ; p=0,36 ; plaquettes : 1,9 vs 1,2 ; p=0,43 ; PFC : 9,3 vs 5 ; p=0,10). Le contrôle échographique retrouvait une FEVG post-chirurgie conservée chez 164 patients (69,6%). Quinze patients (8,2%) présentaient une IA grade II. La durée d’hospitalisation moyenne était de 14,5 jours [0-133] avec un séjour moyen de 7 jours [0-52] en réanimation.   Tableau 4. Complications et données postopératoires. n (%) Neurologiques 75 (32,6) Cardiologiques 110 (47,8) Rénales 91 (39,6) Pulmonaires 64 (27,8) Digestives 12 (5,3) Vasculaires 22 (9,6) Transfusion 212 (92,2) – CGR (min-max) 7,3±7,44 (0-44) – plaquettes (min-max) 1,3±1,6 (0-12) – PFC (min-max) 5,3±6 (0-29) Données échographiques à la sortie – FEVG moyenne 59,6±8,6 [25-77] – FEVG <50% 19 (8,3) – insuffisance aortique • grade 0 114 (62,3) • grade I 53 (29) • grade II 15 (8,2) CGR : concentré de globules rouges ; PFC : plasma frais congelé ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. Les résultats CGR, plaquettes et PFC en cas hypothermie profonde ou modérée sont des moyennes.   3.5. Mortalité Cinquante-quatre patients sont décédés (23,5%) en périopératoire, dont 16 (7%) en peropératoire. Trois décès (1,3%) sont survenus lors de la sternotomie. Trente-trois patients (14,4%) ont fait un arrêt cardiorespiratoire (ACR), soit sur trouble du rythme (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire), soit de cause hypoxique. Il y a eu 20 patients (37%) décédés d’ACR parmi lesquels un patient qui a présenté un SCA avec nécessité de pontage aortocoronarien, refusé par le patient, entraînant son décès à J2. Douze patients (22,2%) sont décédés d’AVC massif et 10 (18,5%) de choc hémorragique [tableau 5].   Tableau 5. Causes de mortalité. Cause de décès n (%) – ACR 20 (37) – AVC 12 (22,2) – hémorragie 10 (18,5) – défaillance multiviscérale 9 (16,7) – ischémie mésentérique 2 (3,7) – choc septique 1 (1,9)  ACR : arrêt cardiocirculatoire ; AVC : accident vasculaire cérébral.   En analyse univariée, les facteurs de mortalité préopératoire retrouvés étaient le sexe féminin (p=0,023), la présence d’une tamponnade (p=0,001) et d’une instabilité hémodynamique (p<0,05). En préopératoire, 39 patients (17%) présentaient des troubles confusionnels ou des signes neurologiques (hors AVC) sans qu’un lien avec la mortalité n’ait été mis en évidence (p=0,445). À l’inverse, si le patient présentait un AVC (7%) seul (p=0,001) ou associé à une dissection des troncs supra-aortiques (TSA)  (p=0,007), la différence était alors significative. Les patients de plus de 80 ans ne présentaient pas d’excès de mortalité (p=0,135). De même, aucune comorbidité que ce soit cardiologique (p=0,467) ou vasculaire (p=0,495) n’a été mise en évidence comme facteur de risque. A contrario, l’IRA préopératoire était associée à la mortalité postopératoire (p=0,036). Les autres facteurs analysés sont regroupés dans le tableau 6. Il a été retrouvé un lien avec la durée de CEC (p<0,05) mais pas avec le temps de clampage aortique (p=0,09). En cas de temps d’arrêt circulatoire prolongé, le taux de mortalité était également augmenté sans que la différence ne soit statistiquement significative (p=0,08) (24 min dans le groupe décès versus 18 min dans le groupe vivant). Le temps d’arrêt circulatoire distal était en revanche statistiquement associé au risque d’AVC (p<0,05) (30 min [AVC] versus 18 min [sans AVC]). Il n’y avait pas d’association entre un geste sur la racine (p=0,597) ou sur la crosse (p=0,149) et la mortalité, cependant la réalisation d’une trompe d’éléphant semble plus morbide (p=0,057). Les principaux facteurs postopératoires de risque de mortalité périopératoire identifiés étaient l’AVC (p<0,001), l’IRA (p=0,007) et la dialyse (p<0,001).   Tableau 6. Résumé des facteurs pré, per et postopératoires avec un lien avec la mortalité en analyse univariée. Caractéristiques Vivants Décédés p Préopératoires – sexe féminin 58 27 0,023* – âge ≥80 ans 19 10 0,135 – HTA 131 41 0,66 – comorbidités cardiologiques 35 13 0,467 – comorbidités vasculaires 11 2 0,495 – IRA 47 21 0,036* – instabilité hémodynamique 24 21 <0,05* – tamponnade 34 22 0,001* – AVC 7 9 0,001* Peropératoires – temps de clampage 109,2 [40-264] 121 [27-267] 0,09 – temps de CEC 155,3 [57-511] 196,5 [33-445] <0,05* – temps de perfusion cérébrale 18,7 [0-63] 24,3 [0-156] 0,08 – crosse 24 12 0,134 – trompe d’éléphant 4 4 0,057 – remodelage de la racine avec annuloplastie aortique externe 38 8 0,356 – réimplantation type tirone David 6 1 0,598 – Bentall 27 10 0,405 – hémi-Yavoub 14 3 0,466 – pontage aortocoronarien 10 9 0,008* Postopératoires – IDM 4 5 0,011 – AVC 20 21 <0,001* – complications digestives 5 7 0,039* – IRA 45 22 0,007* – épuration extrarénale 20 16 <0,001* – TIH 7 8 0,002* HTA : hypertension artérielle ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; AVC : accident vasculaire Ischémique ; CEC : circulation extracorporelle ; IDM : infarctus du myocarde ; TIH : thrombopénie induite à l’héparine ; *=p significatif ≤0,05.   En analyse multivariée [tableau 7], la présence d’un AVC préopératoire avec dissection des TSA a été identifiée comme un facteur de risque de mortalité important (OR=7,4 IC [1,2-44,5] ; p=0,03). De même, la présence d’une malperfusion digestive préopératoire ou d’un SCA était associée à un risque de mortalité augmenté (respectivement OR=4,3 IC [1,2-14,9] ; p=0,024 et OR=3,3 IC [1,2-8,8] ; p=0,019). À l’inverse, parmi les facteurs non modifiables, ni le sexe féminin ni l’âge supérieur à 80 ans n’ont été mis en évidence comme facteurs de risque de mortalité (OR=0,48 IC [0,2-1,1] ; p=0,074 et OR=0,9 IC [0,3-2,8] ; p=0,879). De même, en cas de présence d’une tamponnade (OR=2,2 IC [0,9-5] ; p=0,068) ou d’une insuffisance rénale aiguë en préopératoire (OR=0,99 IC [0,4-2,4] ; p=0,988).   Tableau 7. Analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité préopératoire dans les dissections aortiques aiguës de type A. Facteurs étudiés Odd Ratio Intervalle de confiance p Sexe féminin 0,48 0,21-1,07 0,074 Âge ≥80 ans 0,92 0,29-2,81 0,88 AVC seul 5,15 0,83-31,9 0,078 AVC et dissection TSA 7,36 1,21-44,45 0,03* Malperfusion digestive 4,25 1,21-14,9 0,024* Tamponnade 2,16 0,94-4,94 0,068 Suspicion de SCA 3,26 1,21-8,77 0,019* IRA 0,99 0,41-2,36 0,988 EuroSCORE 2 1,099 1,03-1,17 0,004* AVC : accident vasculaire cérébral ; TSA : tronc supra-aortique ; SCA : syndrome coronarien aigu ; IRA : insuffisance rénale aiguë définie par une créatininémie supérieure à 200 µmol/L ou une clairance de la créatininémie selon la formule MDRD ; *=p significatif ≤0,05. Ont été incluses dans le modèle des variables préopératoires prédictives de mortalité postopératoire.   4. Discussion Les DAAA sont une urgence médicochirurgicale avec une mortalité périopératoire qui reste élevée allant de 13% à 26% selon les séries [3,5,13]. Notre mortalité périopératoire est de 23,5%, ce qui est similaire aux autres études réalisées sur de plus larges cohortes (GERAADA [3], IRAD [5]). Notre population était comparable à celle de l’IRAD [5] : 2952 patients ayant présenté une DAAA entre 1995 et 2013, avec un âge moyen de 61 ans (vs 66 ans), 67,5% d’hommes (vs 63%) et 74,4% d’HTA (vs 74,8%). Geirsson et al. retrouvent un taux de mortalité en diminution sur la dernière décennie, de 24% à 13% entre 2005 et 2014 [6]. L’une des explications avancées est que l’augmentation du nombre de patients opérés a permis l’acquisition d’une expertise dans la prise en charge des DAAA [6]. Nous avons observé la même tendance de la mortalité dans notre centre sur une période plus courte (de 26% avant 2010 à 20% depuis 2015 mais sans significativité statistique), avec parallèlement un nombre de patients croissant (de 18 en 2007 à 26 en 2017). Dans notre cohorte, nous avons identifié comme facteurs de risque de mortalité précoce, la présence d’un AVC préopératoire avec dissection des TSA, d’un syndrome de malperfusion digestif ou coronarien. Ces constatations concordent avec les données de la littérature  [3,13]. En effet, Conzelmann et al. identifient l’AVC préopératoire avec dissection des TSA comme facteur de mortalité (OR=1,468 ; p=0,001 vs OR=7 ;  p=0,03). Cependant, la présence préopératoire de syndrome de malperfusion ne doit pas selon nous contre-indiquer la prise en charge chirurgicale, car la reperfusion du vrai chenal avec exclusion du faux chenal permet fréquemment la régression des syndromes de malperfusion [13]. Nous avons identifié d’autres facteurs préopératoires tels que la tamponnade, l’instabilité hémodynamique comme facteur de risque de mortalité, imposant à notre sens, une prise en charge la plus rapide possible. Ces mêmes facteurs sont fréquemment décrits dans d’autres études [4,12]. De plus, Conzelmann et al. [3] ont mis en évidence comme facteur de risque de mortalité un temps de CEC allongé (p<0,02 vs p<0,05 dans notre série). Toutefois, le lien entre l’allongement du temps de CEC et la mortalité périopératoire nous semble plutôt lié à des facteurs confondants. L’allongement du temps de CEC étant plus le reflet d’une condition précaire du patient (sevrage difficile, hémostase prolongée) que seulement lié à un geste opératoire plus complexe. En effet, l’extension du geste chirurgical à la racine ou à la crosse aortique n’est pas associée à une augmentation de la mortalité précoce que ce soit dans notre cohorte (respectivement p=0,597 et p=0,149) ou dans la littérature récente [7,9,10,14]. Si l’ensemble des équipes s’accordent sur le remplacement systématique de l’aorte ascendante, certains proposent des gestes plus étendus sur la racine et/ou la crosse afin de prévenir l’évolution anévrysmale de l’aorte résiduelle disséquée [3,7,10]. Concernant la gestion de la racine aortique en cas de dissection de celle-ci, une intervention de Bentall modifiée peut être réalisée et a l’avantage d’être plus rapide et d’être maîtrisée par tous les chirurgiens. Cependant, cela implique un remplacement valvulaire aortique chez des patients relativement jeunes ayant souvent une valve aortique saine nécessitant la mise en place d’une valve mécanique. Par conséquent, d’autres auteurs proposent des techniques de conservation de la valve aortique [14,15] pour éviter les complications liées aux prothèses valvulaires (dégénérescence, thrombose, hémorragie et infection). Ainsi, si cela est possible, nous privilégions, dans notre centre, une technique de conservation de valve, en réalisant un remodelage de la racine aortique associé à une annuloplastie aortique externe (20,3%) ou un hémi-Yacoub (7,5%) ou encore une intervention de Tirone David (3,1%). Aucune augmentation de la mortalité précoce n’a été mise en évidence. Ceci est comparable aux résultats de Bavaria et al. [9] ou plus récemment  de Kunihara et al. [10]. En outre, nous réalisons l’anastomose distale aorte ouverte de façon à réséquer le maximum d’aorte disséquée, comme cela a déjà été rapporté dans la littérature [16,17]. Et en cas d’arrêt circulatoire, nous privilégions l’hypothermie modérée avec perfusion cérébrale antérograde bilatérale à l’hypothermie profonde, car cela permet une diminution du temps de CEC et une diminution des troubles de la coagulation, comme mis en évidence par Harrington et al. [18]. Compte-tenu d’une population actuelle vieillissante, nous avons étudié s’il y avait un lien entre la mortalité et un âge ≥80 ans. Sans mettre en évidence de résultats significatifs (OR=0,92 IC [0,29-2,81] ; p=0,88). Kawahito et al. rapportent les mêmes constatations (p=0,85) [19]. Omura et al. [20], qui retrouvent une augmentation de la mortalité hospitalière (OR=3,27 IC [1,22-8,76] ; p=0,02) dans cette population, décrivent également que cette surmortalité ne persiste pas à 6 mois, ni à 5 ans. Ces données sont en faveur d’une prise en charge ne reposant pas exclusivement sur l’âge du patient. Une des autres explications avancées de la diminution de la mortalité est un diagnostic plus précoce grâce à la démocratisation de l’utilisation de l’angioscanner, passant de 46% en 1995 à 73% en 2013 selon Pape et al. [5]. Ainsi 90% des patients de notre cohorte ont eu un angioscanner préopératoire et cela nous a permis d’effectuer des mesures de l’aorte ascendante au moment de la dissection aortique.  Effectivement, chez plus de 70% des patients, le diamètre de l’aorte ascendante était inférieur aux recommandations internationales dont le seuil est de 55 mm [1], comme cela a déjà été souligné dans la littérature. Pape et al. [11] retrouvent que 59% des patients présentant une DAAA ont un diamètre de l’AA inférieur à 55 mm (vs 72% dans notre série) et même inférieur à 50 mm chez 40% (vs 44,3% dans notre série). Cela nous amène à une interrogation sur les meilleurs critères indiquant le moment optimal de prise en charge chirurgicale afin de prévenir les dissections aortiques aiguës. Cette étude présente cependant plusieurs limites. En premier lieu, un biais de recrutement lié au caractère monocentrique et également un biais lié au caractère rétrospectif avec la perte d’information.   5. Conclusion Chez nos patients opérés d’une dissection aortique aiguë de type A, les facteurs de risque de mortalité précoce identifiés sont les syndromes de malperfusion neurologique, digestif et coronarien. De plus, grâce à une imagerie de plus en plus accessible, nous avons constaté que plus de 70% de nos patients opérés ont un diamètre de l’aorte ascendante inférieur aux recommandations actuelles (55 mm). L’analyse à plus long terme est nécessaire pour démontrer l’intérêt de cette conservation de la valve sur la morbimortalité des patients.   Références Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseasesDocument covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). 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Early and Late Surgical Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection in Octogenarians. Ann Thorac Surg janv 2018;105(1):137-43. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.06.057 PMid:29054307 Omura A, Matsuda H, Minami H, Nakai H, Henmi S, Murakami H, et al. Early and Late Outcomes of Operation for Acute Type A Aortic Dissection in Patients Aged 80 Years and Older. Ann Thorac Surg janv 2017;103(1):131-8. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.05.046 PMid:27460914 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 25/04/2018. Acceptation : 26/11/2018.  
mars 19, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-07 – Intérêt du stent aortique non couvert dans le traitement des dissections aortiques aiguës de type B : leçons apprises après huit ans de SOS Aorte
Jean-Marc Alsac, Salma El Batti, Iannis Ben Abdallah, Ramzi Abi Akar, Jerôme Jouan, Alain Bel, Christian Latremouille, Paul Achouh Service de chirurgie cardiaque et vasculaire, AP-HP, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris   Objectif : Le but de l’étude était d’évaluer l’efficacité du stent aortique non couvert Cook Dissection® en complément de la fermeture de la porte d’entrée principale, chez les patients présentant une dissection aortique aiguë de type B (DAATB). Méthode : Les données démographiques médicales et radiologiques des patients pris en charge pour une DAATB via notre programme SOS Aorte ont été colligées de façon prospective de janvier 2009 à décembre 2016. Trois groupes ont été comparés en terme de mortalité à 30 j, de progression anévrysmale (> 5 mm) et de réinterventions au cours du suivi : groupe 1 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte ; groupe 2 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte + stent non couvert distal ; groupe 3 : fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte + stent non couvert distal avec réapposition du flap par dilatation au ballon. Les patients étaient suivis par angioscanner à 1, 3, 9 mois et de façon annuelle. Résultat : Parmi 115 patients (82 hommes, âge moyen 58 ans ± 18) pris en charge pour une DAATB compliquée sur la période de 8 ans observée, la mortalité globale à 30 j était de 7 %. Au cours du suivi moyen de 29 mois ± 18, une progression anévrysmale a été observée chez 23 % des patients, indiquant une réintervention chirurgicale dans 15 % des cas. La répartition des patients parmi les groupes, leurs taux de mortalité à 30 j et de progression anévrysmale, de réinterventions et de mortalité au cours du suivi étaient respectivement : groupe 1 (n = 50) : 10 %, 38 %, 24 %, 6 % ; groupe 2 (n = 19) : 5 %, 36 %, 16 %, 5 % ; groupe 3 (n = 48) : 4 %, 4 %, 4 %, 0 %. Après analyse statistique, seule l’appartenance au groupe 3 apparaissait comme un facteur protecteur de progression anévrysmale (p < 0,001), et de réintervention au cours du suivi (p = 0,013). Conclusion : Associée à la fermeture de la porte d’entrée par endoprothèse couverte, l’utilisation d’un stent non couvert aortique dilaté au ballon de façon à obtenir une réapposition du flap de dissection semble prévenir de façon significative la progression anévrysmale de l’aorte disséquée et diminuer le taux de réintervention à moyen terme.     Non covered aortic stent in acute type B aortic dissections: lessons learned after 8 years of SOS Aorta   Objectives: The aim of our study was to evaluate the efficacy of the uncovered aortic stent Cook Dissection as a complement to the closure of proximal tear in patients with acute type B aortic dissection (ATBAD). Methods: All medical and radiological data of patients treated for a ATBAD via our SOS Aorta program were collected prospectively from January 2009 to December 2016. Three groups were compared in terms of 30-day mortality, aneurysmal progression (>5 mm) and reinterventions during follow-up: Group 1: closure of proximal tear by a covered stentgraft, Group 2: closure of proximal tear by stentgraft + uncovered distal stent, Group 3: closure of proximal tear by stentgraft + uncovered distal stent with relamination of the intimal flap by dilation with balloon. Patients were monitored by angioscanner at 1, 3, 9 months and yearly. Results: Among 115 patients (82 men, mean age 58 years ±18) treated for ATBAD over the 8-year period observed, the overall mortality at 30 days was 7%. During the mean follow-up of 29 months ±18, aneurysmal progression was observed in 23% of patients, indicating surgical reoperation in 15% of cases. The distribution of patients among the groups, their mortality rates at 30 days, and aneurysm progression, reoperation and mortality during follow-up were respectively: Group 1 (N=50): 10%, 38%, 24%, 6%, Group 2 (N=19): 5%, 36%, 16%, 5%, Group 3 (N=48): 4%, 4%, 4%, 0%. After statistical analysis, only group 3 was observed as a protective factor for aneurysmal progression (p<0.001), and reoperation during follow-up (p=0.013). Conclusion: The use of an uncovered aortic stent dilated with balloon in order to obtain a relamination of the intimal flap seems to prevent significantly the aneurysmal progression of the dissected aorta and reduce the rate of re-intervention in the midterm.   Séance : Communications libres cardiaque - dissection - jeudi 8 juin - 8:30-10:00
mai 24, 2017
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-12 – Redo operations for aneurysm of ascending aorta after previous aortic valve replacement: a purpose of 17 cases
Hakim Himeur, Mourad Aouiche, Rym Bourezak, Abderazak Moussaoui, Rachid Ait Mohand, Chafik Bendamerdji, Salah Eddine Bourezak Institution : Service de chirurgie cardiovasculaire, EHS Mohamed-Abderrahmani, Bir Mourad Rais, Alger, Algérie Objectives : Five to fifteen percent of patient undergoing aortic valve replacement (AVR) will have an ascending aortic aneurysm requiring a concomitant surgical procedure. The aim of this study was to evaluate the early and late results for complex surgical procedure of the proximal aorta after previous aortic valve replacement (AVR). Methods : Between May 2004 to August 2016; 17 patients underwent ascending aortic replacement secondary to aortic valve surgery and mostly for aortic valve replacement (AVR). (12) Males and five (05) Females, mean age 42 years. Mono leaflet prosthesis (03), Starr (03), Double leaflet (06), Bioprosthesis (01), congenital aortic valve stenosis, wrapping of annulo-aortic ectasia (01). The mean time between the first procedure and redo surgery is 20 years. Results : The 30 days mortality rate is (2/17); emergency repair is associated with higher early mortality. The global survival with the Kaplan-meier method is 93% at 05 years. Conclusion : Redo surgery for aneurysm of ascending aorta is a major surgical challenge with high postoperative mortality. Patients are at risk for later dissection or rupture of the aortic wall. Elective re-operation for ascending aorta can be accomplished with acceptable mortality.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - cardiac

C-16 – Longterm outcomes after concomitant cardiac surgery and ascending aorta to bifemoral bypass
Côme Bosse, Ramzi Ramadan, Rémi Nottin, Dominique Fabre, Olaf Mercier, Philippe Deleuze, Julien Guihaire Institution : Service de chirurgie cardiaque adultes, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson Objectives : A subset of patients referred for coronary artery bypass grafting (CABG) or valvular surgery present with sever leg ischemia from Cardiac diseases and aorto-iliac occlusion frequently coexist in the same patients. The ascending aorta has been reported as a being a good source ofgood inflow site for bifemoral bypass.We sought to investigate the post-operative outcomes and long-term patency of this prosthetic ventral aorta when combined with synchronous cardiac surgery combined with ascending aorta to bifemoral bypass. Methods : Seven patients with a mean age of 64 (47-75), underwent concomitant ventral aorta and of which 6 for CABG (n=6) or and 1 aortic valve replacement (n=1) , underwent surgery through median sternotomy between 2010 and 2016. After weaning from cardiopulmonary bypass, a dacron or PTFE prosthetic tube conduit (Dacron of PTFE, diameter 8 to 16 mm) was sutured to the ascending aorta and led to both femoral arteries, used and either as an Y bifemoral anastomosis graft or as a right femoral anastomosis graft associated with cross-femoral bypass was performed. Long-term graft patency was investigated by physical examination and CT angiogram. Results : Five (71%) patients were Leriche stage 2B and had a 54% mean left ventricular functionheart function preoperatively. 5 patients underwent the Y bifemoral approach and 2 patients had a right aorto-femoral bypass combined with cross-femoral bypass. No perioperative deaths and no major complications related to the prosthetic ventral aorta occurred. Average length of stay was 12 days (4-19). Mean follow-up was 23 months (1-66). At five years, all grafts were patent except for one distal left branch. Conclusion : In patients with concomitant cardiac disease and aorto-iliacdiseases chronic occlusion, ascending aorta to bifemoral bypass combined with cardiac surgery is a safe strategy providing favorable outcomes.
novembre 29, 2016
Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-04 – Chirurgie des coarctations de l’aorte chez l’adulte
Rabea Sail, Mohand Amrane, Amin Nouar, Boulanouar Djafer Service de chirurgie cardiaque, EHS Dr Maouche, El Biar, Alger, Algérie  Objectif Le but de cette étude est de rapporter nos résultats dans la chirurgie de la coarctation de l’aorte chez l’adulte.  Méthode De janvier 1997 à avril 2014, 62 patients adultes porteurs d’une coarctation de l’aorte sont opérés. Le sexe ratio est de 2H/1F, l’âge varie de 17 à 42 ans. Dans les antécédents, on retrouve un accident vasculaire cérébral hémorragique, deux chirurgies de coarctation. Huit coarctations complexes sont dénombrées. Des lésions associées sont retrouvées, telles que bicuspidies valvulaires aortiques, anévrismes de l’aorte ascendante, sténoses sous-valvulaires aortiques. L’angioscanner permet le diagnostic. Les coarctations classiques sont traitées soit par résection suture directe ou résection interposition prothétique en Dacron tissé. Les coarctations complexes sont traitées par aorte ventrale ou pontage prothétique artère axillaire aorte descendante.  Résultat La mortalité opératoire est d’un patient (1,6 %), opéré dans le même temps d’un anévrisme de l’aorte ascendante. Le suivi moyen est de 15 ans. On déplore le décès du patient ayant présenté un AVC hémorragique en préopératoire. Les autres patients sont vivants, suivis régulièrement sans complication à distance. La normalisation de la tension artérielle se fait sans traitement médical chez 13 patients et au prix d’une mono ou bithérapie chez 47 patients.  Conclusion La chirurgie de la coarctation de l’aorte chez l’adulte est bien réglée. Le pronostic ultérieur est lié à l’évolution de la pression artérielle.     Surgery of the coarctation of aorta in adults   Objectives The aim of this study is to report our results in surgery of coarctation of aorta in adults.  Methods From January 1997 to April 2014, 62 adults patients with a coarctation of the aorta are operated. The sex ratio is 2M/1F, range in age from 17 to 42 years. In the background have found a hemorrhage stroke, two surgeries of coarctation. Eight complex coarctations are counted. Associated lesions are found such as valvular bicuspidies aortic aneurysms of the ascending aorta, aortic stenosis under valvular. The angioscan enables the diagnosis. Classic coarctations are processed either by direct suture resection or resection prosthetic interposition in Woven Dacron. Complex coarctations are treated by ventral aorta or left axillary artery to descending aorta by pass.  Results The operative mortality is to a patient (1.6%), operated at the same time of an aneurysm of the ascending aorta. The mean follow-up is 15 years. We regret the death of the patient who had a hemorrhage stroke in pre operating. Other patients are living followed regularly without complications remotely. Normalization of blood pressure is done without medical treatment 13 patients and with a mono or bi therapy in 47 patients.  Conclusion Surgery of coarctation of the aorta in adults is correctly set. The  prognosis is linked to the evolution of the blood pressure.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-64 – Dissection aortique aiguë de type A : suivi à 24 ans chez le patient avec une longue espérance de vie non atteint du syndrome de Marfan
Alessandro Piccardo, Alexandre Le Guyader, Tommaso Regesta, Nicola Di Lorenzo, François Bertin, Francis Pesteil, Emmanuel Ostyn, Elisabeth Cornu Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire et angiologie, hôpital Dupuytren, CHU de Limoges   Objectif Les résultats à très long terme après chirurgie pour dissection aortique aiguë de type A chez le patient avec une longue espérance de vie non atteint du syndrome de Marfan sont peu connus. Nous analysons la survie et le risque de réintervention dans cette population.   Méthode Nous avons analysé rétrospectivement tous les patients âgés de moins de 50 ans, non atteints du syndrome de Marfan et opérés d’une dissection aortique aiguë de type A dans deux hôpitaux, entre 1990 et 2010. Les patients ont été répartis en 4 groupes selon l’extension du remplacement aortique : sus-coronaire, racine (étendu qu’à la racine), arche (étendu qu’à l’arche) et étendu (de la racine à l’arche).   Résultat Soixante-six patients (âge moyen : 45 ± 4 ans ; de 34 à 50 ans) ont été inclus dans cette analyse. La mortalité hospitalière globale était de 24 % (16/66 patients) et de 25 %, 23 %, 20,5 % et 43 % dans les groupes sus-coronaire, racine, arche et étendu, respectivement. Le suivi moyen parmi les survivants était de 10,5 ± 7,2 ans (de 0,1 à 24,7 ans). La survie à 10 ans (mortalité hospitalière incluse) était de 55 % ± 5 %, 75 % ± 12 %, 69 % ± 13 %, 47 % ± 18 % et 28 % ± 17 %, dans les groupes sus-coronaire, racine, arche et étendu, respectivement. La liberté d’une réintervention sur l’aorte à 10 ans était de 73 % ± 7,5 %, 40 % ± 20 %, 75 % ± 21 %, 78 % ± 18 %, dans les groupes sus-coronaire, racine, arche et étendu, respectivement.   Conclusion Dans notre série, les patients qui ont bénéficié d’un remplacement de l’aorte sus-coronaire ou d’un remplacement de la racine aortique présentent la meilleure survie à long terme. Toutefois, puisque le risque de réintervention est faible après remplacement de la racine aortique, nos données suggèrent que le remplacement de la racine aortique semble être un bon compromis entre la mortalité hospitalière et la survie au long terme.       Outcomes after surgery for acute type A aortic dissection in non-Marfan syndrome patients with long expectancy of life- a 24-year follow-up   Objectives Long-term survival and risk of reoperation in “non-Marfan syndrome” patients with a long-expectancy of life who underwent emergency surgery for acute type A aortic dissection (aTAAD) are less known. We analyse the outcomes in this population.   Methods From 1990 to 2010, all patients aged <50 years and not affected by the Marfan syndrome who underwent emergency surgery for aTAAD at 2 Institutions, were included in this analysis. Patients were categorized in 4 groups according to the extension of the aortic replacement: supra-coronary, root, arch and extensive.   Results Sixty-six patients (mean age: 45±4 years; range: 34-50 years) were considered eligible for this analysis. Overall in-hospital mortality was 24% (16/66 patients) and 25%, 23%, 20.5%, 43 % in the supra-coronary, root, arch and extensive group, respectively. Mean follow up among survivor was 10.5±7.2 years (range: 0.1-24.7 years). Overall 10-year survival was 55%±5%, and 75%±12, 69%±13%, 47%±18%, 28%±17% in the in the supra-coronary, root, arch and extensive group, respectively. Overall freedom from reoperation on the aorta was 73%±7.5% and 40%±20%, 75%±21%, 78%±18% and 100% in the supra-coronary, root, arch and extensive group, respectively.   Conclusion In our experience, patients who underwent isolated supra-coronary ascending aorta or root replacement show the most satisfactory late survival. However because the risk of reoperation is low when the replacement is extended to the root, our data suggest that root replacement could represent a good compromise between operative mortality and long-term survival.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-52 – Thrombectomie mécanique pour la prise en charge de recours des accidents ischémiques cérébraux dans les suites opératoires cardiothoraciques et orthopédiques
François Eugene, Thierry Langanay, Erwan Flécher, Hervé Le Breton, Thomas Ronziere, Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferre Service de neuroradiologie, en collaboration avec le service de chirurgie cardio-thoracique et le service de neurologie, CHU de Rennes  Objectif Notre objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la revascularisation par thrombectomie mécanique chez les patients victimes d’AVC ischémique survenu après chirurgie cardio-vasculaire et orthopédique.  Méthode Nous avons analysé rétrospectivement 12 patients consécutifs présentant un AVC aigu avec occlusion intracrânienne dans les suites d’une chirurgie. Huit hommes ont été inclus. Neuf patients ont eu un accident ischémique après la chirurgie cardio-vasculaire (4 post-TAVI ou valvuloplastie, 3 post-assistance ventriculaire ou chirurgie cardiaque, 2 après chirurgie aortique ou carotidienne). Trois patients avaient une ischémie cérébrale dans les suites d’une chirurgie orthopédique et d’une chirurgie maxillaire. Tous les patients étaient contre-indiqués à la thrombolyse par voie intraveineuse en raison de la chirurgie récente. Le résultat clinique a été évalué à 90 jours en utilisant le score fonctionnel neurologique de Rankin (mRS). La mortalité et les hémorragies intracrâniennes symptomatiques ont également été relevées.  Résultat L’âge médian était de 67 ans (16-82 ans). Le score initial NIHSS était de 15,3 ± 3,7. Onze (92 %) patients avaient une occlusion intracrânienne de la circulation antérieure et 1 patient avait une occlusion basilaire. Le délai moyen entre le début des symptômes et la revascularisation était de 264 ± 130 min. La recanalisation angiographique (TICI 2B / 3 TICI) était obtenue chez 83 % des patients et une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez 1 patient (8 %), conduisant au décès. Deux patients (17 %) sont décédés d’un arrêt cardiaque et d’une récidive d’AVC. Le score NIHSS moyen était de 8,8 ± 8,2. Après 3 mois, mRS = 0 a été observé dans 17 % (2 patients), mRS = 3 dans 17 % (2 patients) et 3 < mRS ≤ 5 dans 33 % (4 patients).  Conclusion Considérée comme thérapeutique de sauvetage, la thrombectomie mécanique semble être sûre et efficace dans la prise en charge des AVC ischémiques dans les suites chirurgicales précoces. La connaissance de cette thérapeutique doit être diffusée aux équipes chirurgicales potentiellement impliquées.     Rescue mechanical intracranial thrombectomy following cardiovascular and orthopedic surgery   Objectives Our aim was to evaluate the efficacy and safety of revascularization therapy in patients with stroke occurred after cardiovascular and orthopedic surgery.  Methods We retrospectively analyzed 12 consecutive patients presenting with acute stroke with intracranial vessel occlusion secondary to any type of surgery. Eight males were included. Nine patients experienced a stroke after cardio-vascular surgery (4 post-TAVI or valvuloplasty, 3 post-ventricular assistance or heart surgery, 2 after aortic or carotid surgery). Three patients had stroke after orthopedic surgery or maxillary surgery. All patients were contra-indicated to intravenous thrombolysis due to recent surgery. Clinical outcome was evaluated at 90 days by using the mRS. Mortality and symptomatic intracranial hemorrhage were also reported.  Results Median age was 67 years (range, 16-82 years). Mean initial NIHSS score was 15.3±3.7. Eleven (92%) patients had anterior circulation occlusion and 1 patient had a basilar occlusion. Mean time from stroke onset to revascularization was 264±130 min. Successful recanalization (TICI 2B/TICI 3) was assessed in 83% of patients and symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 1 patient (8%), leading to death. Two patients (17%) died from cardiac arrest and stroke recurrence. Mean discharge NIHSS score was 8.8±8.2. After 3 months, mRS 0 was observed in 17% (2 patients), mRS 3 in 17% (2 patients) and 3<mRS≤5 in 33% (4 patients).  Conclusion As a rescue therapy, mechanical endovascular therapy seems to be safe and effective in stroke with iatrogenic etiology. Knowledge of this therapeutic should be spreaded to potentially involved surgical caregivers.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-16 – Remplacement de la crosse aortique avec la prothèse Thoraflex™ Hybrid – expérience monocentrique initiale à propos de 33 patients (2014-2016)
Jean Porterie, Marylou Para, Étienne Grunenwald, Christophe Cron, Daniel Roux, Bertrand Leobon, Yves Glock, Bertrand Marcheix Service de chirurgie cardio-vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse  Objectif Évaluation de l’expérience initiale et des résultats d’un centre avec la prothèse Thoraflex™ Hybrid dans le traitement chirurgical des pathologies de la crosse aortique, sur une série de 33 patients consécutifs (âge moyen 58,8 ans ; 75 % d’hommes).  Méthode Quinze patients (45,4 %) ont été opérés en urgence pour dissection aortique aiguë de type A. Neuf patients (27,3 %) pésentaient une dissection aortique chronique évolutive et 9 patients (27,3 %) étaient porteurs d’un anévrysme aortique intéressant l’arche. Un geste associé au niveau de la racine aortique était nécessaire chez 14 patients (42,4 %). Il s’agissait d’une réintervention pour 10 patients (30,3 %). Chez tous les patients de la série, la canulation artérielle était réalisée par voie axillaire et la protection cérébrale par hypothermie modérée (26 °C) et perfusion cérébrale sélective antérograde. Les durées moyennes de perfusion cérébrale sélective, d’arrêt circulatoire, de clampage aortique et de circulation extracorporelle étaient respectivement de 65 min, 76 min, 116 min et 186 min.  Résultat On observait un décès peropératoire (défaillance multivicérale). La mortalité hospitalière était de 12,1 % (4 patients). Les durées moyennes de séjour en soins intensifs et hospitalier ont été de 10 et 20 jours, respectivement. Les complications précoces étaient dominées par les accidents neurologiques graves, comprenant les accidents vasculaires cérébraux (4 patients ; 12,1 %), et la paraplégie (un patient). Un patient a présenté un infarctus mésentérique étendu. Une ventilation mécanique prolongée était nécessaire chez 13 patients (39,4 %). Une paralysie récurrentielle gauche était observée chez 6 patients (18,2 %), avec récupération dans la moitié des cas. Parmi les 28 patients sortis vivants de l’hôpital, le suivi moyen était de 11 mois. Une réintervention était nécessaire chez 2 patients, consistant en la mise en place d’une endoprothèse dans l’aorte thoracique descendante.  Conclusion Le traitement des pathologies aiguës et chroniques de la crosse aortique demeure un défi chirurgical, posant notamment le problème de la morbidité neurologique. La technique de la trompe d’éléphant renforcée utilisant la prothèse Thoraflex™ Hybrid semble apporter des résultats satisfaisants, au prix d’une morbi-mortalité acceptable.     Aortic arch replacement with the Thoraflex™ Hybrid prosthesis- single-center initial experience with 33 patients (2014-2016)  Objectives Evaluation of results of the surgical treatment of aortic arch diseases with Thoraflex™ Hybrid prosthesis, in a single-center initial experience with a series of 33 consecutive patients (mean age 58.8 years; 75% men).  Methods Fifteen patients (45.4%) were operated on emergency basis for acute type A aortic dissection. Nine patients (27.3%) had a chronic aortic dissection and 9 patients (27.3%) had an aneurysm extended to the aortic arch. An associated treatment of the aortic root was performed in 14 patients (42.4%). The intervention was a redo surgery in 10 patients (30.3%). In all patients of this series, the arterial cannulation was performed through the axillary artery and brain protection by mild hypothermia (26°C) and antegrade selective cerebral perfusion. The mean lengths of selective cerebral perfusion, circulatory arrest, aortic cross clamping and cardiopulmonary bypass were respectively 65 min, 76 min, 116 min and 186 min.  Results We observed an intraoperative death (multiple organ failure). In-hospital mortality was 12.1% (4 patients). Mean lengths of stay in intensive care unit and hospital were 10 and 20 days, respectively. The main early complications were severe neurological injury, including strokes (4 patients; 12.1%) and paraplegia (one patient). One patient had an extensive mesenteric infarction. Prolonged mechanical ventilation was necessary in 13 patients (39.4%). Left recurrent laryngeal paralysis was observed in 6 patients (18.2%), with recovery in half the cases. Among the 28 alive patients at discharging from hospital, the mean follow-up was 11 months. Reoperation was necessary in 2 patients, consisting in deployment of an endoprosthesis in the descending thoracic aorta.  Conclusion Surgical treatment of acute and chronic aortic arch diseases remains challenging, raising the problem of neurological morbidity. The frozen elephant trunk technique using the Thoraflex™ Hybrid prosthesis seems to have satisfactory results, with acceptable mortality and morbidity.
juin 10, 2016