Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-03 – Traitement hybride des anévrysmes thoraco-abdominaux

Delphine Mitilian, Dominique Fabre, Philippe Brenot, Elie Fadel Département de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif présenter une technique de prise en charge hybride des anévrysmes thoraco-abdominaux chez des patients à haut risque chirurgical par pontage extra-anatomique rétrograde des artères viscérales et exclusion anévrysmal par endoprothèse.  Méthode Depuis 1999, 476 procédures d’exclusions endovasculaires d’anévrysmes ont été réalisées dans notre centre. Quatre patients ont été traités pour des anévrysmes thoraco-abdominaux par une méthode hybride associant un « debranching » complet des artères viscérales par pontage rétrograde extra-anatomique et exclusion anévrysmale par une endoprothèse. Les pontages ont été effectués par une approche transpéritonéale directe en s’implantant sur une des artères iliaques. L’exclusion anevrysmale a été réalisée dans un second temps.  Résultat L’âge médian des patients était de 73,5 ans. Tous avaient des comorbidités contre-indiquant la prise en charge conventionnelle chirurgicale de leur anévrysme thoraco-abdominal. Deux patients ont été opérés en urgence pour des anévrysmes symptômatiques. Ils sont toujours vivants, sans insuffisance rénale ni endofuite. Les deux autres patients sont décédés des suites d’ischémie digestive.  Conclusion Le traitement hybride des anévrysmes thoraco-abdominaux par pontage extra-anatomique rétrograde des artères viscérales et exclusion anévrysmale par endoprothèse est une méthode alternative proposable en urgence ou chez des patients à haut risque chirurgical dans des centres spécialisés. La méthode séquentielle est recommandée afin de minimiser les risques opératoires.     Staged total abdominal debranching and thoracic endovascular aortic repair for thoracoabdominal aneurysm   Objectives To report our technique and results of complete visceral debranching and endovascular aneurysm exclusion for thoracoabdominal aortic aneurysms repair in high-risk patients.  Methods Since 1999, 476 endovascular aneurysm exclusions have been performed in our institution. Among them, 4 patients underwent extra-anatomic debranching of all visceral vessels, followed by aneurysm exclusion by endovascular means. The debranching procedure was performed through a direct anterior approach to the visceral vessels. The debranching and endovascular portions of the procedure were performed as a staged procedure during a single hospital stay.  Results Median age was 73.5 year-old. All patients had significant co-morbidity and were contraindicated for conventional surgery. 2 patients were operated on emergency because of symptômatic aneurysm. There are both alive, with satisfying bypasses patency and without renal failure. There have been no type I or III endoleaks. The 2 other patients died because of consequences of digestive ischemia.  Conclusion Hybrid TAAA repair through complete visceral debranching and endovascular aneurysm exclusion is a feasible option for elderly high-risk patients less suited to conventional repair in centers with surgical expertise with visceral revascularization. A staged approach to debranching and endovascular aneurysm exclusion during a single hospitalization is advised.
juin 10, 2016
Chirurgie vasculaire · Vol. 20 Abstract 2016

V-02 – Fenestration in situ des artères rénales dans le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale

Dominique Fabre, Sarah Hamdi, Claude Angel, Delphine Mitilian, Philippe Brenot, Elie Fadel Département de chirurgie vasculaire, thoracique et de transplantation cardio-pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson  Objectif Rapporter l’expérience clinique de la fenestration in situ des artères rénales dans le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (EVAR) pour préserver la perméabilité des artères rénales et des artères polaires rénales des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA).  Méthode Entre 2013 et 2014, 155 patients porteurs d’un AAA ont été traités par EVAR. Une fenestration in situ a été réalisée pour 6 patients (4 %) pour préserver un flux artériel rénal ou un flux dans une artère polaire rénale. Cette technique a été utilisée pour éviter de couvrir des artères rénales basses naissant du sac anévrismal ou de volumineuses artères polaires rénales. Apres avoir obtenu un consentement éclairé, l’exclusion de l’anévrisme a été programmée en utilisant une prothèse aortique bifurquée Medtronic en réalisant une fenestration « home made » associée à la mise en place d’une endoprothèse couverte dans l’artère rénale cible. Le planning préopératoire a été réalisé à partir des scanners et des reconstructions en utilisant Trimentio. Le suivi a été réalisé par un scanner (CT) et un echodoppler réguliers (1 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans) pour vérifier la taille de l’anévrisme et la perméabilité des branches.  Résultat Le corps de l’endoprothèse Endurant II Medtronic a été partiellement déloadé pour réaliser une fenestration à l’aide d’un thermocutter. Les orifices ont été placés à une hauteur moyenne de 23 mm par rapport au haut de la prothèse couverte et renforcés par une extrémité radio-opaque d’un cathéter type lasso. Trois artères et trois grosses artères polaires rénales ont été revascularisées en utilisant des stents couverts. Toutes les procédures ont été réalisées avec succès. La perméabilité des artères cibles a été confirmée à 2 ans sans complications ni procédures secondaires.  Conclusion La fenestration in situ pendant l’EVAR permet de traiter des patients avec un AAA considérés inéligibles à une procédure endovasculaire pour des raisons de limitations anatomiques. Cette procédure « low cost » permet de traiter de façon durable des patients avec des artères rénales basses naissant du sac anévrismal ou de volumineuses artères polaires rénales. Un suivi prolongé est néanmoins requis pour confirmer ces résultats.     Improving EVAR using On-Site Fenestration device for renal artery preservation   Objectives To report the initial clinical use of On-Site Fenestration of Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) device for renal artery or polar renal artery preservation for infrarenal Abdominal Aortic Aneurysms (AAA).  Methods Between 2013 and 2014, 155 patients with AAA were treated with EVAR. On-Site Fenestration was performed for 6 patients (4%) to preserve low renal artery or polar renal artery. This technic was used to avoid coverage of big polar renal artery or to treat patients with very low renal renal artery arising from the aneurysm sac. After obtaining informed consent, exclusion of the aneurysm was planned using a Medtronic aortobiiliac EVAR device with back table fenestration and stent-graft placement into the renal or the polar artery. Extensive preoperative planning was undertaken using Trimentio software and angiographic films. Follow-up computed tomography (CT) scans (first month, six months, one year, and two years) were obtained to evaluate the results of the aneurysm sac and the patency of the fenestrations.  Results On the back table, Endurant II Medtronic EVAR device was partialy unloaded, to perform fenestration with a termocutter. Holes were placed at a mean length of 23 mm from the top af the covered graft and reinforced by a lasso catheter extremity. Three renal artery and three big polar arteries were revascularized using covered stents. Technical success was achieved in all patients. The patency of the renal and polar renal artery was confirmed by follow-up CT scans at 6 months and one year. There were no procedure related complications.  Conclusion On-Site Fenestration of EVAR allows to treat patients with AAA considered ineligible for endovascular repair secondary to anatomic constraints. This “low cost” procedure allows to treat patients with big polar renal arteries and very low renal arteries. Long term follow-up is required to confirm our results.
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-17 – Intervention de Tirone David : facteurs de risque de réintervention au travers de 20 ans d’expérience

Agnès Mugnier, Francis Juthier, Natacha Rousse, Claire Pinçon, Bruno Jegou, Valentin Loobuyck, Augustin Coisne, Emmanuel Robin, André Vincentelli, Alain Prat Service de chirurgie cardiaque, pôle CVP, hôpital cardiologique, Lille     Objectif La conservation de la valve aortique selon la technique de Tirone David dans la chirurgie de la racine aortique permet d’éviter une anticoagulation à vie. L’objectif primaire de notre étude rétrospective a été la survie sans réintervention sur la valve aortique et ou sans décès d’origine cardiaque.   Méthode De 1998 à septembre 2014, 249 patients consécutifs ont été opérés. L’âge médian était de 54 ans (de 38 à 65 ans), 73 % étaient des hommes. 20 % avaient un syndrome de Marfan, 17 % avaient une valve bicuspide. Une insuffisance aortique significative était présente chez 54 % des patients. Une valvuloplastie aortique était ajoutée dans 17 % des cas. Six patients avaient un antécédent d’intervention de Ross.   Résultat La mortalité hospitalière a été de 1,2 %. Le suivi médian a été de 4,9 ans. La survie a été de 90,7 % [84,2 % - 94,6 %] à 10 ans. La survie sans réopération/décès a été de 89,3 % [82,1 % - 93,7 %] à 10 ans et la survie sans IA ≥ 2 a été de 74,2 % [65,8 % - 80,8 %] à 10 ans. Les facteurs de risque de réopération/décès étaient NYHA ≥ III (HR = 8,071 [1,286 - 5,648] p = 0,03), bicuspidie (HR = 5,109 [1,066 - 24,482] p = 0,04), IA ≥ 2 apparaissant durant le suivi (HR = 8,834 [2,117 - 36,871] p = 0,003). Les facteurs de risque de survenue d’une IA ≥ 2 étaient : bicuspidie (HR = 2,282 [1,026 - 5,076] p = 0,04), IA préop. ≥ 2 (HR = 2,748 [1,357 - 5,568] p = 0,005) et un anneau aortique > 29 mm (HR = 2,319 [1,163 - 4,623] p = 0,00169).   Conclusion Les résultats à long terme de l’intervention de Tirone David dans une population sélectionnée sont satisfaisants. La bicuspidie aortique, un stade III de la NYHA et une fuite aortique postopératoire étaient des facteurs de risque pour une réintervention ou un décès d’origine cardiaque. La bicuspidie aortique, une insuffisance aortique préopératoire significative et un diamètre aortique supérieur à 29 mm étaient des facteurs de risque de détérioration valvulaire aortique durant le suivi.     Tirone David operation- reoperation risk-factors through a 20-years experience   Objectives Aortic valve-sparing operations to treat aortic root aneurysm according to the Tirone David reimplantation technique avoid lifelong anticoagulation. The primary end point of our retrospective study was to evaluate survival without aortic valve reoperation and/or cardiac death.   Methods From 1998 through September 2014, a total of 249 consecutive patients underwent complete aortic root replacement with aortic valve-sparing according to Tirone David technique. The median age of patients was 54 years (range from 38 to 65 years), 73% were men. We observed 20% of Marfan syndrome, 17% of bicuspid aortic valve. Six patients (2.4%) were operated on emergency basis for acute type A dissection. A significant preoperative aortic insufficiency (AI, grade ≥2) was present in 54% of the patients. The median aortic root diameter was 52 mm (range from 40 mm to 82 mm). An associated cusp repair was performed in 17% of the cases. Six patients had a previous Ross operation.   Results Hospital mortality was 1.2%. Follow-up was 4.9 years. Survival was 90.7% [84,2%-94,6%] at 10 years. Survival without reop/death was 89.3% [82.1% - 93.7% ] at 10 years and the survival without AI ≥ 2 was 74.2% [65.8%-80.8%] at 10 years. Predictors of reop/death were NYHA ≥III (HR=8.071 [1.286 to 05.648] p=0.03), bicuspid (HR=5.109 [1.066 to 24.482] p=0.04), AI ≥2 occurring during follow-up (HR=8.834 [2.117 to 36.871] p=0.003). Risk factors for AI ≥2 were: bicuspid valve (HR=2.282 [1.026 to 5.076] p=0.04), preoperative AI ≥2 (HR=2.748 [1.357 to 5.568] p=0.005) and an aortic annulus >29 mm (HR=2.319 [1.163 to 4.623] p=0.00169).   Conclusion Aortic valve-sparing operation was associated with excellent long-term results in a selected population. Bicuspid aortic valve, preoperative NYHA class III and postoperative AI were risk factors for reoperation and/or cardiac death. Significant AI, bicuspid aortic valve and a large aortic annulus diameter (>29 mm) were independent risk factors for aortic valve deterioration.    
juin 10, 2016
Chirurgie cardiaque · Vol. 20 Abstract 2016

C-16 – Remplacement de la crosse aortique avec la prothèse Thoraflex™ Hybrid – expérience monocentrique initiale à propos de 33 patients (2014-2016)

Jean Porterie, Marylou Para, Étienne Grunenwald, Christophe Cron, Daniel Roux, Bertrand Leobon, Yves Glock, Bertrand Marcheix Service de chirurgie cardio-vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse  Objectif Évaluation de l’expérience initiale et des résultats d’un centre avec la prothèse Thoraflex™ Hybrid dans le traitement chirurgical des pathologies de la crosse aortique, sur une série de 33 patients consécutifs (âge moyen 58,8 ans ; 75 % d’hommes).  Méthode Quinze patients (45,4 %) ont été opérés en urgence pour dissection aortique aiguë de type A. Neuf patients (27,3 %) pésentaient une dissection aortique chronique évolutive et 9 patients (27,3 %) étaient porteurs d’un anévrysme aortique intéressant l’arche. Un geste associé au niveau de la racine aortique était nécessaire chez 14 patients (42,4 %). Il s’agissait d’une réintervention pour 10 patients (30,3 %). Chez tous les patients de la série, la canulation artérielle était réalisée par voie axillaire et la protection cérébrale par hypothermie modérée (26 °C) et perfusion cérébrale sélective antérograde. Les durées moyennes de perfusion cérébrale sélective, d’arrêt circulatoire, de clampage aortique et de circulation extracorporelle étaient respectivement de 65 min, 76 min, 116 min et 186 min.  Résultat On observait un décès peropératoire (défaillance multivicérale). La mortalité hospitalière était de 12,1 % (4 patients). Les durées moyennes de séjour en soins intensifs et hospitalier ont été de 10 et 20 jours, respectivement. Les complications précoces étaient dominées par les accidents neurologiques graves, comprenant les accidents vasculaires cérébraux (4 patients ; 12,1 %), et la paraplégie (un patient). Un patient a présenté un infarctus mésentérique étendu. Une ventilation mécanique prolongée était nécessaire chez 13 patients (39,4 %). Une paralysie récurrentielle gauche était observée chez 6 patients (18,2 %), avec récupération dans la moitié des cas. Parmi les 28 patients sortis vivants de l’hôpital, le suivi moyen était de 11 mois. Une réintervention était nécessaire chez 2 patients, consistant en la mise en place d’une endoprothèse dans l’aorte thoracique descendante.  Conclusion Le traitement des pathologies aiguës et chroniques de la crosse aortique demeure un défi chirurgical, posant notamment le problème de la morbidité neurologique. La technique de la trompe d’éléphant renforcée utilisant la prothèse Thoraflex™ Hybrid semble apporter des résultats satisfaisants, au prix d’une morbi-mortalité acceptable.     Aortic arch replacement with the Thoraflex™ Hybrid prosthesis- single-center initial experience with 33 patients (2014-2016)  Objectives Evaluation of results of the surgical treatment of aortic arch diseases with Thoraflex™ Hybrid prosthesis, in a single-center initial experience with a series of 33 consecutive patients (mean age 58.8 years; 75% men).  Methods Fifteen patients (45.4%) were operated on emergency basis for acute type A aortic dissection. Nine patients (27.3%) had a chronic aortic dissection and 9 patients (27.3%) had an aneurysm extended to the aortic arch. An associated treatment of the aortic root was performed in 14 patients (42.4%). The intervention was a redo surgery in 10 patients (30.3%). In all patients of this series, the arterial cannulation was performed through the axillary artery and brain protection by mild hypothermia (26°C) and antegrade selective cerebral perfusion. The mean lengths of selective cerebral perfusion, circulatory arrest, aortic cross clamping and cardiopulmonary bypass were respectively 65 min, 76 min, 116 min and 186 min.  Results We observed an intraoperative death (multiple organ failure). In-hospital mortality was 12.1% (4 patients). Mean lengths of stay in intensive care unit and hospital were 10 and 20 days, respectively. The main early complications were severe neurological injury, including strokes (4 patients; 12.1%) and paraplegia (one patient). One patient had an extensive mesenteric infarction. Prolonged mechanical ventilation was necessary in 13 patients (39.4%). Left recurrent laryngeal paralysis was observed in 6 patients (18.2%), with recovery in half the cases. Among the 28 alive patients at discharging from hospital, the mean follow-up was 11 months. Reoperation was necessary in 2 patients, consisting in deployment of an endoprosthesis in the descending thoracic aorta.  Conclusion Surgical treatment of acute and chronic aortic arch diseases remains challenging, raising the problem of neurological morbidity. The frozen elephant trunk technique using the Thoraflex™ Hybrid prosthesis seems to have satisfactory results, with acceptable mortality and morbidity.
juin 10, 2016