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Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-01 – Facteurs prédictifs de détresse respiratoire post-pneumonectomies et de SDRA : utilité du diamètre normalisé de l’artère pulmonaire
Marine Peretti, Rémi Hervochon, Émelyne Hamelin Canny, Kim Blanc, Aurélie Janet-Vendroux, Jean-François Régnard, Claude Guinet, Diane Damotte, Nicolas Roche, Antoine Rabbat, Antonio Bobbio, Marco Alifano Institution : Départements de chirurgie thoracique, de soins intensifs respiratoires, de radiologie et d’anatomopathologie, hôpital Cochin, AP-HP, Paris ; université Paris-Descartes, Paris Objectif : Considérant le diamètre de l’artère pulmonaire comme marqueur d’une pathologie pulmonaire sous-jacente chez les patients nécessitant une pneumonectomie, nous avons évalué son impact sur les suites opératoires, en particulier pour les détresses respiratoires et les SDRA. Méthode : Les données cliniques biologiques et morphologiques ont été recueillies rétrospectivement pour 161 patients opérés d’une pneumonectomie. Les mesures brutes et normalisées (/ surface corporelle) du diamètre de l’artère pulmonaire (mesuré à la bifurcation) ont été utilisées pour l’analyse. Résultat : Tous les patients étaient en restriction hydrique et en ventilation protectrice en peropératoire. L’âge (> 70 ans) et le diamètre de l’artère pulmonaire normalisée (p = 0,018) sont associés à la nécessité d’intubation (p = 0,0072 et 0,021) et à la survenue d’un SDRA (p = 0,017 et 0,039). Un BMI bas, le VEMS et le VEMSppo sont associés à la nécessité d’intubation (p = 0,015, 0,021 et 0,0015) mais non liés au SDRA. La mortalité à 120 jours est reliée à l’âge (p = 0,00088), au diamètre normalisé de l’artère pulmonaire (p = 0,041) et à un BMI bas (p = 0,039). Les suites postopératoires ne dépendent ni de la pression systolique de l’artère pulmonaire (mesures échographiques), ni de la perfusion du poumon retiré. En analyses multivariées, le VEMSppo et le diamètre normalisé de l’artère pulmonaire sont indépendamment associés à la nécessité d’intubation (p = 0,03 et 0,014) ; la survenue d’un SDRA n’est reliée qu’au diamètre de l’artère pulmonaire normalisée (p = 0,038) ; la mortalité à 120 jours est associée indépendamment à l’âge (p = 0,0042) et au diamètre de l’artère pulmonaire normalisée (p = 0,0029). Conclusion : Le diamètre préopératoire de l’artère pulmonaire normalisée prédit la nécessite d’une intubation, le SDRA et la mortalité à 120 jours des patients pneumonectomisés.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-02 – Upstaging ganglionnaire pour les CBNPC cT1-T2 N0 : analyse de la nouvelle base Epithor
Laurence Solovei, Pierre Rabinel, Mathilde Cazaux, Claire Renaud, Jean Berjaud, Marcel Dahan, Laurent Brouchet Institution : Service de chirurgie thoracique, hôpital Larrey, CHU de Toulouse Objectif : Évaluer l’upstaging ganglionnaire des stades cT1-T2 N0 dans les techniques mini-invasives versus thoracotomie en analysant le registre national. Méthode : La seconde édition de la base de données Epithor, active depuis fin 2015, permet la comparaison des stades cTNM et pTNM des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules (CBNPC). Nous avons analysé de façon rétrospective les données des CBNPC stade I opérés par thoracotomie (THOR) et techniques mini-invasives (thoracotomie vidéo-assistée : VA, vidéo-thoracoscopie : VATS et robotique : RATS). Les caractéristiques de population, les stades c et pTNM et les pourcentages d’upstaging ganglionnaire global, N1 et N2 ont été étudiés. Résultat : Entre décembre 2015 et septembre 2016, sur 1787 CBNPC cT1-T2 N0 traités chirurgicalement, 1399 lobectomies ont été recensées (78,3 %) : 644 (46 %) par thoracotomie (THOR), 143 (10,2 %) par thoracotomie vidéo-assistée (VA), 455 (32,5 %) par thoracoscopie (VATS) et 156 (11,2 %) par robotique (RATS). L’upstaging ganglionnaire global est de 12,4 %. Les taux d’upstaging ganglionnaire selon l’abord chirurgical THOR, VA, VATS et RATS sont de 12,6 / 16,1 / 11,9 et 10,3 % respectivement. Aucune différence significative entre ces chiffres n’a été constatée (p > 0,05). Un nombre identique d’upstaging cN0-pN1 et cN0-pN2 a été trouvé. Conclusion : L’upstaging ganglionnaire permet d’évaluer la qualité oncologique du geste chirurgical. De nombreuses études critiquent la VATS pour la qualité de son curage et des taux plus faibles d’upstaging par rapport à la thoracotomie et la RATS. D’après la base Epithor, les techniques mini-invasives ont des taux d’upstaging non significativement différents de la thoracotomie. Dans les autres centres experts, ces résultats sont retrouvés et les survies à long terme sont similaires et indépendantes des voies d’abord. À ce jour, le manque d’études randomisées ne permet pas de s’affranchir des biais de sélection inévitables pour conclure sur la supériorité d’un abord chirurgical par rapport à un autre.
novembre 29, 2016
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T-03 – Fractures d’implants d’ostéosynthèse thoracique : description des déplacements complexes de la paroi thoracique en 6D
Laurence Solovei, Dominique Ambard, Robin Chastant, Charles Marty-Ané, Simon Le Floch, Jean-Philippe Berthet Institution : Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CHU de Montpellier Objectif : La chirurgie de reconstruction pariétale thoracique a recours à des implants d’ostéosynthèse à fixation costale, en titane ou alliages de titane. Des complications, parfois graves, ont été décrites suite à ces interventions, notamment par fractures d’implants. L’évolution de nos pratiques chirurgicales passe par la compréhension fine des conditions de contraintes pariétales liées aux mouvements respiratoires. Méthode : Les déplacements de repères, assimilés aux zones de fixation costale des implants, ont été étudiés par stéréo-correlation, sur la peau et directement sur les côtes de patients au bloc opératoire, selon six degrés de liberté : déplacements linéaires x y z et rotations phy, psi et thêta. Résultat : Six patients ont pu être inclus. Les déplacements des repères, selon les axes x, y et z, sont faibles, respectivement de 0,43 mm ± 0,04, 1,36 mm ± 0,06 et 2,66 mm ± 0,13. Les amplitudes des déplacements sont corrélées aux volumes respiratoires. Une augmentation de 4 mL/kg entraîne une majoration des amplitudes de déplacements d’un facteur 1,6 en moyenne. Conclusion : La modélisation des implants a permis de confirmer le phénomène de rupture en fatigue pour le titane et d’identifier la flexion d’axe y et la traction-compression selon x comme les sollicitations mécaniques principales.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-04 – Intérêt de « chevilles » résorbables pour la fermeture des sections sternales transverses
Anne Olland, Jérémie Reeb, Sophie Guinard, Joseph Seitlinger, Stéphane Renaud, Nicola Santelmo, Romain Kessler, Pierre-Emmanuel Falcoz, Gilbert Massard Institutions : Groupe de transplantation pulmonaire, hôpitaux universitaires de Strasbourg ; EA7293 Stress vasculaire et tissulaire en transplantation, Fédération de médecine translationnelle, faculté de médecine de Strasbourg Objectif : La bi-thoraco-sternotomie transverse ou clamshell est un abord chirurgical qui garde son intérêt au cours de la transplantation bipulmonaire. Cependant, la cicatrisation sternale postopératoire peut se compliquer de chevauchement résultant en une instabilité sternale douloureuse délétère pour la rééducation fonctionnelle respiratoire des patients. Nous avons voulu tester l’intérêt de « chevilles » résorbables en acide poly-L-lactique pour maintenir l’alignement sternal jusqu’à cicatrisation complète. Méthode : Nous avons relevé toutes les greffes bipulmonaires ayant nécessité une incision de clamshell ainsi que l’utilisation de chevilles résorbables pour la fermeture. Le sternum était refermé par l’utilisation de trois points en X de fil de cordelette de PDS : un point sternal, un point de part et d’autre du sternum selon la technique ayant montré le taux le plus faible de complications sternales dans la littérature. Nous avons relevé les caractéristiques des patients et les complications de cicatrisation sternale postopératoire. Résultat : Depuis le 1er janvier 2016, nous avons réalisé 40 greffes pulmonaires dont 37 greffes bipulmonaires ; 14 ont nécessité un clamshell, soit pour une circulation extracorporelle (n = 8) soit pour augmenter l’exposition chirurgicale (n = 6). Onze sternotomies transverses ont été refermées en utilisant des « chevilles » résorbables enfichées dans la spongieuse de façon à bloquer le déplacement antéro-postérieur. Trois patients n’ont pas pu bénéficier de cette technique. Aucun patient avec « chevilles » n’a montré de défaut de cicatrisation sternale. Deux patients parmi les trois sans « chevilles » ont présenté une disjonction sternale complète avec chevauchement et limitation de la rééducation fonctionnelle. Ces deux patients ont nécessité une reprise chirurgicale pour laquelle nous avons placé des chevilles en seconde intention. Conclusion : L’utilisation de « chevilles » résorbables permet d’assurer la stabilité pour permettre une cicatrisation osseuse de bonne qualité malgré le traitement immunosuppresseur sans limiter la rééducation fonctionnelle des patients. Les « chevilles » peuvent également être utilisées en seconde intention sur les défauts de cicatrisation sternale.
novembre 29, 2016
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T-05 – Évaluation parenchymateuse des greffons par O-Arm® pendant le reconditionnement pulmonaire ex vivo : atout pour la sélection des greffons pulmonaires
Julien de Wolf, Philippe Puyo, Pierre Bonnette, Matthieu Glorion, Nicolas Salley, Antoine Roux, Ngai Liu, Alain Chapelier, Édouard Sage et le groupe de transplantation pulmonaire de Foch Institution : Service de chirurgie thoracique et transplantation pulmonaire, hôpital Foch, Paris Objectif : La perfusion pulmonaire ex vivo (EVLP) permet le reconditionnement et améliore la sélection des greffons pulmonaires à critères élargis. Cependant, les critères d’évaluation de ce reconditionnement sont limités. Nous avons évalué l’apport d’une imagerie per-reconditionnement par le O-Arm® (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, États-Unis) pour l’évaluation du parenchyme des greffons pulmonaires. Méthode : L’EVLP était réalisée selon la technique décrite par l’équipe de Toronto. L’évaluation des greffons était basée sur l’analyse de critères fonctionnels et cliniques. On y associait l’évaluation du parenchyme pulmonaire par l’imagerie scanner obtenu par l’O-Arm®. La décision d’implantation des greffons reconditionnés était basée sur l’amélioration de paramètres respiratoires, associée à une amélioration ou un maintien des autres critères. Résultat : Trois greffons à critères élargis ont ainsi été évalués entre juillet et août 2013. Deux des donneurs étaient décédés d’un AVC. Le troisième était décédé suite à un accident de la voie public à haute cinétique avec traumatisme thoracique. L’évaluation des deux premiers donneurs mettait en évidence au scanner une opacité diffuse du lobe inferieur droit associée à des sécrétions purulentes à la fibroscopie. L’évaluation des troisièmes greffons montrait une opacité diffuse de tout le poumon gauche. L’évaluation du parenchyme au cours de l’EVLP a mis en évidence une amélioration des opacités pour deux des paires de greffons. Cette constatation concordant avec l’amélioration des autres critères, ces greffons ont été transplantés. Pour l’autre, le O-Arm® a mis en évidence une majoration des opacités. Ces greffons n’ont pas été transplantés. Conclusion : L’utilisation de l’O-Arm® dans l’évaluation du parenchyme des greffons pulmonaires pendant un reconditionnement ex vivo apparaît fiable et permet d’apporter des critères objectifs à l’évolution du parenchyme pulmonaire pendant l’EVLP, pouvant de facto augmenter le nombre de greffons et en améliorer la sélection.
novembre 29, 2016
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T-06 – Résultats des premières implantations de la prothèse Ceramil®, un nouveau dispositif de remplacement sternal
Jérémy Tricard, Alessandro Piccardo, Nicolas Pichon, Denis Asselineau, François Bertin Institution : Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire et angiologie, CHU Dupuytren, Limoges Objectif : De nombreux matériaux ont été proposés pour la chirurgie de reconstruction de la paroi thoracique, mais aucun ne s’est imposé comme substitut idéal. La prothèse Ceramil® est un matériau innovant pour le remplacement du sternum. Nous présentons ce dispositif, sa technique d’implantation et le suivi des 4 premiers patients opérés. Méthode : La prothèse Ceramil® est une céramique d’alumine poreuse, composé pur biocompatible d’origine minérale possédant des propriétés d’ostéointégration. Sa taille adaptée au defect sternal est choisie en peropératoire parmi plusieurs modèles faits sur mesure. Son implantation ne requiert pas de matériel d’ostéosynthèse. De mars 2015 à mars 2016, 4 patients ont été opérés pour remplacement sternal par prothèse Ceramil®. Une patiente de 54 ans (n° 1) pour sarcome radio-induit post-radiothérapie pour cancer du sein, un patient de 61 ans (n° 2) pour nécrose sternale dans les suites d’une médiastinite, 2 patientes de 53 et 37 ans (n° 3 et 4) pour métastase sternale d’une néoplasie mammaire. Résultat : La patiente n° 1 a été reprise pour sérome à J7. Après 19 mois de suivi, elle était non dyspnéique (stade 1 de l’échelle CEE), ne présentait pas de douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Le patient n° 2 a été repris au 3e mois pour parage et fermeture cutanée sur nécrose tissulaire dans un contexte d’antécédent de radiothérapie. Après 14 mois de suivi, il présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’échelle visuelle analogique (EVA) et la plaie opératoire était cicatrisée. Après 11 mois de suivi, la patiente n° 3 était non dyspnéique, ne présentait aucune douleur sternale ni trouble de cicatrisation. Après 7 mois de suivi, la patiente n° 4 présentait une dyspnée de stade 2, des douleurs sternales cotées à 3 à l’EVA et aucun trouble de cicatrisation. Conclusion : La prothèse Ceramil® implantée en position sternale apparaît fiable, reproductible et prometteuse. Des études monocentrique (STOIC) et multicentrique (ISBA) sont en cours.
novembre 29, 2016
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T-07 – Gestes imprévus au cours des segmentectomies anatomiques thoracoscopiques : Analyse en intention de traiter de 284 interventions consécutives
Agathe Seguin-Givelet, Jon Lutz, Madalina Grigoroiu, Emmanuel Brian, Dominique Gossot Institution : Département thoracique, institut mutualiste Montsouris, Paris Objectif : Les résections sous-lobaires par thoracoscopie (RSLT) suscitent de plus en plus d’intérêt, mais sont considérées comme des interventions complexes. Malgré ces difficultés techniques, le taux publié d’événements indésirables, de complications et de gestes imprévus est limité. Afin de comprendre ce paradoxe, nous avons analysé notre base de données – en intention de traiter – de segmentectomies thoracoscopiques. Méthode : De janvier 2007 à juillet 2016, 284 segmentectomies anatomiques par thoracoscopie ont été réalisées chez 280 patients âgés en moyenne de 64 ans (18-86 ans) et répartis en 124 hommes et 156 femmes. Les indications de ces 284 procédures ont été un cancer bronchique non à petites cellules (n = 184), une métastase (n = 51) ou une lésion bénigne (n = 49). Les données per et postopératoires ont été collectées dans une base de données prospective. L’intervention a été entièrement réalisée à thorax fermé et selon une approche basée sur une dissection première de la scissure. Résultat : 23 patients (8 %) ont eu une chirurgie différente de l’intervention planifiée initialement se répartissant en 25 « gestes imprévus » : 10 thoracotomies principalement pour des plaies vasculaires (3,1 %) et 15 résections étendues (5,1 %) réalisées soit pour raison carcinologique (n = 7), difficultés techniques (n = 6) ou complications postopératoires (n = 2). Parmi les 235 patients opérés pour cancer (cancer bronchique primitif ou lésion métastatique pulmonaire), le taux de résection plus étendu qu’une segmentectomie pour raison strictement carcinologique s’élevait à 3 %. Conclusion : Le taux de « gestes imprévus » pendant une segmentectomie thoracoscopique n’est pas anodin, même s’il est plus bas que celui des lobectomies thoracoscopiques. Il pourrait être probablement réduit par des améliorations techniques et technologiques telles qu’une meilleure planification préopératoire.
novembre 29, 2016
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T-08 – Reconstructions 3D pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée : une étude pilote
Julien Le Moal, Christophe Peillon, Jean-Nicolas Dacher, Jean-Marc Baste Institution : Service de chirurgie générale et thoracique, hôpital Charles-Nicolle, Rouen Objectif : L’objectif de notre étude pilote était d’évaluer si les reconstructions 3D fournies par Visible Patient™ peuvent améliorer la planification opératoire, l’efficacité et la sécurité de la procédure, dans les segmentectomies assistées par robot. Méthode : Entre 2014 et 2015, des reconstructions 3D à partir de scanners préopératoires avec injection ont été fournies par le service en ligne Visible Patient™ et utilisées pour la planification opératoire avant segmentectomie robot-assistée. Pour obtenir ces reconstructions 3D, le chirurgien a envoyé les images scanners anonymisées de chaque patient au serveur sécurisé de Visible Patient™, pour ensuite télécharger le modèle 3D une fois réalisé. Résultat : Neuf segmentectomies ont été pratiquées entre 2014 et 2015 avec l’aide d’une reconstruction 3D préopératoire. Toutes les reconstructions ont répondu à nos attentes : précision anatomique (bronches, artères, veines, tumeur, paroi thoracique), délimitation précise de chaque segment au sein du lobe d’intérêt, marges de résections, rotation libre dans l’espace, portabilité (smartphone, tablette tactile) et gain de temps. Conclusion : Nous avons montré que la planification opératoire utilisant les reconstructions 3D de Visible Patient™ est utile dans notre pratique de segmentectomies assistées par robot. Le principal inconvénient est son coût élevé. Une étude plus grande est requise pour confirmer l’utilité du planning opératoire à l’aide de ces reconstructions 3D et son effet sur la réduction des complications chirurgicales et l’amélioration de l’efficacité de la procédure.
novembre 29, 2016
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T-09 – Lancement d’un programme de chirurgie thoracique robot-assistée : sécurité et qualité
Henri de Lesquen, Ilies Bouabdallah, Diane Mège, Joséphine Chenesseau, Charles-Henri David, Bastien Orsini, Lucile Gust, Geoffrey Brioude, Delphine Trousse, Xavier-Benoît D’Journo, Christophe Doddoli, Pascal-Alexandre Thomas Institution : Service de chirurgie thoracique et maladies de l’œsophage, hôpital Nord, AP-HM, Marseille Objectif : Comparer l’expérience initiale de chirurgie robotique (RATS) avec celle d’un programme de chirurgie vidéo-assistée (VATS) établi. Méthode : Les résultats précoces de 76 patients opérés d’une lobectomie pour cancer selon une technique VATS par le chirurgien le plus expérimenté ont été comparés aux résultats de 87 patients opérés avec une technique RATS par un seul chirurgien pendant 24 mois. Résultat : Le temps opératoire était plus long dans le groupe RATS (moyennes : 134,5 ± 37,7 min vs 154,2 ± 47,3 min, p = 0,004). La morbidité globale était similaire (43,4 % vs 39,1 %, p = 0,57). Cinq patients dans le groupe VATS ont nécessité des transfusions sanguines et un dans le groupe RATS (p = 0,12). Les taux de réadmission à 90 jours étaient similaires (3,9 % vs 6,9 % ; p = 0,38). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 2,6 % et 0 % (p = 0,12). Un plus grand nombre de ganglions N2 étaient prélevés dans le groupe VATS (moyennes : 9,92 ± 5,41 vs 6,24 ± 5,584 ; p < 0,0001). La proportion d’upstaging ganglionnaire était similaire dans les deux groupes (16 % vs 13 % ; p = 0,65). Conclusion : La technique RATS dès ses débuts semble être aussi sûre que la technique VATS pour la période postopératoire de 90 jours.
novembre 29, 2016
Vol. 20 JA2016 - thoracique

T-10 – Survie à long terme après réhabilitation périopératoire pour une chirurgie pulmonaire carcinologique chez les patients à haut risque opératoire
Patrick Bagan, Viorel Oltean, Florent Couineau, Christine Raynaud, Rym Zaimi, Bassel Dakhil Institution : Service de chirurgie thoracique et vasculaire, CH Victor-Dupouy, Argenteuil Objectif : L’influence d’une réhabilitation périopératoire avant et après une exérèse pulmonaire sur la survie à long terme reste à définir. Le but de cette étude observationnelle a été d’évaluer la survie d’une cohorte de patients à haut risque opératoire dont les suites immédiates ont été précédemment rapportées (Rev Mal Respir. 2013;30[5]:414-9). Méthode : Entre décembre 2009 et juin 2011, une population de 20 patients avec un carcinome bronchopulmonaire non à petites cellules cN0 avec un très haut risque opératoire (respiratoire et/ou cardiaque) a bénéficié d’une réhabilitation périopératoire. Le protocole de suivi après réhabilitation comprenait une consultation et un scanner tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans et à chaque nouveau symptôme. La survie a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier. Résultat : Cette population était composée de 16 hommes et 4 femmes avec un âge moyen de 66 ans (44-79). Une exérèse carcinologique avait pu être réalisée chez tous les patients (lobectomie, n = 15 ; pneumonectomie, n = 3, bilobectomie, n = 2). Le taux de morbidité était de 25 % (n = 5). Le taux de mortalité était de 5 % (n = 1). Trois patients pN+ ont reçu une chimiothérapie adjuvante. Durant le suivi, 6 patients sont décédés (progression du cancer, n = 5, défaillance respiratoire, n = 1). La survie à 5 ans était de 70 %. Conclusion : Une réhabilitation périopératoire permet la réalisation d’une chirurgie carcinologique chez des patients non éligibles en première intention. Elle permet aussi d’obtenir une bonne survie à long terme.
novembre 29, 2016