Julien Guihaire1, Arnaud Briand2   1. Service de chirurgie cardiaque adulte, hôpital Marie Lannelongue, université Paris Sud, Le Plessis-Robinson, France. 2. SOS Médecins, Rennes, France. Correspondance : j.guihaire@ccml.fr   Résumé Objectif : les arrêts cardiaques extrahospitaliers (ACEH) sont un enjeu de santé publique dont le pronostic dépend de la rapidité de prise en charge. Méthodes : revue de la littérature internationale indexée à la base de données MEDLINE répondant aux mots clés « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis », « Survival ». Résultats : le taux de survie variait de 2,4 % à 16,8 % à un mois. Une issue neurologique favorable était retrouvée dans moins de 50 % des cas à un mois. Les facteurs de bon pronostic étaient un âge inférieur à 65 ans, les ACEH d’origine cardiogénique, un rythme choquable initial, une réanimation débutée par un témoin et une arrivée rapide des secours professionnels. Conclusion : l’ACEH reste associé à une mortalité très élevée. L’influence des moyens thérapeutiques sur le devenir des patients reste difficile à mettre en évidence. La participation active des témoins est le facteur limitant majeur sur lequel les efforts doivent se porter afin de réduire au minimum la période critique de no-flow.   Abstract Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest in adults: a review Objectives: The prognosis of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) is related to the rapidity of therapeutic intervention. Method: A review of the results of OHCA medical treatment was conducted from articles indexed in the MEDLINE database and corresponding to the following key words: « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis » and «Survival». Results: Forty-three articles met the criteria for inclusion, 17 epidemiological studies and 26 interventional studies with most of them performed in Asia (39.5%). One-month survival rate ranged from 2.4% to 16.8%. A favorable neurological outcome was found in less than half of cases at one month. Patients younger than 65 years old, cardiogenic origin of OHCA, initial shockable rhythm and early resuscitation by witnesses were associated with better outcomes. Limits: Few relevant randomized trials combined with a marked heterogeneity of retrospective studies led to a low level of evidence. Conclusion: OHCA in adults remains associated with a high mortality rate despite improvement in therapeutic approaches over the last 15 years. The prognosis is restricted by the no-flow period, underscoring the need for major efforts to reduce this critical period. Educational programs to increase the rate of rescuers are mandatory.   1. INTRODUCTION L’arrêt cardiaque (AC) est défini par la suspension brutale des fonctions respiratoire et circulatoire. L’arrêt de la perfusion cérébrale se compliquant d’une mort biologique en 4 à 6 minutes, l’AC représente le niveau le plus élevé des urgences vitales. Quarante à cinquante mille décès par an en France sont la conséquence d’un AC, soit environ 1 pour 1500 habitants par an. Les AC sont principalement d’étiologie cardiogénique chez l’adulte avec des troubles du rythme ventriculaire dans 25 % des cas [1]. Les AC par hypoxie sont moins fréquents et peuvent être secondaires à une obstruction des voies aériennes, une noyade ou une pathologie pulmonaire primitive. La majorité des AC surviennent en milieu extrahospitalier, dans plus de 70 % des cas à domicile, environ 10 % sur la voie publique et moins de 20 % dans des lieux publics. L’âge moyen des victimes d’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est de 67 ans avec une prédominance masculine dans 2/3 des cas [2,3]. Depuis 1960, l’AC n’est plus considéré comme irréversible grâce aux mesures réanimation cardiopulmonaire (RCP) élémentaires [4,5]. Ces méthodes thérapeutiques font l’objet d’un consensus régulièrement actualisé par les sociétés savantes nord-américaines et européennes. Les dernières recommandations publiées en 2015 soulignent l’importance d’une recirculation précoce en privilégiant le massage cardiaque externe (MCE) à la ventilation au cours de la réanimation initiale non spécialisée [6]. L’administration d’adrénaline de même que la défibrillation précoce en cas de rythme choquable initial amélioreraient le retour d’une circulation spontanée [7,8]. Le pronostic des ACEH est sombre avec un taux de survie inférieur à 10 % et un risque majeur de séquelles neurologiques chez les survivants, faute d’une prise en charge initiale efficace. En effet, si la plupart des ACEH surviennent devant témoins, les manœuvres adaptées de réanimation précoce ne sont débutées que dans 20 % des cas [2,3]. Nous rapportons une revue de la littérature internationale sur les ACEH. L’objectif principal de notre travail est d’évaluer la survie des patients et les facteurs influençant celle-ci. Nous discutons enfin les moyens potentiels pour améliorer le pronostic des ACEH.     2. MÉTHODES   2.1. Recherche bibliographique Une revue de la littérature a été effectuée en interrogeant la base de données MEDLINE à l’aide du moteur de recherche PubMed en sélectionnant les articles publiés depuis 2010. L’objectif de notre travail était d’analyser les études parues après l’application des précédentes recommandations internationales sur la prise en charge des AC [9]. Seules les études originales ont été retenues, les revues de la littérature, méta-analyses et cas cliniques ont été exclus. Les articles évaluant des critères ethniques ont également été exclus de notre analyse. Ceux ne comportant pas de résultats permettant l’analyse du critère de jugement principal n’ont pas été retenus pour la synthèse finale. Ces critères d’inclusion et d’exclusion sont résumés dans le tableau 1.    Critères d’inclusion  Critères d’exclusion Arrêts cardiaques extrahospitaliers Arrêts cardiaques intrahospitaliers Études publiées entre janvier 2010 et mars 2015 Analyse de données antérieures à 2000 Études originales Revues de la littérature, méta-analyses, cas cliniques Études de cas humains Études animales, études expérimentales Patients adultes (>18 ans) Études pédiatriques Analyses de groupes ethniques Tableau 1 : Critères d’inclusion et d’exclusion des articles pour l’analyse bibliographique.   2.2. Mots clés et opérateurs booléens Afin de sélectionner les articles pertinents, nous avons eu recours aux termes Mesh correspondant aux mots clés de notre recherche bibliographique: « Out-of-hospital Cardiac Arrest », « Survival Analysis », « Survival ». Ces termes ont été conjugués aux opérateurs booléens « AND » et « OR » selon la formule suivante : (“Survival”[Mesh] OR “Survival Analysis”[Mesh])) AND “Out-of-Hospital Cardiac Arrest”(Mesh). Au total 110 articles ont ainsi pu être sélectionnés. Après lecture des 110 résumés, 52 publications originales ont été retenues. L’analyse critique des articles a permis de retenir 43 études pour la synthèse finale. Les détails de cette sélection d’articles sont résumés dans la figure 1. Les études concernant des critères ethniques ont été exclues. Certains articles ont été éliminés sur la base de la lecture du manuscrit. L’absence de données sur l’effectif ou l’âge moyen de la population étudiée, ainsi que l’absence d’information sur le critère de jugement primaire (survie hospitalière ou à un mois) ont conduit à ne pas retenir ces études pour notre travail de synthèse.   [caption id="attachment_2784" align="aligncenter" width="189"] Figure 1. Diagramme de flux bibliographique à partir du moteur de recherche PubMed (base de données MEDLINE).[/caption]   2.3. Critères de jugement Le critère de jugement primaire était la survie à un mois après l’ACEH. Certaines études rapportaient la survie en sortie d’hôpital ou survie hospitalière, et d’autres la survie en sortie d’hôpital ou à un mois, en retenant le premier des deux évènements. Ces chiffres étant assez proches, et en raison de l’hétérogénéité des études, nous avons décidé d’admettre comme critère de jugement principal l’un ou l’autre, à savoir la survie à un mois ou la survie hospitalière. Le critère de jugement secondaire était une issue neurologique favorable un mois après l’ACEH définie par un score CPC (Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories) à 1 ou 2. Le score CPC est un indicatif simple de l’état neurologique des survivants, initialement décrit pour évaluer les conséquences fonctionnelles des traumatismes crâniens [10]. Il est défini comme tel : score CPC = 1 : patient conscient, alerte, ne présentant aucun déficit neurologique ou psychologique, ou un déficit mineur ; score CPC = 2 : déficit neurologique modéré n’hypothéquant pas l’autonomie dans la vie quotidienne ; score CPC = 3 : patient conscient, avec déficit impliquant une dépendance dans la vie quotidienne ; score CPC = 4 : défini par un coma ou état végétatif ; score CPC = 5 : mort cérébrale ou décès. Nous avons considéré la terminologie « issue neurologique favorable » lorsque le score CPC était de 1 ou 2 dans les études analysées. Lorsque le score CPC n’était pas employé par les auteurs mais que le statut fonctionnel neurologique était clairement défini à 1 mois de l’ACEH, nous avons appliqué le score CPC correspondant à l’état clinique rapporté par les auteurs.   2.4. Analyse critique Une évaluation de la qualité méthodologique des études a été réalisée en s’inspirant des critères PRISMA (Preferred Reporting Items for a Systematic review and Meta-Analysis). La majorité des publications analysées étaient des études rétrospectives. Un intérêt particulier a été porté à la recherche des limites des différentes études et à leurs biais, ainsi qu’à la présence des critères d’inclusion et d’exclusion des sujets. La synthèse des données pertinentes a été effectuée selon un mode descriptif en fonction des résultats des études, du type d’intervention thérapeutique évaluée, et de leur méthodologie respective.   3. RÉSULTATS   3.1. Caractéristiques générales Les caractéristiques et principaux résultats des 43 études retenues dans l’analyse finale sont résumés dans le tableau 2. Nous avons inclus 7 essais randomisés et 36 études observationnelles. Onze publications (25,6 %) concernaient le continent nord-américain dont 4 en collaboration avec l’Europe, 11 études avaient été menées en Europe (25,6 %), 17 sur le continent asiatique (39,5 %) dont 13 au Japon, et enfin 4 en Australie (9,3 %). La répartition géographique des publications est illustrée par la figure 2.     Référence   Type d’étude   Multicentrique   Pays   N   Âge moyen (années)   Survie J30   Statut neurologique J30 (CPC 1-2)     Remarques importantes Études épidémiologiques Bosson N. ; 2014 [48] Obs. Non États-Unis 927 69 37 % 22% Seulement patients admis en unité spécialisée Corrada E. ; 2013 [18] Obs. Non Italie 63 62,5 60 % 41% Seulement patients admis en unité spécialisée Cudnik M. T. ; 2012 [11] Obs. Oui États-Unis 4125 63 35 % NR Seulement patients admis à l’hôpital Deasy C. ; 2011 [49] Obs. Non Australie 6363 69 9,4 % vs 11,8 % NR Période < 2005 vs période ≥ 2005 Forslund A. S. ; 2013 Obs. Non Suède 2977 57 2,7 % vs 1,6 % NR < 65 ans vs ≥ 65 ans Grimaldi D. ; 2014 [50] Obs. Non France 225 79,5 21,8 % NR Seulement patients > 75 ans admis à l’hôpital Hagihara A. ; 2014 [52] Obs. Oui Japon 619928 73 15,6 vs 12,6 % NR Présence médicale dans ambulance vs non Henry K. ; 2013 [53] Obs. Oui Irlande 176 65 7,4 % 7,4% Inamasu J. ; 2011 [51] Obs. Non Japon 250 68,7 7,2 % 5,2% Survie à 6 mois et non J30 Kitamura T. ; 2012 [46] Obs. Oui Japon 17020 72,3 7,6 % 3,3% Lick C. J. ; 2011 [66] Obs. Oui États-Unis 247 62 19 % vs 8,5 % 1,4 vs. 1,6% Après vs. avant campagne Take Heart America Neukamm J. ; 2011 Obs. Oui Allemagne 2330 67,1 15,4 % NR Phelps R. ; 2013 [17] Obs. Non États-Unis 980 61 16,8 % 14% Saarinen S. ; 2012 Obs. Oui Finlande 99 69 10 % 4% Saner H. ; 2013 [12] Obs. Non Suisse 238 60 7,5 % NR Thomas A. J. ; 2013 [47] Obs. Oui États-Unis /Canada 6546 NR 2,72 % vs 2,77 % NR Rythme choquable initial vs non choquable Wissenberg M. ; 2013 [67] Obs. Oui Danemark 19468 72 6,8 % NR  Études épidémiologiques traitant d’étiologie non cardiaque Deasy C. ; 2012 [14] Obs. Non Australie 2187 36 5,1 % vs 12 % NR Causes traumatiques vs causes cardiologiques Dyson K. ; 2013 [16] Obs. Non Australie 154 41 7,8 % NR Noyades (inclus cas pédiatriques) Ro Y. S. ; 2012 [15] Obs. Oui Corée du Sud 10425 49,8 2,4 % 0,4 % Études concernant l’analyse ECG et la défibrillation Koike S. ; 2010 [21] Obs. Oui Japon 11941 64,6 26,2 % 16,6 % Seulement patients avec rythme choquable Ma M. H. ; 2012 [19] Random. Non Taïwan 289 73,4 9,3 % 2,4 % Murakami Y. ; 2014 [22] Obs. Non Japon 9453 56 à 85¥ 13,4 % 7,8 % ¥ : plusieurs sous-groupes Rea T. ; 2014 [20] Random. Oui États-Unis/Canada 9390 68 vs 66 6,8 % vs 5,% - 9,4 % vs 10,1 % 5,5 % vs 3,8 % - 6,2 % vs 7,5 % Analyse précoce vs retardée dans 2 groupes de population Tanabe S. ; 2012 Obs. Oui Japon 21172 65,3 20,6 % 12,3 % Seulement patients choqués par secours Études concernant les agents vasopresseurs Hagihara A. ; 2012 [24] Obs. Oui Japon 417 188 72 5,1 % vs 7 % 1,3 % vs 3,1 % Groupe adrénaline vs Ctrl Jacobs I. ; 2011 [25] Random. Non Australie 534 65 4 % vs 1,9 % 3,3 % vs 1,9 % Groupe adrénaline vs placebo Nakahara S. ; 2012 [26] Obs. Oui Japon 49165 76 6,3 % vs 3,8 % 2,7 % vs 0,6 % Groupe étiologie cardio vs non cardio Ong M. E. ; 2012 [27] Random. Oui Singapour 727 65 2,3 % vs 2,9 % 1,4 % Groupe adrénaline vs groupe vasopressine     Référence   Type d’étude   Multicentrique   Pays   N   Âge moyen (années)   Survie J30   Statut neurologique J30 (CPC 1-2)   Remarques importantes  Études concernant les dispositifs de compression/décompression mécanique Frascone R. J. ; 2013 [29] Random. Oui États-Unis 2738 64 11,8 % vs 10 % 8 % vs 6,3 % Groupe planche à masser vs témoin Rubertsson S. ; 2014 [30] Random. Oui Europe 2589 NR 9 % vs 9,1 % 8,3 % vs 7,8 % Groupe planche à masser vs témoin  Études concernant les méthodes de ventilation Kajino K. ; 2011 [31] Obs. Non Japon 5377 72,5 10,1 % 3,6 % Takei Y. ; 2010 [32] Obs. Non Japon 2586 76 5,7 %-3,2 %-5,5 % NR Groupe intubation – masque laryngé – AMBU® Études concernant les interventions intra-hospitalières -        Hypothermie/Coronarographie Dumas F. ; 2012 [42] Obs. Non États-Unis/France 5958 61 16,8 % NR Gräsner J. ; 2011 [43] Obs. Oui Allemagne 584 66 34,9 % 23,5 % Patients avec données complètes hospitalières Kang M. J. ; 2014 [38] Obs. Non Corée du Sud 91 49 à 55 76 % vs 66 % 41 vs 38 % Hypothermie précoce vs après transfert Mooney M. ; 2011 [44] Obs. Non États-Unis 140 62 56 % 51 % Seulement patients avec RCS en coma Nielsen N. ; 2011 [41] Obs. Oui États-Unis /Europe 765 60 / 67 48 % 44 % Survie à 6 mois Nielsen N. ; 2013 [39] Random. Oui États-Unis /Europe 939 64 48 % vs 47 % 54 % vs 52 % Survie à 6 mois ; groupe cible 33° vs 36° Reinikainen M. ; 2011 Obs. Oui Finlande 3958 64 48,9 % vs 42,1 % NR Période ≥ 2003 vs < 2003 Soga T. ; 2012 [40] Obs. Oui Japon 372 62-58 85 % vs 59 % 66 % vs 32 % Rythme choquable vs non choquable -        Assistance circulatoire extracorporelle Leick J. ; 2013 [34] Obs. Non Allemagne 28 60-54 39,3 % NR Seulement patients avec ACREH et ECMO Maekawa K. ; 2013 [33] Obs. Non Japon 162 64 37,5 % vs 12,5 % 29,2 % vs 8,3 % Groupe ECMO vs Ctrl. Études diverses Hagihara A. ; 2013 [54] Obs. Oui Japon 531854 72.5 4,4 vs. 5% 1,5 vs. 2,5% Groupe utilisant Ringer Lactate vs Ctrl Tableau 2 : Synthèse de l’ensemble des études retenues pour analyse et traitant de la prise en charge médicale des arrêts cardiorespiratoires extrahospitaliers chez l’adulte. Obs. : étude observationnelle ; NR : non renseigné ; Random. : étude randomisée ; Ctrl : groupe contrôle ; RCS : retour à la circulation spontanée ; ACREH : arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier ; ECMO : extracorporeal membrane oxygenation.    [caption id="attachment_2785" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Distribution géographique des publications analysées. Onze études (25,6 %) ont été conduites sur le continent nord-américain dont 4 en collaboration avec l’Europe ; 11 études ont été menées exclusivement en Europe (25,6 %), 17 sur le continent asiatique (39,5 %) dont 13 au Japon, et 4 en Australie (9,3 %).[/caption]   3.2. Études épidémiologiques observationnelles Au total 20 études observationnelles ont été analysées. Il s’agissait d’études cliniques rétrospectives, le plus souvent sous la forme de registre national ou multicentrique. Les effectifs des études retenues étaient compris entre 63 et 619928 patients avec un âge moyen variant de 57 à 79,5 ans. La survie hospitalière globale était comprise entre 2,72 % et 60 % selon les articles, avec un meilleur pronostic pour les ACEH d’origine cardiogénique et pour les ACEH avec rythme choquable initial. La survie des patients ne semblait pas corrélée au volume d’activité des centres hospitaliers d’admission. Dans une étude observationnelle de cohorte débutée en 2005 et portant sur 4125 cas, Cudnik et al. ne retrouvaient pas de lien entre la survie à 30 jours et le nombre d’ACEH pris en charge annuellement par centre [11]. Par ailleurs, plus le délai d’arrivée des premiers secours était court, et meilleur était le taux de survie chez les patients réanimés. Saner et al. retrouvaient un délai plus court d’une minute entre l’appel d’urgence et l’arrivée des secours chez les patients ayant survécu [12]. D’après un registre allemand multicentrique portant sur 2330 ACEH pris en charge entre 2006 et 2009, le délai d’intervention des secours spécialisés était prédictif de la survie hospitalière. Un délai de plus 8 minutes entre l’appel d’urgence et l’arrivée des secours était considéré comme facteur de mauvais pronostic dans cette étude [13]. Trois autres publications rapportaient les résultats de la prise en charge des ACEH d’étiologie non cardiogénique. L’âge moyen variait de 36 à 49,8 ans, soit une population plus jeune que celle des études concernant les ACEH d’origine cardiologique. La survie hospitalière globale variait de 2,4 à 7,8 % selon les auteurs [11,14,15]. Les causes traumatiques étaient plus fréquemment retrouvées, tandis que les arrêts hypoxiques, les noyades et les intoxications semblaient associés à un meilleur pronostic [14-16]. Une asystolie était constatée dans plus de 75 % des cas. Les études s’accordaient sur l’importance de la précocité de l’intervention des secours, Dyson et al. ne rapportaient aucun survivant lorsque le délai d’intervention était supérieur à 12 minutes [16]. De façon générale, tous les auteurs se rejoignaient sur le pronostic favorable des patients vivants à un mois avec un taux de survie pouvant atteindre jusqu’à 82 % à un an [17]. Dans cette situation, le statut fonctionnel neurologique était bon avec plus de 80 % des patients avec un score CPC inférieur ou égal à 2. L’étude de Phelps et al. montrait par ailleurs qu’un score CPC plus faible était associé à une meilleure survie à long terme, comme le soulignaient également Corrada et al. avec 96 % de survie à un an pour les catégories CPC 1 et 2 à un mois et 100 % de mortalité à un an pour les catégories CPC 3 et 4 à un mois [18].   3.3. Analyse du rythme initial et défibrillation précoce Deux études randomisées et trois études rétrospectives avec un recueil prospectif des données ont été retenues dans ce groupe. Les effectifs étaient compris entre 289 et 21172 patients pour un âge moyen variant de 65 à 73 ans. La survie hospitalière globale était de 5,1 % à 26,2 % selon les auteurs, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était compris entre 2,4 % et 16,6 %. Plusieurs études s’intéressaient à l’impact sur la survie d’une analyse précoce du rythme cardiaque à l’arrivée des secours en opposition à une période de RCP courte avant l’analyse du rythme cardiaque. Ma et al. ne rapportaient pas dans leur étude randomisée monocentrique de différence significative de survie entre les deux stratégies. Cette étude incluant 289 patients comportait cependant un manque de puissance statistique ainsi qu’un biais d’attrition puisque tous les patients en ACEH étaient randomisés, puis 80 % étaient exclus de l’analyse a posteriori en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis [19]. Dans une étude randomisée nord-américaine (étude ROC 2009) incluant 9390 patients, Rea et al. montraient une meilleure survie avec issue neurologique favorable lorsque l’analyse du rythme était pratiquée avant la RCP pour les ACEH en fibrillation ventriculaire [20]. Koike et al. ne rapportaient pas de différence significative concernant la survie et le devenir neurologique entre le groupe où était pratiqué une courte RCP avant une défibrillation et le groupe où la défibrillation était faite le plus précocement possible. Il s’agissait d’une étude basée sur un registre national japonais de 3 ans, incluant 11941 cas. Les auteurs montraient cependant une diminution de la survie quand la défibrillation était effectuée plus de 3 minutes après le début de la RCP [21]. Murakami et al. montraient que la délivrance d’un choc électrique externe précoce par un témoin ou un secouriste augmentait significativement la survie, et d’autre part que l’utilisation des défibrillateurs automatiques externes (DAE) par le public avait augmenté au Japon suite à leur mise à disposition, notamment dans les lieux publics et sur les lieux de travail [22]. Les survies étaient différentes en fonction des lieux d’implantation, avec une utilisation prédominante dans les lieux publics, puis sur les lieux de travail. Parmi les lieux publics, l’augmentation de l’utilisation la plus importante était observée dans les gares, suivi des complexes sportifs, dans lesquels la survie avec issue favorable était la plus importante [22].   3.4. Utilisation des agents vasopresseurs Parmi les 5 publications initialement retenues dans ce groupe, une étude a été finalement exclue au cours de l’analyse pour absence de données concernant le critère de jugement principal (survie à 30 jours) [23]. Les effectifs des études retenues dans notre analyse étaient compris entre 534 et 417188 patients pour un âge moyen variant de 65 à 76 ans. La survie hospitalière globale était de 1,9 % à 7 % selon les groupes et les auteurs, et les taux d’issue neurologique favorable à 1 mois étaient situés entre 1,9 et 3,3 %. Hagihara et al. dans une analyse observationnelle prospective non randomisée incluant 417188 patients montraient l’absence de bénéfice sur la survie de l’administration d’adrénaline dans les ACEH [24]. Une fois ajusté par score de propension, le taux de survie était de 5,1 % dans le groupe adrénaline versus 7 % dans le groupe sans adrénaline avec une différence statistiquement significative entre les 2 groupes. Une issue neurologique favorable n’était retrouvée que chez 25 % des survivants, soit 1,4 % dans le groupe adrénaline et 2,1 % dans le groupe sans adrénaline, ce qui montrait une association statistiquement négative entre un score CPC inférieur ou égal à 2 et l’utilisation d’adrénaline. Les auteurs rapportaient par ailleurs une augmentation significative du RCS préhospitalier dans le groupe adrénaline. Les limites de cette étude se définissaient par l’absence de données sur les traitements intrahospitaliers et l’absence d’information sur les doses d’adrénaline administrée [24]. L’étude de Jacobs et al. réalisée en double aveugle et randomisée incluait 534 patients et ne montrait aucune amélioration significative avec l’utilisation d’adrénaline avec des taux de survie à la sortie de l’hôpital de 1,9 % dans le groupe placebo versus 4 % dans le groupe adrénaline. Une issue neurologique favorable était retrouvée dans 1,9 % des cas dans le groupe adrénaline (seulement 5 cas sur 262) versus 3,27 % dans le groupe placebo (seulement 9 cas sur 272). L’administration précoce d’adrénaline permettait une amélioration significative du RCS préhospitalier [25]. Dans une analyse rétrospective incluant près de 50 000 patients, Nakahara et al. rapportaient une amélioration significative de la survie et de l’issue neurologique favorable après l’injection précoce d’adrénaline (avec une limite fixée à 10 minutes après le début de la RCP par les secours) [26]. La principale limite de cette étude était que la majorité des patients avait reçu de l’adrénaline (> 90 %), quel que soit le délai d’administration, ce qui rendait impossible la comparaison entre les groupes avec ou sans administration d’adrénaline. De même l’étude multicentrique randomisée en double aveugle d’Ong et al., comparant l’utilisation de la vasopressine et de l’adrénaline en premier recours dans les ACEH, ne montrait pas de différence significative entre les survies à un mois, ni entre les taux d’issue neurologique favorable [27]. Les limites de cette étude étaient principalement méthodologiques puisque si l’administration de la première drogue était randomisée entre les deux groupes, il s’agissait de la seule dose étudiée. Plus de 90 % des patients avaient ensuite reçu de l’adrénaline après cette première injection.   3.5. Dispositifs de compression mécanique Parmi les 3 publications initialement retenues, une étude a été exclue pour absence du critère de jugement primaire (survie à 30 jours) [28]. Les effectifs des études étaient compris entre 2589 et 2738 patients pour un âge moyen de 64 ans dans l’une, non précisé pour l’autre. La survie hospitalière globale variait de 9 % à 11,8 %, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était compris entre 6,3 % et 8,3 % [29,30]. Frascone et al. montraient que l’utilisation concomitante d’un dispositif de compression mécanique et d’une valve d’impédance respiratoire était associée à une augmentation de 38 % de la survie avec une issue neurologique favorable à un mois, et une augmentation significative également à un an pour les ACEH non traumatiques [29]. Les auteurs montraient que l’amélioration du pronostic avec ces dispositifs était transposable à toute cause d’ACEH non traumatique. Rubertsson et al. dans une étude randomisée multicentrique européenne incluant plus de 2500 patients ne montraient pas de différence significative entre l’issue des groupes d’ACEH traités par un dispositif de planche à masser automatique avec défibrillation, et ceux traités par RCP conventionnelle, même si les résultats semblaient meilleurs dans le groupe avec le dispositif mécanique [30].   3.6. Méthodes de ventilation assistée Deux études observationnelles de cohortes avec un recueil prospectif ont été retenues dans ce groupe. Les effectifs étaient compris entre 2586 et 5377 patients pour un âge moyen de 72 et 76 ans respectivement [31,32]. La survie hospitalière globale variait de 3,2 % à 10,1 % selon les auteurs, et le taux d’issue neurologique favorable à un mois était de 3,6 % dans la publication de Kajino et al [31]. Cette étude comparait les méthodes avancées de ventilation lors d’un ACEH, que ce soit par intubation orotrachéale ou par masque laryngé. Les auteurs ne retrouvaient pas de différence significative concernant la survie et le devenir neurologique entre les 2 groupes, seul le RCS était plus élevé dans le groupe intubation [31]. Dans la seconde étude, Takei et al. ont comparé 3 groupes de patients selon la méthode de ventilation employée : intubation orotrachéale, masque laryngé et enfin masque facial. Les auteurs ne montraient pas de différence significative entre ces 3 groupes concernant la survie à un mois ou un an [32]. L’analyse comprenait cependant un biais d’inclusion majeur puisque les patients avec échec d’intubation avaient été exclus de l’analyse finale. Les 2 études se rejoignaient sur le fait que l’interruption pour la mise en place du dispositif de ventilation devait être la plus brève possible. Ces méthodes permettraient un taux de RCS plus élevé, mais sans démontrer à ce jour de bénéfice sur la survie des patients [31,32].   3.7. Assistance circulatoire extracorporelle Deux études observationnelles relatives à l’usage des dispositifs d’assistance circulatoire extracorporelle de type Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) ont été retenues et analysées, intéressant 28 et 162 cas d’ACEH. L’âge moyen était compris entre 54 et 64 ans. La survie hospitalière globale variait de 12,5 % à 39,3 % selon les groupes de population et selon les auteurs. Le taux de patients avec issue neurologique favorable à 1 mois était de 8,3 % à 29,2% selon les études. Maekawa et al. incluaient 162 patients victimes d’ACEH devant témoin, d’origine cardiologique présumée avec une RCP supérieure à 20 minutes. Ils montraient une réduction significative de la mortalité hospitalière et une réduction de 21 % du risque d’issue neurologique défavorable à 3 mois, dans le groupe bénéficiant d’une ECMO par rapport à la RCP conventionnelle. Seul le diamètre pupillaire à l’arrivée à l’hôpital était significativement associé à l’issue neurologique [33]. Leick et al., dans une cohorte monocentrique de 28 patients, mettaient en évidence une augmentation significative de la survie quand le temps de l’implantation de l’ECMO était inférieur à 30 minutes après l’arrivée à l’hôpital [34]. Les indications retenues pour l’implantation de l’ECMO étaient un ACR devant témoin, une absence de RCS après plus de 10 minutes de RCP conventionnelle, une admission en salle d’angiocoronarographie et l’absence de comorbidités sévères. Sakamoto et al. dans une analyse rétrospective retrouvaient un bénéfice fonctionnel neurologique (score CPC 1-2) chez 12,3 % et 11,2 % des patients assistés par ECMO respectivement à 1 et 6 mois, contre 1,5 % et 2,6 % chez les patients sans ECMO [35].   3.8. Interventions hospitalières Parmi les 9 publications initialement retenues, une étude a été exclue car elle concernait les AC intrahospitaliers [36]. Au total, 7 études observationnelles et 1 étude randomisée ont été analysées. Les effectifs étaient compris entre 91 et 5958 patients pour un âge moyen compris entre 49 et 67 ans. La survie hospitalière globale variait de 16,8 % à 85 % en fonction des groupes étudiés et les taux d’issue neurologique favorable variaient de 23,5 % à 66 %. Reinikainen et al. ont comparé dans une étude rétrospective incluant près de 4000 patients en Finlande le devenir des ACEH avant et après l’application de l’hypothermie thérapeutique (à partir de 2003) [37]. Les auteurs montraient une augmentation significative de la survie entre ces 2 périodes associée à l’augmentation progressive de la proportion de patients traités par hypothermie thérapeutique passant de 21 % en 2003 à 44 % en 2007. Dans une étude sud-coréenne observationnelle incluant 91 patients, Kang et al. ne démontraient pas en revanche de bénéfice significatif sur la survie à un mois, ni sur l’issue neurologique, en fonction de la précocité de l’instauration de l’hypothermie thérapeutique, en étudiant deux groupes d’ACEH : un groupe de patients admis directement dans le centre de référence traitant les AC avec hypothermie immédiate, et un groupe de patients provenant d’hôpitaux secondaires pour lesquels l’hypothermie était mise en place secondairement après leur transfert au centre de référence [38]. Parallèlement, Nielsen et al. ne mettaient pas en évidence de différence significative sur la survie et l’issue neurologique selon que la température cible était de 33 °C versus 36 °C dans une étude randomisée prospective multicentrique comprenant 939 patients [39]. L’hypothermie thérapeutique pouvait bénéficier aux ACEH avec rythme initial non choquable si le temps de RCS était inférieur à 16 minutes d’après l’étude de Soga et al [40]. La survenue d’une hyperglycémie et de crises convulsives en cours d’hypothermie thérapeutique était associée à une surmortalité d’après l’étude de Nielsen et al [41]. Dumas et al. ne s’intéressaient qu’aux patients survivants à la sortie de l’hôpital. Avec ce biais d’inclusion non négligeable, les auteurs retrouvaient une association positive entre l’utilisation de l’hypothermie thérapeutique et une augmentation de la survie à 5 ans [42]. De même, Gräsner et al. ne retenaient pour analyse que les patients avec des données intrahospitalières complètes. Dans une étude prospective multicentrique incluant 584 patients, ils retrouvaient que l’utilisation de la coronarographie suivant un ACEH était prédictive d’une évolution neurologique favorable. L’hypothermie thérapeutique n’était pas retrouvée comme facteur prédictif indépendant dans ce travail [43]. Mooney et al. montraient par ailleurs une augmentation de la survie avec issue neurologique favorable des patients bénéficiant d’une angiocoronarographie dans les suites d’un ACEH, en ne s’intéressant qu’aux patients recevant une hypothermie thérapeutique non invasive. Ils montraient que l’association de l’hypothermie et de la coronarographie n’augmentait pas les délais de prise en charge. Cette étude était cependant réalisée dans un centre de référence avec une unité spécialisée pour la prise en charge des AC [44].   4. DISCUSSION   4.1. Facteurs pronostiques dans la prise en charge des ACEH Notre analyse de la littérature souligne le mauvais pronostic des ACEH avec un taux de survie inférieur à 10 % à un mois dans la plupart des études. Cet état des lieux fait suite aux recommandations internationales de 2010 sur la RCP spécialisée dans les AC qui privilégiaient la compression thoracique sur la ventilation [9]. Les études observationnelles dégagent des facteurs de bon pronostic lors de la prise en charge initiale d’un ACEH qui sont résumés dans le tableau 3. L’étiologie cardiogénique de l’ACEH est tout d’abord souvent rapportée comme facteur de meilleur pronostic [45]. Cette observation peut s’expliquer par le caractère possiblement réversible de ces AC, notamment en cas de trouble du rythme pouvant être réduit par DAE. La présence d’un rythme choquable initial est d’ailleurs reconnue par la majorité des auteurs comme un facteur de survie [16, 42,46-51]. Dans ces conditions, l’utilisation du DAE par les témoins améliore significativement la survie des patients [22,25,43,46]. Ces résultats encourageants renforcent et soulignent la nécessité de mettre à disposition des DAE simples d’usage dans les lieux publics. La présence d’un trouble du rythme ventriculaire au moment de la prise en charge initiale de l’ACEH est généralement associée à une pression de perfusion cérébrale résiduelle de l’ordre de 30 mmHg. Ce débit sanguin cérébral résiduel, non pulsé, pourrait expliquer les meilleurs résultats et notamment l’issue neurologique plus souvent favorable chez ces patients, à condition néanmoins que le retour à une circulation efficace soit le plus précoce possible [45].   Âge < 65 ans Lieu public > domicile Étiologie cardiogénique Rythme choquable initial (tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire) Réanimation cardiopulmonaire débutée par les témoins Défibrillation par les témoins Délai d’arrivée des secouristes professionnels < 8 minutes Tableau 3. Caractéristiques initiales des arrêts cardiaques extrahospitaliers associées à un meilleur pronostic.   De façon similaire, de nombreuses études soulignent le bénéfice sur la survie hospitalière et sur la fonction neurologique d’une RCP débutée immédiatement par les témoins [22,46,51-53]. Kang et al. rappellent que les périodes de no-flow (absence de RCP) et low-flow (durée de RCP jusqu’au RCS) doivent être les plus courtes possibles, sensiblement inférieures à 3 minutes pour le no-flow surtout chez les sujets âgés comme le rapportent Grimaldi et al [38,50]. Les sujets âgés peuvent en effet présenter des lésions artérielles carotidiennes ou vertébrales sténosantes qui vont potentialiser l’ischémie cérébrale initiée par le bas débit circulatoire et donc en aggraver les conséquences neurologiques fonctionnelles. C’est dans ce contexte que se sont inscrites les recommandations de 2005 puis de 2010 et 2015 sur la prise en charge initiale des AC, privilégiant la circulation sur la ventilation. Dans notre travail, deux études ont pu démontrer une amélioration du taux de RCS avec cette stratégie, mais pour l’instant sans bénéfice sur la survie des patients victimes d’ACEH [46,49]. Une limite majeure de cette stratégie de RCP avec « reperfusion précoce » reste la faible sensibilisation du grand public aux gestes de premier secours. Or le pronostic des ACEH est étroitement lié à la durée du no-flow puisque celui-ci détermine la gravité des lésions cérébrales. Si un nombre important d’études interventionnelles ont montré une augmentation du taux de RSC, le bénéfice sur le devenir neurologique et sur la survie à un mois n’est pas démontré, probablement en raison d’une durée de no-flow initiale supérieure à cinq minutes [24,25,31,54]. La qualité de la RCP débutée par les témoins est souvent aléatoire. Le délai d’arrivée des secours doit dans tous les cas être le plus court possible comme le rappellent les études de Neukamm et al. et Kitamura et al., y compris en zones rurales et péri-urbaines [13,46]. Plusieurs études rétrospectives soulignent d’ailleurs que le délai d’intervention des secouristes professionnels est plus court chez les survivants d’un ACEH, toute étiologie confondue [12,16,49]. Le lieu de survenue de l’AC semblerait influencer la survie d’après Murakami et al. qui retrouvaient de meilleurs résultats pour les ACEH dans les complexes sportifs, probablement grâce à une meilleure sensibilisation de ce public aux gestes de premier secours et à l’usage des DAE [22]. Cependant plus de 70 % des ACEH surviennent à domicile, en l’absence de témoin, ou alors en présence d’une personne déstabilisée par la situation et souvent incapable de débuter toute RCP. Considérant l’origine géographique des études analysées, les publications asiatiques rapportent de manière générale des taux de survie plus faibles que sur les autres continents. Le nombre plus important de patients transportés jusqu’à l’hôpital et donc l’inclusion d’un plus grand nombre de cas peut en partie expliquer ces résultats. Par ailleurs, le taux de participation à la RCP primaire par les témoins de l’ACEH y est plus faible que dans les pays occidentaux, respectivement 15 % contre 20 % voire plus pour certaines études nord-américaines [19,55]. L’influence du réseau de soins est par ailleurs majeure. Au Japon, des équipes paramédicales spécialisées dans la réanimation primaires sont formées à la réalisation d’actes techniques avancés, cependant le plus souvent sous la supervision d’un médecin régulateur, telle que l’intubation orotrachéale, ou bien l’injection de drogues vaso-actives. Aux États-Unis, les paramédicaux transportent le plus rapidement possible les victimes vers le centre hospitalier le plus proche. En France, des unités médicales mobiles se déplacent directement sur les lieux de l’ACEH afin de pratiquer une RCP spécialisée. Une fois l’hémodynamique « stabilisée », le patient est transféré vers le centre hospitalier le plus proche disposant d’une salle de coronarographie et des moyens de réanimation cardiorespiratoires.   4.2. Résultats à court terme des interventions thérapeutiques dans l’ACEH Contrairement à l’étude multicentrique de Cudnik et a. publiée en 2012 dans Resuscitation portant sur plus de 4000 patients, Ro et al., et plus récemment Bosson et al., montraient une association positive entre le nombre annuel d’ACEH pris en charge par centre et la survie de ces patients [11,15,48]. Ces résultats controversés mettent surtout en évidence une hétérogénéité dans la prise en charge extra mais également intrahospitalière des ACEH. Bosson et al. privilégiaient les unités de soins postarrêt cardiorespiratoire dans des hôpitaux généraux, plutôt que le concept de « Resuscitation Center », hyperspécialisé et dédié à la prise en charge de ACEH [48]. L’accessibilité à des moyens techniques modernes de ressuscitation reste cependant inégale. Par ailleurs d’autres paramètres sont à prendre en compte pour juger de la qualité de ce type d’activité par centre, tels que la densité et l’âge moyen de la population locale ou bien les moyens d’accès routiers en zone rurale. Il est préconisé depuis plusieurs années de privilégier la circulation sur la ventilation au cours de la RCP primaire. Les études récentes tendent à montrer un bénéfice de cette stratégie sur le RCS, mais les résultats sur la survie et le devenir neurologique à long terme restent limités, sans doute par manque de recul suite à la mise en place de cette stratégie. Takei et al. et Kajino et al. ont montré par des travaux prospectifs que la ventilation assistée précoce par intubation trachéale pouvait apporter un bénéfice aux patients avec un taux de RCS plus élevé mais sans gain de survie. En alternance à l’intubation, la pose rapide d’un masque laryngé est associée à des résultats similaires [31,32]. Des travaux récents proposent la réalisation première du MCE combiné à la mise en place rapide d’une assistance de ventilation non invasive limitant au maximum l’interruption de la RCP. Frascone et al. ont ainsi rapporté les résultats encourageants d’un dispositif de compression et décompression active associé à une valve d’impédance respiratoire [29]. Ce travail va dans le sens des études montrant une amélioration de la survie hospitalière avec les dispositifs d’aide au massage cardiaque comparés à la technique conventionnelle, retrouvant ici une augmentation de 38 % de la survie par rapport au groupe contrôle. Les dispositifs de compression externe procurent en effet une efficacité circulatoire, mais optimisent également la compliance pulmonaire à chaque relâchement, ce qui augmente la précharge du cœur droit. Les résultats de l’administration précoce d’agents vasopresseurs, quelle que soit l’étiologie de l’ACEH, sont controversés. Dans ces études, nous retrouvons des taux de survie particulièrement bas, ne dépassant pas 7 % à un mois. Ceci peut s’expliquer notamment par les critères d’inclusion et d’exclusion de ces études. Aucune étude randomisée contrôlée n’a pu démontrer à ce jour un bénéfice significatif sur la survie des patients. La plupart de ces travaux présentent des limites méthodologiques majeures remettant en cause la validité interne et externe des résultats. Au mieux, les publications récentes mettent en évidence une augmentation du taux de RCS après administration d’adrénaline [24,25]. Hagihara et al. rapportaient même un taux de survie et un pourcentage d’issue neurologique favorable inférieurs malgré un RCS précoce [24,25]. Le RCS n’est donc pas considéré à la lecture de ces études comme facteur prédictif de récupération neurologique et de survie chez les patients victimes d’ACEH traités précocement par amines vasopressives. Une autre limite majeure de ces travaux est l’absence de renseignement sur le délai, la dose et la fréquence d’administration des amines. Cantrell et al., dans une étude rétrospective multicentrique, s’intéressaient au RCS en fonction des doses et des intervalles d’administration des agents vasopresseurs. L’intervalle entre l’arrivée des secours et la première administration était significativement plus court chez les patients qui avaient eu un RCS [23]. De plus l’intubation ou la pose d’un masque laryngé avaient retardé l’administration des vasopresseurs et réduit les chances de RCS. Enfin aucune différence significative n’était montrée entre l’intervalle des interdoses et le taux de RCS [23]. Par son protocole de randomisation adrénaline versus placebo, l’étude de Jacobs et al. tentait de remettre en question le dogme de l’administration précoce systématique de l’adrénaline dans les ACR réfractaires [25]. Cette étude souffre de son manque de puissance du fait de problèmes méthodologiques. Il s’agissait initialement d’un essai multicentrique, randomisé contrôlé. Malgré l’autorisation des comités éthiques, des doutes se sont installés parmi les équipes participantes, puis l’intervention de la presse a remis en question le principe de l’étude conduisant au retrait de 4 des 5 centres. Par ailleurs, seuls 40 % des cas éligibles ont finalement pu être inclus sur la base du volontariat. L’étude a dû être arrêtée avant son terme, et n’est pas parvenue à atteindre son objectif. Les recommandations de 2010 préconisaient l’hypothermie thérapeutique pour les patients en coma après RCS, notamment sur la base d’études ayant montré un meilleur devenir neurologique et une augmentation de la survie à long terme chez les sujets présentant un ACEH [56,57]. Dumas et al. retrouvaient une amélioration significative du pronostic en cas d’hypothermie thérapeutique. Récemment Grimaldi et al. émettaient des réserves quant à ce bénéfice chez les sujets âgés [45,50]. Toutes ces études, dont certaines étaient randomisées, comportent de nombreux biais d’inclusion inhérents à la problématique de la prise en charge d’une urgence vitale, surtout en milieu extrahospitalier. Dans l’hypothèse où une origine cardiogénique de l’AC est fortement suspectée, plusieurs publications ont rappelé le bénéfice à combiner précocement hypothermie thérapeutique et coronarographie, notamment au sein d’unités hyperspécialisées [35,42,43,58]. Les dernières recommandations de 2015 remettent en cause l’initiation préhospitalière de l’hypothermie dans les ACEH mais soulignent son intérêt intrahospitalier, notamment chez les patients ne présentant pas de RCS malgré les efforts de ressuscitation et qui pourraient être candidats au don d’organes à cœur arrêté [6]. Dans le cas des ACEH réfractaires, deux stratégies sont actuellement rencontrées. L’approche « load and go », inspirée de la prise en charge traumatologique, consiste après le début de la RCP à transporter le patient le plus rapidement possible vers le centre hospitalier le plus proche disposant d’un service de chirurgie cardiaque pouvant implanter l’ECMO [59]. Plus récemment, certaines équipes d’aide médicale urgente, telles que le SAMU 75, assistent le patient directement sur le lieu de prise en charge. Cette compétence de l’ECMO par les équipes du SAMU n’est actuellement pas généralisée. Les résultats récents des séries nord-américaines tendent à remettre en cause le principe du « stay and play » consistant à pratiquer une RCP spécialisée avancée avant de transférer le malade. Cette stratégie n’apporte pas de bénéfice sur la survie ni sur le devenir neurologique à 1 mois, y compris en cas de défibrillation précoce, comparée à la RCP de base. En effet, l’« advanced life support » expose à des complications qui vont altérer davantage le pronostic et retarder la prise en charge hospitalière (intubation dans l’œsophage, aggravation des lésions rachidiennes par luxation cervicale, absence de bénéfice de l’administration précoce des catécolamines) [60,61]. L’application des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique dans la prise en charge des ACEH réfractaires a connu un essor considérable ces 10 dernières années grâce aux progrès des matériaux utilisés et surtout grâce à la formation des équipes dans le management de ces nouveaux outils de réanimation. Les dernières recommandations internationales de 2015 préconisent les dispositifs d’assistance circulatoire mécanique extracorporels en cas d’AC réfractaire lorsque l’étiologie suspectée est potentiellement réversible. Aucune étude randomisée contrôlée n’a pour l’heure permis de démontrer le bénéfice de ces dispositifs. Si Maekawa et al. rapportent des résultats encourageants avec une augmentation significative du taux de survie sans séquelle neurologique majeure à 3 mois, l’apport de l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) dans les ACEH reste controversé [33]. Une méta-analyse récente montrait sur 1282 patients bénéficiant d’une ECMO pour ACEH réfractaire, une faible augmentation de la survie par rapport à une RCP conventionnelle avec une grande variation des taux selon les études (4 à 36 % des cas) [62]. D’après Leick et al. le délai d’implantation de l’ECMO doit être inférieur à 30 minutes après l’arrivée du patient à l’hôpital [34]. Il s’agit d’une thérapeutique d’exception dont les indications doivent être sélectionnées. Dans une série rétrospective de 55 patients, Kim et al. retrouvaient comme facteurs de bon pronostic neurologique l’âge jeune, la présence d’un rythme choquable initial, la présence d’un témoin, une stabilité hémodynamique rapide après la mise en place de l’ECMO avec une pression artérielle moyenne supérieure à 60 mmHg, l’instauration d’une hypothermie thérapeutique et un faible taux de complications relatives à l’EMCO [63]. Les indications de l’ECMO sont rappelées dans les recommandations communes de la Société française d’anesthésie réanimation et de la Société de réanimation de langue française [figure 3] [64]. Les contre-indications sont précises : présence de comorbidités, période no-flow estimée supérieure à 5 minutes ou absence de témoin initial, asystolie ou rythme agonique, période de low-flow supérieure à 100 minutes ou concentration télé-expiratoire de CO2 inférieure à 10 mmHg (évaluée 20 minutes après le début de la RCP médicalisée). Pozzi et al. considèrent dans une publication récente que l’absence de rythme choquable initial pourrait être considérée comme une contre-indication à l’implantation de l’ECMO. Sur 49 patients présentant cette situation clinique, les auteurs ne rapportent aucun survivant à un mois [65]. Ces critères sont stricts et rappellent le facteur pronostique majeur déterminant le devenir neurologique de ces patients : la durée du no-flow initial. Par ailleurs, la définition du low-flow peut porter à confusion selon que l’on considère le début de la RCP par un témoin ou bien le début de la RCP spécialisée. En pratique, cet élément peut être difficile à préciser par les témoins et dans le contexte d’urgence, la RCP va être débutée « dans le doute », puis en l’absence de contre-indication, le patient peut être placé sous ECMO. Après 24 heures d’hypothermie thérapeutique, toute sédation est levée afin de permettre une évaluation neurologique. Cette attitude pose de nouveaux problèmes éthiques chez les patients ne présentant aucun signe de réveil à la levée de la sédation. La décision de limitation des thérapeutiques actives est alors souvent difficile à aborder avec les proches du patient.   [caption id="attachment_2786" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Diagramme décisionnel pour indication d’une assistance circulatoire mécanique extracorporelle temporaire (ECMO) dans l’arrêt cardiorespiratoire réfractaire. L’ECMO peut être proposée chez les sujets de moins de 65 ans sans comorbidités lorsque l’arrêt cardiorespiratoire est survenu devant témoin avec une durée de no-flow inférieure à 5 minutes et une période de low-flow inférieure à 100 minutes avec un taux de CO2 expiré supérieur à 10 mmHg. D’après les recommandations françaises sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires [64].[/caption]  4.3. Moyens pour optimiser la prise en charge des ACEH Le pronostic des ACEH reste sombre malgré l’application de moyens thérapeutiques de réanimation précoce. De récentes publications évaluent les résultats de nouvelles stratégies pouvant améliorer le pronostic des patients victimes d’ACEH, toute étiologie confondue. Nous avons souligné à plusieurs reprises que la durée du no-flow initial est un facteur pronostique majeur conditionné par la rapidité de mise en œuvre de la RCP non spécialisée. Actuellement celle-ci est initiée par les témoins dans seulement 22 % des ACEH en France, d’où la nécessaire sensibilisation du grand public aux gestes de premiers secours. À travers un recueil prospectif multicentrique dans l’état du Minnesota aux États-Unis, Lick et al. ont rapporté les résultats intermédiaires d’un programme de sensibilisation du grand public aux gestes de RCP primaire conformément aux recommandations de l’American Heart Association [66]. Des campagnes d’éducation du grand public ont été mises en place mobilisant des éducateurs et des survivants d’ACEH afin d’expliquer notamment les bases du MCE. Des courts-métrages étaient également diffusés sur les réseaux régionaux de télévision. Enfin le nombre de DAE a été optimisé dans les lieux publics fréquentés avec 132 nouveaux appareils installés durant cette période. Au total 28041 citoyens ont été sensibilisés et entraînés à la RCP dont plus de 10000 lycéens. L’étude a porté sur 247 ACEH pris en charge consécutivement suite à la mise en place de ce programme d’éducation. Les résultats étaient très encourageants avec un taux de RCP débutée par les témoins passant de 20 % à 29 %. De même, le taux de survie hospitalière a été multiplié par 2 sur cette période (19 % vs 8,5 %, P = 0,01 ; 41 % vs 17 % si rythme choquable initial, P = 0,025). Ainsi pour 10 patients pris en charge pour ACEH, la mise en place de ce programme d’éducation a permis d’avoir un survivant supplémentaire. De façon surprenante et non expliquée par les auteurs, cette étude ne mettait pas en évidence de bénéfice sur le pronostic neurologique chez les survivants avec globalement un score CPC moyen de 1,38 à 1 mois, le pronostic de tous ces patients dépendant également de la qualité de la prise en charge intrahospitalière [66]. De façon similaire, Wissenberg et al. ont rapporté les résultats d’une étude danoise multicentrique à partir de 19468 cas pris en charge entre 2001 et 2010 en analysant les bénéfices d’une vaste campagne de sensibilisation de la population à la problématique des ACEH. Le taux de RCP débutée par les témoins passait ainsi de 21 % en 2001 à 49 % en 2010 (P < 0,001). Même si l’usage du DAE par les témoins restait un évènement rare (1,1 % en 2001 vs 2,2 % en 2010), la mise en place de ce programme s’associait à un gain de survie à un mois (3,5 % en 2001 vs 10,8 % en 2010), d’autant plus significatif en cas de présence d’un témoin à la phase initiale (odds ratio de 4,38) [67]. Au Danemark, l’enseignement des gestes de premiers secours dès l’école élémentaire est obligatoire depuis 2005, ainsi que pour les candidats au permis de conduire depuis 2006 après le constat que moins de 20 % des témoins d’ACEH débutaient une RCP avant l’arrivée des premiers secours. De même, 150000 kits d’auto-entraînement aux premiers secours ont été distribués gratuitement entre 2005 et 2010. Une meilleure couverture téléphonique en zone rurale et une meilleure formation des permanenciers aux appels d’urgence ont également été mises en place. L’impact du déploiement des DAE dans les lieux publics reste discutable dans la mesure où près de 80 % des ACEH surviennent à domicile dans les pays occidentaux. Au Japon, il était discuté récemment des programmes de mise à disposition de DAE dans des lieux d’habitation collectifs privés. Une autre limite des DAE est la faible sensibilisation de la population à leur utilisation. Dans ce contexte, le déploiement rapide des secours spécialisés conserve un intérêt majeur. Au Japon le Fast Emergency Vehicle Preemption System (FAST system) a été appliqué dans les zones urbaines pour faciliter l’arrivée des secours sur les lieux d’intervention. Initialement mis au point pour réduire le temps de transit des forces de l’ordre, ce système permet de contrôler le trafic routier en temps réel en fonction des conditions de circulation, dès lors qu’un véhicule d’urgence part sur une intervention. Par reconnaissance infrarouge des véhicules de secours en circulation, les feux de signalisation passent automatiquement au rouge pour laisser la priorité sur le reste du trajet. Tanaka Y. et al. ont rapporté pour la première fois l’évaluation de ce système dans la prise en charge des ACEH au sein d’une métropole de 461700 habitants [68]. Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective comportant 1161 patients. La mise en place du système FAST a permis de diminuer considérablement le temps de transit des ambulances, d’augmenter le taux de RCS et d’améliorer la survie (7 % versus 2,8 % en l’absence du système FAST) et le pronostic neurologique à 1 an [68]. Ces résultats encourageants devraient permettre la généralisation de ce type de dispositif dans les zones urbaines.   4.4. Limites Peu d’études rapportent la durée de no-flow initial ainsi que la durée de la période de low-flow, déterminants majeurs du pronostic vital dans les ACEH. De même, les publications n’évaluent que rarement la qualité de la RCP initialement pratiquée par les témoins directs, or la fréquence trop élevée et la profondeur inférieure à 5 cm des compressions thoraciques sont une erreur fréquente qui diminue le taux de RCS et donc diminuent les chances de survie. Les études observationnelles comprennent en outre le risque de biais d’inclusion importants, d’où la nécessité de replacer chaque étude dans son contexte. En effet, certaines études incluent réellement tous les ACEH, y compris les personnes sans aucune tentative de réanimation, là où d’autres n’intègrent que ceux où un RCS a été observé, enfin certaines incluent seulement ceux arrivant vivants à l’hôpital. Dans ces études, un autre biais notable est le manque d’information sur les interventions hospitalières dont l’impact sur la survie à moyen terme ne peut être négligé. Le lieu de l’étude influence également les résultats de la prise en charge qui ne sont pas transposables à toutes les situations. Ainsi, les caractéristiques de la population diffèrent selon le système de soins et le type d’intervenants. Les protocoles les plus adaptés dans un secteur ne le seront pas forcément dans un autre, et certaines conclusions ne sont pas adaptables sur le territoire français avec les spécificités de son système des soins d’urgence. Les études réalisées dans des centres hospitaliers hyperspécialisés ne sont pas non plus transposables à tous les hôpitaux. Les essais randomisés contrôlés sont rares du fait des difficultés méthodologiques liées au pronostic vital de l’affection étudiée. Les biais d’attrition sont ainsi fréquents avec des patients initialement randomisés dans un groupe lors de la prise en charge initiale d’un ACEH, puis sortis de l’étude a posteriori s’ils ne remplissent pas les critères d’inclusion ou d’exclusion qui ne pouvaient être déterminés au moment de l’intervention en urgence. Les limites de notre travail sont en lien avec les limites générales des études. La majorité des publications retenues étaient observationnelles avec des critères d’inclusion différents. Notre analyse ne pouvait être que descriptive, au vu de l’hétérogénéité des résultats. Notre recherche bibliographique a cependant permis d’obtenir des études sur le continent nord-américain, en Europe de l’Ouest, en Asie et en Australie. Cette grande répartition rend certes plus difficile la comparaison entre les études malgré les critères de recueil uniformisés, mais a l’avantage de dresser un panel représentatif de l’activité mondiale de prise en charge des ACEH de nos jours. La recherche bibliographique a reposé sur la seule base de données PubMed qui regroupe cependant le plus grand nombre de références d’intérêt.   5.CONCLUSION L’arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier de l’adulte reste un problème de santé publique majeur avec une mortalité très élevée. L’influence des moyens thérapeutiques sur le devenir des patients reste difficile à mettre en évidence dans un certain nombre de situations, en raison des difficultés méthodologiques inhérentes à cette urgence vitale. La participation des témoins à la prise en charge de la réanimation cardiopulmonaire élémentaire reste le facteur limitant majeur sur lequel les efforts doivent se porter. Afin de réduire au minimum la période de no-flow, il convient d’axer les politiques vers un renforcement de l’éducation de la population aux gestes de premiers secours. L’implantation de défibrillateurs automatiques a montré des résultats encourageants, limités par leur utilisation qui reste soumise à la participation de chacun. La précocité de l’intervention spécialisée restant fondamentale, il faut poursuivre les efforts pour diminuer les délais d’intervention préhospitalière.   RÉFÉRENCES   Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Critical care medicine 2010;38:101-8. Muntean C, Pavin D, Mabo P, Kerharo JY, Boulmier D, Malledant Y et al. [Cardiac arrest outside hospital: initial and subsequent cardiological management]. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2005;98:87-94. Pochmalicki G, Le Tarnec JY, Franchi JP, Empana JP, Genest M, Foucher R et al. [Management of sudden death in a semi-rural district, Seine-et-Marne: the DEFI 77 study]. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 2007;100:838-44. Schrogie JJ. Cardiopulmonary resuscitation in practice. 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Pré-publication : 14/09/2016