A la une · Chirurgie cardiaque · Vol. 22 Décembre 2018

Pansement à pression négative pour patients opérés de pontage coronaire Résultats d’une étude prospective monocentrique

Maud-Emmanuelle Olivier, Chadi Aludaat, Yohan Nguyen, Emmanuelle Durand, Li Liu, Annick Lefebvre, Paul Marticho, Yves Assad Saade, Sylvain Rubin, Vito Giovanni Ruggieri*   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre hospitalier et universitaire Robert Debré, Reims, France. * Correspondance : vgruggieri@chu-reims.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-4-OLI Citation : Olivier ME, Audaat C, Nguyen Y, Durand E, Liu L, Lefebvre A, Marticho P, Saade YA, Rubin S, Ruggieri VG. Pansement à pression négative pour patients opérés de pontage coronaire Résultats d’une étude prospective monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-OLI   Résumé Introduction : les infections du site opératoire représentent des complications majeures affectant les patients opérés de pontages aortocoronariens avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes. Nous présentons dans cette étude prospective monocentrique les résultats de l’utilisation d’un pansement préventif à pression négative chez des patients à haut risque infectieux opérés de pontages coronaires par double greffon mammaire. Matériels et méthodes : entre janvier 2013 et décembre 2016, nous avons recueilli de façon prospective les données des patients opérés de pontages coronaires isolés avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes, réalisés dans notre service au CHU de Reims avec (n=161) ou sans (n=266) utilisation postopératoire du pansement préventif à pression négative (Prevena,Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, États-Unis). Un groupe avec Prevena et un groupe contrôle ont été appareillés pour réaliser les analyses. Résultats : deux groupes appariés composés de 128 patients chacun aux caractéristiques comparables ont été obtenus. Les résultats concernant les infections de cicatrice de sternotomie étant répartis de façon similaire entre le groupe ayant un pansement conventionnel (10,9%) et celui ayant un pansement préventif à pression négative (10,2%) (p=1,00). Les patients traités avec ce pansement préventif montraient une tendance avec un taux d’infection du site opératoire (superficielle ou médiastinite) plus bas que ceux traités avec un pansement conventionnel (5,5% versus 10,2%, p=0,210), cette différence n’était pas statistiquement significative. Les tests d’interaction montraient des résultats comparables pour tout type d’infections du site opératoire, parmi les patients avec et sans comorbidité significative. Conclusion : les résultats de cette étude suggèrent que l’utilisation systématique de ces pansements préventifs à pression négative ne diminuerait pas le risque d’infection de cicatrice chez les patients ayant bénéficié d’un prélèvement bilatéral d’artères mammaires internes pour pontages coronariens. Une plus large étude randomisée serait nécessaire pour évaluer l’efficacité de l’utilisation du pansement préventif à pression négative chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque de pontages coronaires à haut risque infectieux.   1. Introduction Les infections du site opératoire (ISO) sont une des plus sévères complications de la chirurgie cardiaque, encore de nos jours. En particulier, les ISO sont le talon d’Achille des pontages aortocoronariens (PAC) avec prélèvement bilatéral des artères mammaires internes (BAMI) [1], probablement dû à la diminution significative de la vascularisation sternale en lien avec le prélèvement BAMI [2]. Bien que le prélèvement BAMI puisse améliorer le résultat à long terme après le PAC [3], la crainte d’une ISO est l’une des raisons qui empêchent l’utilisation généralisée de cette stratégie de revascularisation [4]. Ainsi un certain nombre de stratégies pré, intra et postopératoires sont connues pour potentiellement réduire le risque d’ISO [5]. Récemment, un pansement préventif à pression négative (INPWT) pour la cicatrice sternale fermée a été mis au point afin de réduire le risque d’ISO avec des résultats encourageants [6, figure 1]. Le mécanisme derrière l’efficacité potentielle de l’INPWT est l’élimination des fluides et des matériaux infectieux de l’incision chirurgicale. Dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité de cette méthode pour prévenir les complications de la plaie sternale chez les patients bénéficiant d’un prélèvement BAMI.   [caption id="attachment_4198" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Dispositif Prevena (http://fr.kci-medical.ch/CH-FRE/prevena).[/caption]   [caption id="attachment_4199" align="aligncenter" width="226"] Figure 2. Pansement Prevena en aspiration sur une cicatrice sternale (www.en.auh.dk/departments/department-of-plastic-and-brest-surgery).[/caption] 2. Méthodes Quatre cent vingt-sept patients ont bénéficié d’un pontage aortocoronarien isolé en utilisant  le prélèvement BAMI au CHU de Reims, France, d’avril 2013 à décembre 2016. Les données sur les caractéristiques de base, les variables opératoires et les résultats de ces patients ont été collectés prospectivement grâce à une fiche technique dédiée. Les patients qui ont subi un pontage coronarien en utilisant une seule artère mammaire interne ou toute procédure cardiaque majeure associée ont été exclus de cette étude. La prophylaxie antibiotique consistait, suivant les recommandations de la SFAR, en l’administration de céfazoline 1,5 g avant l’induction de l’anesthésie, suivie de 750 mg toutes les 2 heures en peropératoire. Après l’intervention chirurgicale, 750 mg de céfazoline ont été administrés toutes les 6 heures pendant 48 heures. Le site d’incision chirurgicale a été désinfecté immédiatement avant la chirurgie avec de la povidone-iode à 7,5% (gommage chirurgical Betadine, Meda Pharma, Paris, France) 4 fois suivi d’un lavage à la povidone-iode 10% une fois (Betadine Dermique, Meda Pharma, Paris, France) comme recommandé par la HAS. Les prélèvements BAMI étaient réalisés de façon à obtenir des greffons pédiculés intacts. La sternotomie a été fermée avec 7 cerclages métalliques simples. La couche sous-cutanée a été fermée avec Vicryl 1-0 ou 2-0 (Ethicon SAS, Issy-les-Moulineaux, France) et la peau par voie intracutanée avec Monocryl 4-0 (Ethicon SAS, Issy-les-Moulineaux, France). La glycémie était précautionneusement surveillée et un traitement par insuline par voie intraveineuse était systématiquement administré chez les diabétiques après la chirurgie. Pendant la période d’étude, un pansement préventif à pression négative sur incision fermée (PrevenaTM, Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, États-Unis) a été utilisé sur la plaie sternale chez 161 patients. Les patients restants ont été pris en charge avec un pansement stérile classique. La décision d’utiliser le INPWT était basée sur le choix du chirurgien individuel. La prévalence de l’utilisation de ce pansement à pression négative était de 9,1% en 2013, de 24,1% en 2014, de 51,7% en 2015 et de 42,9% en 2016 (p <0,001). Dans la cohorte INPWT, ce pansement était mis en place immédiatement après la fermeture de la peau sur la cicatrice de sternotomie, dans des conditions stériles en salle d’opération. La pompe d’aspiration y a été connectée et une pression négative de -125 mmHg a été appliquée. Ce pansement en mousse était retiré après 5 ou 7 jours sous surveillance médicale. Dans la cohorte témoin, un pansement conventionnel a été utilisé (Tegaderm, 3M, St. Paul, Minnesota, États-Unis). Le premier pansement a été changé le deuxième jour postopératoire puis renouvelé suivant l’inspection de la plaie sternale tous les 2 jours. Le critère principal de cette étude était la survenue d’une ISO de toute gravité, ainsi qu’une ISO superficielle, une ISO profonde ou médiastinite. Le diagnostic et la sévérité de l’ISO ont été définis et classés selon la classification des infections du site opératoire du Centers for Disease Control and Prevention [7]. Les résultats secondaires de cette étude étaient le décès intrahospitalier, la durée du séjour à l’hôpital, la durée du séjour en unité de soins intensifs, la dialyse, le ballon de contre-pulsion intra-aortique postopératoire, la transfusion sanguine et la reprise opératoire pour hémorragie. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de cette institution. L’étude n’a pas été financée.   2.1. Analyses statistiques L’analyse statistique a été effectuée en utilisant le logiciel statistique SAS, version 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord, États-Unis) et le logiciel statistique SPSS v. 24.0 (IBM Corporation, New York, États-Unis). Aucune tentative de remplacement des valeurs manquantes n’a été effectuée. Le test-U de Mann-Whitney, le test de Fisher et les tests Chi2 ont été utilisés pour l’analyse univariée dans la population non appariée. Un appariement par score de propension a été utilisé pour sélectionner 2 groupes de patients, subissant un traitement INPWT ou un pansement stérile conventionnel, respectivement avec des caractéristiques de base similaires. Le score de propension a été estimé en utilisant un modèle de régression logistique non parcimonieux comprenant les covariables suivantes : âge, sexe, indice de masse corporelle, maladie pulmonaire, diabète, chirurgie cardiaque antérieure, fraction d’éjection ventriculaire gauche, EuroSCORE II [8] et STS [9]. Un appariement de score de propension un à un a été effectué en utilisant la méthode  du nearest neighbour et un logit score de propension avec un écart type de 0,2. Pour évaluer l’équilibre entre les groupes appariés, nous avons utilisé le t-test sur les échantillons appariés pour les variables continues, le test de McNemar pour les variables dichotomiques et l’analyse des différences normalisées après l’appariement. Le déséquilibre entre les cohortes d’étude était acceptable lorsque la différence normalisée était inférieure à 10%. Afin de mettre en évidence des relations d’interaction avec d’autres facteurs de risque, des tests d’interaction ont été réalisés. Ces derniers l’ont été par des sous-groupes avec des comorbidités pertinentes, que ce soit pour toute ISO ainsi que pour une ISO superficielle, profonde ou médiastinite. Tous les tests étaient bilatéraux et p<0,05 était considéré comme statistiquement significatif.   3. Résultats Les caractéristiques des patients et les variables opératoires sont résumées dans le tableau 1. Dans cette série, 38 patients ont présenté une ISO (8,9%). Soit une ISO superficielle a été observée chez 11 patients (2,6%) et une ISO profonde ou médiastinite chez 27 patients (6,3% ; médiastinite chez 19 patients, 4,4%). La croissance de la culture était positive dans tous les cas [tableau 2], mais un patient n’avait que des manifestations de signes cliniques d’ISO superficielle.   Tableau 1. Caractéristiques de base dans la série globale et les scores de propension avec les paires appariées.              Série globale Score de propension avec paires appariées Caractéristiques de base Pansement conventionnel n=266 INPWT n=161 P-value   Différences standardisées (%) Pansement conventionnel n=128 INPWT n=128 P-value   Différences standardisées (%) Âge (ans) 66,3±10,0 67,6±8,7 0,162 0,138 67,8±9,0 67,2±8,4 0,606 0,067 Femmes 28 (10,5) 26 (16.2) 0,090 0,166 23 (18,0) 20 (15,6) 0,590 0,063 IMC (kg/m2) 27,7±4,0 29,5±5,4 <0,001 0,399 28,9±4,4 29,1±4,9 0,660 0,044 Diabète traité 73 (27,4) 106 (65,8) <0,001 0,832 73 (57,0) 73 (57,0) 1,000 0,000 Pathologie pulmonaire   35 (13,2)   31 (19,3)   0,091   0,166   21 (16,4)   22 (17,2)   0,853   0,021 Urgence chirurgicale   1 (0,4)   0   0,436   0,087   0   0   -   0,000 FEVG 0,929 0,764 0,313 0,842 30-50% 78 (29,3) 45 (27,9) 46 (35,9) 34 (26,5) <30% 16 (6,0) 9 (5,6) 7 (5,4) 8 (6,3) No. anastomoses distales 2,8±0,7 2,9±0,8 0,297 0,106 2,7±0,6 2,9±0,8 0,112 0,209 DCA (min) 62,4±20,7 62,6±21,8 0,938 0,008 61,9±19,0 62,9±21,5 0,617 0,052 CEC (min) 95,0±26,5 94,9±21,8 0,938 0,003 92,3±22,8 96,1±30,6 0,278 0,142 STS score (%) 1,4±1,1 1,4±1,2 0,794 0,026 1,5±1,2 1,4±1,2 0,617 0,061 EuroSCORE II (%) 2,9±1,4 3,2±1,3 0,013 0,247 3,2±1,4 3,1±1,4 0,736 0,042 Les variables continues sont rapportées en moyenne et écart type. Les variables nominales sont exprimées en nombre et en pourcentage (entre parenthèses). INPWT: Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; IMC : indice de masse corporelle ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; DCA : durée de clampage aortique ; CEC : durée de circulation extracorporelle.   Tableau 2. Résultats des cultures bactériennes chez 38 patients avec infection du site opératoire post-sternotomie. Souches bactériennes No Staphylococcus aureus 11 Staphylococcus epidermidis 9 Staphyloccus coag. neg. 9 Escherichia coli 4 Serratia marcescens 2 Propionibacterium acnes 2 Staphylococcus schleiferi 1 Proteus mirabilis 1 Morganella morganii 1 Klebsiella pneumoniae 1 Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1 Achromobacter 1 Gram positive bacteria 1 Culture stérile 1 Plus d’une souche bactérienne a été observée chez 7 patients.     Concernant la prise en charge des patients, ceux présentant une ISO superficielle ont bénéficié d’une antibiothérapie adaptée de courte durée et d’une surveillance associée à des soins réguliers de cicatrice. Ceux présentant une ISO profonde ou médiastinite ont été traités par une antibiothérapie adaptée de longue durée et intraveineuse ainsi qu’une reprise au bloc opératoire pour mise à plat, parage et nettoyage. Dans la série globale, aucune différence significative n’a été observée entre ces cohortes, que ce soit en termes de résultats primaires ou secondaires [tableau 3].   Tableau 3. Résultats.              Série globale Score de propension avec paires appariées Résultats Pansement conventionnel n=266 INPWT n=161 P-value   Pansement conventionnel n=128 INPWT n=128 P-value   Tout type d’ISO 21 (7,9) 17 (10,6) 0,349 14 (10,9) 13 (10,2) 1,000 ISO superficielle 4 (1,5) 7 (4,3) 0,111 1 (0,8) 6 (4,7) 0,063 ISO profonde 5 (1,9) 3 (1,9) 1,000 3 (2,3) 2 (1,6) 1,000 Médiastinites 12 (4,5) 7 (4,3) 0,937 10 (7,8) 5 (3,9) 0,302 ISO profonde ou médiastinite 17 (6,4) 10 (6,2)   0,941 13 (10,2) 7 (5,5) 0,134 Dialyse 6 (2,3) 4 (2,5) 1,000 4 (3,1) 4 (3,1) 1,000 BCPIA 11 (4,1) 2 (1,2) 0,144 4 (3,1) 1 (0,8) 0,180 Reprise pour saignement 4 (1,5) 3 (1,9) 0,777 2 (1,6) 2 (1,6) 1,000 Transfusion sanguine 161 (60,5) 102 (63,49) 0,560 83 (64,8) 82 (64,1) 0,901 Aucune transfusion CGR 1,9±2,0 2,2±2,3 0,236 2,1±2,3 2.1±2,3 0,937 Durée USI (jours) 4,7±3,0 6,0±6,0 0,004 4,9±3,4 5.9±6,0 0,092 Durée d’hospitalisation totale (jours)   12,0±9,0   13,8±11,5   0,016   13,1±10,8   13,6±11,0   0,718 Mort intrahospitalière 7 (2,6) 3 (1,9) 0,749 7 (5,5) 3 (2,3) 0,157 Les variables continues sont rapportées en moyenne et écart type. Les variables nominales sont exprimées en nombre et en pourcentage (entre parenthèses). INPWT: Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; ISO : infection du site opératoire ; BCPIA : ballon de contre-pulsion intra-aortique ; CGR : culot de globules rouges ; USI : unité de soins intensifs.   Malgré l’absence de différences significatives, on a pu observer quelques tendances en nombre absolu, comme une diminution du nombre d’ISO (tout type confondu) dans le groupe  INPWT (pansement conventionnel : 21 vs  INPWT : 17, p=0,349). Le nombre d’ISO profonde ou médiastinite a été diminué dans le groupe INPWT (soit 10 vs 17, p=0,941). Enfin la mortalité intrahospitalière est augmentée dans le groupe conventionnel comparé au groupe INPWT (7 vs 3, p=0,749).  Cependant le nombre d’ISO superficielle a augmenté dans le groupe INPWT comparé au groupe pansement conventionnel (7 vs 4, p=0,111).  Et la durée d’hospitalisation totale est augmentée dans le groupe INPWT (13,8±11,5 vs 12,0±9,0, p=0,016). Sur la durée de l’étude aucun patient ayant présenté une ISO superficielle ou profonde ou médiastinite n’a récidivé, ni nécessité de multiples reprises au bloc opératoire. Aucune mortalité directe n’a pu être mise en évidence non plus. Cependant une morbidité existe avec une prolongation de la durée d’hospitalisation, les effets secondaires des médicaments (antibiothérapie) et l’impact psychologique non négligeable pour le patient. L’appariement des scores de propension a abouti à 128 paires avec des caractéristiques de base similaires. Cependant la fraction d’éjection ventriculaire gauche était plus faible parmi la cohorte de pansements stériles conventionnels. Les scores EuroSCORE II et STS étaient similaires entre les cohortes de l’étude, comme indiqué par des différences standard <10%. Le test de McNemar n’a pas montré de différences concernant les ISO tout type confondu (pansements  conventionnels : 10,9% vs INPWT : 10,2%, p=1,00), ainsi que pour la répartition entre les différents type d’ISO et les cohortes conventionnelles ou INPWT [tableau 3]. Les patients traités par INPWT ont présenté moins d’ISO profonde ou médiastinite que les patients du groupe contrôle (5,5% vs 10,2%, p=0,210). Mais la différence n’était pas statistiquement significative. Cette fois encore, on a pu observer que le nombre d’ISO superficielle augmente dans le groupe INPWT comparé au groupe pansement conventionnel (6 vs 1, p=0,063). Enfin les tests d’interaction ont montré que ces résultats étaient cohérents pour toutes ISO ainsi que pour une ISO profonde ou médiastinite chez les patients avec et sans comorbidités significatives [tableaux 4 et 5].  Contrairement à ce que l’on pouvait supposer ni le sexe (homme OR : 0,34 vs femme OR : 2,96, p=0,934), ni le diabète (non diabétique OR : 0,33 vs diabétique OR : 3,08, p=0,684), ni des troubles respiratoires type BPCO (non BPCO OR : 0,44 vs BPCO OR : 2,28, p=0,669) ou l’indice de masse corporel (IMC<30 OR : 0,87 vs IMC>30 OR : 1,15, p=0,177) n’ont d’effet sur le risque d’ISO tous types confondus. Aucune différence n’a été observée dans les autres résultats entre les cohortes de l’étude [tableau 3].   Tableau 4. Infections du site opératoire et tests d’interaction par sous-groupes. OR 95% IC INPWT vs. Pansement conventionnel 1,00 0,42 2,38 Interaction OR 95% IC Chi 2  p-value Homme 0,34 0,10 1,13 0,17 0,934 Femme 2,96 0,89 9,87 Âge <70 ans 0,55 0,18 1,68 0,72 0,665 Âge ≥70 ans 1,83 0,60 5,63 Pas diabétique 0,33 0,09 1,23 0,04 0,684 Diabète 3,08 0,81 11,61 Non pathologie pulmonaire 0,44 0,12 1,56 0,60 0,669 Pathologie pulmonaire 2,28 0,64 8,12 FEVG >50% 0,35 0,11 1,11 0,11 0,932 FEVG ≤50% 2,86 0,90 9,10 Indice de masse corporelle <30 0,87 0,28 2,67 0,20 0.177 Indice de masse corporelle ≥30 1,15 0,37 3,54 INPWT : Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.   Tableau 5. Infections du site opératoire profondes ou médiastinites et tests d’interaction par sous-groupes. OR 95% IC INPWT vs pansement conventionnel 0.23 0,8 1,51 Interaction OR 95% IC Chi 2 p-value Homme 0,40 0,07 2,34 0,10 0,719 Femme 3,36 0,99 11,47 Âge <70 ans 0,49 0,14 1,45 0,20 0,922 Âge ≥70 ans 2,23 0,69 7,25 Non diabétique 0,36 0,10 1,39 0,06 0,662 Diabète 2,75 0,72 10,52 Pas pathologie pulmonaire 0,39 0,11 1,41 0,08 0,663 Pathologie pulmonaire 2,56 0,71 9,27 FEVG >50% 0,40 0,12 1,31 0,03 0,432 FEVG ≤50% 2,49 0,77 8,09 Indice de masse corporelle <30 1,07 0,33 3,46 0,43 0,456 Indice de masse corporelle ≥30 0,94 0,29 3,05 INPWT : Incisional Negative Pressure Wound Therapy ; OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.   4. Discussion Les présents résultats ont montré que l’utilisation de l’INPWT ne réduit pas de manière significative le risque d’ISO chez les patients bénéficiant d’un pontage avec l’utilisation de prélèvements BAMI. Ces résultats sont cliniquement pertinents, car ces patients présentent un risque majeur de complications de la cicatrice sternale, ce qui empêche l’utilisation généralisée de prélèvements BAMI. Malgré les premiers rapports encourageants d’Atkins et al. [10] et Colli et Camara [11], nous n’avons pas été en mesure d’observer un bénéfice significatif avec l’utilisation de ce nouveau traitement prophylactique des cicatrices. La prolongation de la durée d’hospitalisation qui a pu être observée dans le groupe INPWT peut probablement être due aux multiples facteurs de risque présentés par cette population (diabète non équilibré en postopératoire, trouble respiratoire en lien avec une BPCO ou surpoids) demandant une attention particulière de l’équipe et souvent une surveillance prolongée. La nécessité de garder le pansement type INPWT pendant 7 jours a aussi prolongé la durée d’hospitalisation totale. Et on observe une augmentation du nombre absolu d’ISO superficielle dans le groupe INPWT. La surveillance accrue de ses patients et les facteurs de risque présentés par les patients peuvent avoir biaisé le diagnostic en surévaluant ce dernier. Mais contrairement à ce que l’on pouvait s’attendre, aucun facteur d’interaction n’est mis en évidence (diabète, BPCO, IMC…). Un autre biais est à noter dans cette population. Les artères mammaires internes étaient prélevées suivant les habitudes du chirurgien. Ainsi la grande majorité n’étaient pas squelettisées. L’analyse de l’interaction a montré que le bénéfice d’INPWT n’était pas évident même dans les sous-groupes de patients présentant des comorbidités cliniquement pertinentes. Des études comparatives antérieures de Grauhan et ses collègues [13,14] ont montré une diminution du risque d’ISO, après une chirurgie cardiaque chez l’adulte. Cependant, l’une de ces études manquait de données de base sur ces patients et l’analyse comparative n’a pas été ajustée pour les covariables de base et les covariables opératoires [13]. Une autre étude incluant des patients obèses a montré que le risque de ISO était significativement plus faible après INPWT, comparé au pansement conventionnel stérile (4% vs 16%, p=0,03) [14]. L’étude actuelle a montré que l’INPWT était associé à un nombre absolu inférieur d’ISO sévères, c’est-à-dire d’ISO profondes et médiastinites, comparé au pansement stérile conventionnel des cicatrices sternales. Bien que cette différence n’ait pas atteint la signification statistique, cette observation suggère que d’autres études avec une taille d’échantillon adéquate sont nécessaires pour obtenir des résultats concluants sur l’efficacité potentielle de l’INPWT chez les patients adultes subissant une chirurgie cardiaque. En fait, afin de détecter une réduction de 50% du risque d’ISO profonde ou médiastinite, la taille estimée de l’échantillon pour l’étude cas témoin appariée serait de 255 patients dans chaque cohorte (estimation basée sur le taux observé dans le groupe témoin de 10%, alpha : 0,05, puissance : 0,80). Par conséquent, l’analyse post-hoc suggère que la présente analyse est clairement insuffisante pour détecter une réduction de risque aussi importante. Cependant, la randomisation à INPWT et le traitement conventionnel des plaies stériles de 510 patients subissant un prélèvement BAMI est irréaliste. Une population d’étude encore plus grande serait nécessaire pour démontrer une diminution significative du risque d’ISO profonde avec INPWT, quand un taux groupé de 2,4% de cette complication [12] est pris en considération. Autre fait important, une analyse des coûts est également nécessaire pour estimer le fardeau économique d’un grand nombre de patients devant être traités pour prévenir une infection du site opératoire. Dans ce contexte, le nombre limité et la qualité sous-optimale des études, évaluant l’INPWT dans la chirurgie cardiaque adulte, empêchent des résultats concluants. Cependant, les avantages potentiels de l’INPWT pourraient être extrapolés à partir des résultats d’études randomisées dans d’autres domaines de la chirurgie. Deux études randomisées récentes ont montré un avantage significatif de l’utilisation de l’INPWT après laparotomie [15,16]. Néanmoins, un essai randomisé beaucoup plus large par Shen et al. [17] n’a montré aucun avantage avec l’utilisation de l’INPWT chez les patients subissant une chirurgie abdominale. De plus, l’INPWT n’a pas réussi à réduire le risque d’infection du site opératoire dans d’autres études randomisées concernant différents contextes chirurgicaux [18,19]. Ces résultats suggèrent que la valeur de l’INPWT après la chirurgie est encore controversée et son utilisation systématique ne peut pas être recommandée, jusqu’à ce que des essais correctement réalisés aient démontré son efficacité dans la réduction des complications chirurgicales chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque adulte. Des analyses groupées de séries de cas témoins appariés pourraient également être utiles pour mieux évaluer l’efficacité de l’INPWT chez ces patients. La nature non randomisée est une limitation majeure de cette étude. Cependant, le recueil de données était prospectif. Les données sur les ISO, les résultats de culture bactérienne, ainsi que le traitement médical et chirurgical de ces patients ont été détaillés selon des critères préfixés. De plus, cette étude n’est pas suffisamment puissante pour détecter une réduction de 50% du risque en fonction de la proportion d’ISO observée dans la cohorte conventionnelle de pansements stériles.   5. Conclusion Les résultats de cette étude suggèrent que l’utilisation systématique de ces pansements à pression négative peut ne pas réduire de manière significative le risque d’ISO, chez les patients subissant un pontage coronaire avec l’utilisation de greffons BAMI. Au vu des rapports précédents, montrant des avantages significatifs avec l’utilisation de cette méthode, on peut se demander si la puissance de cette étude était suffisante pour un événement rare. Une grande étude randomisée est justifiée pour évaluer définitivement l’efficacité de l’INPWT chez les patients adultes bénéficiant d’une chirurgie cardiaque. Des analyses groupées de séries de cas témoins appariés de bonne qualité peuvent également être utiles pour évaluer l’efficacité de l’INPWT chez ces patients et évaluer d’autres facteurs d’interaction (comme la dénutrition…). Cette étude est donc très encourageante et nous incite à poursuivre.   Références Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG Jr. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990;49:210-217. https://doi.org/10.1016/0003-4975(90)90140-2 Parish MA, Asai T, Grossi EA, et al. The effects of different techniques of internal mammary artery harvesting on sternal blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1303-1307. PMid:1434710 Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(99)70365-X Mastrobuoni S, Gawad N, Price J, et al. Use of bilateral internal thoracic artery during coronary artery bypass graft surgery in Canada: The bilateral internal thoracic artery survey. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:874-879. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.01.022 PMid:22342478 Sajja LR. Strategies to reduce deep sternal wound infection after bilateral internal mammary artery grafting. Int J Surg 2015;16(Pt B):171-178. Grauhan O, Navasardyan A, Tutkun B, et al. Effect of surgical incision management on wound infections in a poststernotomy patient population. Int Wound J 2014;11 Suppl 1:6-9. https://doi.org/10.1111/iwj.12294 PMid:24851729 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-278. https://doi.org/10.1086/501620 PMid:10219875 Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:734-744. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs043 PMid:22378855 Online STS Adult Cardiac Surgery Risk Calculator. http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/. Accessed on June 2017. Atkins BZ, Wooten MK, Kistler J, Hurley K, Hughes GC, Wolfe WG. Does negative pressure wound therapy have a role in preventing poststernotomy wound complications? Surg Innov 2009;16:140-146. https://doi.org/10.1177/1553350609334821 PMid:19460818 Colli A, Camara ML. First experience with a new negative pressure incision management system on surgical incisions after cardiac surgery in high risk patients. J Cardiothorac Surg 2011;6:160. https://doi.org/10.1186/1749-8090-6-160 PMid:22145641 PMCid:PMC3305521 Deo SV, Altarabsheh SE, Shah IK, et al. Are two really always better than one? Results, concerns and controversies in the use of bilateral internal thoracic arteries for coronary artery bypass grafting in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2015;16(Pt B):163-70. Grauhan O, Navasardyan A, Tutkun B, et al. Effect of surgical incision management on wound infections in a poststernotomy patient population. Int Wound J 2014;11 Suppl 1:6-9. https://doi.org/10.1111/iwj.12294 PMid:24851729 Grauhan O, Navasardyan A, Hofmann M, Müller P, Stein J, Hetzer R. Prevention of poststernotomy wound infections in obese patients by negative pressure wound therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1387-92. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.09.040 PMid:23111014 O'Leary DP, Peirce C, Anglim B, et al. Prophylactic negative pressure dressing use in closed laparotomy wounds following abdominal operations: a randomized, controlled, open-label trial: The P.I.C.O. Trial. Ann Surg 2017;265:1082-1086. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002098 PMid:27926575 Li PY, Yang D, Liu D, Sun SJ, Zhang LY. Reducing surgical site infection with negative-pressure wound therapy after open abdominal surgery: a prospective randomized controlled study. Scand J Surg 2017 (in press). https://doi.org/10.1177/1457496916668681 Shen P, Blackham AU, Lewis S, et al. Phase II randomized trial of negative-pressure wound therapy to decrease surgical site infection in patients undergoing laparotomy for gastrointestinal, pancreatic, and peritoneal surface malignancies. J Am Coll Surg 2017;224:726-737. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.028 PMid:28088597 PMCid:PMC5498990 Manoharan V, Grant AL, Harris AC, Hazratwala K, Wilkinson MP, McEwen PJ. Closed incision negative pressure wound therapy vs conventional dry dressings after primary knee arthroplasty: a randomized controlled study. J Arthroplasty 2016;31:2487-2494. https://doi.org/10.1016/j.arth.2016.04.016 PMid:27341973 Masden D, Goldstein J, Endara M, Xu K, Steinberg J, Attinger C. Negative pressure wound therapy for at-risk surgical closures in patients with multiple comorbidities: a prospective randomized controlled study. Ann Surg 2012;255:1043-1047. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182501bae PMid:22549748   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 20/04/2018. Acceptation : 20/11/2018.  
décembre 3, 2018
A la une · Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?

Tchala Kassegne*, David Boulate, Myriam Ammi, Olaf Mercier, Elie Fadel Hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson * Correspondance : kasstchala@hotmail.fr DOI : 10.24399/JCTCV22-4-KAS Citation : Kassegne T, Boulate D, Ammi M, Mercier O, Fadel E. La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-KAS   Résumé Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) et les tumeurs pulmonaires ont en commun les mêmes facteurs de risques. Leur association, synchrone ou métachrone, est fréquemment décrite. L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la chirurgie vidéo-assistée (VATS) diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire avant celle de la tumeur des VADS, dans les présentations synchrones, diminuait significativement les complications postopératoires. Cette étude rétrospective monocentrique a été menée à l’hôpital Marie Lannelongue. Elle incluait les patients avec un antécédent de tumeur des VADS, opérés d’une tumeur pulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons établi deux groupes : un groupe de patients opérés par thoracotomie et un groupe de patients opérés par VATS. Nous avons comparé le taux de complications postopératoires des deux groupes. Il s’agissait de 121 patients (77% d’hommes), dont l’âge moyen était de 64,7±8,1 ans. 61% des patients (n=74) ont bénéficié d’une résection pulmonaire par thoracotomie et 39% (n=47) par VATS. Le taux global de complications postopératoires était de 57% (n=69), dont 3,3% de mortalité intrahospitalière (n=4). La VATS réduisait significativement le taux de pneumopathie infectieuse (43,2% vs 17%, p=0,003), ainsi que le taux de détresse respiratoire (21,6% vs 2,1%, p=0,003) comparé à la thoracotomie. Les troubles de la déglutition constituaient le facteur de risque de complication post-résection pulmonaire dans cette étude (OR=3,3 [1,1-10,7]). La prise en charge première de la tumeur pulmonaire n’a pas démontré de réduction significative des complications postopératoires. Le taux de complication post-résection pulmonaire des patients présentant un antécédent de tumeur des voies aérodigestives supérieures est important. La résection pulmonaire vidéo-assistée diminue le taux de pneumopathie postopératoire. La présence préopératoire de troubles de la déglutition est un facteur de risque de complication. Ceci doit être pris en compte dans la stratégie thérapeutique de ces patients.   Abstract Does video-assisted pulmonary surgery have an impact on postoperative complications in patients with previous head and neck cancer? Head and neck cancers (HNC) and lung tumors share the same risk factors, and their association, synchronous or metachronous, is frequently described. The aim of our study was to determine the postoperative complication rate in patients with a previous history of HNC, and to determine whether video-assisted thoracic surgery (VATS) decreases the risk of postoperative complications in these patients. We also investigated whether surgical management of the lung tumor before the HNC reduced the incidence of postoperative complications in synchronous presentations. This retrospective, single-center study was conducted at Marie Lannelongue Hospital. It included patients with a history of HNC who underwent a pulmonary resection between 2010 and 2017. We established two groups of patients, those operated by thoracotomy and those operated by VATS, and compared the postoperative complication rate between the two groups. There were 121 patients (77% men) with an average age of 64.7 ± 8.1 years. Of these patients, 61% (n = 74) underwent thoracotomy lung resection and 39% (n = 47) had VATS. The overall postoperative complication rate was 57% (n = 69), with 3.3% intrahospital mortality (n = 4). Use of VATS significantly reduced the rate of pneumonia (43.2% vs. 17%, p = 0.003) and respiratory distress syndrome (21.6% vs. 2.1%, p = 0.003) compared to thoracotomy. Swallowing disorders represented a risk factor for complications after pulmonary resection in this study (OR = 3.3 [1.1, 10.7]). Initial management of the pulmonary tumor did not significantly reduce the rate of postoperative complications. The complication rate after pulmonary resection in patients with a history of HNC is high. Video-assisted pulmonary resection reduces the rate of postoperative pneumonia. Swallowing disorders represent a risk factor for complications, and this must be taken into account in the management of these patients.   1. Introduction Les tumeurs des VADS (voies aérodigestives supérieures) et les tumeurs pulmonaires ont en commun la même population à risque. Le tabac est le principal facteur de risque commun à ces deux pathologies. Les tumeurs des VADS sont les tumeurs les plus fréquemment associées au cancer du poumon [1,2]. La prévalence d’un deuxième cancer pulmonaire chez les patients avec des antécédents de tumeur des VADS est de 6,9% [3]. En France, le type histologique le plus fréquent des cancers de VADS est le carcinome épidermoïde [4]. Les autres types histologiques sont représentés par les adénocarcinomes et les carcinomes non indifférenciés. Le larynx, la cavité buccale, le pharynx sont très fréquemment touchés. De plus les poumons représentent un site métastatique dans les cancers de VADS. La prise en charge des tumeurs des VADS peut porter atteinte aux fonctions respiratoires et de déglutition [5-9]. Lorsqu’une tumeur pulmonaire non à petites cellules survient chez un patient avec un antécédent de tumeur des VADS, la prise en charge de cette seconde tumeur peut être chirurgicale selon l’extension de la pathologie. La lobectomie reste une option thérapeutique majeure pour ces patients. Globalement on peut noter dans la littérature un taux de complication post-lobectomie autour de 16% pour les lobectomies par VATS (Video-assisted Thoracoscopic Surgery) et autour de 30% pour les lobectomies par thoracotomie [10]. Les facteurs de risque de complications postopératoires de résection pulmonaire décrits dans la littérature sont : l’âge, le tabac, la fonction respiratoire préopératoire, la durée d’intervention, le saignement peropératoire, le type de résection pulmonaire, les pathologies cardiovasculaires, la chimiothérapie préopératoire [11-18]. L’antécédent de tumeur de VADS est également un facteur de risque de complications postopératoires [19]. L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la VATS diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge première de la tumeur pulmonaire avant la tumeur ORL (dans les présentations synchrones) diminuait significativement les complications postopératoires. 2. Matériels et méthodes Cette étude rétrospective monocentrique a été menée entre janvier 2010 et décembre 2017 à l’hôpital Marie Lannelongue (HML). 2.1. Population Nous avons inclus tous les patients opérés d’une résection pulmonaire entre 2010 et 2017 et qui présentaient un antécédent de tumeur des VADS. Nous avons également inclus les patients ayant un diagnostic concomitant d’une tumeur pulmonaire et d’une tumeur des VADS et considéré que ces patients présentaient des tumeurs synchrones. Pour ces patients, la stratégie était celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire afin de diminuer les risques d’infection pulmonaire liés aux troubles de déglutition que peut provoquer le traitement premier des tumeurs des VADS. En cas de critères d’intubation difficile, celle-ci était faite sous fibroscopie. Une trachéotomie était également réalisée en cas de difficulté d’intubation. Tous les dossiers des patients étaient présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire et les indications chirurgicales étaient validées de façon collégiale. Une trachéotomie préventive était systématiquement réalisée en cas de troubles de déglutition pour protéger les poumons du risque d’inhalation. Elle est donc réalisée dans le même temps chirurgical que la résection pulmonaire. Il s’agit d’une trachéotomie temporaire. Nous avons défini deux populations de patients. Un groupe de patient dont la résection pulmonaire était faite par thoracotomie postérolatérale (TPL) et un second groupe par VATS. Les patients qui ne présentaient pas de tumeur des VADS et les patients qui ont présenté une tumeur des VADS après la chirurgie pulmonaire ont été exclus de l’étude. 2.2. Recueil de données Les données ont été recueillies à partir des dossiers papiers et informatisés des patients dans un tableur Excel. Les données démographiques regroupaient : l’âge, le sexe, les antécédents notables des patients, le stade de la tumeur pulmonaire. Nous avons également recueilli des données sur le bilan fonctionnel préopératoire, le traitement effectué pour la tumeur des VADS. La voie d’abord et le type de résection pulmonaire effectué pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules étaient recueillis. Nous avons relevé les différentes complications survenues au cours de l’hospitalisation et ainsi que les évènements jusqu’à la consultation postopératoire. 2.3. Analyse statistique Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSSTM Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type, les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et entre deux variables quantitatives par un test t de Student. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p<0,05.   2.4. Avis du comité d’éthique Cette étude a été soumise au comité d’éthique de HML et a obtenu un avis favorable. Elle a été menée dans le respect des règles d’éthique et de la protection du secret médical. 3. Résultats   3.1. Population Deux mille cinq cent six résections pulmonaires ont été effectuées au HML pour cancer bronchopulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons donc recherché dans cette population les patients avec un antécédent de tumeur des VADS synchrone ou métachrone. Notre population d’étude comporte au final 121 patients. Quarante-sept patients (38,8%) dans le groupe VATS et 74 patients (61,2%) dans le groupe TPL. Le choix entre VATS et TPL était lié à l’expérience du chirurgien, aux facteurs anatomiques de la tumeur et à la période de chirurgie, sachant que la chirurgie vidéo-assistée s’est progressivement accrue au cours de l’étude, du fait de l’amélioration du matériel. On note 17 patients avec des tumeurs synchrones et 104 tumeurs métachrones. Le diagramme de flux est représenté par la figure 1.   [caption id="attachment_4181" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Diagramme de flux de la population de l’étude.[/caption]   Les caractéristiques démographiques sont résumées dans le tableau 1. On ne peut pas conclure à une différence significative entre les deux populations, sauf dans la sous-population des lobectomies. On a significativement plus de lobectomies dans le groupe TPL.   Tableau 1. Les caractéristiques démographiques.  Variables Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p Âge 0 64,7±8,1 64,6±8,6 64,8±7,4 0,92 Sexe 0 0,348   Hommes 0 93 (76,9) 59 (79,7) 34 (72,3)   Femmes 0 28 (23,1) 15 (20,3) 13 (27,7) IMC 1 23,5±4,8 23,3±3,9 23,7±6 0,67 Tabac actif 1 29 (24,2) 16 (21,6) 13 (28,3) 0,4 Tabac sevré 1 86 (71,7) 57 (77) 29 (63) 0,09 VEMS (%) 3 85±18 86±15 84±22 0,55 Stade cancer poumon 11 0,22    I 69 (62,7) 40 (58) 29 (69)    II 23 (20,9) 13 (19,1) 10 (23,8)    III 17 (15,5) 14 (20,6) 3 (7,1)    IV 1 (0,9) 1 (1,5) 0 (0) Type de résection pulmonaire   Wedge 0 16 (13,2) 7 (9,5) 9 (19,1) 0,12   Segmentectomie 0 3 (2,5) 1 (1,4) 2 (4,3) 0,32   Lobectomie 0 104 (86) 68 (91,9) 36 (76,6) 0,018   Bilobectomie 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,42   Pneumonectomie 0 3 (2,5) 2 (2,7) 1 (2,1) 0,84     3.2. VATS versus TPL Le taux de complication post-résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS est de 57%. Le taux de mortalité est de 3,3%. Nous n’avons pas trouvé d’association statistiquement significative entre la voie d’abord (TPL ou VATS) et les complications postopératoires au global (p=0,15). De manière significative, on observe plus de pneumopathie et détresse respiratoire (nécessitant une admission en réanimation) dans le groupe TPL. La durée de séjour hospitalier est également significativement augmentée dans le groupe TPL. Huit patients au total ont nécessité une ventilation prolongée avec une trachéotomie postopératoire. Il n’y a pas de différence significative concernant ce résultat dans les deux groupes. Le tableau 2 résume les différentes complications dans les deux groupes.   Tableau 2. Complications postopératoires en fonction de la voie d’abord. Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p Décès 0 4 (3,3) 3 (4,1) 1 (2,1) 0,56 Complications 0 69 (57) 46 (62,2) 23 (48,9) 0,15 Pneumopathie 0 40 (33,1) 32 (43,2) 8 (17) 0,003 Détresse respiratoire 0 17 (14) 16 (21,6) 1 (2,1) 0,003 Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (4,3) 0,07 Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 18 (24,3) 6 (12,8) 0,12 Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 3 (4,1) 2 (4,3) 0,95 Bullage prolongé 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5 Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 6 (8,1) 5 (10,6) 0,63 Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,8 ACFA 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5 IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (2,1) 0,2 Hémothorax 0 2(1,7) 0(0) 2(4.3) 0.07 AVC 0 1(0,8) 1(1,4) 0(0) 0,42 Ventilation prolongée 0 8(6,6) 5(6,8) 3(6,4) 0.93 Séjour hospitalier (j) 0 15±19 18±19 11±17 0,04     3.3. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones Nous n’avons pas relevé d’impact significatif de la prise en charge en première position de la tumeur pulmonaire sur les complications postopératoires. Le taux de bullage prolongé est proportionnellement plus élevé dans les tumeurs synchrones. Cette stratégie n’a pas d’influence sur le taux de pneumopathie ou de détresse respiratoire. Ces résultats sont présentés dans le tableau 3.   Tableau 3. Complications postopératoires des tumeurs synchrones. Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Tumeurs synchrones n=17 (%) Tumeurs métachrones  n=104 (%) p Décès 0 4 (3,3) 0 (0) 4 (3,8) 0,41 Complications 0 69 (57) 10 (58,8) 59 (56,7) 0,87 Pneumopathie 0 40 (33,1) 4 (23,5) 36 (34,6) 0,36 Détresse respiratoire 0 17 (14) 2 (11,8) 15 (14,4) 0,77 Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56 Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 3 (17,6) 21 (20,2) 0,8 Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 1 (5,9) 4 (3,8) 0,69 Bullage prolongé 0 8 (6,6) 3 (17,6) 5 (4,8) 0,04 Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 1 (5,9) 10 (9,6) 0,62 Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68 ACFA 0 8 (6,6) 1 (5,9) 7 (6,7) 0,89 IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68 Hémothorax 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56 AVC 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68   3.4. Facteur de risque de complication postopératoire Lorsqu’on étudie les facteurs pouvant influencer le taux de complications postopératoires, seule la présence d’un trouble de la déglutition préopératoire augmente significativement le taux de complication  (OR=3,3 [1,1-10.7]). L’âge, le sexe, le tabac, le type de résection et le type de traitement ORL n’impactent pas significativement les complications postopératoires. Ces résultats sont présentés dans le tableau 4.   Tableau 4. Analyses univariées et multivariées des facteurs de risques. Analyse univariée  Analyse multivariée Variables Données manquantes Complications postopératoires n=69 (%) Pas de Complication n=52 (%) p OR [IC 95%] p Troubles de déglutition préopératoire 0 15 (21,7) 4 (7,7) 0,036 3,3 [1,1-10,7] <0,001 Trachéotomie préventive 0 8 (11,6) 2 (3,8) 0,12 0,002 Âge 0 65±8 63±7 0,12 0,911 IMC 1 23±4.5 24±5.2 0,34 Hommes 0 55 (79,7) 38 (73,1) 0,39 Tabac actif 1 17 (25) 12 (23,1) 0,8 VEMS (%) 3 83±15 87±21 0,27 Antécédent de trachéostomie 0 7 (10,1) 6 (11,5) 0,8 Type de résection pulmonaire   Wedge 0 7 (10,1) 9 (17,3) 0,25   Segmentectomie 0 2 (2,9) 1 (1,9) 0,72   Lobectomie 0 61 (88,4) 43 (82,7) 0,37       Bilobectomie 0 1 (1,4) 0 (0) 0,38   Pneumonectomie 0 1 (1,4) 2 (3,8) 0,4 Type de traitement de tumeur des VADS   Chirurgie 2 36 (53,7) 32 (61,5) 0,39   Radiothérapie 2 52 (77,6) 39 (75) 0,73   Chimiothérapie 3 40 (60) 28 (53) 0,46   4. Discussion Cette étude rapporte un taux de complications post-résection pulmonaire élevé chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Cet antécédent était bien identifié dans la littérature comme un facteur de risque de complications. Mais les taux de complications étaient peu étudiés. Une étude récente rétrospective de Briend et al. [19] rapportait un taux de complications de 42,4% et une mortalité de 8,5%. Notre taux de complications est plus élevé mais reste concordant lorsqu’on observe par exemple la complication la plus importante qui est la pneumopathie (33% dans notre étude et 32,1% dans l’étude de Briend et al.). La différence de taux de mortalité peut s’expliquer par une proportion de pneumonectomie plus élevée dans l’étude de Briend et al. (12% contre 2,5% dans notre étude). Ces résultats sont concordants avec la littérature [20,21]. Ces taux de complications élevés incitent à une prudence particulière dans la prise en charge des patients avec un antécédent de tumeur des VADS. 4.1. VATS versus TPL Nous n’avons pas établi que la VATS réduisait le risque global de complications post-résection pulmonaire dans notre population, et ceci malgré notre effectif important. Nous pouvons néanmoins conclure qu’il y a moins de pneumopathie et de détresse respiratoire dans le groupe VATS. La pneumopathie constitue la complication la plus fréquente dans notre population et les détresses respiratoires peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ce résultat est donc cliniquement pertinent. La durée d’hospitalisation est également diminuée chez les patients opérés par VATS. Nous n’avons pas trouvé d’études comparant la VATS à la thoracotomie dans cette population. Les données que nous avons trouvées dans la littérature sur les lobectomies VATS versus thoracotomie dans la population générale vont dans le sens d’une diminution globale des complications postopératoires et de la durée de séjour hospitalier [10,22]. La réduction du risque de pneumopathie postopératoire n’a pas été rapportée dans ces études. 4.2. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones Notre étude ne démontre pas que le fait de prendre en charge d’abord chirurgicalement la tumeur pulmonaire avant la tumeur des VADS réduit le risque de complication post-résection pulmonaire. Ceci peut s’expliquer par le manque de puissance avec un effectif faible de cette sous-population. Une autre explication peut se trouver dans le fait que 4 patients sur 17 avaient reçu une chimiothérapie néo-adjuvante pour la tumeur des VADS en attendant la chirurgie pulmonaire, or il a été démontré dans la littérature que la chimiothérapie augmentait le risque de complications postopératoires [14]. Une étude randomisée avec un effectif suffisamment important serait nécessaire pour démontrer cette hypothèse. 4.3. Facteur de risque significatif de complications postopératoires Le seul facteur de risque de complications que nous retrouvons est la présence de troubles de la déglutition préopératoire. Ce résultat va dans le sens des conclusions des études de Briend [19] et Herrera [21]. Même si certains facteurs comme le sexe masculin, le tabagisme actif, l’âge, le type de résection pulmonaire ont été identifiés dans la littérature comme facteurs de risque de complications, ceux-ci n’influencent pas le taux de complications dans notre étude [19,23]. La trachéotomie préventive pour réduire le risque d’inhalation et donc de pneumopathie postopératoire n’est pas une attitude clairement validée. Nos résultats suggèrent que cette attitude peut être adoptée chez les patients avec des troubles de la déglutition préopératoire. Nous justifions ceci par le fait que les troubles de la déglutition augmentent le risque de complications, or la trachéotomie préventive, qui n’est pas significative en analyse univariée, devient significative en analyse multivariée lorsqu’il est testé avec les troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive peut constituer un facteur de confusion. Elle est significativement liée aux troubles de la déglutition. Ceci est la traduction du fait que dans notre centre la trachéotomie préventive est pratiquée préférentiellement chez les patients présentant des troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive seule ne suffit pas à prévenir les pneumopathies postopératoires. 4.4. Limites Notre étude présente la principale limite d’être une étude rétrospective avec les biais qu’elle peut comporter avec des données manquantes. Nous n’avons pas fait de comparaison par score de propension parce que nous ne pensions pas que dans notre étude la différence du nombre de lobectomie entre les deux groupes (VATS et TPL) pouvait constituer un facteur de confusion. L’analyse univariée ne présentait pas la lobectomie comme facteur significativement associé aux complications post-résection pulmonaire. Notre étude apporte néanmoins de nouveaux renseignements sur la résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Une étude multicentrique randomisée serait nécessaire pour répondre définitivement à certaines questions, comme celle de l’indication de la trachéotomie préventive chez ces patients ou celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones. 5. Conclusion La prise en charge des patients présentant une tumeur pulmonaire avec un antécédent de tumeur des VADS reste complexe et non consensuelle. Cette étude retrouve un taux de pneumopathie et de détresse respiratoire réduit avec la VATS. Elle établit également que la présence de troubles de la déglutition préopératoire est un facteur prédictif de complications postopératoires. La stratégie de prise en charge chirurgicale première du cancer bronchopulmonaire dans les tumeurs synchrones n’a pas montré de réduction des complications post-résection pulmonaire dans notre étude. Ces patients doivent être opérés par VATS si possible, et il faut rechercher et prendre en charge les troubles de la déglutition pour réduire les complications post-résection pulmonaire dans cette population.   Références Herranz González-Botas J, Varela Vázquez P, Vázquez, Barro C. Second primary tumours in head and neck cancer. Acta Otorrinolaringol Esp 2016;67:123-9. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2015.04.001 PMid:26386656 Vogt A, Schmid S, Heinimann K et al. Multiple primary tumours: challenges and approaches, a review. ESMO Open 2017;2:e000172. https://doi.org/10.1136/esmoopen-2017-000172 PMid:28761745 PMCid:PMC5519797 Deleyiannis FW, Thomas DB. Risk of Lung Cancer Among Patients with Head and Neck Cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Jun;116(6):630-636. https://doi.org/10.1016/S0194-5998(97)70239-0 Aupérin A, Hill C. Epidemiology of head and neck carcinomas. Cancer Radiother 2005 Fev;9(1):1-7. https://doi.org/10.1016/j.canrad.2004.11.004 PMid:15804614 Van Monsjou HS, Schaapveld M et al. Cause-specific excess mortality in patients treated for cancer of the oral cavity and oropharynx: A population-based study. Oral Oncol 2016 Jan;52:37-44. https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2015.10.013 PMid:26553390 Salama JK, Stenson KM, List MA et al. Characteristics associated with swallowing changes after concurrent chemotherapy and radiotherapy in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:1060-5. https://doi.org/10.1001/archotol.134.10.1060 PMid:18936351 Tschiesner U, Linseisen E, Baumann S et al. Assessment of functioning in patients with head and neck cancer according to the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): a multicenter study. The Laryngoscope 2009;119:915-23. https://doi.org/10.1002/lary.20211 PMid:19358200 Mortensen HR, Jensen K, Grau C. Aspiration pneumonia in patients treated with radiotherapy for head and neck cancer. Acta Oncol 2013;52:270-6. https://doi.org/10.3109/0284186X.2012.742205 PMid:23173758 Nguyen NP, Smith HJ, Sallah S. Evaluation and management of swallowing dysfunction following chemoradiation for head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:130-3. https://doi.org/10.1097/MOO.0b013e32801da0e8 PMid:17413416 Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008 Dec;86(6):2008-16. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.07.009 PMid:19022040 Rostad H, Strand TE, Naalsund A et al. Lung cancer surgery: the first 60 days. A population-based study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:824-8. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.01.055 PMid:16520052 Simonsen DF, Søgaard M, Bozi I et al. Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival. Respir Med 2015;109:1340-6. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2015.07.008 PMid:26209227 Boffa DJ, Allen MS, Grab JD et al. Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: The surgical management of primary lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:247-54. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.07.060 PMid:18242243 Matsubara Y, Takeda S, Mashimo T. Risk stratification for lung cancer surgery: Impact of induction therapy and extended resection. Chest 2005;128:3519-25. https://doi.org/10.1378/chest.128.5.3519 PMid:16304308 Pastorino U, Borasio P, Francese M et al. Lung cancer stage is an independent risk factor for surgical mortality. Tumori 2008;94:362-9. https://doi.org/10.1177/030089160809400313 PMid:18705405 Spaggiari L, Scanagatta P. Surgery of non-small cell lung cancer in the elderly. Curr Opin Oncol 2007;19:84-91. https://doi.org/10.1097/CCO.0b013e32802b7041 PMid:17272978 Takamochi K, Oh S, Matsuoka J et al. Risk factors for morbidity after pulmonary resection for lung cancer in younger and elderly patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:739-43. https://doi.org/10.1510/icvts.2010.254821 PMid:21317156 Thomas DC, Blasberg JD, Arnold BN et al. Validating the Thoracic Revised Cardiac Risk Index Following Lung Resection. Ann Thorac Surg 2017;104:389-94. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.02.006 PMid:28499655 Briend G, Planquette B, Badia A, Vial A, Laccourreye O, Le Pimpec-Barthes F, Meyer G, Sanchez O. Impact of previous head and neck cancer on postoperative complications after surgical resection for lung cancer: a case-control study. J Thorac Dis 2018 Jul;10(7):3948-3956. doi: 10.21037/jtd.2018.06.77. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.06.77 Massard G, Wihlm JM, Ameur S et al. Association of bronchial and pharyngo-laryngeal malignancies. A reappraisal. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:397-402. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(96)80104-7 Herrera LJ, Correa AM, Vaporciyan AA et al. Increased risk of aspiration and pulmonary complications after lung resection in head and neck cancer patients. Ann Thorac Surg 2006;82:1982-7;discussion 1987-8. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, Bains M, Downey RJ, Rusch VW. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul;138(1):11-8 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.03.030 PMid:19577048 Rodriguez M, Gómez-Hernandez MT, Novoa N et al. Refraining from smoking shortly before lobectomy has no influence on the risk of pulmonary complications: a case-control study on a matched population. Eur J Cardiothorac Surg 2017 Mar 1;51(3):498-503. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw359 Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Cet article est issu d'un mémoire de DESC. Date de soumission : 03/09/2018. Acceptation : 24/09/2018. Pré-publication : 24/09/2018  
décembre 3, 2018