Cas clinique · Vol. 23 Juin 2019

Hémothorax cataménial infecté : phrénoplastie au fascia lata autologue

Raphaël Ouede1*, Blaise Demine1, Judicaël Ahoury2, Maurice Kouacou1, Flavien Kendja1, Yves Tanauh1 1. Service de chirurgie thoracique, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. 2. Service de radiologie, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. * Correspondance : oued70raphael@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-2-OUE Citation : Ouede R, Demine B, Ahoury J, Kouacou M, Kendja F, Tanauh Y. Hémothorax cataménial infecté : phrénoplastie au fascia lata autologue. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(2). doi: 10.24399/JCTCV23-2-OUE RÉSUMÉ La cure chirurgicale de l’hémothorax cataménial consiste entre autres à recouvrir les fenestrations diaphragmatiques lorsqu’elles sont présentes par un patch synthétique sauf en cas d’infection. L’infection de l’hémothorax cataménial est inhabituelle, nous rapportons un cas avec des fenestrations diaphragmatiques chez une patiente de 37 ans. La cure chirurgicale réalisée après le traitement de l’infection a consisté en une phrénoplastie au fascia lata autologue associée à un talcage pleural et une hormonothérapie suppressive de 6 mois. L’hémothorax n’a plus récidivé à la reprise des menstrues, le recul est de sept ans.   ABSTRACT The surgical treatment of catamenial hemothorax consists, among other things, of covering the diaphragmatic fenestrations when they are present by a synthetic patch, except in the case of infection. However, infection of the catamenial hemothorax is unusual. We report a case of diaphragmatic fenestrations in a patient of 37 years. Surgical treatment, performed after treatment of the infection, consisted of an autologous fascia lata phrenoplasty associated with pleural talcage and a suppressive hormone therapy of 6 months. The hemothorax has not recurred at the resumption of menstruation, the follow-up is 7 years.   1. Introduction L’hémothorax cataménial est un hémothorax spontané récidivant pendant les menstrues. Il est, après le pneumothorax cataménial, la deuxième plus fréquente des quatre entités cliniques de l’endométriose thoracique [1]. L’endométriose thoracique se caractérise par le développement du tissu endométrial normal dans le thorax précisément au niveau de la plèvre, du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéobronchique. Le tissu endométrial ectopique responsable de l’hémothorax et du pneumothorax cataméniaux est très souvent localisé au niveau du diaphragme entraînant sa fenestration [1-3]. Le traitement est chirurgical en cas d’échec du traitement médical, et pour la cure chirurgicale de ces épanchements cataméniaux, certains auteurs recommandent le recouvrement de ces fenestrations diaphragmatiques, lorsqu’elles sont présentes, par un patch synthétique en polypropylène [2,4-6]. Une telle prothèse (synthétique) est contre-indiquée en cas d’infection où seules les biogreffes sont autorisées. L’infection d’un hémothorax cataménial est exceptionnelle. Nous rapportons notre premier cas où la phrénoplastie de recouvrement a été faite avec le fascia lata autologue.   2. Observation Une patiente de 37 ans ayant des antécédents gynécologiques d’infertilité primaire et de dysménorrhée depuis la puberté était suivie dans notre service depuis trois ans pour un hémothorax cataménial droit. Elle provenait de la pneumologie après échec du traitement médical hormonal (l’hémothorax récidive à l’arrêt de l’hormonothérapie). L’indication d’une cure chirurgicale avait été posée mais non réalisée pour des raisons financières. Des ponctions pleurales évacuatrices itératives d’attente étaient faites environ tous les trois mois. Cet hémothorax s’accompagnait d’une ascite de même nature qui s’évacuait également avec les ponctions pleurales. Pendant la crise postélectorale dans notre pays, la patiente s’est retrouvée dans un camp de réfugiés de fortune pendant six mois où des ponctions pleurales évacuatrices ont également été réalisées. À son retour, elle a consulté aux urgences dans un tableau de récidive de l’hémothorax avec une dyspnée d’effort et un syndrome infectieux clinique et biologique. Le liquide pleural était toujours hématique mais louche dans lequel nous avons isolé un Staphylococcus aureus. Nous avons conclu à une infection de l’hémothorax cataménial. Un drain pleural a été posé en urgence et a ramené 2300 cc de liquide, une antibiothérapie dirigée a été instituée. L’évolution a été marquée par une disparition progressive du syndrome infectieux, un retard de réexpansion pulmonaire, le liquide de drainage est devenu séreux et inférieur à 100 cc/j au bout de 5 jours, puis redevenu hématique et abondant (supérieur à 200 cc/j) à partir de J13 quand des nouvelles menstrues sont survenues. Les contrôles de la bactériologie du liquide pleural à J7 et J14 sont revenus négatifs. À la faveur de la gratuité temporaire des soins décrétée par le nouveau gouvernement à la fin de la crise postélectorale, nous avons décidé de réaliser la cure chirurgicale de cet hémothorax cataménial. La thoracotomie exploratrice réalisée à J19 du drainage (juste après les menstrues) a retrouvé une cavité inflammatoire avec de la fibrine et une plaque d’endométriose diaphragmatique sous forme de fenestrations diaphragmatiques au niveau du centre tendineux [figure 1] qui a fait l’objet d’une biopsie.   [caption id="attachment_4380" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Image peropératoire montrant la plaque d’endométriose sous forme de fenestrations diaphragmatiques.[/caption]   La cure chirurgicale a consisté en un prélèvement du fascia lata droit [figure 2] avec lequel nous avons réalisé la phrénoplastie de recouvrement des fenestrations à l’aide de fils tressés non résorbables no1 [figure 3]. Ce geste chirurgical a été complété par une symphyse pleurale par talcage en peropératoire et une hormonothérapie complémentaire débutée à J3 postopératoire avec la tryptoréline (Décapeptyl) 3 mg, à raison d’une injection par mois pendant six mois.   [caption id="attachment_4381" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Image du prélèvement du fascia lata.[/caption]   [caption id="attachment_4382" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Image de la phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques avec le fascia lata.[/caption]   Les suites opératoires immédiates ont été simples, la patiente est sortie à J8 postopératoire, l’examen anatomopathologique des prélèvements n’a pas été contributif. À la reprise des menstrues, après l’arrêt de l’hormonothérapie, l’hémothorax n’a pas récidivé. Après un recul de sept ans, la radiographie de face du thorax [figure 4] et l’échographie thoracique n’objectivent pas de récidive de l’hémothorax. Par contre, l’ascite a récidivé trois mois après la reprise des menstrues. La patiente a été adressée pour un suivi en gynécologie où l’endométriose pelvienne a été confirmée, l’indication d’une hystérectomie totale a été posée mais non acceptée par la patiente. Une hormonothérapie à base d’une association de lévonorgestrel et d’éthinylestradiol a été instituée pour maîtriser l’ascite, mais ce traitement est irrégulièrement suivi à cause du désir de grossesse de la patiente.   [caption id="attachment_4383" align="aligncenter" width="286"] Figure 4. Radiographie de contrôle de face du thorax sept ans après la phrénoplastie droite au fascia lata. On note une réduction résiduelle du champ pulmonaire droit sans épanchement pleural liquidien.[/caption]   3. Discussion Dans l’endométriose thoracique, le tissu endométrial ectopique, qui garde les mêmes propriétés que l’endomètre intra-utérin, va subir les mêmes modifications cycliques mensuelles en réponse aux stimuli hormonaux, d’où l’intérêt d’une hormonothérapie suppressive dans son protocole thérapeutique. Selon Alifano, le saignement dans l’hémothorax cataménial proviendrait directement des implants endométriosiques thoraciques ou de l’érosion du tissu hôte créée par la destruction menstruelle de ces implants [1]. Chez notre patiente, l’hémothorax et l’ascite s’évacuaient par la seule ponction pleurale, des fenestrations diaphragmatiques ont été découvertes en peropératoire, l’ascite a récidivé seule après la fermeture de ces fenestrations et l’endométriose pelvienne a été confirmée. Nous pensons que l’hémothorax proviendrait aussi d’une ascite hémorragique produite par les implants endométriosiques pelviens et/ou abdominaux et sous l’effet du gradient de pression thoracoabdominal, le liquide hémorragique gagnerait secondairement la cavité pleurale via les fenestrations diaphragmatiques congénitales ou acquises. L’infection de cet hémothorax comme toute infection pleurale peut être d’origine pulmonaire, extrapulmonaire ou surtout iatrogène [7], comme probablement chez notre patiente où des ponctions pleurales itératives avaient été réalisées. L’infection iatrogène peut être évitée par une asepsie rigoureuse lors des ponctions et drainages pleuraux. Cette surinfection doit être traitée avant la chirurgie de l’hémothorax cataménial. La cure chirurgicale de l’hémothorax de notre patiente pouvait être différée de plusieurs mois grâce à une hormonothérapie suppressive d’attente qui, par blocage des menstrues, préviendrait provisoirement la récidive de l’hémothorax [8]. Ceci permettrait de s’assurer de l’éradication effective de l’infection et de l’amendement de l’inflammation mais nous risquions de sortir de la période de gratuité temporaire des soins dont bénéficiait cette patiente démunie. Le caractère inflammatoire postinfectieux de la cavité pleurale ne permettait pas de pratiquer ni une résection-suture des fenestrations diaphragmatiques, ni leur recouvrement prothétique décrits dans la littérature [1,2,4-6]. Nous avons craint respectivement le risque de lâchage des points de suture sous tension du diaphragme inflammatoire qui avait perdu sa souplesse et le risque infectieux. De plus, depuis une décennie, nous avons abandonné les résections et reconstructions diaphragmatiques par suture directe à cause du risque élevé de récidive, nous lui préférons la phrénoplastie de recouvrement [5,9]. Nous avons utilisé le fascia lata autologue en raison d’une part de sa disponibilité immédiate et gratuite en quantité suffisante par rapport aux hétérogreffes, et d’autre part de sa solidité et surtout de sa résistance aux infections déjà prouvées dans les reconstructions de la paroi thoracique [10].   4. Conclusion L’hémothorax cataménial infecté est un cas inhabituel qui pose deux problèmes thérapeutiques : celui de l’infection pleurale qu’il faut préalablement traitée en urgence et celui de l’hémothorax cataménial postinfection. Lorsque l’hémothorax cataménial infecté est associé à des fenestrations diaphragmatiques, les patchs synthétiques étant contre-indiqués, la phrénoplastie de recouvrement au fascia lata autologue peut être une solution après la maîtrise de l’infection.   Références Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-9.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.07.044PMid:16427904 Nunes H, Bagan P, Kambouchner M, Martinod E. Endométriose thoracique. Rev Mal Respir 2007;24:1329-40.https://doi.org/10.1016/S0761-8425(07)78510-8 Johnson MM. Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestation of endometriosis. Clin Chest Med 2004;25:311-9.https://doi.org/10.1016/j.ccm.2004.01.005PMid:15099891 Tanauh Y, Kendja F, Demine B, Kouamé J, Koffi-N'Goran B, Anongba S. La chirurgie du pneumothorax cataménial : une expérience ivoirienne à propos de 8 cas. Ann Afr Chir Thor Cardiovasc 2007;2:119-23. Bagan P, Le Pimpec Barthes F, Martinod E, et al. Magnetic resonnances images of diaphragmatic endometriosis treated by polyglactin mesh. Ann Thorac Surg 2006;81:373.https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2003.12.105PMid:16368414 Nwiloh J. Diaphragmatic patch: A useful adjunct in surgical treatment of recurrent catamenial hemothorax. Revista Portuguesa de Pneumologia 2011;17: 278-80.https://doi.org/10.1016/j.rppneu.2011.06.006PMid:21795017 Riquet M et Badia A. Problèmes chirurgicaux posés par les pleurésies purulentes. Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales-Thorax 2003:42-458, 14p. Duyos I, López-Carrasco A, Hernández A, Zapardiel I, de Santiago J. Management of thoracic endometriosis: single institution experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;178:56-9.https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.03.026PMid:24809986 Ouede R, Demine B, Kouacou M. et al. L'endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). http://doi: 10.24399/JCTCV22-2-OUE Gaetano R et Michele S. Chest wall reconstruction. ESTS textbook of thoracic surgery 2015;2:139-49.   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 13/11/2018. Acceptation : 18/02/2019.  
juin 7, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 22 Juin 2018

L’endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés

Raphaël Ouede1*, Blaise Demine1, Maurice Kouacou1, Landry Kohou-Kone2, Joseph Kouame2, Édouard N’Guessan3, B. Ahui4, Ngoran Koffi4, Flavien Kendja1, Simplice Anongba3, Yves Tanauh1 Service de chirurgie thoracique, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. Service d’anesthésie et de réanimation, institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire. Service de gynécologie, centre hospitalier et universitaire, Treichville, Côte d’Ivoire. Service de pneumologie, centre hospitalier et universitaire, Cocody, Côte d’Ivoire. * Correspondance : oued70raphael@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-2-OUE Citation : Ouede R, Demine B, Kouacou M, Kohou-Kone L, Kouame J, N'Guessan E, Ahui B, Koffi N, Kendja F, Anongba S, Tanauh Y. L’endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-OUE Résumé Objectif : rapporter notre expérience de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose thoracique en décrivant  notre approche diagnostique, thérapeutique et les résultats obtenus. Patients et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique sur 22 ans concernant 27 patientes âgées en moyenne de 32 ans (19 à 49 ans) opérées pour une endométriose thoracique reparties en 2 groupes en fonction de l’attitude chirurgicale. Le groupe 1, de janvier 1994 à juin 2006, comprenait 6 patientes et le groupe 2 de juillet 2006 à décembre 2016, comprenait 21 patientes. Les paramètres cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés. Résultats : dans le groupe 1, 5 patientes présentaient un pneumothorax cataménial et une avait un hémothorax cataménial. Dans le groupe 2, il y avait 13 cas de pneumothorax cataménial, 7 cas d’hémothorax cataménial et un cas avec pseudotumeur pulmonaire hémoptoïsante. Toutes les patientes, sauf celle qui avait la pseudotumeur pulmonaire, étaient nullipares avec des antécédents de dysménorrhée et 6 avaient une endométriose pelvienne confirmée. Vingt-deux  patientes étaient au moins à leur troisième récidive. La radiographie standard du thorax a été systématique, complétée par un  scanner thoracique dans 12 cas. Les lésions étaient droites (n = 24), bilatérales (n = 2). La pseudotumeur siégeait dans le lobe supérieur gauche. L’exploration chirurgicale dans le groupe 1 a été faite par minithoracotomie dans tous les cas, dont 5 fois pendant la période des menstrues, tandis que dans le groupe 2 la chirurgie a été faite par minithoracotomie (n = 19) et vidéothoracoscopie (n = 2) pendant les menstrues. Des plaques d’endométriose diaphragmatique ont été observées dans 22 cas et des blebs dans 6 cas. Les gestes chirurgicaux ont consisté dans le groupe 1 en une résection-suture des plaques d’endométriose dans les 6 cas, complétée par une résection-suture des blebs dans 4 cas et une pleurodèse par abrasion. Dans le groupe 2, il a été réalisé une phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques 16 fois, associée à une résection-suture des blebs 2 fois, une pleurodèse par abrasion (n = 2) ou par talcage (n = 19). Une lobectomie supérieure gauche a été faite pour la pseudotumeur, les lésions bilatérales ont été opérées avec 7 mois d’intervalle en moyenne. L’endométriose a été confirmée à l’examen anatomopathologique 14 fois, pour les autres cas le diagnostic a été retenu sur la base des antécédents gynécologiques, la coïncidence des signes cliniques avec les menstrues, la découverte peropératoire des plaques d’endométriose. Une hormonothérapie complémentaire de 6 mois (triptoréline) a été prescrite. L’évolution a été bonne chez 19 patientes. Cinq récidives (3 dans le groupe 1 et 2 dans le groupe 2) ont été notées. Les 3 premières ont été reprises. La mortalité était nulle dans les 2 groupes. Conclusion : la chirurgie, réalisée à la phase des menstruations, par recouvrement prothétique des fenestrations diaphragmatiques et symphyse pleurale au talc, associée à une hormonothérapie suppressive immédiate, a permis d’obtenir un faible taux de récidive, un meilleur confort et une mortalité nulle.   Abstract Thoracic Endometriosis: Our Experience of Operating on 27 Cases Objective: To report our experience in the surgical management of thoracic endometriosis, describing our diagnostic and therapeutic approach and the results obtained. Patients and methods: This was a monocentric, 22-year retrospective study of 27 patients with an average age of 32 years (range 19 to 49 years) who were operated on for thoracic endometriosis. These patients were divided into 2 groups according to the surgical approach taken. Group 1, from January 1994 to June 2006, consisted of 6 patients and Group 2, from July 2006 to December 2016, consisted of 21 patients. Clinical, para-clinical, therapeutic and evolutionary parameters were studied Results: In Group 1, 5 patients had catamenial pneumothorax and 1 had catamenial hemothorax. In Group 2, there were 13 cases of catamenial pneumothorax, 7 cases of catamenial hemothorax and 1 case with a hemoptysic pulmonary pseudotumor. All patients except one (presenting with the pulmonary pseudotumor) were nulliparous with a history of dysmenorrhea. Twenty-two patients were suffering at least their third recurrence and six of them had confirmed pelvic endometriosis. The standard radiograph of the thorax was systematic. A thoracic CT scan was performed in 12 cases. Lesions were right (n = 24) or bilateral (n = 2). The pseudotumor sat in the upper left lobe. Surgical exploration in Group 1 was performed by mini thoracotomy in all cases, including 5 times during menstruation, while in Group 2 the surgery was performed by mini thoracotomy (n = 19) and videothoracoscopy (n = 2) during menstruation. Diaphragmatic endometriosis plaques were observed in 22 cases and blebs in 6 cases. The surgical procedures in Group 1 consisted of a resection-suture of the plaques of endometriosis in 6 cases, completed by a resection-suture of the blebs in 4 cases, and a pleurodesis by abrasion. In Group 2, a phrenoplasty of diaphragmatic fenestration was performed 16 times, associated in two cases with resection of the blebs, and pleurodesis by abrasion (n = 2) or talcage (n = 19). An upper left lobectomy was performed in the case of the pseudotumor, bilateral lesions were performed at an average of 7 month intervals. Endometriosis was confirmed on pathologic examination 14 times, in other cases the diagnosis was based on gynecological history, the coincidence of the clinical signs with the menses, or the peroperative discovery of endometriosis plaques. A 6-month complementary hormone therapy (triptoreline) was prescribed. The outcome was good in 19 patients. Five recurrences (3 in Group 1 and 2 in Group 2) were noted. The first three were resumed. Mortality was nil in both groups. Conclusion: The surgery, by overlapping diaphragmatic fenestrations and pleurodesis, when performed during menstruation and in combination with immediate suppressive hormone therapy, resulted in a low rate of recurrence, better comfort and nil mortality.   1. INTRODUCTION L’endométriose se caractérise par le développement du tissu endométrial normal en dehors de la cavité utérine [1,2]. Quelle que soit sa localisation, le tissu endométrial garde les mêmes propriétés que l’endomètre intra-utérin, il va donc subir les mêmes modifications cycliques mensuelles en réponse aux stimuli hormonaux [1-4]. Les localisations thoraciques les plus fréquentes sont : la plèvre, le parenchyme pulmonaire et l’arbre trachéobronchique [2-6]. La présence de tissu endométrial dans le thorax et les modifications cycliques qui en résultent vont entraîner des manifestations cliniques et radiologiques désignées sous le thème de syndrome d’endométriose thoracique [2-4]. Ce syndrome regroupe quatre entités cliniques bien reconnues : le pneumothorax (73 % des cas), l’hémothorax (14 % des cas), l’hémoptysie (7 % des cas) et le nodule (6 % des cas). Leurs points communs sont d’une part la répétition des symptômes lors des règles et d’autre part leur fréquente association à une endométriose pelvienne et à une infertilité [3,4,6]. Le traitement de l’endométriose thoracique est médical et chirurgical [2-4]. Le but de cette étude était de rapporter notre expérience de la prise en charge chirurgicale de l’endométriose thoracique en décrivant  notre approche diagnostique, thérapeutique et les résultats obtenus.   2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique sur 22 ans, allant de janvier 1994 à décembre 2016 concernant 27 patientes âgées en moyenne de 32,8 ans (19 à 49 ans), opérées pour une endométriose thoracique. Le tableau clinique se composait de pneumothorax (n = 18, soit 66,67 %), d’hémothorax (n = 8, soit 29,62 %) et de pseudotumeur pulmonaire (n = 1, soit 3,70 %). Ces patientes étaient réparties en 2 groupes en fonction de notre attitude chirurgicale vis-à-vis des lésions diaphragmatiques. Le groupe 1, de janvier 1994 à juin 2006, comprenait les 6 patientes opérées avant l’introduction de la prothèse diaphragmatique dans notre arsenal thérapeutique et le groupe 2, de juillet 2006 à décembre 2016, comprenait 21 patientes opérées après. Les paramètres cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés.   3. RÉSULTATS Dans le groupe 1, 5 patientes présentaient un pneumothorax cataménial et une avait un hémothorax cataménial. Le groupe 2 comportait  13 cas de pneumothorax cataménial, 7 cas d’hémothorax cataménial et un cas de pseudotumeur pulmonaire avec hémoptysie cataméniale. Ces patientes avaient toutes des antécédents de dysménorrhée et de nulliparité sauf celle qui avait la pseudotumeur, 6 patientes avaient une endométriose pelvienne confirmée [tableau 1].   Tableau 1. Les antécédents retrouvés chez les patientes opérées d’endométriose thoracique Nature des antécédents Effectif Pourcentage (%) Thoracique Douleur thoracique cataméniale 18 66,67 – pseudo asthme cataménial 4 14,81 Gynécologique – Multipare (G10P10/pseudotumeur) 1 3,7  – Nullipare 26  96,30 – Dysménorrhée 26 96,30 – Interruption volontaire de grossesse  2 7,41  – Kystectomie ovarienne  2  7,41 – Insufflation tubaire 2 7,41 – Endométriose pelvienne 6 22,22 – Myomectomie 1 3,7 Autres – Appendicectomie 1 3,7 – Cure herniaire ombilicale 2 7,41 – Thyroïdectomie 1 3,7 – Amygdalectomie 1 3,7   À l’admission, 4 patientes étaient à leur premier épisode et  23 à leur troisième récidive au moins, celle qui avait la pseudotumeur pulmonaire avait une aménorrhée non gravidique, mais elle présentait une hémoptysie minime à ses périodes prévues de menstrues. Le cas de la pseudotumeur pulmonaire et 3 cas d’hémothorax  avaient été traités initialement comme une tuberculose pendant 5 mois sans succès. Le liquide pleural dans l’hémothorax était exsudatif stérile avec de nombreuses hématies, une hyper-lymphocytose (dans 3 cas) sans cellule endométriale, l’hémothorax était associé à une ascite hémorragique (4 cas) et à des hémoptysies (1 cas). En plus de la radiographie standard systématique du thorax, le scanner thoracique réalisé 12 fois (dont 3 dans le groupe 1) a confirmé l’épanchement pleural et la pseudotumeur et a objectivé des blebs (6 fois) et une pachypleurite (5 fois). L’atteinte était bilatérale (n = 2), droite (n = 23) et gauche (la pseudotumeur pulmonaire). Une échographie thoracoabdominale dans 3 cas d’hémothorax et une fibroscopie bronchique dans les 2 cas d’hémoptysie n’ont pas objectivé de plaque d’endométriose. L’indication opératoire a été posée devant le caractère récidivant et/ou cataménial des symptômes et les antécédents gynécologiques. Un drainage (4 fois) et une ponction pleuraux (2 fois) ont été nécessaires en préopératoire pour des épanchements dyspnéisants. L’exploration chirurgicale dans le groupe 1 a été faite par minithoracotomie dans tous les cas, dont 5 fois pendant la période des menstrues, tandis que dans le groupe 2 elle a été faite par minithoracotomie (n = 19) et vidéothoracoscopie (n = 2) pendant les menstrues (sauf le cas de la pseudotumeur). Des plaques d’endométriose diaphragmatique ont été observées dans 22 cas [figure 1] et des blebs dans 6 cas.   [caption id="attachment_4052" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Image peropératoire des fenestrations diaphragmatiques dans un de nos cas de pneumothorax cataménial.[/caption]   Les gestes chirurgicaux ont consisté dans le groupe 1 en une résection-suture des plaques d’endométriose diaphragmatique dans les 6 cas complétée par une résection-suture des blebs dans 4 cas et une pleurodèse par abrasion. Dans le groupe 2, il a été réalisé une lobectomie supérieure gauche (la pseudotumeur), une phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques 16 fois [figure 2] associée à une résection-suture des blebs 2 fois, une pleurodèse par abrasion (n = 2) ou par talcage (n = 18).   [caption id="attachment_4053" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Image peropératoire d’une phrénoplastie à la prothèse synthétique dans un de nos cas de pneumothorax cataménial.[/caption]   Les côtés gauches des lésions bilatérales ont été opérés avec 7 et 9 mois d’intervalle et aucune lésion n’a été retrouvée, une pleurodèse par abrasion et par talcage a été effectuée. Le séjour hospitalier postopératoire moyen était de 9,32 jours (6 à 27 jours). L’endométriose a été confirmée à l’examen anatomopathologique 14 fois (le cas du nodule pulmonaire, 3 cas d’hémothorax et 10 cas de pneumothorax), il s’agissait en microscopie de glande de type endométrial entourée de chorion cytogène (13 cas) ou non (1 cas). Dans les autres cas, le diagnostic a été retenu sur la base des antécédents gynécologiques, la coïncidence des signes cliniques avec les menstrues, la découverte peropératoire des plaques d’endométriose. Une hormonothérapie suppressive (tryptoréline) complémentaire de 6 mois a été prescrite en postopératoire après un avis gynécologique dans le groupe 1 et systématiquement dans le groupe 2. Elle a été effective chez 20 patientes dont 4 du groupe 1, 3 l’ont refusée pour des raisons financières et 4 patientes l’ont abandonnée à 4 mois à cause des effets secondaires. Deux patientes ont été perdues de vue à 3 mois et 5 mois. Après un suivi moyen de 2 ans (3 mois à 11 ans), l’évolution est bonne chez 19 patientes qui n’ont aucune gêne thoracique, 5 récidives dont 3 dans le groupe 1 ont été notées  à 1 semaine, 3 mois, 4 mois, 8 mois et 6 ans [tableau 2], une réintervention a été effectuée 3 fois. Trois patientes continuent de présenter des dyspnées cataméniales minimes sans récidive radiologique.  La mortalité était nulle dans les 2 groupes.   Tableau 2. Récapitulatif des caractéristiques cliniques thérapeutiques et évolutives des 27 patientes opérées d’endométriose thoracique   N0/ age (ans) Présentations cliniques Lésions observées Gestes réalisés Hormonothérapie Résultat anapath Durée de suivi (mois) Évolution G1 1/27 PNO PD R-S + abras Oui Négatif 16 Bonne 2/29 HémoTh PD + pachyP R-S + décor + abras Oui Glande + ch 3 PDV 3/24 PNO PD + blebs R-S + abras Refus Glande + ch 11 Bonne 4/25 PNO PD R-S + abras Refus Négatif 123 2 récidives 5/32 PNO PD + blebs R-S + abras Oui Glande + ch 6 Récidive 6/19 PNO Blebs R-S blebs + abras Oui Glande + ch 18 Bonne G2 7/31 PNO PD Plastie + abras Oui Négatif 26 Bonne 8/37 PNO PD Plastie + abras 4 mois Glande + ch 64 Récidive 9/49 Ptumeur Ptumeur Lobectomie SG Refus Glande + ch 17 Bonne 10/29 HémoTh PD Plastie + talc Oui Négatif 20 Bonne 11/25 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 9 Bonne 12/45 PNO PD Plastie + talc 4 mois Négatif 48 Dyspnée +/- 13/25 HémoTh PD Plastie + talc Oui Glande + ch 15 Bonne 14/41 Hémoth PD Plastie + talc Oui négatif 8 Bonne 15/36 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 16 Bonne 16/27 PNO PD + blebs Plastie + R-S blebs + talc Oui Négatif 15 Bonne 17/30 HémoTh PachyP Décor + talc 4 mois Glande 5 Récidive + PDV 18/36 Hémoth PD Plastie + talc Oui Négatif 16 Bonne 19/32 PNO PD Plastie + talc Oui Négatif 24 Bonne 20/37 PNO PD + pachyP Décor+ plastie + talc Oui Glande + ch 36 Dyspnée +/- 21/33 PNO blebs R-S blebs + talc 4 mois Glande + ch 8 Bonne 22/38 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 48 Dyspnée +/- 23/30 PNO PD Plastie +talc Oui Négatif 28 Bonne 24/34 HémoTh PD Plastie + talc Oui Négatif 22 Bonne 25/38 PNO PD Plastie + talc Oui Glande + ch 24 Bonne 26/44 PNO PD Plastie + talc Oui Négatif 16 Bonne 27/32 HémoTh Néant Talc Oui Négatif 8 Bonne G1 : groupe 1; G2 : groupe 2; PNO : pneumothorax; HémoTh : hémothorax ; PD : perforation diaphragmatique ; Ptumeur : pseudotumeur ; pachyP : pachypleurite ; R-S : resection-suture ; abras : abrasion ; Lobectomie SG : lobectomie supérieure gauche ; Talc : talcage ; décor : decortication ; PDV : perdue de vue ; plastie : plastie diaphragmatique de recouvrement ; Glande + ch : glande et chorion cytogène.   4. DISCUSSION L’endométriose est une affection bénigne chronique œstrogénodépendante décrite pour la première fois en 1860 par Von Rokitanski [1, 2]. Le premier cas d’endométriose thoracique a été décrit en 1953 par Barnes [7], plusieurs cas ont été décrits dans le monde [8] mais l’incidence actuelle reste imprécise faute d’étude multicentrique récente. En Afrique, seuls des cas isolés sont décrits [9,10], notre série en est la  plus importante à notre connaissance. Il s’agit d’une pathologie de la femme en âge de procréer et l’âge moyen de survenue est de 35 ans [2]. Le mécanisme pathogénique de l’endométriose thoracique accepte actuellement trois théories [1-6] : la théorie de la menstruation rétrograde ou le reflux tubaire de sang menstruel fait passer les cellules endométriales dans la cavité abdominale puis thoracique à travers les pores diaphragmatiques congénitales ou acquises, la théorie de la micro-embolisation et la théorie de la métaplasie de l’épithélium cœlomique. Des facteurs intrinsèques, génétiques, environnementaux, immunitaires et hormonaux assureraient la survie du tissu endométrial lors de sa migration, son adhésion et son développement au niveau du tissu hôte [3,4,6]. Le tissu endométrial thoracique provoquerait des  symptômes respiratoires selon divers mécanismes en réponse aux variations hormonales [2]. Les mécanismes évoqués pour le pneumothorax sont : la rupture spontanée des bulles, des blebs ou des alvéoles périphériques sous l’effet des prostaglandines F2 alpha, la destruction alvéolaire périphérique par l’implant endométriosique et le passage transdiaphragmatique d’air provenant du tractus génital.  Pour l’hémothorax et l’hémoptysie, selon Alifano [2], le saignement proviendrait directement des implants endométriosiques ou de l’érosion du tissu hôte créée par la destruction de ces implants. Mais certains de nos cas d’hémothorax (ceux qui étaient associés à une ascite) laissent suggérer aussi un passage transdiaphragmatique de liquide hémorragique d’origine péritonéal. Quant  au nodule, l’implant endométrial responsable est purement parenchymateux et circulaire formant d’abord une micropoche qui s’agrandit progressivement au fil des menstrues [2]. Le diagnostic de l’endométriose thoracique est difficile, il est évoqué devant l’histoire clinique, la relation entre les symptômes et les menstrues et l’amendement de ses symptômes sous hormonothérapie [11]. La radiographie thoracique, l’IRM couplée au scanner thoracique,  l’angiographie thoracique et la bronchoscopie (en cas d’hémoptysie) aident au diagnostic en cartographiant les lésions et peuvent guider la thoracoscopie et la thoracotomie exploratrice [12]. Pour augmenter leur sensibilité, ces examens ainsi que l’exploration chirurgicale doivent être réalisés pendant les menstrues où le tissu endométrial est le plus expressif [3,4,8,11]. Les analyses cytologique, anatomopathologique et immunohystochimique peuvent confirmer le diagnostic [13,14] mais, aussi bien dans notre étude que dans la littérature, le tissu endométrial n’est retrouvé que dans 30 à 50 % des cas d’exploration chirurgicale [4]. Sans être spécifique ni fiable, le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans l’endométriose thoracique, il doit être dosé en pré et postopératoire pour le suivi [15]. Le traitement médical est la première étape du traitement de l’endométriose thoracique, il vise le blocage de l’action des estrogènes sur l’endomètre et sur les implants ectopiques, pour cela, il utilise plusieurs molécules : les progestatifs et la contraception orale qui bloquent l’ovulation, le danazol et les analogues de la GnRH qui bloquent la fabrication des gonadotrophines. Le taux de récidive sous ce traitement médical seul atteint 50 % à 6 mois d’où l’intérêt d’un  traitement chirurgical [2,3]. Le traitement chirurgical consiste à réparer et renforcer le diaphragme et/ou réséquer les nodules ou les bulles, complété par une pleurodèse, ceci justifie la multiplicité des gestes chirurgicaux réalisés dans notre étude ainsi que dans la littérature [1-4,6,8,11,14,16]. La vidéothoracoscopie que nous avons pratiquée pour nos derniers cas est actuellement la technique chirurgicale de choix grâce à la vision directe des implants endométriosiques qu’elle offre, mais la chirurgie conventionnelle (thoracotomie ou minithoracotomie) garde encore sa place dans les phrénoplastie [1-4,6,8,11,14,16]. Concernant la résection des implants endométriosiques, si pour les bulles et les nodules les gestes allant de la wedge-résection à la lobectomie sont unanimement retenus, il n’y a pas de consensus pour les lésions diaphragmatiques. Plusieurs techniques ont été pratiquées vis-à-vis de ces lésions diaphragmatiques : au départ c’était les resection-suture comme dans le groupe 1, agrafage ou plicature, mais les récidives étaient fréquentes [2,3,8,17,18]. La tendance actuelle est l’utilisation de patch prothétique comme chez nos patientes du groupe 2, elle  favorise la fibrose  ou renforce le diaphragme et prend en compte les lésions occultes, les résultats en sont meilleurs [10,13,19,20]. Pour les implants superficiels et intrabronchiques, le traitement au laser, à l’argon, au CO2, à la source d’énergie bipolaire est décrit dans la littérature [12,21]. Le taux de récidive avec le traitement chirurgical  seul avoisine 5 %, il est donc recommandé dans la littérature de lui associer une hormonothérapie concomitante de 6 à 12 mois [2-4,8,22], de même que le traitement d’une endométriose abdomino-pelvienne qui y est  présente dans 33 à 48 % des cas [1-5,11].   5. CONCLUSION L’endométriose thoracique est une pathologie de la femme en âge de procréer, elle est peu fréquente. Elle se présente principalement sous forme de pneumothorax et d’hémothorax. Le diagnostic de certitude est difficile, les antécédents gynécologiques et le caractère récidivant cataménial font poser l’indication d’une exploration chirurgicale qui retrouve souvent les plaques d’endométriose diaphragmatiques qui sont pathognomoniques de cette affection. Le protocole thérapeutique associant le recouvrement diaphragmatique prothétique, le talcage  et l’hormonothérapie additive immédiate permet d’obtenir un faible taux de récidive, un meilleur confort et une mortalité nulle.   RÉFÉRENCES Linda C, Giudice MD, Lee C Kao. Endometriosis. Lancet 2004;364:1789-99. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17403-5 Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761-9. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.07.044 PMid:16427904 Nunes H, Bagan P, Kambouchner M, Martinod E. Endométriose thoracique. Rev Mal Respir 2007;24:1329-40. https://doi.org/10.1016/S0761-8425(07)78510-8 Johnson MM. 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juin 24, 2018
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-19 – L’endométriose thoracique : une expérience à propos de 27 cas opérés

Raphaël Ouede1, Blaise Demine1, Maurice Kouacou1, Landry Kohou-Kone2, Joseph Kouame2, Édouard N’Guessan, Brou Ahui, Koffi N’Goran, Flavien Kendja1, Simplice Anongba, Yves Tanauh1 1. Service de chirurgie thoracique, Institut de cardiologie d’Abidjan, Côte-d’Ivoire 2. Service d’anesthésie et de réanimation, Institut de cardiologie d’Abidjan, Côte-d’Ivoire   Objectif : Rapporter les aspects diagnostiques, thérapeutiques et les résultats chirurgicaux de l’endométriose thoracique. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective sur 22 ans concernant 27 patientes de 32 ans en moyenne opérées d’endométriose thoracique réparties en 2 groupes en fonction de l’attitude chirurgicale. Le groupe 1, de janvier 1994 à juin 2006, comprenait 6 patientes et le groupe 2, de juillet 2006 à décembre 2016, comprenait 21 patientes. Les paramètres cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés. Résultat : Dans le groupe 1, 5 patientes présentaient un pneumothorax cataménial et 1 avait un hémothorax cataménial. Dans le groupe 2, il y avait 13 cas de pneumothorax cataménial, 7 cas d’hémothorax cataménial et 1 cas avec nodule pulmonaire hémoptoïsant. Toutes les patientes sauf une étaient nullipares avec des antécédents de dysménorrhée, 6 avaient une endométriose pelvienne. Les lésions étaient droites (n = 24), bilatérales (n = 2), le nodule siégeait à gauche. L’exploration chirurgicale du groupe 1 a été faite par minithoracotomie systématiquement dont 3 fois pendant les menstrues tandis que celle du groupe 2 a été faite par minithoracotomie (n = 19) et vidéothoracoscopie (n = 2) pendant les menstrues. Des plaques d’endométriose diaphragmatique ont été observées 22 fois et des blebs 6 fois. Les gestes chirurgicaux ont consisté dans le groupe 1 en une résection-suture des plaques d’endométriose et des blebs complétée par une pleurodèse par abrasion et dans le groupe 2, une phrénoplastie de recouvrement des fenestrations diaphragmatiques 16 fois une résection-suture des blebs, associée à une pleurodèse par abrasion (n = 2) ou par talcage (n = 19). L’endométriose a été confirmée à l’examen anatomopathologique 14 fois. Pour les autres cas, le diagnostic s’est basé sur les antécédents gynécologiques, la symptomatologie cataméniale, la découverte des plaques d’endométriose. Une hormonothérapie (triptoreline) a été prescrite. L’évolution a été bonne chez 19 patientes. Cinq patientes (3 dans le groupe 1 et 2 dans le groupe 2) ont récidivé. Les 3 premières ont été reprises. La mortalité était nulle. Conclusion : La phrénoplastie et la pleurodèse réalisées lors des menstruations associées à une hormonothérapie, a permis d’obtenir un faible taux de récidive, et une mortalité nulle.     Thoracic endometriosis: an experience about 27 cases operated   Objectives: To report the diagnostic and therapeutic aspects and the surgical results of thoracic endométriosis Methods: 22-year retrospective study concerning 27 patients with an average age of 32 years operated for thoracic endometriosis. These patients were divided into 2 groups according to the surgical attitude : Group 1, from January 1994 to June 2006, consisted of 6 patients and group 2 from July 2006 to December 2016, consisted of 21 patients. Clinical, para-clinical, therapeutic and evolutionary parameters were studied Results: In group 1, 5 patients had catamenial pneumothorax and 1 had catamenial hemothorax. In group 2, there were 13 cases of catamenial pneumothorax, 7 cases of catamenial haemothorax and 1 case with haemoptysic pulmonary nodule. All patients except one (The one with the pulmonary nodule) were all nulliparous with a history of dysmenorrhea, six of them had confirmed pelvic endometriosis. Lesions were right (n=24), bilateral (n=2), the nodule sat in the left. Surgical exploration in group 1 was performed by mini thoracotomy including 3 times during menstruation while in group 2 by mini thoracotomy (n=19) and videothoracoscopy (n=2) during menstruation. Diaphragmatic endometriosis plaques were observed in 22 cases and blebs in 6 cases. The surgical gestures consisted in group 1 in a resection-suture of the plaques of endometriosis and the blebs and a pleurodesis by abrasion. In Group 2, a phrenoplasty of diaphragmatic fenestration was performed 16 times associated with twice resection of the blebs, and pleurodesis by abrasion (n=2) or talcage (n=19). Endometriosis was confirmed on the pathologic examination 14 times, in other cases the diagnosis was based on the gynecological history, the catamenial signs, the discovery of the endometriosis plaques. Hormon (triptoreline) was prescribed. Outcome was good in 19 patients. Five patients (3 in group 1 and 2 in group 2) recurred. The first three were resumed. Mortality was zero. Conclusion: Phrenoplasty and pleurodesis carried out during menstruation, combined with suppressive hormone therapy, resulted in a low rate of recurrence, and zero mortality   Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017