Cas clinique · Vol. 23 Décembre 2019

Tératome médiastinal compressif

Rachid Marouf1*, Ihsan Alloubi1, Brahim Housni2   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda, Maroc. Service d’anesthésie et de réanimation polyvalente, centre hospitalier universitaire Mohammed VI, Oujda, Maroc. * Correspondance : rachidmarouf@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-4-MAR Citation : Marouf R, Alloubi I, Housni B. Tératome médiastinal compressif. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-MAR   RÉSUMÉ Introduction : les tératomes bénins du médiastin sont des tumeurs rares qui représentent 5 à 10% des tumeurs du médiastin. Elles restent longtemps asymptomatiques et leur découverte révèle souvent leur taille volumineuse. Ils surviennent le plus souvent chez les sujets jeunes. Cas clinique : nous rapportons l’observation d’un jeune patient de 26 ans présentant un énorme tératome médiastinal révélé par une dyspnée de repos et une douleur thoracique. Une sternothoracotomie gauche (Hemi-Clamshell) à visée diagnostique et thérapeutique avait permis l’extraction de cette lésion dont l’étude anatomopathologique avait confirmé la présence d’un tératome pluritissulaire kystisé du médiastin. Le patient est resté asymptomatique après deux années de recul. Conclusion : bien que les tératomes médiastinaux bénins aient une croissance lente, ils peuvent dans de rares cas se compliquer et entraîner des symptômes. Le traitement de référence est la résection chirurgicale complète.   ABSTRACT Compressive mediastinal teratoma Introduction: Benign teratomas of the mediastinum (mature cystic teratomas or “dermoid” tumors) are rare and account for only 5 to 10% of mediastinal tumors. They remain asymptomatic for a long time and the revealing sign is often the discovery of a voluminous mediastinal mass. Although these tumors have been described in young adults. Case report: A 26 years old man with no particular medical history, was admitted for a large cystic mediastinal teratoma, revealed by dyspnea class III (NYHA) and chest pain. . A complete left sterno-thoracotomy (Hemi Clamshell) resection was performed, and the histopathological study confirmed the presence of a multitissular cystized teratoma of the mediastinum. The patient remained asymptomatic after two-years follow-up. Conclusion: Benign mediastinal teratomas are slow growing tumors. They seldom cause complications and become symptomatic. The treatment of choice is complete surgical resection.    1. Introduction Le terme tératome provient du mot grec “teras” et signifie tumeur monstrueuse. Le tératome est formé par des tissus ou composés d’organes qui proviennent des trois couches germinales de l’embryon, qui sont l’endoderme, le mésoderme et l’ectoderme. Le tératome peut donc contenir plusieurs types de tissus, comme des poils, des cheveux, des dents, des os, du cartilage, du muscle ou du tissu adipeux. La localisation médiastinale des tératomes représente 5 à 10% de toutes les tumeurs médiastinales [1]. Habituellement, ces lésions sont situées dans le médiastin antérieur et se développent chez les jeunes femmes. L’histoire physique des tératomes bénins est bien connue. Initialement, ils sont asymptomatiques et se développent très lentement. Dans de rares cas, ils peuvent devenir énormes, comprimer les structures adjacentes et entraîner des symptômes [2]. Le traitement de choix des tératomes kystiques bénins est l’exérèse chirurgicale complète avec un pronostic favorable [3].   2. Observation Il s’agit d’un jeune patient de 26 ans, sans antécédents particuliers, admis pour prise en charge d’une tumeur médiastinale géante, révélée par une dyspnée au moindre effort et une douleur latérothoracique gauche avec asthénie, anorexie et une perte de poids estimée à 10 kg en 6 mois. L’examen clinique a objectivé un patient déshydraté avec une fréquence respiratoire à 24 c/min, la saturation en oxygène était à 88% à l’air ambiant. La radiographie thoracique a montré un aspect d’une énorme opacité de tonalité hydrique médiastinale occupant une grande partie de l’hémithorax gauche [figure 1]. La tomodensitométrie (TDM) thoracique a présenté une volumineuse masse médiastinale de 15 cm de diamètre multicloisonnée, siège de quelques calcifications avec un effet de compression sur le poumon gauche, la bronche principale gauche, l’artère pulmonaire et sur l’oreillette gauche, faisant évoquer un kyste hydatique [figure 2]. Les marqueurs tumoraux α-FP et les βHCG étaient normaux ; la sérologie hydatique était négative. L’échographie cardiaque a objectivé une compression de l’oreillette gauche et de l’artère pulmonaire gauche sans altération de la fonction cardiaque.       [caption id="attachment_4586" align="aligncenter" width="279"] Figure 1 : Radiographie thoracique de face montrant une énorme masse occupant le médiastin et une partie importante de l'hémi-thorax gauche.[/caption] [caption id="attachment_4587" align="aligncenter" width="300"] Figure 2 : TDM thoracique : volumineuse masse médiastinale de 15x13x11cm de diamètre multi cloisonnée siège de quelques calcifications avec un effet de compression sur le poumon gauche, la bronche principale gauche, l’artère pulmonaire et sur l’oreillette.[/caption]   Après discussion du dossier à la réunion de concertation pluridisciplinaire, il a été décidé de réaliser une résection chirurgicale à but diagnostique et thérapeutique de cette lésion médiastinale. Le patient n’a pas toléré la position couchée en raison de l’hypotension, vraisemblablement liée à une compression cardiovasculaire avec réduction de la précharge. La planification préopératoire comprenait la mise en place des accès veineux, l’optimisation de la précharge avec prise en compte de la possibilité de mise en place d’une circulation extracorporelle. De plus, une épidurale thoracique était mise en place. L’anesthésie a été induite avec le patient mis en position demi-assise avec inclinaison à 45°, et une sonde endotrachéale à double lumière a été placée sous contrôle fibroscopique. La face antérieure du thorax était préparée et drapée dans cette position. Le patient a été opéré par une voie d’Hemi-Clamshell gauche qui a combiné une sternotomie partielle et une thoracotomie antérolatérale gauche passant par le 5e espace intercostal. L’exploration a trouvé une énorme masse de siège médiastinale de 15 cm de gros diamètre, en rapport à gauche avec la face latérale de l’aorte, avec le tronc de l’artère pulmonaire et l’artère pulmonaire gauche, avec la bronche principale gauche et très adhérente au péricarde, au nerf phrénique gauche et à la face interne du parenchyme pulmonaire. La dissection méticuleuse de cette lésion par rapport à ces différents éléments a été réalisée au ciseau de dissection et en utilisant la pince de l’ultracision. Cette dissection rendue difficile par les adhérences intimes avec les structures avoisinantes a permis l’exérèse complète de cette lésion qu’on a fait sortir à l’aide d’un sac extracteur par l’incision de sternothoracotomie [figure 3]. La douleur postopératoire a été contrôlée par l’administration d’une analgésie multimodale et par l’utilisation de la péridurale. L’étude anatomopathologique a confirmé qu’il s’agissait d’un tératome pluritissulaire kystisé médiastinal contenant de la graisse et des calcifications sans composante immature. Le recul est actuellement de 2 ans. Le patient est asymptomatique avec une saturation à 97% à l’air ambiant et une disparition de la dyspnée et de la douleur thoracique ; la radiographie du thorax n’a pas objectivé d’anomalie décelable avec une bonne réexpansion du poumon gauche [figures 4 et 5].     [caption id="attachment_4588" align="aligncenter" width="300"] Figure 3 : Pièce opératoire d’un Tératome médiastinal géant.[/caption] [caption id="attachment_4589" align="aligncenter" width="273"] Figure 4 : Radiographie thoracique à distance de la chirurgie a objectivé une bonne ré expansion du poumon gauche.[/caption] [caption id="attachment_4590" align="aligncenter" width="268"] Figure 5 : Cicatrice post-opératoire.[/caption]   3. Discussion Les tératomes médiastinaux sont des tumeurs rares et représentent seulement 5 à 10% de toutes les tumeurs de la région [1]. Le premier cas de localisation médiastinale a été décrit en 1823. Depuis lors, une variété de présentations atypiques ont été rapportées. Les tératomes médiastinaux représentent le 2e site de prédilection après les gonades. Ils concernent, dans la plupart des cas, le médiastin antérieur et surviennent souvent chez le sujet jeune, entre 15 et 30 ans, des deux sexes, avec une prédominance féminine [4] avec un sexe-ratio de (1.64:1) pour la série de Takeda. S et al. [5], et de (2.05:1) pour la série de Dulmet et al. [6]. Les tératomes font partie des tumeurs non séminomateuses et correspondent à des formations dérivées d’un ou de plusieurs des trois feuillets embryonnaires (ectoblaste, entoblaste et mésoblaste). Ils peuvent être kystiques ou solides, matures ou immatures et avoir un comportement bénin ou malin. Les formes bénignes correspondent aux tératomes matures qui représentent 50 à 70% des tumeurs germinales médiastinales. Ils sont composés exclusivement de tissus bien différenciés de type adulte [7]. Aucun facteur prédisposant, ou affection associée, n’a été reconnu chez les sujets développant ces tumeurs, même si les tératomes immatures se produisent presque exclusivement chez les mâles [6,7]. Ces lésions restent longtemps asymptomatiques et leur découverte se révèle souvent par leur taille volumineuse [5]. Il est plausible que la taille de la tumeur et la gravité des symptômes soient proportionnelles. Ce constat rejoint celui de Shintani Y et al. [4] qui avaient colligé une série de 15 tératomes matures, les patients symptomatiques présentaient un diamètre de tumeur plus large que celui des patients asymptomatiques (6,0 ± 1,6 vs 4,2 ± 1,6 cm, P=0,04). L’originalité de ce cas repose sur sa taille géante (15 cm), sur l’aspect radiologique qui a montré une lésion médiastinale kystisée multicloisonnée latéralisée à gauche, faisant un diagnostic différentiel avec un kyste hydatique, et sur le caractère compressif des organes adjacents lié aux effets mécaniques, notamment une compression de la trachée et des bronches avec atélectasie du poumon sous-jacent à gauche. En outre, d’autres complications ont été décrites dans la littérature, telle qu’une compression des cavités cardiaques et des structures vasculaires, notamment la veine cave supérieure, une surinfection de tératome kystique ou une perforation dans le poumon et l’arbre trachéobronchique avec une hémoptysie et/ou trichoptysie ou rarement une rupture dans la cavité pleurale, ou même dans le sac péricardique ou sur la paroi thoracique. Une invasion du tissu pulmonaire avec une hémoptysie massive a également été rapportée, bien que la malignité soit rare [3,5,6]. L’imagerie garde sa place dans le diagnostic positif des tératomes médiastinaux, qui restent souvent asymptomatiques. Le tératome apparaît habituellement sur la radiographie du thorax comme une masse médiastinale antérieure, arrondie, ovoïde ou polylobée, bien circonscrite, souvent latéralisée vers l’un des hémithorax. La présence de calcifications est en faveur du diagnostic [7]. La tomodensitométrie (TDM) évalue avec précision la densité de tous les tissus inclus, tels que les tissus mous, les liquides, la graisse, les calcifications et les dents. Parfois, le diagnostic radiologique peut être difficile dans les tératomes compliqués [8]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un outil très précieux pour détecter les relations anatomiques avec le médiastin et les structures hilaires, comme les vaisseaux et les voies respiratoires [8,9]. L’échocardiographie offre des informations complémentaires par rapport au scanner thoracique et à l’IRM, surtout l’évaluation de l’envahissement ou de la compression des structures cardiaques. En outre, elle permet de distinguer entre tumeur péricardique ou intracardiaque. Toutefois, il est conseillé de réaliser une échocardiographie qui constitue un examen de routine pour évaluer la fonction cardiaque dans le cadre du risque préopératoire d’une masse médiastinale compressive. Les taux sériques d’α-fœtoprotéine et de β-HCG doivent être mesurés si un tératome est suspecté. Le dosage est normal dans les tératomes matures du médiastin et permet, en cas de positivité, de suspecter d’emblée un contingent malin [9]. Le diagnostic histopathologique par ponction biopsie transpariétale ou transbronchique est discuté dans la réunion de concertation pluridisciplinaire, surtout en cas de doute diagnostique pour guider la prise de décision thérapeutique [10]. L’utilisation de la tomographie par émission de positons au 18 fluorodéoxyglucose (TEP 18 FDG) est limitée au stade diagnostique des tumeurs germinales non séminomateuses, du fait de son inaptitude à différencier les lésions de tératome mature actives des lésions cicatricielles non actives. En revanche, en raison de sa capacité à explorer le corps entier et ses performances souvent supérieures à l’imagerie radiologique, la TEP 18 FDG possède possiblement un intérêt pour déterminer si la tumeur a un potentiel malin, ou lors du bilan d’extension initial dans certaines situations atypiques et également dans le cas particulier des récidives occultes avec réascension inexpliquée des marqueurs tumoraux. Enfin, l’étude de la réponse à la chimiothérapie est également une application d’intérêt croissant [11]. Chiari Proli et al. ont mené une étude pour tester la sensibilité et la spécificité du TEP scanner pour diagnostiquer les tumeurs malignes du médiastin antérieur. Sur 134 cas ayant eu un TEP scanner suivi d’une signature histologique par biopsie invasive ou résection chirurgicale. Sur 110 cas de TEP scanner positif et 24 cas de négativité, ils ont trouvé 101 cas de masses médiastinales antérieures malignes confirmées par l’histologie et 33 cas de tumeurs bénignes. Par conséquent, ils ont conclu que la sensibilité et la spécificité de la TEP 18 FDG dans le diagnostic de la malignité d’une masse médiastinale antérieure était de 83% et 58% respectivement, et la valeur prédictive positive était de 90%, par ailleurs la valeur prédictive négative été de 42% [12]. En général, l’anesthésie pour chirurgie des grosses masses médiastinales peut poser des problèmes liés au syndrome médiastinal dû à une compression ou une invasion des structures vitales, entraînant ainsi une insuffisance respiratoire ou une décompensation hémodynamique. Une évaluation préopératoire des risques et une collaboration étroite entre les équipes d’anesthésie et de chirurgie doivent être mises en place, bien avant le geste chirurgical pour guetter toute complication prévisible [10]. La résection chirurgicale complète et minutieuse des tératomes médiastinaux reste la seule approche thérapeutique envisageable, afin d’éviter les complications et les récidives locales (les complications locales possibles du tératome par effet mécanique, rupture ou surinfection et surtout le risque, si exceptionnel qu’il soit, de transformation maligne) [9,10]. Cette exérèse complète est parfois rendue difficile par la grande taille de ces tumeurs et les adhérences intimes avec les structures voisines, notamment avec le péricarde, le poumon, les gros vaisseaux, le thymus, la paroi thoracique, les structures hilaires ou le diaphragme [3,5,7]. La thoracoscopie vidéo-assistée (“video assisted thoracoscopic surgery”) est une technique faisable pour les tumeurs de taille ≤6 cm, et bien meilleure sur le plan esthétique que la chirurgie à ciel ouvert [4]. Certes, elle constitue un véritable challenge, surtout en présence d’adhérences denses autour de la lésion ou en cas de tumeur large, ce qui va poser un problème d’exposition, de manipulation peropératoire et même de retrait de la pièce de résection chirurgicale [13]. Nakano et al. [14] ont rapporté que l’aspiration du contenu kystique d’un tératome mature à l’aide d’un système aspiratif sous thoracoscopie peut fournir dans certaines situations une vue plus large, facilitant ainsi la manipulation et le retrait complet de la lésion. Certes, cette attitude reste dangereuse et peut favoriser la dissémination en cas d’association à un contingent malin. Chang et al. [15] ont noté une dissémination tumorale rapide chez un patient ayant subi une résection sous thoracoscopie d’un tératome kystique à transformation maligne rompu en peropératoire. Bien que la transformation maligne soit extrêmement rare, une résection minutieuse et complète d’un tératome mature médiastinal, tout en laissant intacte la paroi kystique, est nécessaire pour éviter le risque de rechute d’une composante potentiellement maligne [10,15]. En revanche, une chirurgie à ciel ouvert s’avère plus appropriée pour les lésions volumineuses (>6 cm) et surtout en cas de suspicion de contingent malin associé ou en présence d’adhérentes denses aux structures de voisinage, notamment le cœur, les vaisseaux (le tronc veineux innominé et la veine cave supérieure), le poumon et les structures nerveuses telles que les nerfs phréniques [4]. La chirurgie robotique (“robotic assisted thoracoscopic surgery” – RATS) peut être considérée comme une progression naturelle de la thoracoscopie, offrant une vision tridimensionnelle de haute définition, avec une nette diminution des tremblements et dotée d’instruments chirurgicaux pourvus d’articulations à 7 degrés de liberté à l’intérieur de la cavité thoracique [16]. Melfi et al. [17] ont opéré 69 patients portant des tumeurs médiastinales dont trois tératomes matures, par chirurgie robotique en utilisant le système Da Vinci. Les critères de sélection étaient : un diamètre de tumeur <5 cm, sans signe d’extension ou d’infiltration extracapsulaire ou d’envahissement par contiguïté des structures adjacentes. Pour aborder le médiastin antérieur, les patients étaient mis en position de décubitus latéral, la caméra a généralement été introduite au 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postérieure. La meilleure position des bras robotiques a été établie en fonction du siège de la lésion, généralement au 4e espace intercostal, avec une distance minimale de 6 cm par rapport à celui de l’optique. La conversion en thoracotomie a été réalisée dans trois cas en raison d’un envahissement tumorale inattendu (deux thymomes), et la présence d’adhérences tenaces aux structures contiguës dans un cas (un kyste hétérogène). Le recours à la circulation extracorporelle (CEC) en cas d’adhérences sévères ou d’envahissement cardiaque ou de gros vaisseaux permet une résection plus aisée et complète des tissus tumoraux avec la possibilité de dégonfler les poumons en toute sécurité en augmentant le champ d’exposition et de manipulation de la tumeur sans risque de lésion vasculonerveuse ou cardiaque. La CEC peut aussi être proposée comme mesure de sauvetage en cas de décompensations hémodynamiques ou respiratoires peropératoires, d’où l’intérêt d’avoir un perfusionniste et une équipe de chirurgie cardiothoracique dans la salle d’opération. Il est possible de canuler les vaisseaux fémoraux sous anesthésie locale en vue d’une CEC, même avant l’induction de l’anesthésie. La canulation de l’aorte ascendante, de l’oreillette droite ou des deux veines caves supérieure et inférieure, comme couramment utilisée, semble inappropriée pour la chirurgie des grandes masses médiastinales [10,13]. Le diagnostic de certitude qui permet de retenir le diagnostic des tératomes est anatomopathologique sur pièce opératoire, qui met en évidence un tissu entièrement mature ou l’association à un contingent immature, incomplètement différencié, ou à une autre composante germinale. À la coupe, c’est un kyste unique, ou multiloculaire ou une masse polykystique. Histologiquement, les tératomes sont caractérisés par l’existence d’une capsule volontiers calcifiée et par leur contenu hétérogène (formations osseuses ou cartilagineuses, tissu pancréatique, tissu musculaire...). La présence de sébum, d’inclusions pileuses et de formations dentaires explique le terme de kyste dermoïde qui est utilisé par certains auteurs [7,9]. Le pronostic des tératomes matures du médiastin est excellent après résection complète. Les récidives sont exceptionnelles, liées surtout à une résection incomplète et peuvent survenir sous une forme tumorale bénigne ou rarement maligne, d’où l’intérêt d’un suivi régulier basé sur l’examen clinique, le bilan radiologique et le dosage sérique de l’α-fœtoprotéine et de la β-HCG [3,6,12].   4. Conclusion Les tératomes matures géants du médiastin restent des tumeurs rares qui entraînent une compression mécanique des structures adjacentes [3,7]. Une collaboration étroite et multidisciplinaire entre les équipes d’anesthésie et de chirurgie en pré, per et postopératoire est nécessaire afin d’éviter toute décompensations hémodynamiques ou respiratoires [10]. La résection complète et minutieuse, en faisant attention aux détails anatomiques de la tumeur et ses rapports avec les structures vitales du médiastin, est le traitement de choix afin d’éviter les complications et les récidives locales avec un pronostic qui reste favorable [4,10].   Références Allen MS. Presentation and management of benign mediastinal teratomas. Chest Surg Clin N Am 2002 Nov;12(4):659-64. https://doi.org/10.1016/S1052-3359(02)00036-4 Lemarié E, Diot P, Droz JP, Ruffié P. Tumeurs médiastinales d'origine embryonnaire. Encycl Méd Chir (Elsevier), Pneumologie, 6-047 D 40, Cancérologie, 60-6-7-1-OA-10, 1993, 11 p. Asteriou C, Barbetakis N, Kleontas A, Konstantinou D. Giant mediastinal teratoma presenting with paroxysmal atrial fibrillation. 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décembre 13, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 23 Juin 2019

Kyste hydatique du poumon : chirurgie conservatrice ou résection radicale ?

Rachid Marouf*, Ihsan Alloubi Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Mohammed VI, Oujda, Maroc. * Correspondance : rachidmarouf@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-2-MAR Citation : Marouf R, Alloubi I. Kyste hydatique du poumon : chirurgie conservatrice ou résection radicale ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(2). doi: 10.24399/JCTCV23-2-MAR RÉSUMÉ Introduction : l’échinococcose humaine est une zoonose causée par des parasites, les ténias du genre Echinococcus. C’est une maladie endémique dans la région méditerranéenne, en Amérique du Sud, Australie et Nouvelle-Zélande, elle sévit dans les régions rurales où l’élevage des ovins et caprins est répandu, et constitue un véritable problème de santé publique. Objectif : l’objectif de notre travail est d’analyser le rôle du traitement chirurgical dans la prise en charge du kyste hydatique pulmonaire, les différentes techniques chirurgicales conservatrices et radicales, et d’évaluer l’incidence des complications postopératoires. Méthodes : nous rapportons les résultats chirurgicaux d’un travail rétrospectif sur l’atteinte pulmonaire par la maladie hydatique à propos de 200 cas colligés au centre hospitalier universitaire d’Oujda, Maroc, entre janvier 2008 et avril 2018. Résultats : la moyenne d’âge était de 36 ans, on notait une prédominance masculine avec une sexe-ratio de 1,5. Le bilan radiologique avait montré plusieurs aspects de kystes, la forme la plus fréquemment rencontrée étant celle du kyste hydatique simple dans 104 cas (52%). Le kyste hydatique était compliqué, soit rompu ou fissuré dans 96 cas (48%). La localisation droite était la plus fréquente, elle a concerné 58% des cas. Le traitement conservateur représente 95% des cas (190 patients). La ponction évacuation a été réalisée chez 154 cas (77%), une périkystectomie dans 14 cas (7%), une kystectomie dans 18 cas (9%) et un capitonnage de la cavité résiduelle dans 180 cas (90%), les kystes associés à un épaississement pleural ont bénéficié d’une décortication dans 4 cas (2%). Par ailleurs, un traitement radical basé sur une résection réglée n’a été réalisé que dans 10 cas (5%). Le pronostic a changé au cours des dernières années, et les résultats sont maintenant communément satisfaisants. Les complications les plus fréquentes sont l’atélectasie et la pneumopathie postopératoire. La mortalité opératoire n’a pas excédé 1%. Conclusion : le traitement du kyste hydatique pulmonaire est essentiellement chirurgical. La prophylaxie est nécessaire pour l’éradication complète de cette maladie.   ABSTRACT Hydatid cyst of the lung: conservative surgery or radical resection? Introduction: Human echinococcosis is a parasitic disease caused by tapeworms of the genus Echinococcus. It is an endemic disease in the Mediterranean region, South America, Australia and New Zealand. It is also rampant in rural areas where ovine and caprine breeding is widespread and constitutes a real public health problem.  Objective: The objective of our work is to analyze the role of surgical treatment in the management of the pulmonary hydatid cysts, assess the different surgical techniques and evaluate the incidence of postoperative complications. Methods: We retrospectively analyzed 200 patients with lung hydatid cysts collected at the university hospital center of Oujda, Morocco, between January 2008 and April 2018. Results: The average age is 36 years, there is a male predominance with a sex ratio of 1.5. There are a variety of radiographic images. A simple cyst was the most commonly observed lesion, in 104 cases (52%). Complicated forms were noted in 96 patients (48%) and the right lung was more frequently affected than the left (58%). Conservative treatment accounted for 95% of cases; cystotomy was carried out in 154 cases (77%), peri-kystectomy in 14 cases (7%), cyst removal with capitonnage by Ugon's method in 18 cases (9 %), capitonnage in 180 cases (90%) and cysts associated with pleural thickening have undergone decortications in 4 cases (2%). However, radical treatment was carried out in only 5% of our interventions (10 cases). The prognosis has changed during the last few years, and results are now usually satisfactory. The most frequent complications are postoperative atelectasis and pneumonia. Operative mortality does not exceed 1%. Conclusion: The treatment of the pulmonary hydatid cysts is essentially surgical. Prophylaxis is necessary to eradicate the disease completely.   1. Introduction L’hydatidose est une anthropozoonose cosmopolite causée par l’Echinococcus granulosus. Elle sévit en mode endémique au Maroc et constitue un problème majeur de santé publique, surtout en zones rurales où l’élevage et l’agriculture sont les principales sources de vie [1].    2. Objectif Rôle du traitement chirurgical dans le traitement du kyste hydatique pulmonaire. Comparaison entre les différentes techniques chirurgicales : conservatrice versus radicale. Évaluation de l’incidence des complications en fonction de la technique chirurgicale.   3. Matériels et méthodes Nous rapportons les résultats chirurgicaux d’un travail rétrospectif sur l’atteinte pulmonaire par la maladie hydatique à propos de 200 cas colligés au centre hospitalier universitaire d’Oujda, Maroc, entre janvier 2008 et avril 2018.   4. Résultats   4.1. Aspects cliniques et radiologiques Il s’agissait de 120 hommes (60%) et de 80 femmes (40%) avec un sexe-ratio de 1,5. La notion de contact avec les chiens a été retrouvée dans 66% des cas (132 cas). Les symptômes cliniques qui amenaient les patients à consulter étaient principalement : la toux dans 136 cas (68%), les douleurs thoraciques dans 124 cas (62%), l’hémoptysie dans 90 cas (45%), la dyspnée d’effort dans 46 cas (23%), la vomique hydatique dans 30 cas (15%) et les expectorations récurrentes dans 30 cas (15%). L’examen clinique été normal dans 71% des cas, a trouvé un syndrome d’épanchement liquidien dans 21% des cas et un syndrome de condensation dans 8% des cas.   [caption id="attachment_4414" align="aligncenter" width="300"] Figure A. Aspect radiologique d’une opacité intraparenchymateuse gauche, ronde bien limitée.[/caption]   [caption id="attachment_4415" align="aligncenter" width="300"] Figure B. Aspect radiologique d’une opacité excavée avec niveau hydroaérique régulier, basale gauche.[/caption]   [caption id="attachment_4416" align="aligncenter" width="300"] Figure C. Aspect scanographique d’un kyste hydatique pulmonaire sain droit.[/caption]   [caption id="attachment_4417" align="aligncenter" width="300"] Figure D. Aspect scanographique d’un kyste hydatique pulmonaire gauche rompu dans les bronches.[/caption]   Le bilan radiologique fait de radiographie thoracique complétée par une tomodensitométrie (TDM) thoracique avait trouvé [tableau 1] :   Tableau 1. Les différents aspects radiologiques du kyste hydatique pulmonaire. Aspect radiologique % Nombre de patients Opacité ronde bien limitée 52% 104 Opacité hétérogène mal limitée 15% 30 Opacité excavée avec un niveau hydroaérique régulier 10% 20 Aspect de rupture du kyste hydatique parenchymateux avec une membrane d’endocyste retenue et affaissée (rétention membranaire) 10% 20 Hydropneumothorax 5% 10 Opacités multiples 5% 10 Pleurésie 3% 6   Les lésions du poumon droit étaient présentes dans 116 cas (58%), alors que celles du poumon gauche l’étaient dans 70 cas (35%) et des lésions bilatérales étaient visibles dans 14 cas (7%). La bronchoscopie a été réalisée dans 100 cas (50%) et a confirmé le diagnostic dans 40 cas (20%) en visualisant la membrane hydatique. La sérologie hydatique (Elisa et immunoélectrophorèse) a été réalisée chez 164 patients (82%) et a été positive dans 130 cas (65%).   4.2. Traitement chirurgical [tableau 2] L’intubation par une sonde sélective à double courant type Robertshaw a été réalisée chez tous nos patients, elle a permis d’éviter l’inondation de l’arbre bronchique controlatéral en cas de rupture et l’obstruction bronchique par des fragments de membrane. Une analgésie péridurale thoracique, qui est l’élément clé du traitement de la douleur postopératoire, a été positionnée chez 180 de nos patients (90%). La voie d’abord a été une thoracotomie postérolatérale dans 100 cas (50 %), une thoracotomie latérale avec conservation musculaire dans 70 cas (35%). Un abord par vidéothoracoscopie (VATS) a été réalisé dans 30 cas (15 %), qui sont majoritairement des jeunes entre 15 et 25 ans et ayant un kyste hydatique du poumon sain à localisation périphérique et de taille ≤6 cm. Par cette voie, les patients ont été placés en position de décubitus latéral. Le chirurgien et l’assistant se tiennent devant ou derrière le patient, en fonction de la localisation du kyste. Trois trocarts ont été placés sur le côté atteint d’une manière triangulaire en fonction de la localisation de la lésion, l’un de ces trocarts étant situé à l’aplomb du kyste [figure 1]. Le principe de la thoracoscopie est de suivre les mêmes étapes que la chirurgie ouverte qui comprend la stérilisation du kyste avec un agent scolicide, l’ablation complète de la membrane hydatique et la fermeture des fistules bronchiques, si elles sont présentent.   [caption id="attachment_4408" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Ponction évacuation d’un kyste hydatique périphérique sous thoracoscopie.[/caption]   Le premier temps opératoire était l’adhésiolyse des adhérences pleuroparenchymateuses avec exposition du kyste hydatique, puis protection du champ opératoire par injection directe dans la cavité pleurale du sérum salé hypertonique à 10% qu’on utilise comme solution scolicide. Le traitement conservateur a concerné 95% des patients. Une kystectomie ou énucléation [figure 2] selon la technique d’Ugon a été réalisée dans 18 cas (9%). La ponction évacuation a été réalisée dans 154 cas (77%). Après avoir exposé le kyste, une grosse seringue est introduite en son sein pour vider le liquide sous tension. Puis la partie éminente est ouverte, un grand tube d’aspiration est introduit immédiatement à travers la même ouverture pour évacuer le reste matériel kystique. La membrane germinative était alors enlevée avec une pince, la cavité résiduelle irriguée avec une solution saline et les fistules bronchiques suturées [figures 3,4]. Dans les situations où le périkyste est en atélectasie ou fibrose, une résection de ce périkyste est faite.   [caption id="attachment_4409" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Kystectomie ou énucléation.[/caption]   [caption id="attachment_4410" align="aligncenter" width="300"] Figures 3-4. Après évacuation du kyste hydatique du poumon et lavage de la cavité par du sérum salé hypertonique, on ferme les fistules bronchiques par des points en X.[/caption]   La cavité résiduelle est fermée au moyen de sutures à partir du niveau le plus profond (capitonnage). La suture des fistules bronchiques et la fermeture de la cavité résiduelle sont faites avec du fil résorbable. La périkystectomie [figure 5] a été réalisée dans 14 cas (7%).   [caption id="attachment_4411" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Pièce opératoire d’une périkystectomie emportant le parasite et sa gangue inflammatoire.[/caption]   Les patients ayant un épaississement pleural associé, en plus de la kystotomie et du capitonnage, ont bénéficié d’une décortication pour faciliter l’expansion du poumon dans 4 cas (2%). Dans les quatorze cas (7%) de polykystoses bilatérales retrouvés dans notre série, on a préféré opérer les patients en deux temps avec un intervalle d’un à trois mois entre les interventions, tout en commençant d’abord par la localisation symptomatique ou la plus volumineuse ou la plus menaçante ou celle qui contenait le plus de kystes.   Tableau 2. Traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire.   Traitement conservateur   Kystectomie 18 cas (9%)     190 cas (95%) Ponction évacuation 154 cas (77%) Périkystectomie 14 cas (7%) Décortication pleurale 4 cas (2%) Capitonnage de la cavité résiduelle   180 cas (90%) Traitement radical Lobectomie Bilobectomie 8 cas 2 cas 10 cas (5%)    Par ailleurs, un traitement radical sous forme de résection réglée a été conçu pour 10 patients (5%) pour les raisons suivantes : kyste hydatique détruisant à plus de 50% le lobe dans 6 cas [figure 6] ; kyste avec suppuration pulmonaire sévère persistante dans 2 cas ; kyste hydatique avec fibrose et hépatisation de tout le lobe dans 2 cas [figure 7].   [caption id="attachment_4412" align="aligncenter" width="300"] Figure 6. Lobectomie inférieure droite pour un kyste hydatique détruisant presque tout le lobe.[/caption]   [caption id="attachment_4413" align="aligncenter" width="300"] Figure 7. Lobectomie moyenne pour kyste hydatique avec un lobe fibrosé et hépatisé.[/caption]   4.3. Évolution et surveillance La durée moyenne d’hospitalisation a été de 6 jours. On a recensé aucun décès. Nous avons surveillé régulièrement nos patients après leur sortie du service en consultation. Cette surveillance est fondée essentiellement sur la radiographie thoracique au rythme de 15 jours, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis chaque année, demandée essentiellement pour l’étude du parenchyme pulmonaire et l’état de la cavité résiduelle. La surveillance sérologique est demandée chaque fois qu’elle est possible à 6 mois puis 1 an après le geste chirurgical. La TDM est réservée aux cas douteux de récidive ou de complication. Les suites ont été compliquées chez 21 patients (10,5%) [tableau 3].   Tableau 3. Les complications du traitement chirurgical du kyste hydatique pulmonaire. Complication Nombre de cas Prise en charge Atélectasie du poumon sous-jacent 6 cas Kinésithérapie respiratoire Bronchoaspiration Pneumopathie postopératoire 4 cas Antibiothérapie Anémie postopératoire 5 cas Transfusion Pyothorax 2 cas Antibiothérapie à large spectre et lavage avec système d’irrigation Persistance d’une cavité résiduelle par lâchage de sutures après capitonnage (fond de la cavité capitonnée très inflammatoire) 2 cas 1 cas : reprise chirurgicale avec résection réglée après infection de la cavité 1 cas : surveillance Bullage prolongé 2 cas Drainage thoracique prolongé   Dans notre série, seulement un patient a eu une récidive de kyste hydatique rompu dans la plèvre à 3 ans de distance de sa première opération, justifiant une reprise chirurgicale. Le faible taux de récidive démontre et valorise l’excellence de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge des kystes hydatiques pulmonaires.   5. Discussion L’hydatidose est une parasitose qui sévit toujours en mode endémique au Maroc. Elle constitue un problème majeur de santé publique. Son incidence est de 12/100000 habitants [1]. Les lésions kystiques évoluent très lentement, de sorte que les symptômes peuvent ne pas apparaître et la maladie ne peut être diagnostiquée qu’après plusieurs années. La chirurgie est le seul traitement radical. Tous les kystes doivent être opérés, qu’ils soient symptomatiques ou pas [2]. Le but de la chirurgie dans le kyste hydatique pulmonaire est de [2,3] : supprimer le parasite et ses annexes ; éviter la dissémination ; conserver autant que possible le maximum de parenchyme pulmonaire fonctionnel ; réséquer les lésions pulmonaires irréversibles ; rétablir l’anatomie et la fonction pulmonaire normale : décortication pour faciliter la réexpansion. De ces impératifs découlent plusieurs techniques chirurgicales qu’on peut schématiser en techniques conservatrices ou radicales [3] [tableau 4]. Le choix de la technique chirurgicale est, le plus souvent, influencé par l’état du malade, l’état du kyste et du parenchyme pulmonaire adjacent et celui de la fonction respiratoire [4]. En règle générale, le parenchyme pulmonaire doit être préservé autant que possible chez les patients atteints de cette pathologie pulmonaire bénigne et d’évolution lente [5]. Le traitement du parasite se fait par la protection du champ opératoire par des compresses imbibées d’une solution scolicide tel le sérum salé hypertonique, par la manipulation douce du kyste en peropératoire et par la stérilisation du kyste par la solution scolicide qui permet d’éviter la dissémination du germe, ainsi que le risque de récidive [5]. Le traitement du périkyste peut se faire selon deux méthodes, conservatrice ou radicale. La chirurgie conservatrice comprend les techniques [3,5-7] : d’énucléation ; de kystectomie après aspiration ; de périkystectomie. La kystectomie ou énucléation selon la technique d’Ugon est réalisée pour les kystes hydatiques pulmonaires périphériques de petite taille, entre 3 et 5 cm, avec un faible risque de rupture. Elle consiste, après incision du périkyste, en l’accouchement du kyste. Cette manœuvre est facilitée par l’application d’une ventilation à pression positive intrabronchique. Les gros kystes ne doivent pas être traités avec cette méthode car il existe un risque de rupture. La ponction évacuation est la plus fréquemment réalisée pour les kystes sains et/ou rompus mais non infectés et/ou en présence d’un périkyste fin. Cette technique consiste d’abord à inonder le champ opératoire par du sérum salé hypertonique afin de protéger la plèvre de toute souillure parasitaire, puis on repère le dôme saillant du kyste et on aspire par ponction le liquide hydatique à l’aide d’une grosse aiguille ou d’un trocart. La partie proéminente du kyste est ensuite ouverte, suivie de l’extraction de la membrane hydatique. Le fond de la cavité kystique est lavé minutieusement par la solution scolicide. La périkystectomie selon la méthode de Perez-Fontana a été proposée en 1953. Elle implique l’excision du kyste hydatique et emporte le tissu pulmonaire réactionnel au kyste en suturant, au fur et à mesure de leur rencontre, les vaisseaux et les bronches érodés, le rapprochement du parenchyme pulmonaire sain au pourtour de la lésion est obligatoire. Cette technique reste réservée pour les kystes hydatiques rompus et infectés et/ou aux périkystes épais. Traitement de la cavité résiduelle : ces procédures conservatrices sont associées à la fermeture élective des fistules bronchiques qui sont suturées par des points en X. La persistance d’une fistule bronchique expose au bullage important et peut conduire à une réintervention. Pour effacer au maximum la cavité résiduelle, le capitonnage est une attitude classique, mais n’est pas systématique. Il existe deux méthodes pour la gestion de la cavité résiduelle du kyste [3,8] : Le capitonnage qui est la fermeture de la cavité, après avoir vidé son contenu et aveuglé les fistules bronchiques. C’est une attitude classique, mais qui n’est pas systématique. La deuxième est la fermeture des orifices bronchiques tout en laissant la cavité ouverte.    Nous partageons l’opinion de nombreux auteurs selon laquelle le capitonnage est utile et efficace. L’utilisation de ce procédé a fait diminuer nettement la morbidité parce qu’il permet d’éviter au maximum la persistance d’une cavité résiduelle et aussi de réduire le risque d’infection de la cavité, des fuites aériques postopératoires et la formation d’un hématome ainsi que d’empyème intracavitaire [3,5,8]. Sonmez et al. [9] concluent que le capitonnage permet de diminuer la durée de drainage, le séjour hospitalier et la morbidité. Pour les kystes hydatiques géants, la gestion de la cavité résiduelle pose un problème par sa taille énorme et par la présence de grosses fistules bronchiques (on admet qu’un kyste est énorme quand sa taille dépasse 10 cm). Dans cette situation, le capitonnage s’avère difficile et risque de ficeler le parenchyme pulmonaire adjacent, d’entraver sa fonction et d’exposer aux risques de complications [2,3].   Tableau 4. Comparaison de la fréquence du traitement conservateur versus chirurgie radicale dans la littérature. Série Nombre de cas Nombre de cas de chirurgie conservatrice Nombre de cas de chirurgie radicale Doğan R et al. [3] 1055 91% 9% Kemal Salih O et al. [5] 405 96,4%   3,6% Dakak M et al. [10] 422 98% (413 cas)  2% (9 cas) Hasdiraz L et al. [11] 107 100% 0% Merini MF [12]     313 97,8% 2,2% Marouf et al. 200 95% (195 cas) 5% (10 cas)   En cas de rupture intrapleurale du kyste hydatique, le traitement est d’abord du kyste et de sa cavité, suivi d’une décortication. Pour ces kystes périphériques rompus dans la plèvre, les fistules bronchiques sont souvent de petit calibre et facilement traitées [13]. La voie d’abord par vidéothoracoscopie est destinée à des kystes hydatiques sains, de siège périphérique, et de taille ≤6 cm. Cette technique ne peut pas être adaptée aux kystes volumineux en raison du risque de dissémination pleurale et de la difficulté de la fermeture des fistules souvent localisées au fond de la cavité et dans des replis au contact des vaisseaux sanguins. Il en est de même pour les kystes rompus en rapport avec la symphyse pleurale, le calibre des fistules bronchiques et la friabilité du périkyste et du parenchyme adjacent. La chirurgie thoracique vidéoassistée peut être une alternative intermédiaire entre la thoracoscopie et la chirurgie conventionnelle malgré les risques de complications [13-16]. Le principe de la chirurgie thoracoscopique est de reproduire les mêmes gestes que la chirurgie ouverte qui comprend : la stérilisation du kyste avec un agent scolicide, l’extraction complète de la membrane hydatique et la fermeture des fistules bronchiques, si elles sont présentes. Il est nécessaire d’assurer une bonne aérostase par le contrôle des fistules bronchiques et la gestion de la cavité résiduelle pour éviter les complications opératoires. Quant à la place de la vidéothoracoscopie dans le traitement radical des kystes hydatiques, elle a ses limites et le risque de conversion reste élevé, par la présence fréquente des adhérences pleurales et la symphyse sur le médiastin et le diaphragme, les scissures qui sont souvent fermées, les ganglions inflammatoires, parfois calcifiés, saignotants et adhérents sur les structures vasculaires et bronchiques [12-14]. Le traitement percutané par vidange et stérilisation du kyste sans intervention chirurgicale n’est jamais proposé dans notre pratique de la chirurgie de kyste hydatique pulmonaire, car nous considérons que cette technique est dangereuse et expose au risque de choc anaphylactique et de dissémination, avec impossibilité de l’extraction de la membrane hydatique et de la fermeture des fistules bronchiques [15].   La résection réglée ou traitement radical du kyste hydatique pulmonaire (segmentectomie, lobectomie ou pneumonectomie) est justifiée pour les raisons suivantes [3,5,6,10,16] : Kyste hydatique énorme ou multiples kystes au sein du parenchyme et détruisant à plus de 50% le lobe ou le poumon adjacent. Kyste hydatique avec grande poche de suppuration et inflammation pulmonaire sévère et persistante ou encore kyste hydatique de siège centrolobaire, ou proche du hile. Complications liées au kyste hydatique : bronchiectasie, fibrose pulmonaire ou hémorragie sévère. Cependant, selon certains auteurs [12,13,17], la grande souplesse du tissu pulmonaire chez l’enfant et surtout les possibilités de récupération du parenchyme pulmonaire endommagé après traitement incitent les chirurgiens à être très économes en matière d’hydatidose pulmonaire. Le drainage postérieur et antérieur de la cavité pleurale libre assure une bonne réexpansion du parenchyme pulmonaire sous couverture d’une kinésithérapie postopératoire immédiatement commencée dès les premières heures qui suivent l’intervention chirurgicale. Les complications postopératoires sont rarement graves, dominées par les atélectasies nécessitant une kinésithérapie respiratoire et un traitement antalgique efficace. Les autres complications tels les décollements pulmonaires, les bronchopneumopathies, les empyèmes et les cavités résiduelles source de greffe aspergillaire, de surinfection et d’hémoptysies sont rares et souvent évitées par un effacement progressif de la cavité et un bon capitonnage [15]. Kuzucu et al. [8] ont prouvé dans leur étude que les kystes hydatiques pulmonaires compliqués sont associés avec une morbidité postopératoire plus élevée que les kystes simples, avec une augmentation significative de la fréquence de décortication et de séjour d’hospitalisation (p<0,05). Le taux de récidive après chirurgie conservatrice pour kyste hydatique pulmonaire est faible, témoignant de la fiabilité de ce procédé, cela a été appuyé par plusieurs études [3,5,6,8]. Dans la série de Doğan et al [3], sur 1055 kystes hydatiques pulmonaires traités chirurgicalement, seulement 8 cas ont eu une récidive dont 7 cas avaient un kyste hydatique compliqué avant chirurgie. Le traitement médical repose sur les imidazolés (mébendazole ou albendazole) à la dose de 10 à 15 mg/kg par jour pendant une durée de 3 à 6 mois avec un contrôle régulier de la fonction hépatique. Ce traitement s’intègre dans la stratégie non chirurgicale et représente un complément thérapeutique avant et/ou après chirurgie. Les indications du traitement médical du kyste hydatique pulmonaire inclus [3,5,19,20] : Les cas de contre-indication opératoire avec un taux de morbimortalité élevé ou refus de la chirurgie par le patient. En présence d’hydatidose multiple au sein du même organe ou dans des organes différents anatomiquement inaccessibles à une chirurgie. Pour prévenir une récidive après une intervention chirurgicale et ce d’autant plus impérativement qu’existent des facteurs de risque d’échinococcose secondaire ou de dissémination du liquide hydatique en peropératoire.  Surveillance : un patient opéré pour kystes hydatiques du poumon doit être surveillé régulièrement, dans les suites immédiates ou à long terme [18]. Cette surveillance est fondée essentiellement sur la radiographie thoracique au rythme de 3 mois, 6 mois, 1 an, demandée essentiellement pour l’étude de la nature et l’état de la cavité résiduelle. La surveillance sérologique s’impose chaque fois qu’elle est possible [19]. Cette sérologie est faite 6 mois puis 1 an après le geste chirurgical. La TDM est réservée aux cas douteux de récidive et pour la surveillance des grandes cavités résiduelles.   6. Conclusion La chirurgie reste le seul traitement efficace du kyste hydatique du poumon. La procédure chirurgicale peut être conservatrice ou radicale. La chirurgie conservatrice reste le traitement de choix dans la gestion du kyste hydatique pulmonaire. C’est une procédure simple, sûre, efficace, et qui permet, en plus, de préserver autant que possible le parenchyme pulmonaire fonctionnel. Cependant, la résection chirurgicale radicale reste réservée pour des patients bien sélectionnés avec des indications spécifiques.  La vidéothoracoscopie semble être une méthode fiable et prometteuse.   Références Derfoufi O, Ngoh E, Aissam A, Elmostafa E, Hicham M, Mohamed E, Aouf LS. Profil épidémiologique de l'hydatidose au Maroc de 1980 à 2008. Annales de biologie clinique 2012; 70(4):457-61. Avaro JP, Djourno XB, Kabiri EH, Bonnet PM, Doddoli C, Thomas P. Traitement chirurgical des kystes hydatiques du poumon. Le traité EMC, Techniques chirurgicales-Thorax. Doi: 10.1016/S1241-8226(07)45704-8: 432-42 Doğan R, Yüksel M, Cetin G, Süzer K, Alp M, Kaya S, Unlü M, Moldibi B. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report on 1055 patients. Thorax 1989;44:192-199.https://doi.org/10.1136/thx.44.3.192PMid:2705149 PMCid:PMC461752 Bisson A, Leroy M. Traitement chirurgical des kystes hydatiques pulmonaires. EMC Techniques chirurgicale-Thorax 1995;42:432. 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juin 7, 2019
Cas clinique · Vol. 23 Mars 2019

Kyste hydatique costal : à propos d’un cas et revue de la littérature

Rachid Marouf*, Ihssan Alloubi   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU Mohammed VI, Oujda, Maroc. * Correspondance : rachidmarouf@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-1-MAR Citation : Marouf R, Alloubi I. Kyste hydatique costal : à propos d’un cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-MAR   Résumé L’hydatidose est une affection endémique au Maroc. Les localisations hépatiques et pulmonaires sont les plus fréquentes. L’atteinte osseuse est rare et se situe entre 1 et 4%. Le siège costal reste exceptionnel (0,18 à 1,21%). Nous rapportons un cas en soulignant les aspects étiopathogéniques, épidémiologiques, diagnostiques de l’hydatidose costale, tout en insistant sur l’approche thérapeutique adéquate de cette localisation à la lumière d’une revue de la littérature.   Abstract Cystic Hydatidosis of the Rib: A Case Report and Review of the Literature Hydatid disease is endemic in Morocco. Hepatic and pulmonary localizations are the most frequent. The involvement of the bones is a relatively rare condition and is seen in only 1–4% of cases. The ribs localization is exceptional (0.18 to 1.21%). We report a case by highlighting the etiopathogenic, epidemiological and diagnostic features of Cystic Hydatidosis of the Rib, while insisting on the adequate therapeutic approach of this localization in the light of a review of the literature.   1. Introduction Malgré l’état endémique de la maladie hydatique dans les pays du Maghreb, l’hydatidose osseuse reste une affection rare (1 à 4%). La localisation costale reste exceptionnelle, représentant 0,18 à 1,21% de l’ensemble des localisations hydatiques [1,2]. Le diagnostic est souvent tardif par manque de spécificité et latence clinique qui caractérisent cette affection. Son évolution est insidieuse et son pronostic dépend de la qualité de la prise en charge médicochirurgicale et du suivi post-thérapeutique [2].   2. Cas clinique Patient âgé de 27 ans, d’origine rurale, agriculteur de profession, contact avec les chiens, opéré à l’âge de 10 ans pour un kyste hydatique pulmonaire sain, de siège lobaire moyen, par thoracotomie droite ; ayant eu un traitement conservateur par ponction, évacuation du kyste après protection du champ opératoire par une solution scolicide (sérum salé hypertonique), puis aveuglement de 3 fistules bronchiques et capitonnage de la cavité résiduelle, avec une bonne évolution clinicoradiologique. À l’âge de 20 ans, et lors d’un bilan de contrôle pour une douleur sourde de l’hypochondre droit, l’échographie de ce patient a mis en évidence la présence d’un kyste hydatique hépatique type II, qui a été pris en charge par une résection du dôme saillant par une incision sous-costale. Six ans plus tard, le patient se présente pour une tuméfaction pariétale basithoracique droite, d’évolution insidieuse pendant 6 mois, douloureuse à la palpation, rénitente [figure 1].   [caption id="attachment_4269" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Tuméfaction pariétale basithoracique droite.[/caption]   La radiographie thoracique face montre un aspect d’ascension de la coupole diaphragmatique droite, une soufflure et une érosion de l’arc latéral de la 8e cote [figure 2]. Le scanner thoracoabdominal objective un aspect de kyste hydatique pariétal thoracique de siège latérobasal droit, envahissant les parties molles et l’arc latéral de la 8e côte, sans atteinte hépatique [figure 3].   [caption id="attachment_4270" align="aligncenter" width="288"] Figure 2. Radiographie thoracique face montrant un aspect d’ascension de la coupole diaphragmatique droite, une soufflure et une érosion de l’arc latéral de la 8e cote.[/caption]   [caption id="attachment_4274" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Scanner thoracoabdominal montrant un aspect de kyste hydatique pariétal thoracique de siège latérobasal droit, de 5 cm de gros diamètre, envahissant les parties molles et l’arc latéral de la 8e côte, sans atteinte hépatique.[/caption]   Un traitement chirurgical radical a été réalisé : exérèse totale du kyste hydatique pariétal avec résection de l’arc latéral de la 8e côte et des muscles intercostaux voisins et lavage à l’eau oxygénée, le foie semblait être normal à l’exploration [figures 4, 5, 6]. Les suites postopératoires ont été simples. Un traitement médical antiparasitaire (albendazole à raison de 800 mg/J) pour une durée de 6 mois a été instauré. L’évolution était favorable avec un recul de 12 mois.   [caption id="attachment_4272" align="aligncenter" width="300"] Figures 4, 5. Exérèse totale du kyste hydatique pariétal emportant en monobloc l’arc latéral de la 8e côte et des muscles intercostaux voisins.[/caption]   [caption id="attachment_4273" align="aligncenter" width="245"] Figure 6. Pièce de résection chirurgicale.[/caption]   3. Discussion La maladie hydatique est l’une des plus importantes zoonoses présentes au Maroc. C’est une maladie parasitaire due au développement de la forme larvaire d’un ténia du chien (Echinococcus granulosus). C’est une affection cosmopolite qui frappe essentiellement les populations rurales des régions d’élevage des ovins : bassin méditerranéen, Australie et Amérique du Sud. Les localisations hépatiques et pulmonaires sont prédominantes. L’échinococcose osseuse reste rare et représente 1 à 4% des cas. Le siège costal est entre 0,18 et 1,21% [1-3]. La contamination osseuse est primitive, rarement secondaire, se faisant par voie hématogène, l’embryon hexacanthe passe du tube digestif dans le système porte et traverse successivement les filtres hépatique et pulmonaire avant de pouvoir se fixer dans le squelette, réalisant l’échinococcose osseuse primitive. Ceci explique la rareté des localisations osseuses par rapport à celles du foie et des poumons [1]. L’atteinte secondaire survient à la suite d’une rupture spontanée ou peropératoire d’un kyste hydatique pulmonaire ou médiastinal [1]. La membrane parasitaire repose directement sur le tissu osseux. Le développement d’Echinococcus granulosus se fait par bourgeonnement multidiverticulaire, à partir de la vésicule initiale, sans aucun enkystement, réalisant une infiltration microvésiculaire de l’os. Face à cette agression, l’os ne réagit pas. Il n’y a pas d’ostéocondensation ni de réaction périostée [4,5]. En raison de la lenteur de l’évolution de la maladie, la symptomatologie clinique est insidieuse et non spécifique, et le diagnostic est souvent tardif. Les symptômes sont variables. Les kystes hydatiques costaux peuvent se manifester par des douleurs thoraciques chroniques parfois légères et intermittentes, une tuméfaction pariétale de la région concernée, une fistule cutanée, des fractures costales pathologiques, ou même par des manifestations neurologiques type névralgie intercostale ou compression médullaire, surtout pour la localisation costovertébrale. La rupture du kyste peut entraîner une dissémination parasitaire dans les organes voisins et un choc anaphylactique [5]. Le bilan biologique est caractérisé par la présence d’une hyperéosinophilie. Les tests immunologiques : l’immunoglobuline E totale et spécifique (IgE), le dosage immunoenzymatique (ELISA), le Western Blot, l’immunoprécipitation, le test d’hémagglutination indirecte (IHT) sont positifs au stade d’invasion ou lorsque le kyste hydatique est remanié ou fissuré.  Ils permettent aussi le suivi post-thérapeutique. Un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic [6]. La radiographie du thorax peut être aspécifique ou montrer une opacité arrondie ou polylobée, des lésions costales à type de soufflure, d’érosions ou de fractures. L’échographie thoracique est spécifique pour les collections liquidiennes avec décollement de membrane ou image kystique à tonalité hydrique cloisonnée, et elle permet aussi de rechercher d’autres localisations viscérales [7]. La tomodensitométrie est l’examen de choix car elle permet une analyse fine des lésions osseuses, d’étudier l’extension vertébrale, intracanalaire et aux parties molles des vésicules hydatiques [7,8]. Toutefois, l’imagerie par résonance magnétique prend sa place pour les kystes hydatiques costovertébraux, elle permet de mieux apprécier l’extension de la maladie hydatique aux structures avoisinantes, notamment les tissus mous et le rachis+++ [9]. Le diagnostic différentiel de la localisation costale des kystes hydatiques sur l’imagerie comprend les tumeurs osseuses malignes, en particulier les plasmocytomes, les métastases et les tumeurs bénignes, telles que les kystes anévrysmaux, les neurofibromes ou les tumeurs à cellules géantes. Malgré des techniques de laboratoire et d’imagerie avancées, dans certaines situations, un diagnostic précis ne peut pas être établi avant une intervention chirurgicale [1]. Le traitement de choix des formes osseuses est chirurgical et nécessite une résection d’emblée radicale complète quasi carcinologique de(s) côte(s) atteinte(s) et des muscles intercostaux voisins, tout en passant par des marges saines. En cas de résection costale étendue, l’utilisation d’un matériau prothétique pour combler le défect osseux est nécessaire [1,5,6]. Afin d’éviter la dissémination parasitaire en cas de rupture peropératoire du kyste, des agents scolicides, tels que le chlorure de sodium hypertonique ou l’eau oxygénée, doivent être appliqués sur le site opératoire [1]. Le traitement médical à base d’albendazol à la dose de 10–15 mg/kg/j pour une durée de 6-9 mois est utilisé en adjuvant à la chirurgie pour prévenir le risque élevé de récidive, en particulier dans les cas d’invasion osseuse, mais aussi pour les formes d’hydatidoses disséminées ou inopérables [1,2]. L’évolution du kyste hydatique à localisation costale est variable et dépend du geste chirurgical initial. Le risque de récidive augmente surtout en cas de résection incomplète [5]. Les complications liées à la chirurgie concernent principalement les fractures pathologiques, la surinfection, la fistulisation, l’atteinte vertébrale ou la compression médullaire [3,6]. Le traitement préventif demeure essentiel pour éviter les récidives et repose sur l’abattage des chiens errants, le dépistage des chiens parasités et l’éducation sanitaire des personnes exposées [9].   5. Conclusion L’hydatidose à localisation costale est une affection rare, caractérisée par une latence clinique. L’imagerie est essentielle au diagnostic et trouve sa place pour le bilan d’extension à l’os, au rachis et à la moelle épinière. Le traitement est chirurgical et doit être d’emblée radical pour éviter les récidives et les complications notamment neurologiques. Le meilleur traitement du kyste hydatique reste la prévention.   Références Roman A, Georgiu C, Nicolau D, Sabha W, Surariu M, Precup D. Cystic Hydatidosis of the Rib–Case Report and Review of the Literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015;21(5):492-495. https://doi.org/10.5761/atcs.cr.14-00337 Ben Mustapha M, Benhamadi F, Bouziani A. Kyste hydatique thoracique extrapulmonaire. Med tropicale 1992;53(4):120-5. Chafik A, Benjelloun A, El Khadir A, El Barni R, Achour A, Ait Bennasser MA. Hydatid Cyst of the Rib: A New Case and Review of the Literature. Case Reports in Medicine 2009;ID 817205, 2 p. Ben Romdhane N, Fenniche S, Bousnina S, Raboudi C. Kyste hydatique costal (à propos de 2 cas). La Tunisie médicale 2000;78:11,677-681. Karoglanoglu N, Gorguner M, Eroglu A. Hydatid diseaese of the rib. Ann Thorac Surg 2001;71:372-3. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(00)02010-5 Stamastis G, Grescuchna D. Echinococcus cysticus costalis: report of 2 cases and review of the litterature. Pneumologie:1989;43:213-6. Ben Miled-M'rad K, Bouricha A, Hantous S, Zidi A, Mestiri I, El Hammami S, et al. Apport de l'imagerie au diagnostic du kyste hydatique de la paroi thoracique. J Radiol 2003;84:143-6. Maalej S, Belhabib D, Hantous S, et al. Hydatidose costo-vertébrale : intérêt de l'IRM. Rev Mal Respir 2003;20:614-7. Abi F, El Fares F, Khaiz D, Bouzidi A. Les localisations inhabituelles du kyste hydatique. J Chir 1989;126n5:307-312.   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared.  Date de soumission : 07/09/2018. Acceptation : 19/11/2018    
mars 19, 2019
Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-33 – Traitement chirurgical du kyste hydatique du poumon : quelle est la stratégie chirurgicale optimale ?

Rachid Marouf, Ihssan Alloubi Service de chirurgie thoracique, CHU Mohammed-VI, Oujda, Maroc   Objectif : L’échinococcose humaine est une zoonose transmise à l’homme par l’animal. Causée par des parasites, les ténias du genre Echinococcus, c’est une maladie endémique au Maroc. Elle sévit dans les régions rurales où l’élevage des ovins et caprins est répandu, et constitue un véritable problème de santé publique. L’objectif de notre travail est d’analyser le rôle du traitement chirurgical dans la prise en charge du kyste hydatique pulmonaire, ainsi que les différentes techniques chirurgicales, et d’évaluer l’incidence des complications postopératoires. Méthode : Nous rapportons les résultats chirurgicaux d’un travail rétrospectif sur l’atteinte pulmonaire par la maladie hydatique à propos de 120 cas colligés au centre hospitalier universitaire d’Oujda, Maroc, entre janvier 2010 et décembre 2016. Résultat : La moyenne d’âge est de 38 ans. On notait une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,5. Le bilan radiologique a montré plusieurs aspects de kystes. La forme la plus fréquemment rencontrée était celle du kyste hydatique simple, soit 81 lésions. Le kyste hydatique était rompu ou fissuré dans 39 lésions. La localisation droite était la plus fréquente (58 % des cas). Le traitement conservateur représente 94,17 % des cas, une ponction évacuation avec capitonnage a été réalisée dans 102 cas (85 %), une péri-kystectomie dans 7 cas (5,83 %) et une énucléation selon la technique d’Ugon dans 4 cas (3,34 %). Par ailleurs, un traitement radical basé sur une résection réglée n’a été réalisé que dans 7 cas (5,83 %). Le pronostic a changé au cours des dernières années, et les résultats sont maintenant communément satisfaisants. Les complications les plus fréquentes sont l’atélectasie et la pneumopathie postopératoire. La mortalité opératoire n’excède pas 1 %. Conclusion : Le traitement du kyste hydatique pulmonaire est essentiellement chirurgical. La prophylaxie est nécessaire pour l’éradication complète de cette maladie.     Surgical treatment of the hydatid cyst of the lung: what is the optimal surgical strategy?   Objectives: Human echinococcosis is a parasitic disease caused by tapeworms of the genus Echinococcus. It is an endemic disease in Morocco. It is rampant in rural areas where ovine and caprine breeding is widespread, and constitutes a real public health problem. The objective of our work is to analyze the role of surgical treatment in the management of the pulmonary hydatid cyst, the different surgical techniques and to evaluate the incidence of postoperative complications. Methods: We retrospectively analyzed 120 patients with lung hydatid cysts collected at the university hospital center of Oujda, Morocco, between January 2010 and December 2016 Results: The average age is 38 years, there is a male predominance with a sex ratio of 1.5, There are a variety of radiographic images, A simple cyst was the most commonly observed lesion (81 cysts). Complicated forms were noted in 39 cases. The right lung was more frequently affected than the left (58%). Conservative treatment accounted for 94.17% of cases, Cystotomy and capitonnage were carried out in 102 cases (85%), peri-kystectomy in 7 cases (5.83%), and cyst removal with capitonnage by Ugon’s method In 4 cases (3.34%). However, radical treatment was carried out in only 5.83% of our interventions. The prognosis has changed during the last few years, and results are now commonly satisfactory. The most frequent complications are postoperative atelectasis and pneumonia. Operative mortality does not exceed 1%. Conclusion: The treatment of the pulmonary hydatid cyst is essentially surgical. Prophylaxis is necessary to eradicate the disease completely.   Séance : Posters thoracique 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017