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Chirurgie thoracique · Vol. 21 Abstracts 2017

T-16 – Hernies hiatales après œsophagectomies : étude francophone européenne multicentrique
Lucile Gust1, Philippe Nafteux2, Pierre Allemann3, Jean-Jacques Tuech4, Issam El Nakadi5, Denis Collet6, Diane Goere7, Jean-Michel Fabre8, Bernard Meunier9, Frédéric Dumont10, Gilles Poncet11, Guillaume Passot12, Nicolas Carrere13, Muriel Mathonnet14, Gil Lebreton15, Jérémie Theraux16, Frédéric Marchal17, Jack Porcheron18, Pascal-Alexandre Thomas1, Christophe Mariette19, Xavier-Benoît D’Journo1 Services de chirurgie thoracique, maladies de l’œsophage et transplantation pulmonaire de 1. hôpital Nord, CHU de Marseille ; 2. KUZ Leuven, Louvain, Belgique ; 3. centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse ; 4. CHU de Rouen ; 5. hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique ; 6. CHU de Bordeaux ; 7. Institut Gustave Roussy, Villejuif ; 8. CHU de Montpellier ; 9. CHU de Rennes ; 10. ICO, Nantes ; 11. hôpital Édouard-Heriot, Lyon ; 12. centre hospitalier Lyon-Sud ; 13. CHU Purpan, Toulouse ; 14. hôpital Dupuytren, Limoges ; 15. CHU de Caen ; 16. CHU de Brest ; 17. ICL Lorraine, Nancy ; 18. CHU de Saint-Étienne ; 19. CHU de Lille   Objectif : Après œsophagectomie, le tube digestif peut s’incarcérer dans le hiatus autour de la plastie, réalisant de véritables hernies hiatales (HH) pouvant conduire à des syndromes occlusifs avec ischémie digestive. La prise en charge de cette complication rare est méconnue. Méthode : Étude rétrospective multicentrique des centres européens francophones sur les HH après œsophagectomie : diagnostic, prise en charge chirurgicale et suites opératoires. Résultat : De 2000 à 2016, 16 centres français, 2 centres belges et 1 centre suisse ont réalisé 6608 œsophagectomies. Dans le suivi, 78 HH (1,2 %) ont été opérées. Des chirurgies laparoscopiques (n = 49 ; 63 %), selon la technique de Lewis-Santy (n = 52 ; 67 %) étaient initialement réalisées. Un geste sur le hiatus œsophagien n’avait été réalisé que dans 35 cas (45 %). Les HH sont survenues de manière précoce (≤ 90 jours) pour 17 patients (21,5 %), dont 13 opérés en urgence (76 %). La première année (90-365 jours), 21 HH ont été opérées (26,6 %) et 41 (51,9 %) après un an. Le taux d’opération en urgence était respectivement de 62 % (n = 13) et 41 % (n = 17). La laparotomie était la voie d’abord de prédilection (n = 35 ; 45 %), puis la laparoscopie (n = 19 ; 24 %), les thoracophrénolaparotomies gauches (n = 11 ; 14 %), les thoracotomies (n = 11 ; 14 %) et thoracoscopies (n = 2 ; 3 %). Le délai d’apparition de la HH ne semblait pas influencer le choix de la voie d’abord, mais la voie d’abord initiale et l’expertise du centre, oui (chirurgie viscérale versus chirurgie thoracique). En revanche la laparotomie était majoritairement utilisée pour les résections digestives (3/4 résections grêliques, 4/4 colectomies). Le hiatus était réparé par suture simple (81 %) ou par mise en place de plaques (19 %). Des complications sont survenues pour 36 patients dont un décès et 13 reprises chirurgicales (3 pour récidive précoce de HH). Au total, 8 patients ont présenté des récidives de HH (délai 6 jours-26 mois). Conclusion : Les HH après œsophagectomie se présentent sous des formes et dans des délais variables, et peuvent entraîner des complications thoraciques ou digestives, relevant d’une prise en charge spécialisée. La voie d’abord initiale et l’expertise du centre modifient cette prise en charge.     Hiatal hernia after esophagectomy: european french-speaking countries survey   Objectives: After an esophagectomy, part of the viscera can migrated through the hiatus, around the gastric tube, creating hiatal hernias (HH) eventually leading to abdominal occlusion and bowel ischemia. The management of this uncommon complication is not well known. Methods: Multi-centric retrospective study of the French-speaking Europeans departments on HH after esophagectomy : diagnosis, surgical management and follow-up. Results: From 2000 to 2016, 16 French departments, 2 Belgian and 1 Swiss performed 6608 Resection of the esophagus. During the follow-up, 78 HH (1.2%) were operated on. Laparoscopic surgery (n=49; 63%) and Ivor-Lewis procedures (n=52; 67%) were initially performed. The hiatus was closed only in 35 cases (45%). HH appeared in the early follow-up (≤90 days) for 17 patients (21.5%), 13 were operated on urgently (76%). During the first year (90-365 days) 21 HH were operated on (26.6%) and 41 (51.9%) after one year. The rate of urgent surgery was respectively of 62% (n=13) and 41% (n=17). Laparatomy was the approach of choice (n=35; 45%), followed by laparoscopy (n=19; 24%), left thoracophrenolaparotomy (n=11; 14%), thoracotomy (n=11; 14%) and thoracoscopy (n=2; 3%). The time between the esophagectomy and the HH did not seem to influence the choice of the surgical approach. On the contrary the initial approach and the department (general surgery versus thoracic surgery did. Laparotomy was preferentially used for bowel resection (3/4 small bowel resection, 4/4 colectomies). The hiatus was repaired by suture (81%) or mesh (19%). Complications arose in 36 patients of which one death and 13 secondary surgeries (3 for secondary HH). Eight patients presented with recurrent HH (time limit 6 days-26 months). Conclusion: HH after esophagectomy can have a wide range of presentations, and can lead to thoracic or abdominal complication, needing a specialized management. The initial approach and the department expertise influence this management.   Séance : Communications libres thoracique - vendredi 9 juin - 8:00-10:00
mai 24, 2017
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-29 – Utilisation de la voie mini-invasive dans le traitement des achalasies terminales de l’œsophage : expérience d’un centre de référence
Lucile Gust, Johnny Moons, Hans Van Veer, Lieven Depypere, Willy Coosemans, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique  Objectif L’achalasie de l’œsophage est traitée par dilatations pneumatiques endoscopiques ou chirurgicalement par myotomie pour lever l’obstruction au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Malgré ces traitements, 5 % des patients développent une achalasie terminale de l’œsophage, caractérisée par un œsophage sigmoïde. Une œsophagectomie peut alors être inévitable. Dans la littérature, les œsophagectomies sont habituellement réalisées par thoracotomie ouverte, la voie trans-hiatale par cœlioscopie étant considérée comme difficile du fait de la dilatation de l’œsophage et du risque hémorragique secondaire à l’inflammation chronique régionale. Cependant, la place de l’œsophagectomie par voie mini-invasive transthoracique reste à définir.  Méthode À partir de décembre 2010, tous les patients présentant une décompensation de l’œsophage sur achalasie et nécessitant une œsophagectomie ont été opérés par voie mini-invasive dans notre institution. Les caractéristiques des patients, les données pré et postopératoires et les suites opératoires ont été recueillies et analysées à partir d’une base de données prospective.  Résultat Douze patients consécutifs ayant bénéficié de traitements antérieurs ont été inclus (11 dilatations pneumatiques, 5 interventions de Heller-Dor, 4 injections de toxine botulique). Les interventions réalisées associaient une thoracoscopie droite (6 en décubitus ventral), une coelioscopie et une cervicotomie antérieure gauche avec anastomose cervicale.         Aucune complication de grade IV ou V de la classification Clavien-Dindo n’a été observée. Trois patients ont présenté une complication de grade II nécessitant des antibiotiques. Les pertes sanguines moyennes étaient de 173 cc (80-250). Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Huit patients ont été traités pour des plaintes de dysphagie postopératoire (complication de grade III). Une fistule anastomotique a été retrouvée et traitée de manière conservatrice. Aucun chylothorax n’a été observé.  Conclusion La voie mini-invasive est un choix valable dans le traitement chirurgical des achalasies de l’œsophage à la phase terminale, permettant une résection complète sous contrôle de la vue, en diminuant le risque hémorragique et les complications.     Feasibility of minimal invasive esophagectomy as treatment for end-stage achalasia- a single center experience   Objectives Achalasia is usually treated by pneumatic dilatations or surgical myotomy, with the intent to relieve the outflow obstruction at the level of the lower esophageal sphincter. Despite these treatments, 5% of patients develop end-stage achalasia, characterized by a sigmoid esophagus. In these patients, esophagectomy may become inevitable. In the literature, esophagectomy is usually performed through open thoracotomy. Laparoscopic transhiatal approach is considered challenging due to the esophageal dilatation and the bleeding risk related to the chronic inflammation. However, the role of minimal invasive transthoracic esophagectomy has yet to be defined.  Methods From December 2010, all consecutive patients with decompensated end-stage esophageal achalasia, for whom an esophagectomy was warranted, were operated with minimaly invasive surgery in our institution. Patient data, perioperative and postoperative details as well as follow-up were collected and analyzed from a prospectively maintained database.  Results Twelve consecutive patients were included. All patients had had previous treatments (pneumatic dilatations n=11, Heller-Dor myotomies n=5, botulin toxin injections n=4). All procedures were performed by right thoracoscopy, of which 6 in prone position, laparoscopy and left-sided cervicotomy with cervical anastomosis. According to the Clavien-Dindo classification, there were no grade IV and V complications. Three patients had a grade II complication, needing antibiotics. Average blood loss was of 173 cc (80-250). Blood transfusion was never warranted. Eight patients were treated for postoperative dysphagia (grade III complication). One anastomotic leak was observed and treated conservatively. No chyle leak was recorded.  Conclusion Minimal invasive esophagectomy is safe and feasible in patients with end-stage achalasia, allowing a complete resection under direct vision, and minimizing the bleeding risk and the complication rate.
juin 10, 2016
Chirurgie thoracique · Vol. 20 Abstract 2016

T-26 – Traitement multimodal du mésothéliome pleural malin incluant la pleuropneumonectomie élargie : expérience de 11 ans d’un centre de référence
Lucile Gust, Kristiaan Nackaerts, Stéphanie Peeters, Johnny Moons, Yolande Lievens, Mélanie Dekeyser, Christophe Dooms, Johan Vansteenkiste, Paul de Leyn, Philippe Nafteux Service de chirurgie thoracique, service de radiothérapie, service de pneumologie-oncologie, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique  Objectif Le traitement multi-modal (TMM) des patients atteints de mésothéliome pleural malin (MPM) reste sujet à controverse.  Méthode Depuis 2003, le TMM associait chimiothérapie d’induction (cisplatine, pemetrexed), pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) et radiothérapie. Les candidats étaient sélectionnés lors des réunions de concertation pluridisciplinaire hebdomadaires (âge ≤ 70 ans, OMS ≤ 1, pneumonectomie cliniquement possible, stade ≤ cT2N2M0). En cas de non-progression après chimiothérapie, une PPE était réalisée, puis une radiothérapie. La survie était calculée dès la confirmation histologique de mésothéliome et analysée par la méthode de Kaplan-Meyer.  Résultat De mars 2003 à décembre 2014, 97 MPM sur 197 patients ont été inclus. Il s’agissait de 79 MPM épithélioïdes et 18 non-épithélioïdes ou d’histologie mixte. Les stades TNM étaient 9 cIA, 8 cIB, 57 cII et 23 cIII. Après chimiothérapie, 13 patients avaient progressé, 5 étaient non résécables et 3 ont refusé la chirurgie. Finalement, 76 patients ont été opérés : 56 par une PPE, 20 patients d’une thoracotomie (envahissement de la paroi thoracique). La mortalité postopératoire était de 3,6 % (2/56). Deux patients n’ont pas fini la radiothérapie (métastases osseuses, pneumonie). Cinquante-deux patients ont reçu le TMM, dont 5 sans radiothérapie. La médiane de survie globale (n = 97) et celle des patients ayant reçu la totalité du TMM (n = 52) étaient de 22,4 et 33,1 mois. La survie globale à 5 ans en intention de traiter, la survie globale à 5 ans et la survie sans récidive des patients avec TMM complet, étaient de 12,8 %, 22,1 % et 15,3 %. La médiane de survie des MPM épithélioïdes était supérieure à celle des non-épithélioïdes (21,5 versus 13,5 mois, p = 0,0037). La survie sans récidive était significativement plus basse pour les MPM non-épithélioïdes (p = 0,001), les patients pN1 (p = 0,038) et pN2 (p = 0,036).  Conclusion La PPE pour MPM peut être réalisée dans de bonnes conditions avec une mortalité opératoire acceptable. Une sélection adéquate des malades est capitale, car seule la moitié accédera à la chirurgie. Les récidives sont principalement observées pour les MPM non-épithélioïdes et les atteintes ganglionnaires.     Combined modality treatment using extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma- a single centre 11 years’ experience   Objectives Combined modality treatment (CMT) for patients with malignant pleural mesothelioma (MPM) remains a matter of debate. We report our institution experience.  Methods Our CMT protocol started in 2003, and consisted of induction chemotherapy (cisplatin, pemetrexed), extrapleural pneumonectomy (EPP) and thoracic radiotherapy (RT). Candidates (inclusion criteria: age ≤70 years, WHO ≤1, medically fit for pneumonectomy, MPM staging cT2N2M0 or less) were discussed at the weekly multidisciplinary round. If non-progressive, EPP was performed followed by hemithoracic RT. Survival was calculated from diagnostic of mesothelioma and analysed by Kaplan-Meier.  Results From March 2003 till December 2014, 97 patients out of 197 MPM started CMT. Histologic subtypes were epithelial (n=79) and non-epithelial or mixed (n=18). Clinical TNM staging was IA in 9, IB in 8, II in 57 and III in 23 patients. After chemotherapy, 13 patients were evaluated as “progressive”, 5 patients were deemed irresectable and 3 refused surgery. A total of 76 patients underwent surgery: 56 EPP and 20 exploratory thoracotomy (irresectability due to chest wall invasion). Postoperative mortality was 3.6% (2/56). Two patients did not complete radiotherapy (bone metastases development and intercurrent pneumonia/respiratory failure). Finally, 52 patients completed CMT, five of them without RT. Intent-to-treat median survival (n=97) and median survival of those who completed CMT (n=52) were 22.4 months and 33.1 months respectively. Intent-to-treat overall 5-year survival, overall and 5-year free of disease survival in patients who fully completed CMT were 12.8%, 22.1% and 15.3% respectively. Median disease-free survival of epithelial MPM patients was better than for non-epithelial MPM patients (21.5 versus 13.5 months, p=0.0037). There was a significantly lower disease free survival in non-epithelial MPM patients (p=0.001), in pN1 patients and (p=0.038) and pN2 (p=0.036).  Conclusion This study demonstrated that CMT with EPP for MPM patients is feasible and safe, with an acceptable surgical mortality rate. Careful patient selection is of highest importance, given that only half of all patients will finish CMT. Recurrence of MPM is mostly observed in patients with non-epithelial MPM subtype and with pN2 disease.
juin 10, 2016