Cas clinique · Vol. 22 Décembre 2018

Localisation exceptionnelle du kyste hydatique cardiopéricardique au niveau des vaisseaux de la base du cœur avec rare association rénale

I. Maaroufi1*, Y. Moutakillah2, M. Drissi2, H.G. Abdedaim2, M. Aït Houssa2, A. Boulahya2 1. Service de chirurgie cardiovasculaire A, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat, Maroc. 2. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc. * Correspondance : ilham.maaroufi11@gmail.com   DOI : 10.24399/JCTCV22-4-MAA Citation : Maaroufi I, Moutakillah Y, Drissi M, Abdedaim HG, Aït Houssa M, Boulahya A. Localisation exceptionnelle du kyste hydatique cardiopéricardique au niveau des vaisseaux de la base du cœur avec rare association rénale. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-MAA   Résumé L’hydatidose est une pathologie rare, bien que la maladie sévisse de façon endémique dans certains pays, dont ceux du bassin méditerranéen. Elle reste inhabituelle dans les pays occidentaux développés. La localisation cardiaque est rare et la forme cardiopéricardique est la plus souvent rencontrée. Le siège du kyste hydatique au niveau des vaisseaux de la base du cœur reste exceptionnel. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 58 ans, tabagique chronique, admis pour une douleur thoracique d’allures clinique et électrique coronarienne chez qui le diagnostic d’hydatidose cardiaque multifocale a été posé avec localisation exceptionnelle au niveau de l’aorte ascendante, secondaire à la rupture d’un kyste hydatique du ventricule gauche et rare association avec un kyste rénal. L’échocardiographie transthoracique est l’outil de choix pour le diagnostic et le suivi postopératoire. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique jouent un rôle important dans le diagnostic des formes atypiques et le bilan d’extension. La résection chirurgicale sous circulation extracorporelle avec clampage aortique est nécessaire pour éviter le risque de dissémination.   Abstract Hydatid disease is endemic in sub-tropical and tropical regions, including the Mediterranean basin, but remains uncommon in developed Western countries. Its cardiac localization is rare, and the cardio-pericardial is most frequently affected. Infestation of the vessels at the base of the heart is exceptionally rare. We report the case of a 58-year-old patient who was originally admitted for symptoms of coronary insufficiency. The patient, who was a chronic smoker, was diagnosed with multifocal cardiac development consisting of an exceptionally rare hydatid cyst on the aorta secondary to the rupture of a hydatid cyst on the left ventricle, with rare association with a renal hydatid cyst. Transthoracic echocardiography is typically used in the diagnosis and postoperative follow-up of hydatid disease. For the diagnosis of atypical cases, computed tomodensitometry and magnetic resonance imaging are powerful tools, and are useful for staging. Resection under cardiopulmonary bypass with aorta cross clamping is necessary when there is a risk of dissemination.   1. Introduction L’hydatidose est due au développement tissulaire de la forme larvaire d’Echinococcus Granulosus, parasite adulte de l’intestin grêle des canidés. Bien que rarement retrouvée dans les pays occidentaux développés, elle sévit de façon endémique dans le bassin méditerranéen, le Moyen-Orient, l’Amérique du Sud, l’Afrique et l’Australie [1]. La localisation cardiaque du kyste hydatique, souvent asymptomatique, reste rare : 0,03 à 1,1% des localisations de l’hydatidose selon l’Organisation mondiale de la santé [1,2]. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 58 ans admis pour une douleur thoracique d’allure coronarienne et qui a présenté une localisation exceptionnelle du kyste hydatique au niveau de l’aorte secondaire à la rupture d’un kyste du ventricule gauche (VG), ainsi qu’une association rare avec une localisation rénale. Le but de ce cas clinique est de présenter un aspect exceptionnel de l’hydatidose, aussi bien dans sa localisation rare au niveau des vaisseaux de la base du cœur que dans son association rénale inhabituelle, notamment dans les pays occidentaux désormais exposés à cette pathologie en raison de la mondialisation et des flux migratoires de masse.   2. Observation Un patient âgé de 58 ans, tabagique chronique, a été admis pour douleur thoracique d’allure coronarienne. L’examen cardiovasculaire a retrouvé un assourdissement des bruits du cœur sans signes d’insuffisance cardiaque droite. L’examen abdominal a noté une masse au niveau du flanc droit. Le bilan biologique a décelé une hyper éosinophilie à 15%. L’électrocardiogramme a montré des troubles de repolarisation à type d’ischémie sous épicardique en territoire apicolatéral. L’échocardiographie transthoracique (ETT) a révélé la présence d’un processus tumoral multivésiculaire, d’aspect hydatique, siégeant au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche, prenant toute l’épaisseur des segments moyen et apical. Des troubles de la contractilité de la région occupée par la masse ont été retrouvés ainsi qu’un épanchement péricardique de moyenne abondance. La tomodensitométrie thoraco-abdominale (TDM) a confirmé la présence d’un kyste hydatique fissuré sur la face latérale du VG et a révélé la présence d’un kyste rénal droit [figures 1,2]. [caption id="attachment_4189" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Kystes hydatiques des faces antérieure et latérale de l’aorte.[/caption] [caption id="attachment_4190" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Membranes proligères après évacuation du liquide hydatique.[/caption]   Ce patient a bénéficié d’une résection des kystes hydatiques sous circulation extracorporelle. À l’ouverture du péricarde, plusieurs kystes de petites tailles ont été retrouvés au niveau de la partie latérale droite de l’aorte ascendante [figure 3]. [caption id="attachment_4191" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Kyste latéro-VG fissure.[/caption]   Après clampage aortique, le liquide hydatique a été aspiré et du sérum salé hypertonique a été injecté. Les kystes et les dômes saillants ont été réséqués. D’autres kystes épicardopéricardiques de tailles variables retrouvés au niveau de la paroi latérale du VG, dont un mesurant 7-5 cm, ont été réséqués à la suite de l’aspiration du liquide hydatique, de l’injection intrakystique de sérum salé hypertonique et de l’ablation des vésicules filles et des membranes proligères. Du tissu périkystique fortement adhérant à la paroi latérale du VG a été respecté. Le péricarde a été soigneusement lavé avec une solution de peroxyde d’hydrogène. L’examen anatomopathologique a confirmé l’hydatidose. Les suites opératoires ont été simples. Le patient a été mis sous albendazole et transféré pour le traitement du kyste rénal et pour le suivi.   [caption id="attachment_4192" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Kyste rénal droit.[/caption]   3. Discussion Les larves de l’E. Granulosus arrivent au cœur par voie veineuse transhépatique, puis par le système cave. Elles parviennent à l’oreillette gauche en passant par un foramen ovale perméable ou en traversant le filtre pulmonaire. Elles arrivent au myocarde par la circulation coronaire. La croissance dans le myocarde est lente comparativement à celle dans le parenchyme pulmonaire. L’importante masse musculaire et la riche vascularisation du VG expliqueraient la fréquence de la localisation à son niveau. Son régime à haute pression est à l’origine du siège sous-épicardique et non sous-endocardique ou endocavitaire comme c’est le cas pour les kystes du ventricule droit où règne un régime à basse pression [1]. La localisation péricardique est secondaire à la rupture d’un kyste du VG ou par irritation directe du péricarde par les kystes sous-épicardiques [1]. Dans la littérature, l’atteinte hydatique au niveau des vaisseaux de la base du cœur est exceptionnelle. Dans notre cas, l’originalité est la localisation au niveau de l’aorte ascendante. Chez l’être humain, les organes les plus souvent atteints sont le foie et le poumon [2]. L’atteinte cardiaque est rare et le VG est la localisation la plus souvent rapportée (46%), suivie par le ventricule droit (21%), le septum interventriculaire (19,3%), l’oreillette droite (9,7%), l’oreillette gauche (1,6%) et le sinus de Valsalva (1,6%) [2]. Dans notre cas, la fissuration du kyste ventriculaire gauche est à l’origine de l’atteinte péricardique et de la racine de l’aorte par contiguïté. L’association avec la localisation rénale est également inattendue. Dans la littérature, l’hydatidose cardiaque, souvent isolée, peut s’associer à d’autres localisations, essentiellement hépatique et pulmonaire [1]. Nous pensons que les larves ont emprunté la circulation systémique pour arriver à l’artère rénale droite et se développer au niveau du rein droit. Leur développement au sein du rein était probablement concomitant à celui au niveau du VG, puis du péricarde et de la racine de l’aorte. La symptomatologie peut varier selon le nombre, la taille, le siège et l’intégrité des kystes [1]. Le tableau clinique peut prêter à confusion simulant comme dans notre cas un syndrome coronarien clinique et électrique chez un patient porteur de facteurs de risque cardiovasculaire, par compression des petites branches coronaires par le processus tumoral. Les complications peuvent être fatales, à type de syndrome ischémique et arythmies par compression des petits vaisseaux coronaires et du tissu de conduction, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, systémique et choc anaphylactique par rupture intracardiaque des kystes, tamponnade par réaction exsudative du péricarde [1]. Il n’existe pas de test biologique spécifique de l’hydatidose cardiaque. Les tests sérologiques positifs représentent un signe de présomption d’hydatidose, des tests négatifs n’éliminant pas le diagnostic car certaines réponses immunitaires peuvent échapper à ces tests [1,4]. L’ETT, non invasive et facilement reproductible, reste un outil fiable de diagnostic des kystes hydatiques à aspect échocardiographique liquidien typique et pour le suivi postopératoire des patients [3,5]. L’imagerie en coupe (TDM et IRM) joue un rôle important dans le diagnostic des formations kystiques atypiques, les rapports avec les structures adjacentes et le bilan d’extension de la maladie hydatique au niveau de tous les organes [3]. La stratégie chirurgicale, voie d’abord et canulation, dépend de la localisation des kystes et des éventuelles associations pulmonaires [tableau 1]. Si la thoracotomie droite permet l’excision des kystes pulmonaires associés, la sternotomie reste la voie d’abord idéale car seule garante d’un bilan myocardique et péricardique complet. La résection chirurgicale du kyste hydatique cardiaque doit se faire sous circulation extracorporelle (CEC), en raison du grand risque de dissémination et d’embolie systémique. De plus, le clampage aortique permet une exploration optimale des cavités cardiaques. Certains auteurs préconisent le double clampage de l’aorte et de l’artère pulmonaire (en cas de kyste cardiaque droit) pour prévenir les redoutables complications emboliques systémiques et pulmonaires [5].   Tableau 1. Voies d’abord et traitement chirurgical selon la localisation des kystes.   AUTEUR   LOCALISATION DES KYSTES   TRAITEMENT   SUIVI M. KAPLAN 2001 Kystes de OG, OD et du VD, embolie pulmonaire. Sternotomie, CEC, cystectomie, artériotomie pulmonaire pour résection. Pas de récidive à un an. M. KAPLAN 2001 Kyste de la voie de chasse du VD. Sternotomie, CEC, cystectomie par ventriculotomie droite. Décès. A. ABID 2003 Kyste OD et pulmonaires bilatéraux. Thoracotomie antérolatérale droite, cystectomie par atriotomie droite et cystectomies pulmonaires Pas de récidive. A. ABID 2003 Kyste VD, du SIV et muscle papillaire tricuspide latéral. Sternotomie, CEC, cystectomie par ventriculotomie droite et réimplantation du muscle papillaire tricuspide latéral. Pas de récidive. F. SABZI 2015 Kyste thrombotique de l'apex du VG. Sternotomie, CEC, cystectomie par ventriculotomie associée à une thrombectomie. Pas de récidive à 6 mois. A. L'AARJE 2017 Kyste de la paroi libre du VD. Sternotomie, CEC, cystectomie. _   A. BOGDANOVIC 2017 Kyste péricardique en regard de la face latérale du VG. Thoracotomie antérieure, cystectomie. Pas de récidive à un an. I. MAAROUFI 2017 Multiples kystes cardiopéricardiques et au niveau de la face antérolatérale de l'aorte. Sternotomie, CEC, cystectomies. Pas de récidive à un an. OD : oreillette droite, OG : oreillette gauche, VD : ventricule droit, VG : ventricule gauche, CEC : circulation extracorporelle, SIV : septum interventriculaire. 4. Conclusion Malgré sa rareté, l’hydatidose cardiaque, désormais retrouvée dans tous les pays du monde en raison d’une circulation mondiale plus facile des personnes, est un diagnostic qu’il faut évoquer devant un tableau clinique déroutant. L’ETT garde une place de choix dans le diagnostic et le suivi postopératoire en raison de son innocuité, de sa facilité d’utilisation et de son coût faible. La TDM et l’IRM permettent de conforter le diagnostic mais présentent des limites. La résection des kystes sous CEC avec clampage aortique est indiquée pour des raisons de sécurité et pour se mettre à l’abri de toute dissémination et embolie systémique [5].   Références Yasim A, Ustunsoy H, Gokaslan G, Hafız E, Arslanoglu Y. Cardiac Echinococcosis: A Single-Centre Study with 25 Patients. Heart, Lung and Circulation 2017;26(2):157–163. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2016.05.122 PMid:27526976 Oncel D, Oncel G. A rare right atrial mass: Hydatid cyst. European Journal of Radiology Extra 2007;61(3)87–90. https://doi.org/10.1016/j.ejrex.2006.12.006 Kar SK, Ganguly T. Current concepts of diagnosis and management of pericardial cysts. Indian Heart Journal 2017;69(3):364–370. https://doi.org/10.1016/j.ihj.2017.02.021 PMid:28648435 PMCid:PMC5485391 Naeem SN, Burhan H, Khan G. Hydatid cyst of the cardiac interventricular septum. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2013;11:23(3). Ben Jmaa H, Abdennadher M, Dammak A, Kallel S, Abid L, Msaad S, Masmoudi S, Frikha I. Traitement chirurgical d'un kyste hydatique du septum inter-auriculaire. Journal de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire 2012;16(2):118-120. Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 30/05/2017. Acceptation : 24/09/2018.   
décembre 3, 2018
Cas clinique · Vol. 22 Septembre 2018

Chirurgie thoracique pour extraction d’une épingle de voile inhalée : indication forcée

Ilham Maaroufi1*, Mohammed Bouchikh2, Abdellah Achir2 1. Service de chirurgie cardiovasculaire A, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat, Maroc. 2. Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier Ibn Sina, Rabat, Maroc. Correspondance : ilham.maaroufi11@gmail.com DOI : 10.24399/JCTCV22-3-MAA Citation : Maaroufi I, Bouchikh M, Achir A. Chirurgie thoracique pour extraction d’une épingle de voile inhalée : indication forcée. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(3). doi: 10.24399/JCTCV22-3-MAA   Résumé Avec l’émergence du voile dans notre pays, les femmes voilées ont acquis une habitude particulière pour utiliser des épingles servant à ajuster le voile, serrant l’épingle entre les dents ou entre les lèvres pendant l’ajustement. Nous présentons un cas de femme voilée qui a inhalé l’aiguille de fixation du voile lors de son ajustement. L’extraction par bronchoscopie a échoué. La chirurgie a été la seule alternative. D’autres cas ont été rapportés dans la littérature. Nous souhaitons sensibiliser cette tranche de la population générale à propos de ce problème critique.   Abstract With the emergence of veils in our country, veiled women acquired a particular attitude to the use of pins to fix the veil, squeezing the pin between their teeth or lips during adjustment. We present the case of veiled woman who inhaled a veil pin while adjusting it. Bronchoscopy failed to extract it, so surgery was the only alternative. Other cases have been reported in the literature. We wish to make this part of the population aware of this critically increasing problem.   Une jeune femme voilée, âgée de vingt ans, a été admise pour inhalation d’une épingle utilisée pour fixation du voile. Les radiographies du thorax répétées ont révélé la présence d’un corps étranger au niveau du segment postérolatéral du lobe inférieur droit et ont permis de détecter sa rapide migration [figure 1].   [caption id="attachment_4116" align="aligncenter" width="250"] Figure 1. Radiographie thoracique de face montrant une opacité linéaire du segment postérolatéral du lobe inférieur droit.[/caption]   La bronchoscopie a permis de localiser la tige de l’épingle au niveau d’une bronche segmentaire basale, sans permettre son extraction en raison d’un œdème bloquant le bout caudal arrondi. L’extraction chirurgicale a été la seule alternative. La voie d’abord a été une thoracotomie postérolatérale droite. Par pneumotomie, une bronchotomie en regard du relief du bout caudal arrondi a permis d’extraire l’épingle [figures 2 et 3]. Les suites opératoires ont été simples.   [caption id="attachment_4117" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Bout caudal arrondi de l’épingle, dévoilé par pneumotomie puis bronchotomie.[/caption] [caption id="attachment_4118" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Extraction de l’épingle.[/caption]   Les inhalations accidentelles des corps étrangers se produisent plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes. L’inhalation d’épingles qui servent à fixer le voile augmente dans notre pays, probablement en raison de l’élévation du nombre de jeunes femmes voilées. Ces épingles sont métalliques, d’une longueur de 3 à 4 cm environ et présentent un bout en plastique arrondi radiotransparent. Lors de l’ajustement du voile, les femmes maintiennent l’épingle entre leurs lèvres ou leurs dents et l’aspiration se produit lors d’un rire, d’une toux ou de tout autre mouvement brusque. Le bout arrondi et le diamètre étroit de ce type d’épingles facilitent probablement la migration vers la distalité des bronches, essentiellement lors de la toux qui permet sa mobilisation. L’enchâssement de l’épingle dans la muqueuse bronchique peut entraîner une inflammation des tissus avoisinants, favorisant ainsi l’enclavement davantage et le risque de saignement lors de l’extraction. Son indication doit donc être précoce. L’extraction par bronchoscopie permet d’éviter l’anesthésie générale, d’explorer les voies aériennes distales et d’écourter la durée d’hospitalisation. En cas d’échec, l’extraction chirurgicale par thoracotomie est indiquée.   Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 30/05/2017. Acceptation : 10/08/2018.  
septembre 5, 2018