Chirurgie thoracique · Vol. 23 Décembre 2019

Prise en charge des fistules aortiques à l’étage thoracique : expérience bicentrique

Antoine Defontaine1,2*, Majid Harmouche2, Jacques Tomasi1, Florent Le Bars1, Abdelhakim Elmraki2, Jean-Philippe Verhoye1, Robert Martinez2   Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHRU de Tours.   *Correspondance : a.defontaine@laposte.net   DOI : 10.24399/JCTCV23-4-DEF Citation : Defontaine A, Harmouche M, Tomasi J, Le Bars F, Elmraki A, Verhoye JP, Martinez R. Prise en charge des fistules aortiques à l’étage thoracique : expérience bicentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(4). doi: 10.24399/JCTCV23-4-DEF   RÉSUMÉ La survenue d’une fistule aortique à l’étage thoracique (fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne) est un événement rare dont l’évolution naturelle est bien souvent fatale. Leur prise en charge relève de l’urgence et reste peu codifiée. L’objectif de cette étude rétrospective bicentrique est de rapporter l’expérience de nos centres dans le traitement et la prise en charge de malades présentant une fistule aortique thoracique. Sept malades (6 hommes et 1 femme) âgés de 64,1±11,3 ans étaient pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique entre 2001 et 2018 : quatre malades (57%) présentaient une fistule aortobronchique (dont 2 fistules secondaires) et trois malades (43%) présentaient une fistule aorto-œsophagienne. La durée de suivi était de 21 mois. La survie était de 71% à 30 jours et de 43% à 1 an. La survenue d’une fistule aortique thoracique est un événement au pronostic sombre nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire dans des centres experts et dont la stratégie globale de traitement doit encore être définie et évaluée.   ABSTRACT Management of fistulas with the thoracic aorta: a bi-centric experience The occurrence of thoracic aortic fistula (aorto-bronchial or aorto-esophageal) is a rare event whose natural course is often fatal. Treatment is urgent but remains poorly codified. The objective of this bicentric retrospective study was to report the experience of our centers in the treatment and management of patients with thoracic aortic fistula. Seven patients (6 men and 1 woman) aged 64.1 ± 11.3 years were treated for a thoracic aortic fistula between 2001 and 2018: four patients (57%) presented aorto-bronchial fistula (2 secondary fistulas) and three patients (43%) had aorto-esophageal fistula. The follow-up time was 21 months. Survival was 71% at 30 days and 43% at 1 year. The occurrence of thoracic aortic fistula is an event with a poor prognosis requiring multidisciplinary management in expert centers and whose global treatment strategy has yet to be defined and evaluated.   1. Introduction La survenue de fistule aortique est un événement rare dont l’évolution naturelle est bien souvent fatale. Au niveau de l’aorte thoracique, les fistules apparaissent avec les organes de voisinage (bronches, œsophage) et sont dans la majorité des cas révélées par une hémoptysie ou une hématémèse. Dans la littérature, une centaine de cas ont été relatés et l’on distingue les fistules primaires (survenant de novo) des fistules secondaires (survenant chez des malades déjà opérés de l’aorte thoracique et/ou du thorax) [1-5]. La prise en charge des malades présentant une fistule aortique relève de l’urgence mais reste peu codifiée. Relevant initialement d’intervention par voie conventionnelle, la prise en charge chirurgicale vasculaire immédiate est de plus en plus fréquemment réalisée par voie endovasculaire. La prise en charge globale des malades est variable et dépend de l’étiologie de la fistule ainsi que de l’expérience, de l’habitude et de la disponibilité d’un dépôt d’endoprothèses de chaque centre. L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience de nos centres dans le traitement et la prise en charge de malades présentant des fistules aortiques à l’étage thoracique (fistules aortobronchiques ou aorto-œsophagiennes).   2. Matériel et méthodes Les malades pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique (fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne) entre octobre 2001 et janvier 2018 dans nos centres étaient analysés. La date d’inclusion correspondait à la date opératoire du traitement de cette fistule. Les malades justifiaient tous d’une prise en charge en urgence adaptée selon l’état clinique, les antécédents et les comorbidités. Le recueil de données était rétrospectif. Le devenir des malades, les complications précoces (au 30e jour postopératoire), ainsi que les complications tardives les plus significatives étaient répertoriés. Ces analyses descriptives étaient réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie étaient réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les images scanographiques étaient analysées avec le logiciel Therenva EndoSize® (Rennes, France). Les malades traités et suivis dans nos centres étaient analysés. En cas de suivi ultérieur dans un autre centre, les malades étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation.   3. Résultats Sept malades (6 hommes et 1 femme) âgés en moyenne lors de la chirurgie de 64,1±11,3 ans (médiane 68 ans, [51;76]) étaient pris en charge pour une fistule de l’aorte thoracique. Quatre malades (57%) présentaient une fistule aortobronchique (parmi lesquels 2 – 29% – avaient des antécédents de chirurgie aortique thoracique) et trois malades (43%) présentaient une fistule aorto-œsophagienne. La durée moyenne de suivi était de 670,1±1001,7 jours (médiane 163 jours, [4;2410]). Les caractéristiques des malades lors de la prise en charge sont données résumées dans le tableau 1.   Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée. Malades (n=7) Femmes, n (%) 1 (14) Âge lors de la prise en charge (années)   64,1±11,3 [51;76] médiane 68 ans Type de fistule, n (%) aortobronchique aorto-œsophagienne   4 (57) 3 (43) Chirurgie aortique thoracique précédente, n (%) 2 (29) Comorbidités, n (%) tabac HTA cancer   3 (43) 2 (29) 2 (29) Symptômes inauguraux, n (%) hémoptysie hématémèse autre   3 (43) 3 (43) 1 (14) Type de chirurgie, n (%) TEVAR ouvert   6 (86) 1 (14)   Les symptômes inauguraux étaient représentés par une hémoptysie pour 3 malades (43%), une hématémèse pour 3 malades (43%) et une fièvre prolongée sans point d’appel pour 1 malade (14%) déjà opéré d’un faux anévrysme chronique sur une rupture d’isthme aortique méconnue. Le délai moyen entre les premiers symptômes et la prise en charge chirurgicale était de 7,8±10,4 jours (médiane 4 jours, [0;27]). Deux malades (29%) présentaient une fistule aortobronchique primaire [tableau 2] : Un malade de 68 ans, sans antécédent notable et initialement pris en charge pour des crachats hémoptoïques dans un hôpital périphérique, était transféré dans un de nos centres après mise en évidence d’un anévrysme rompu de l’aorte thoracique descendante. Une endoprothèse thoracique était posée 27 jours après l’apparition des premiers symptômes. Les suites opératoires étaient simples avec disparition des crachats hémoptoïques. Le malade était perdu de vue après 204 jours de suivi. Un malade de 51 ans, aux antécédents de toxicomanie sevrée et tabagisme, présentait des douleurs thoraciques et des crachats hémoptoïques révélant un anévrysme de l’aorte thoracique descendante rompu. Une endoprothèse thoracique était implantée 2 jours après les premiers symptômes [figure 1]. Les suites immédiates étaient marquées par l’apparition d’un syndrome infectieux révélant une endocardite aortique et une rupture œsophagienne par saillie du sac anévrysmal. Un traitement antibiotique était instauré puis un remplacement valvulaire aortique à J42 et une chirurgie de Lewis Santy à J62 étaient réalisés avec des suites simples. Le malade décédait au 90e jour après son retour à domicile.   Tableau 2. Fistules aortobronchiques primaires (ND : non disponible). Homme 68 ans Homme 51 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie cause   hémoptysie 27 jours TEVAR ATA rompu   hémoptysie 2 jours TEVAR ATA rompu – 67 mm Antécédents toxicomanie sevrée Suites opératoires sepsis, endocardite, rupture œsophagienne J42 : RVA bio J62 : Lewis Santy Suivi devenir durée cause décès   perdu de vue 6 mois ND   décédé 90 jours ND   [caption id="attachment_4629" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Fistule aortobronchique primaire.[/caption]   Deux malades (29%) ayant des antécédents de chirurgie de l’aorte thoracique descendante présentaient une fistule aortobronchique secondaire [tableau 3] : Un malade de 75 ans, opéré d’une rupture d’isthme aortique secondaire à un accident de la voie publique avec mise en place d’une endoprothèse thoracique 12 ans auparavant, présentait des hémoptysies sur un faux anévrysme nécessitant une prise en charge en urgence avec la pose d’une nouvelle endoprothèse [figure 2]. Dans l’intervalle, il était pris en charge pour un cancer du larynx traité par chirurgie et radiochimiothérapie. Les suites opératoires immédiates étaient simples. Le malade décédait d’un accident vasculaire cérébral ischémique 59 mois après la cure de sa fistule aortique. Un homme de 73 ans, opéré 1 an auparavant avec mise en place d’une prothèse hybride (E-vita OPEN – JotecÒ) pour le traitement d’un faux anévrysme chronique secondaire à une rupture d’isthme aortique ancienne non diagnostiquée, présentait une infection chronique du sac anévrismal [figure 3]. La prise en charge par thoracotomie gauche mettait en évidence une fistule aortobronchique par érosion de la coque anévrysmale nécessitant une mise à plat de l’anévrysme et une lobectomie supérieure gauche. Les suites opératoires étaient marquées par un sepsis persistant avec perforation œsophagienne au cinquième mois nécessitant plusieurs reprises chirurgicales de sauvetage. Le malade décédait de défaillance multiviscérale.   Tableau 3. Fistules aortobronchiques secondaires. Homme 75 ans Homme 73 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie   cause   hémoptysie NA TEVAR   ATA rompu – 43 mm   infection sac anévrysmal 12 jours lavage, mise à plat anévrysme, lobectomie supérieure gauche ATA rompu Antécédents J-12 ans : rupture isthme traumatique TEVAR, transposition sous claviocarotidienne gauche J-2 ans : carcinome épidermoïde larynx, laryngectomie, trachéotomie, métastases pulmonaires (RCT) J-1 an : faux anévrysme chronique sur rupture d’isthme aortique ancienne non diagnostiquée prothèse hybride Suites opératoires M5 : sepsis persistant hémothorax remplacement distalité prothèse fistule œsophagienne Suivi devenir durée cause décès   décédé 59 mois AVC ischémique   décédé 5 mois défaillance multiviscérale   [caption id="attachment_4630" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Fistule aortobronchique secondaire (rupture isthme aortique – TEVAR).[/caption] [caption id="attachment_4631" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Fistule aortobronchique secondaire (faux anévrysme chronique – prothèse hybride).[/caption]   Trois malades (43 %) présentaient une fistule aortoœsophagienne primaire [tableau 4] : Une femme de 76 ans présentait un tableau d’aphagie et d’hématémèse révélant un anévrysme rompu de l’aorte thoracique descendante. Un traitement par endoprothèse était réalisé 6 jours après les premiers symptômes [figure 4]. Les suites opératoires immédiates étaient simples. Durant le suivi, une infection chronique de la prothèse était mise en évidence par une TEP-TDM nécessitant une antibiothérapie au long cours. La malade décédait d’un AVC hémorragique 79 mois après l’implantation de l’endoprothèse. Un homme de 53 ans présentait une hématémèse massive révélant une fistule aorto-œsophagienne immédiatement prise en charge au bloc opératoire avec mise en place d’une endoprothèse thoracique. Une fibroscopie digestive à J1 mettait en évidence une tumeur de l’œsophage non connue. Les suites opératoires immédiates étaient compliquées en réanimation conduisant au décès à J9 de défaillance multiviscérale. Un homme de 53 ans, aux antécédents de cancer de l’œsophage traité par radiochimiothérapie, présentait un choc hémorragique avec arrêt cardiorespiratoire secondaire à une hématémèse massive. Le bilan mettait en évidence une fistule aorto-œsophagienne justifiant d’une prise en charge en urgence au bloc opératoire avec mise en place d’une endoprothèse. Les suites opératoires immédiates étaient marquées par une reprise chirurgicale pour la pose d’une prothèse œsophagienne, la réalisation d’une gastrostomie pour décaillotage associée à une jéjunostomie. Le malade décédait à J4 de défaillance multiviscérale.   Tableau 4. Fistules aortoœsophagiennes.         Femme 76 ans Homme 53 ans Homme 53 ans Prise en charge symptômes délai bloc type chirurgie cause   aphagie, hématémèse 6 jours TEVAR ATA rompu   hématémèse immédiate TEVAR tumeur œsophage non connue   hématémèse, ACR récupéré immédiate TEVAR tumeur œsophage Antécédents HTA HTA tabagisme carcinome épidermoïde œsophage : RCT tabagisme Suites opératoires hémorragie digestive infection chronique de prothèse (TEP positive) antibiothérapie au long cours prothèse œsophagienne gastrostomie décaillotage jéjunostomie Suivi devenir durée cause décès   décédée 79 mois AVC hémorragique   décédé 9 jours défaillance multiviscérale   décédé 4 jours défaillance multiviscérale   [caption id="attachment_4632" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Fistule aorto-œsophagienne.[/caption]   Six malades (86%) décédaient au cours du suivi (1 – 14% – perdu de vue) parmi lesquels quatre (67%) en lien avec la pathologie. La survie de notre population est donnée figure 5. Le taux de mortalité est de 29% à 30 jours, 43% à 90 jours et 57% à 1 an.   [caption id="attachment_4633" align="aligncenter" width="300"] Figure 5. Survie globale.[/caption]   4. Discussion   4.1. Étiologies La survenue d’une fistule aortique à l’étage thoracique (aortobronchique ou aorto-œsophagienne) reste exceptionnelle. Dans notre série bicentrique, sept cas étaient rapportés sur la période d’analyse. Bien que d’effectif faible, elle reflète l’hétérogénéité des malades pris en charge et la gravité des tableaux cliniques. Cinq fistules (71%) étaient primaires (3 – 43% – secondaires à un anévrysme aortique fissuré et 2 – 29% – secondaires à un carcinome de l’œsophage) et deux fistules (29%) étaient secondaires à des chirurgies aortiques antérieures (1 – 14% – endoprothèse pour le traitement d’une rupture d’isthme aortique traumatique et 1 – 14% – prothèse hybride pour le traitement d’un faux anévrysme chronique lié à une rupture antérieure de l’isthme aortique traumatique méconnue). Dans la littérature, plusieurs cas de fistules aortiques ont été reportés [1-9]. Les fistules primaires sont principalement la conséquence de ruptures d’anévrysmes aortiques, d’ulcères aortiques pénétrants, de cancers bronchiques ou œsophagiens à des stades avancés, de pathologies pulmonaires (tuberculose, aspergillose…), œsophagiennes (perforation iatrogène, Barrett…), ou de l’ingestion de corps étrangers (piles, arêtes…). Les fistules secondaires surviennent dans le cas d’aortes préalablement opérées (soit au contact de prothèses ou par érosion des organes de voisinage par la coque anévrysmale calcifiée) ou apparaissent comme des complications de chirurgies antérieures.   4.2. Symptômes Six malades (86%) ont présenté une hémoptysie ou une hématémèse comme signe inaugural de la fistule. Ces signes apparaissent comme maître symptôme d’une fistule aortique et sont retrouvés de manière quasi systématique dans la littérature tout comme d’autres symptômes également retrouvés dans notre série [1-4,6,8] : choc hémorragique/arrêt cardiorespiratoire dans 2 cas (29%), douleur thoracique dans un cas (14%), fièvre dans un cas (14%) et dysphagie dans un cas (14%).   4.3. Délai de prise en charge La prise en charge des fistules aortiques entre dans le cadre nosologique des syndromes aortiques aigus et des anévrysmes rompus ou fissurés [10-14]. Celle-ci doit idéalement avoir lieu dans un centre de référence ; elle inclut le conditionnement du malade et une prise en charge chirurgicale dans des délais compatibles avec la gravité de la situation. La stratégie chirurgicale doit également être adaptée à la situation, quitte à envisager une stratégie en plusieurs temps. Dans notre série, deux malades (29%) ont été traités par endoprothèse dans les 24 heures suivant le diagnostic. Pour les autres, une prise en charge différée était réalisée permettant d’optimiser la prise en charge chirurgicale. Dans la littérature, une revue de cas de fistules aortobronchiques et aorto-œsophagiennes relate une tendance inverse avec une prise en charge plus précoce où plus de 80% des malades sont traités de manière endovasculaire dans les 24 premières heures suivant le diagnostic sans que cela ne semble influer sur la survie [2]. Aujourd'hui, une prise en charge précoce est possible dans les centres à haut volume de chirurgie aortique bénéficiant d’un dépôt permanent d’endoprothèses thoraciques. À défaut d’endoprothèse compatible en dépôt, celle-ci devrait pouvoir être obtenue dans un délai inférieur à 4 heures (6 heures au maximum).   4.4. Type de prise en charge Six malades (86%) étaient opérés par endoprothèse aortique thoracique et un malade (14%) était opéré par thoracotomie postérolatérale gauche (mise à plat de l’anévrysme associée à une lobectomie supérieure gauche) pour une fistule bronchique survenant un an après la mise en place d’une prothèse hybride (E-vita OPEN – Jotec®) pour faux anévrysme chronique. Dans la littérature, et de manière similaire à la prise en charge des anévrysmes rompus, la majorité des cas et parmi les plus récents ont été traités à la phase aiguë par voie endovasculaire [15-17]. Cette tendance, qui suit l’avènement de la chirurgie endovasculaire, semble communément admise en chirurgie de sauvetage avec une amélioration de la survie par rapport à une prise en charge conventionnelle pour les anévrysmes rompus [16,18,19]. Certains auteurs préconisent cette attitude en urgence quitte à discuter un geste par chirurgie ouverte secondairement [1,2,6,7]. Cette approche est préconisée dans les centres à haut volume de chirurgie aortique avec l’expérience de l’équipe chirurgicale aux techniques endovasculaires thoraciques simples et complexes et en étroite collaboration avec l’équipe d’anesthésie et de réanimation pour la gestion des paramètres techniques inhérents à ce type de procédure (utilisation en routine de la stimulation ventriculaire rapide, gestion des risques de paraplégie…). L’abstention chirurgicale avec un traitement médical conservateur ne semble pas être une alternative à la chirurgie, certains auteurs ayant relevé 100% de décès [3].   4.5. Prise en charge en milieu septique ou devenu septique Un sepsis était décrit pour au moins quatre malades (57%) de notre série. Un malade (14%) présentant une fistule aorto-œsophagienne a eu une chirurgie combinée dans le premier temps opératoire associant endoprothèse thoracique, pose de prothèse œsophagienne, gastrostomie pour décaillotage et jéjunostomie. Deux malades (29%) pris en charge pour des fistules aortobronchiques (1 – 14% – primaire et 1 – 14% – secondaire) ont présenté des ruptures oesophagiennes mises en évidence dans les suites opératoires dans le cadre de tableaux de sepsis persistants (dont une endocardite infectieuse avec remplacement valvulaire aortique à 42 jours pour le premier), nécessitant une chirurgie de Lewis Santy à 2 mois de la prise en charge pour le premier et une prothèse œsophagienne en sauvetage 5 mois après la prise en charge initiale. Une malade (14%) opérée d’une fistule aorto-œsophagienne par endoprothèse a présenté dans les suites une infection chronique de prothèse confirmée par une scintigraphie aux leucocytes marqués. Devant les risques d’une réintervention chez une malade fragile, une antibiothérapie au long cours et un suivi régulier ont été privilégiés. Dans la littérature, la complication redoutée reste l’infection dont la prise en charge est multiple [1-7,9] : Prophylactique : plusieurs auteurs s’accordent sur une antibioprophylaxie/antibiothérapie prolongée de plusieurs semaines sans toutefois avoir de durée ou de protocole médicamenteux codifiés [1,2,6]. Dans notre série, toutes les interventions étaient réalisées sous antibioprophylaxie sans toutefois que le protocole ou la durée puissent être précisés a posteriori. En France, les recommandations de la SFAR (Société française d’anesthésie et de réanimation) sont applicables ; cependant elles ne concernent que les chirurgies “propres” ou “propres-contaminées” et ne couvrent pas la prise en charge en milieu septique ou potentiellement septique où une antibiothérapie doit être mise en place. Thérapeutique : la prise en charge idéale du sepsis réside dans l’exclusion de la porte d’entrée à la phase initiale avec une chirurgie combinée au niveau thoracique (œsophagectomie, lobectomie…) selon des délais variables avec une amélioration de la survie [4,6,9,20,21]. En cas d’infection chronique, la prise en charge entre dans le cadre des infections de prothèses vasculaires et doit, après évaluation du terrain et des risques opératoires, consister en un remplacement du matériel prothétique par, le plus souvent, une allogreffe [22-25]. En pratique, un tel remplacement est rarement effectué et ne doit être envisagé qu’après confirmation diagnostique (TEP-scan, scintigraphie aux leucocytes marqués…) [26]. Il n’existe pas de recommandation sur le type d’antibiotique et la durée de traitement (qui est classiquement supérieure à 6 semaines). Palliative : en cas d’infection chronique et de contre-indication chirurgicale, un traitement antibiotique suppressif au long cours et une surveillance active peuvent être envisagés [1-8].   4.6. Survie La survenue d’une fistule aortique est une pathologie grave au pronostic sombre. Dans notre série, six malades (86%) sont décédés (3 – 41% – de défaillance multiviscérale, 2 – 29% – d’AVC et 1 – 14% – de cause inconnue). Bien que peu significatif, le taux de mortalité globale était de 29% à 30 jours et de 57% à 1 an. En dehors de toute interprétation brute de la survie, elle n’en demeure pas moins informative en fonction de l’étiologie de la fistule. Elle est de quelques jours en cas de fistule aorto-œsophagienne sur un terrain débilité de cancer et plus longue en cas de fistule aortobronchique. Cette tendance est retrouvée dans la littérature où les fistules survenues sur perforation œsophagienne (arêtes…) ou sur cancer ont une moins bonne survie que celles survenues sur anévrysmes aortiques rompus [3]. Dans ce dernier cas, la mortalité est similaire à celle des anévrysmes de l’aorte thoracique rompus (19 à 33% à 30 jours) [10,11]. En corrélation, les fistules aorto-œsophagiennes montrent une moins bonne survie [1,3,5,9].   4.7. Limites de l’étude Bien que rétrospectifs, sans collecte des données de manière prospective et portant sur une petite cohorte, les résultats présentés apparaissent similaires à ceux de la littérature. Les fistules aortiques restent une pathologie rare dont la prise en charge relève de l’urgence et doit s’adapter au patient et à la présentation clinique.   4.8. Vers une stratégie de prise en charge Toutefois, certains points permettent d’ébaucher une stratégie de prise en charge de ces fistules aortobronchiques et aorto-œsophagiennes [4,5,20,21,27] : prise en charge pluridisciplinaire en urgence dans un centre expert ; chirurgie endovasculaire de sauvetage ; couverture antibiotique prolongée dont la cible bactérienne et la durée sont à préciser ; ± chirurgie combinée selon le terrain et la présentation clinique. En cas de fistule aorto-œsophagienne, une œsophagectomie associée en periopératoire a montré un bénéfice en terme de survie [2,9] ; ± réparation en chirurgie ouverte à distance [28].   5. Conclusion La survenue d’une fistule aortobronchique ou aorto-œsophagienne est une pathologie rare au pronostic sombre (71% de survie à 30 jours et 43% à 1 an) nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire dans des centres experts ; l’exclusion de la fistule étant le plus fréquemment réalisée par voie endovasculaire, la chirurgie conventionnelle garde sa place dans certains cas particuliers. La stratégie globale de prise en charge et la place d’une chirurgie combinée (œsophagectomie, lobectomie…) doit encore être évaluée.   Références Jonker FHW, Schlösser FJV, Moll FL, van Herwaarden JA, Indes JE, Verhagen HJM, et al. Outcomes of thoracic endovascular aortic repair for aortobronchial and aortoesophageal fistulas. J EndovascTher Off J IntSocEndovasc Spec 2009 Aug;16(4):428-40. https://doi.org/10.1583/09-2741R.1 PMid:19702348 Canaud L, Ozdemir BA, Bee WW, Bahia S, Holt P, Thompson M. Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas. 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décembre 13, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Septembre 2017

Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique

Antoine Defontaine1,2*, Erwan Flécher2, Thomas Sénage1, Magali Michel1, Thierry Lepoivre1, Sabine Pattier1, Jean-Christian Roussel1 1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Nantes, France. 2. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes, France. * Correspondance : a.defontaine@laposte.net   DOI : 10.24399/JCTCV21-3-DEF Citation : Defontaine A, Flécher E, Sénage T, Michel M, Lepoivre T, Pattier S, Roussel JC. Assistances circulatoires monoventriculaires gauches implantées par thoracotomie postérolatérale sans circulation extracorporelle : expérience monocentrique. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2017;21(3). doi: 10.24399/JCTCV21-3-DEF   Résumé Objectif : L’assistance circulatoire de longue durée est de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était d’évaluer le devenir à court et moyen termes des patients ayant reçu une assistance circulatoire gauche (LVAD) implantée par thoracotomie gauche sans circulation extracorporelle dans notre centre. Méthode et résultats : Dix-huit patients (17 hommes) âgés de 63,3 ± 7,3 ans ont reçu un LVAD entre novembre 2012 et août 2016, 15 (83 %) en alternative à la transplantation, 3 (17 %) en attente de transplantation. L’insuffisance cardiaque était une cardiopathie ischémique dans 72 % des cas (n = 13) et une cardiomyopathie dilatée dans 28 % des cas (n = 5). La durée de suivi était de 17 mois et la survie à 12 mois était de 66 % (73 % dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation) avec des complications postopératoires acceptables. Conclusion : Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle, notamment dans le cadre des patients redux. Sa place reste encore à définir, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Abstract Left ventricular assist devices implanted by posterolateral thoracotomy without cardiopulmonary bypass: monocentric outcomes Aim: Long-term mechanical circulatory support is increasingly being used to deal with end-stage heart failure. The objective of this retrospective monocentric study was to evaluate the short- and mid-term evolution of patients receiving left ventricular assist device (LVAD) implanted by left thoracotomy without cardiopulmonary bypass at our center. Methods and results: Eighteen patients (17 males) aged 63.3 ± 7.3 years received LVAD between November 2012 and August 2016 (15 [83%]  as destination therapy and 3 [17%] as a bridge to transplant). Aetiology was ischemic cardiopathy for 13 (72%) cases and dilated cardiomyopathy for 5 (28%) cases. The follow-up time was 17 months and survival at 12 months was 66% (73% in the subgroup of patients implanted as destination therapy), with acceptable postoperative complications. Conclusion: This approach is technically feasible without cardiopulmonary bypass and is a potential alternative to conventional medial sternotomy, especially for redo patients. However, its place has yet to be defined, in particular in patients who require a subsequent heart transplant.   1. Introduction L’assistance circulatoire de longue durée fait maintenant partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque terminale. Parmi les dispositifs disponibles, les assistances circulatoires monoventriculaires gauches (LVAD : Left Ventricular Assist Device) sont aujourd’hui les plus utilisées. Celles-ci peuvent être implantées de différentes manières [1] : par sternotomie médiane, avec ou sans circulation extracorporelle (CEC), et réinjection au niveau de l’aorte ascendante ; par minithoracotomie latérale gauche (pour la mise en place du dispositif) associée à une minithoracotomie antérosupérieure droite ou une ministernotomie (pour l’anastomose de la canule de réinjection au niveau de l’aorte ascendante) ; ou par thoracotomie postérolatérale gauche, avec ou sans CEC, et réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante. Cette dernière approche a été initialement développée pour appréhender les thorax hostiles au cours de chirurgies redux. Dans notre centre, de plus en plus de dispositifs sont implantés par thoracotomie gauche sans CEC avec comme hypothèses de limiter le risque hémorragique perprocédure (faible anticoagulation peropératoire), de préserver le ventricule droit [2,3] (moindres manipulations du cœur, maintien de l’intégrité péricardique) et éventuellement de faciliter une transplantation cardiaque ultérieure (préservation sternale). L’objectif de cette étude était de montrer la faisabilité de cette approche et d’évaluer le devenir des patients ayant reçu un LVAD par thoracotomie dans notre centre.   2. Patients et méthodes   2.1. Population Tous les patients consécutifs ayant reçu un LVAD implanté par thoracotomie postérolatérale gauche (en excluant ceux implantés par sternotomie) entre novembre 2012 et août 2016 dans notre centre ont été inclus dans cette revue rétrospective monocentrique. Les dispositifs implantés étaient tous des HVAD® (HeartWare®, Framingham, Massachusetts, États-Unis).   2.2. Technique chirurgicale Toutes les implantations d’assistance circulatoire de longue durée rapportées dans ce travail ont été réalisées par le même binôme chirurgical. L’implantation des dispositifs a été effectuée par thoracotomie postérolatérale gauche. Brièvement, les principaux temps de l’intervention étaient : anesthésie générale avec intubation sélective, monitorage des paramètres vitaux (dont cathéter de Swan-Ganz et échographie transœsophagienne [ETO]) ; installation en décubitus latéral droit en laissant le scarpa gauche dans le champ opératoire, sans mise en place systématique de désilets fémoraux, mise en place d’électrodes de défibrillation externes ; thoracotomie postérolatérale gauche dans le 5e ou 6e espace intercostal après repérage échographique de l’apex ; mise en place de la collerette de fixation du LVAD à l’aide de points séparés appuyés sur feutre ; introduction du dispositif après perforation de l’apex (à l’aide de l’emporte-pièce fourni par le constructeur) sous stimulation ventriculaire (électrodes péricardiques) rapide à 200 bpm, après injection d’héparine (1 mg/kg) et remplissage de 500 mL ; anastomose terminolatérale de la canule de réinjection sur l’aorte thoracique descendante ; tunnelisation en S du câble d’alimentation dans la paroi abdominale sous la loge des grands droits (péricarde – région épigastrique sans dépasser la ligne médiane – flanc gauche – sortie du câble périombilicale) ; démarrage du dispositif et purges aériques ; mise en place de dispositifs anti-adhérences (GORE-TEX®) autour de la pompe, de l’apex et de la canule de réinjection. Afin de prévenir la survenue d’insuffisance ventriculaire droite (IVD), l’utilisation de monoxyde d’azote (NO) était systématique dès le bloc opératoire. Le recours à l’ECMO/ECLS (Extracorporeal Membrane Oxygenation/ExtraCorporeal Life Support) droite-droite devant une IVD réfractaire au traitement médicamenteux (élévation de la pression veineuse centrale, hypo(a)kinésie du VD) était décidé après évaluation pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Celle-ci était posée sous amplificateur de brillance par voie percutanée entre l’oreillette droite (OD) (après cathétérisme fémoral), et l’artère pulmonaire (AP) (après cathétérisme jugulaire droit), patient en décubitus dorsal. En postopératoire immédiat, les patients recevaient une anticoagulation par héparine intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) à dose anticoagulante (adaptée en fonction de l’anti-Xa – objectif 0,2-0,3) avec relais par antivitamine K (AVK) à la discrétion des équipes de réanimation une fois la phase aiguë postopératoire passée (objectif INR [International Normalised Ratio] entre 2 et 3) et aspirine (75 mg). Le suivi ambulatoire des patients, assuré dans une unité dédiée aux patients transplantés thoraciques ou sous assistance circulatoire, était mensuel pendant les 6 premiers mois puis trimestriel.   2.3. Définitions Nous avons choisi d’utiliser dans ce travail les définitions du registre INTERMACS (www.uab.edu/medicine/intermacs) pour les thromboses de pompe et l’IVD. Les infections de dispositifs sont, elles, définies par le classement de l’ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) [4].   2.4. Analyse statistique Le devenir des patients, les complications survenant en postopératoire (d’une part pendant les 30 premiers jours, et d’autre part jusqu’à la sortie de l’hôpital), ainsi que les complications tardives les plus significatives ont été relevés. Ces analyses descriptives ont été réalisées à l’aide du logiciel Microsoft Excel® (Redmond, Washington, États-Unis). Les analyses de survie ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism® (La Jolla, Californie, États-Unis). Les patients implantés et suivis dans notre centre ont été considérés. En cas de suivi ultérieur (postimplantation) dans un autre centre, les patients étaient considérés comme perdus de vue à la date de leur dernière consultation.   3. Résultats   3.1. Population de l’étude Dix-huit patients (17 hommes et 1 femme) âgés lors de l’implantation de 63,3 ± 7,3 ans (médiane 67 ans, [46 ; 76]) ont reçu un LVAD par thoracotomie gauche [figure 1]. Les données démographiques à l’implantation sont présentées dans le tableau 1. Toutes les implantations ont été faites sans CEC (aucune conversion perprocédure). Aucun patient n’était sous assistance circulatoire mécanique temporaire (ECMO/ECLS ou ballon de contre-pulsion intra-aortique [CPIA]) en préimplantation. Durant la période de l’étude, 10 LVAD (6 HVAD® – HeartWare® – et 4 HeartMate® II – Thoratec®) ont été implantés par sternotomie médiane dans notre centre.   [caption id="attachment_3793" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Nombre d'implantations par thoracotomie gauche par année.[/caption]   Patients (n = 18) Femmes, n (%) 1 (5) Âge lors de la primo-implantation (années)   63,3 ± 7,3 [46 ; 76] médiane 67 ans Étiologie de l’insuffisance cardiaque, n (%) Cardiopathie ischémique Cardiomyopathie dilatée   13 (72) 5 (28) Stratégie d’implantation, n (%) Alternative à la transplantation (DT) Pont vers la transplantation (BTT)   15 (83) 3 (17) BMI (cm/m2) Surface corporelle (m2) 24,7 ± 3,4 [20,5 ; 34,4] 1,87 ± 0,2 [1,7 ; 2,2] Comorbidités, n (%) Tabac BPCO Diabète AOMI   15 (83) 3 (17) 2 (11) 5 (28) NYHA, n (%) III IV   6 (33) 12 (67) Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée.   Sept patients (39 %) ont reçu leur dispositif de façon non programmée, suite à une dégradation sévère de leur état clinique en cours d’hospitalisation (niveau INTERMACS 1 [n = 1, 6 %] ou 2 [n = 6, 33 %]). Onze patients (61 %) ont pu avoir une implantation lors d’une chirurgie dite « réglée » (degré INTERMACS 3 [n = 3, 17 %] à 4 [n = 8, 44 %]) [5] [figure 2].   [caption id="attachment_3794" align="aligncenter" width="300"] Figure 2. Classification INTERMACS des patients lors de l'implantation.[/caption]   Quinze dispositifs (83 %) ont été implantés en alternative à la greffe alors que seulement 3 (17 %) l’ont été en pont vers la transplantation. Ces derniers ont été implantés après échec de greffe en régime prioritaire (priorité nationale [superurgence 1 – SU1] de 2 fois 48 h pour 2 patients [11 %] et de 24 h pour 1 patient [6 %] dont l’état hémodynamique s’est rapidement dégradé nécessitant l’implantation de l’assistance sans délai). Les principales étiologies d’insuffisance cardiaque étaient une cardiopathie ischémique pour 72 % (n = 13) des patients ou une cardiomyopathie dilatée dans 28 % (n = 5) des cas. Douze patients (67 %) avaient eu une resynchronisation cardiaque avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI). Cinq patients (31 %) présentaient une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) préimplantation réversible au cathétérisme droit et 5 (31 %) un TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) ≤ 16 mm à l’échographie transthoracique (ETT) préimplantatoire. La moitié présentait une défaillance rénale avec une clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min. Aucun patient n’était dialysé au moment de l’implantation du LVAD. Les patients ont été suivis jusqu’au 15 mai 2017. La durée de suivi était de 17 ± 15 mois (médiane 25 mois [0 ; 55]). La durée de séjour en réanimation était de 23 ± 17 jours (médiane 15 jours [5 ; 58]) pour un séjour hospitalier moyen des patients survivants de 53 ± 16 jours (médiane 53 jours [24 ; 85]). Un patient a été perdu de vue au 7e mois (suivi dans un autre centre).   3.2. Survie La survie sous LVAD était de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 12 mois et 2 ans respectivement [figure 3]. Dans le sous-groupe des patients en alternative à la transplantation (DT), elle était de 93 %, 73 % et 55 % [figure 4].   [caption id="attachment_3795" align="aligncenter" width="300"] Figure 3. Survie globale sous assistance.[/caption]   [caption id="attachment_3796" align="aligncenter" width="300"] Figure 4. Survie globale en alternative à la transplantation cardiaque.[/caption]   3.3. Complications postopératoires (30 premiers jours) Les principales complications postopératoires survenant dans les 30 premiers jours sont présentées tableau 2. Un patient a présenté une suspicion de thrombose de pompe aiguë au 6e jour qui a nécessité un changement de dispositif par thoracotomie sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la thoracotomie initiale. Les complications cardiaques immédiates ont été marquées par une IVD sévère aiguë dans 28 % (n = 5) des cas, nécessitant un support par ECMO droite-droite (un patient à J2, 4 en peropératoire ou postopératoire immédiat à J0). Quatorze patients (78 %) ont été transfusés au cours des 48 premières heures postopératoires. Quatre patients (22 %) ont été repris dans le premier mois pour : hémothorax (n = 1), épanchement péricardique (n = 1) ou hématome de paroi (n = 2). Neuf patients (50 %) ont été dialysés mais aucun ne l’était à la sortie de l’hôpital. Douze patients (67 %) ont pu être extubés dans les 24 premières heures alors que 6 (33 %) ont nécessité une intubation orotrachéale prolongée (durée d’intubation 5 ± 7 jours, médiane 1 jour [1 ; 22]. Le retrait des drains thoraciques était à la discrétion de l’équipe de réanimation. Cinq patients (28 %) ont présenté des infections pulmonaires en réanimation. Deux patients (11 %) ont présenté une parésie diaphragmatique gauche justifiant d’une ventilation prolongée ; en revanche, aucun patient ne présentait d’élévation des coupoles diaphragmatiques sur les radiographies de contrôle à distance. Deux patients (11 %) (1 implanté en urgence et 1 de manière programmée) sont décédés dans les suites immédiates de l’implantation du LVAD : un patient de 53 ans, implanté en urgence en BTT, est décédé au 14e jour en réanimation de défaillance multiviscérale et biventriculaire (sous ECMO/ECLS droite-droite) ; un patient de 68 ans, implanté de manière programmée en DT, est décédé 14 jours après la chirurgie d’un arrêt cardiaque (sidération biventriculaire).   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement LVAD par thoracotomie à J6   1 (6) 1 (6) Cardiaques, n (%) Insuffisance ventriculaire droite ECMO/ECLS DD (< 48 h) : 4 à J0, 1 à J2 Troubles du rythme ventriculaire   5 (28) 5 (28) 2 (11) Postopératoires, n (%) Transfusion (< 48 h) Reprises opératoires < 48 h     Hémothorax     Épanchement péricardique     Hématome de paroi Épuration extrarénale Infections pulmonaires Neuropathie sévère de réanimation   14 (78) 4 (22) 0 1 (6) 1 (6) 2 (11) 9 (50) 5 (28) 2 (11) Décès, n (%) Défaillance multiviscérale Choc cardiogénique   1 (6) 1 (6) Tableau 2. Principales complications postopératoires (< 30 jours).   3.4. Complications hospitalières (du 30e jour à la sortie de l’hôpital) Un patient (6 %) de 66 ans implanté en DT en urgence a présenté une suspicion de thrombose de pompe au 48e jour, alors qu’il était encore hospitalisé en réanimation, suite à des difficultés de gestion du traitement anticoagulant en raison d’un syndrome inflammatoire biologique important. Un traitement par fibrinolyse a été instauré (altéplase 20 mg IV) mais a été compliqué d’une hémorragie cérébrale fatale.   3.5. Complications à distance Les principales complications survenant à distance de l’implantation sont présentées tableau 3. Parmi les complications liées à l’assistance, deux patients (11 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe aux 7e et 9e mois. Un changement du dispositif en semi-urgence a été effectué pour un patient sous CEC d’assistance fémorofémorale gauche en reprenant la voie d’abord initiale. Pour le 2e patient, la suspicion de thrombose est survenue dans un contexte de sous-dosage significatif aux AVK pris en charge tardivement et ayant conduit au décès du patient. Les complications relatives au câble d’alimentation étaient les suivantes : deux patients (11 %) ont dû être repris au bloc opératoire pour des « infections locales de câble » et 1 (6 %) pour refixer le câble qui présentait une mobilité inhabituelle 5 mois après l’implantation. Aucune infection profonde liée au dispositif telle que définie par l’ISHLT n’a été recensée. Un patient (6 %) a présenté un choc septique sans point d’appel retrouvé au 7e mois entraînant son décès dans un contexte de défaillance multiviscérale. Les complications cardiaques ont été marquées par des troubles du rythme ventriculaire nécessitant une réduction par voie endovasculaire chez 2 patients (11 %). Un patient (6 %) a présenté des épisodes récurrents de décompensation cardiaque globale et un autre patient est décédé au 2e mois d’un choc cardiogénique lié à un surdosage en bêtabloquant. Sur le plan neurologique, un patient (6 %) a présenté au 28e mois un accident ischémique transitoire (AIT) dans un contexte d’orage rythmique. Un autre patient (6 %) a présenté un AVC ischémique au 6e mois, avec récidive au 14e mois, et présentait des troubles séquellaires des fonctions supérieures. Six patients (33 %) sont décédés à distance de l’implantation de leur LVAD après retour à domicile : 1 (6 %) suspicion de thrombose de pompe (cf. tableau 3), 2 (11 %) erreurs de manipulation du dispositif, 1 (6 %) choc septique (cf. tableau 3) et 2 (11 %) chocs cardiogéniques (cf. tableau 3 pour un des cas). Un patient de 66 ans, en DT pour une cardiopathie ischémique, est décédé 18 mois après l’implantation des suites d’un bas débit avec sidération biventriculaire. Deux patients sont décédés suite à une erreur de manipulation du dispositif : un patient de 69 ans, implanté en DT, présentant des troubles majeurs des fonctions supérieures (2 AVC ischémiques) a débranché ses batteries et un patient de 60 ans, implanté en DT pour une cardiopathie ischémique, a coupé la ligne d’alimentation de son dispositif. Un patient, en BTT, a été transplanté 17 mois après l’implantation. L’intervention a été compliquée en raison d’une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon gauche, rendant l’accès à la canule de réinjection difficile. Les suites de cette transplantation ont été compliquées d’infections successives aboutissant au décès du patient au 3e mois posttransplantation.   Liées au dispositif, n (%) Suspicion de thrombose de pompe Changement de dispositif à M7 Câble Infection locale Repositionnement   2 (11) 1 (6) 3 (17) 2 (11) 1 (6) Infections, n (%) Hémocultures positives   1 (6) Cardiaques, n (%) Troubles du rythme ventriculaire Décompensation cardiaque globale Choc cardiogénique   2 (11) 1 (6) 1 (6) Neurologiques, n (%) AIT AVC ischémique   1 (6) 1 (6) Décès Suspicion thrombose de pompe Erreur manipulation du dispositif Choc septique Choc cardiogénique   1 (6) 2 (11) 1 (6) 2 (11) Tableau 3. Principales complications tardives.   4. Discussion   4.1. Survie La survie globale sous LVAD des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 89 %, 66 % et 50 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (93 %, 73 % et 55 % en DT – 15 patients sur 18). Dans le registre international INTERMACS (12030 patients), la survie globale sous machine pour tous les patients implantés de pompes à flux continu était de 95 %, 80 % et 70 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement [6] alors que pour le dispositif utilisé dans cette étude (HVAD® HeartWare®), elle était de 99 %, 84 % et 76 % à 30 jours, 1 an et 2 ans respectivement (étude ADVANCE [7], 332 patients). Dans le registre INTERMACS, la survie des patients implantés en DT est de 76 % et de 62 % à 1 an et 2 ans respectivement [6]. Bien que de faible effectif et avec une faible durée de suivi n’autorisant pas de conclusion à 2 ans, la survie à 1 an des patients implantés en DT dans notre centre semble similaire à celle recensée dans le registre INTERMACS. Dans notre centre, des travaux précédents ont retrouvé une survie de 82 % à 1 an pour les patients implantés de HVAD® en DT (18 patients, 6 sternotomies/12 thoracotomies) entre 2009 et 2015 (A. Defontaine et al. Assistance circulatoire monoventriculaire gauche HeartWare® en alternative à la transplantation cardiaque : expérience monocentrique. SFCTV 2015, JFIC 2015, Ouest Transplant 2015). La survie, plus faible, de notre étude est impactée par le faible nombre de sujets et le décès lié à des « erreurs de manipulation du dispositif ». La survie reste toutefois plus faible dans la population globale (BTT + DT) mais est impactée par la mortalité des patients implantés en pont vers la transplantation cardiaque (2 décès sous LVAD en attente de greffe et 1 décès en postgreffe). La population de notre étude est également plus âgée (63,3 ans) que celle de l’étude ADVANCE (52,8 ans). À l’évolution de l’insuffisance cardiaque sous LVAD s’ajoutent ainsi les comorbidités liées à une population plus âgée, le problème de la prise en charge du vieillissement sous LVAD dans ses dimensions médicales, sociales et économiques. L’étude internationale rétrospective multicentrique (HVAD LATERAL, Thoracotomy Implant Technique of the HeartWare HVAD® System for the Treatment of Advanced Heart Failure: A Retrospective Analysis) incluant plus de 400 patients sur plus de 15 centres devrait permettre de positionner l’implantation par thoracotomie par rapport aux registres internationaux.   4.2. Défaillance ventriculaire droite Une des difficultés de la gestion des patients sous LVAD est le management du ventricule droit. La survenue d’insuffisance cardiaque droite postimplantation de LVAD est rapportée dans 10 à 40 % des cas [2,3,8]. Plusieurs degrés d’IVD sont définis dans le registre INTERMACS, selon des critères objectifs. Dans notre série, 5 patients (28 %) ont présenté une IVD postopératoire aiguë sévère nécessitant la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite postimplantation et le profil préimplantatoire du VD. Nous pensons que dans certains cas la mise en place de l’assistance VG peut démasquer en peropératoire une défaillance VD sous-évaluée en préopératoire dans un contexte hémodynamique précaire. Parmi ces patients, 4 (80 %) étaient en vie à la date de point de notre étude alors que la survenue d’IVD postimplantation est rapportée comme un facteur de mauvais pronostic [9,10]. Concernant la survenue d’IVD postopératoire, ces résultats n’intègrent pas les patients ayant présenté des degrés d’IVD moindres et restent sous-évalués. La quantification de l’IVD a posteriori reste difficile en l’absence de formulaire de recueil spécifique. Plusieurs équipes ont proposé des scores prédictifs de dysfonction droite postopératoire en fonction de paramètres préopératoires [11]. Ces pistes restent encore à l’étude. Dans notre centre, la stratégie de prise en charge du ventricule droit est systématique. L’utilisation de NO inhalé est systématique en peropératoire. L’utilisation de drogues inotropes ou la mise en place d’une ECMO/ECLS droite-droite dépend de l’évolution initiale postimplantation et repose sur des critères macroscopiques peropératoires, hémodynamiques et échographiques [12]. Bien qu’il semble difficile de prédire la dysfonction droite, nous pensons que l’implantation des LVAD par thoracotomie gauche peut participer à la préservation de la fonction ventriculaire droite en maintenant son intégrité structurelle. Nos effectifs et nos résultats ne permettent pas à ce jour d’illustrer cette hypothèse rapportée par d’autres auteurs [1].   4.3. Évènements thromboemboliques Notre série est associée à un faible taux d’accidents vasculaires cérébraux (n = 2 – 11 %, avec 1 AVC ischémique et 1 AIT) sur la durée de suivi des patients (0,103 événement par patient et par année). Dans la littérature, il est rapporté 15 % d’évènements vasculaires thrombotiques pour le dispositif HVAD (10 % d’AVC ischémiques et 5 % d’AIT) sur un suivi médian de 0,44 ans (0,19 ; 0,97) avec une incidence de 0,241 évènement par patient et par année (AVC ischémique 0,157, AIT 0,084) [13]. Contrairement à une réinjection dans l’aorte ascendante lors des implantations par sternotomie ou bithoracotomie [1], la réinjection au niveau de l’aorte thoracique descendante pourrait préserver les troncs supra-aortiques (TSA) de la migration d’emboles, tout en assurant une vascularisation cérébrale efficace. Néanmoins, certains travaux de modélisation montrent davantage de stase sanguine au niveau de la racine aortique pour les implantations dans l’aorte descendante [1,14]. Quatre patients (22 %) ont présenté une suspicion de thrombose de pompe sur la durée du suivi (0,205 évènement par patient et par année). Dans la classification des évènements indésirables INTERMACS, une thrombose de pompe est suspectée devant une dysfonction du dispositif suggérant la présence de thrombus (hémolyse, insuffisance cardiaque inexpliquée autrement, paramètres de pompe anormaux) et doit être accompagnée d’une intervention en urgence (fibrinolyse, remplacement ou retrait de la pompe ou transplantation) ou être suivie d’évènements cliniques sévères (AVC, thrombose artérielle, décès). Dans notre série, 2 dispositifs ont été changés, un traitement par fibrinolyse a été entrepris et un décès est survenu rapidement. En revanche la thrombose de pompe est avérée uniquement en présence de thrombus dans les éléments du dispositif (pompe ou canules). Dans notre série, une seule pompe a été analysée en peropératoire après son changement sans retrouver de traces de thrombus. Dans la littérature, la survenue de suspicion de thrombose de pompe varie entre 8,1 % (0,08 évènement par patient et par année) sur une durée médiane de 245 jours [15] et 12 % (0,22 évènement par patient et par année) pour un suivi médian de 6 mois sans identification de facteur favorisant significatif [16] pour le dispositif HVAD.   4.4 Infections L’ISHLT a classé les infections des patients sous LVAD [4]. Dans notre série nous avons relevé 2 infections de câble superficielles (11 %) et aucune infection profonde de dispositif. Fleissner et al. ont relevé 25 % d’infections de câble pour le dispositif HVAD et ont proposé de changer leur trajet du tunnelisation du câble afin de réduire ce taux d’infections [17]. Nous avons également choisi de tunneliser le câble d’alimentation à travers la paroi abdominale en S afin de maximiser son trajet sous-cutané et d’essayer de diminuer la survenue d’infections profondes (câble, loge ou dispositif) par voie ascendante qui sont reconnues comme une des complications graves à long terme chez les patients implantés de LVAD. Cagliostro et al. ont montré que l’utilisation d’un dispositif de fixation standard du câble d’alimentation associé à un protocole de pansement à base d’argent permettait de réduire la survenue d’infections de câble [18]. La courte durée de suivi dans notre série peut également expliquer le faible taux de survenue d’infections profondes de dispositifs dont un des facteurs prédictifs les plus importants est la durée sous assistance [19]. La survenue d’une infection de dispositif reste cependant une complication postopératoire fréquente (22,6 %, survenue médiane à 2,9 mois) pour laquelle une antibiothérapie prolongée pourrait permettre d’éviter un changement de dispositif [20].   4.5. Voie d’abord La particularité de notre technique d’implantation réside dans son abord par thoracotomie postérolatérale gauche et dans l’absence d’utilisation de CEC d’assistance. Cette approche réside de l’expérience de notre centre dans les procédures TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) transapicales (abord direct de l’apex du cœur et largage de la valve sous stimulation ventriculaire) développées dans le cadre des patients ayant des antécédents de chirurgie cardiaque (redux). Deux patients (11 %) de notre série avaient des antécédents de chirurgie coronarienne. Pour l’un les suites opératoires ont été simples, alors que pour le second une ECMO/ECLS droite-droite a été nécessaire à J0. Un des inconvénients de la thoracotomie est son caractère invasif et douloureux. Dans notre série, cela ne semble pas avoir été un frein en postopératoire à la prise en charge globale des patients et au début de la réautonomisation. La majorité des patients ont pu être extubés dans les 24 premières heures, les durées de ventilation prolongée étant principalement dues à des complications générales réanimatoires. Aucune douleur surajoutée n’a été relevée, les patients bénéficiant du développement de la coanalgésie en chirurgie thoracique (blocs, infiltrations…). L’implantation sans CEC présente l’avantage théorique de s’affranchir de ses complications traditionnelles avec en premier plan le saignement lié à l’héparinothérapie, les processus inflammatoires et l’hémolyse. En revanche, l’introduction du dispositif sous stimulation ventriculaire nécessite un contrôle anticipé de la volémie afin de limiter les pertes secondaires à la perforation de l’apex. L’accès au cœur reste limité et ne permet aucun autre geste chirurgical associé. Par mesure de sécurité, le scarpa gauche est laissé dans le champ opératoire en cas de nécessité d’abord fémoral en urgence. Enfin, un des avantages théoriques de cette approche par thoracotomie gauche, par rapport à une sternotomie, est de préserver la voie d’abord en cas de transplantation ultérieure en préservant l’abord sternal. La seule transplantation que nous ayons effectuée, 17 mois après l’implantation du LVAD, a été compliquée par une importante symphyse de la pointe du ventricule gauche avec le poumon, nous amenant à modifier notre technique opératoire en utilisant des dispositifs anti-adhérences autour de la pompe, mais aussi autour de l’apex et de la canule de réinjection.   4.6. Limites de l’étude Cette étude présente nos résultats préliminaires sur l’implantation des assistances circulatoires par thoracotomie. Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sans collecte des données de manière prospective portant sur une petite cohorte avec une durée de suivi courte. Cela n’en reste pas moins une thérapeutique d’exception intéressant peu de patients dont le suivi est codifié dans une unité dédiée évitant ainsi les pertes de vue et permettant un recueil exhaustif des complications. À notre connaissance, aucune autre étude similaire n’a encore été rapportée dans notre pays.   5. Conclusion La survie globale des patients implantés par thoracotomie postérolatérale gauche sans CEC dans notre centre est de 66 % à 1 an (73 % en DT). Cette approche est techniquement faisable sans CEC et peut apparaître comme une alternative à la sternotomie conventionnelle dans le cadre des patients redux. Son intérêt reste encore à étudier, en particulier en cas de transplantation cardiaque ultérieure.   Références Hanke JS, Rojas SV, Avsar M, Haverich A, Schmitto JD. Minimally-invasive LVAD Implantation: State of the Art. Curr Cardiol Rev 2015;11(3):246–51. https://doi.org/10.2174/1573403X1103150514151750 PMid:25981314 PMCid:PMC4558356 Lampert BC, Teuteberg JJ. Right ventricular failure after left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Sep;34(9):1123–30. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.015 PMid:26267741 Hanke JS, Haverich A, Schmitto JD. Right Heart failure after left ventricular assist devices: Surgical considerations. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2016 Mar;35(3):395–6. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.013 PMid:26856674 Hannan MM, Husain S, Mattner F, Danziger-Isakov L, Drew RJ, Corey GR et al. Working formulation for the standardization of definitions of infections in patients using ventricular assist devices. 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Treatment of device thrombus in the HeartWare HVAD: Success and outcomes depend significantly on the initial treatment strategy. J Heart Lung Transplant Off Publ Int Soc Heart Transplant 2015 Dec;34(12):1535–41. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.10.020 PMid:26681123 Fleissner F, Avsar M, Malehsa D, Strueber M, Haverich A, Schmitto JD. Reduction of driveline infections through doubled driveline tunneling of left ventricular assist devices. Artif Organs 2013 Jan;37(1):102–7. https://doi.org/10.1111/aor.12036 PMid:23305580 Cagliostro B, Levin AP, Fried J, Stewart S, Parkis G, Mody KP et al. Continuous-flow left ventricular assist devices and usefulness of a standardized strategy to reduce drive-line infections. J Heart Lung Transplant 2016 Jan;35(1):108–14. https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.06.010 PMid:26476767 Gordon RJ, Weinberg AD, Pagani FD, Slaughter MS, Pappas PS, Naka Y et al. Prospective, Multicenter Study of Ventricular Assist Device Infections. Circulation 2013 Feb 12;127(6):691–702. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.128132 PMid:23315371 PMCid:PMC3695607 Siméon S, Flécher E, Revest M, Niculescu M, Roussel J-C, Michel M et al. Left ventricular assist device-related infections: a multicentric study. Clin Microbiol Infect [Internet] 2017 Mar [cited 2017 Mar 30]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198743X1730174X Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. Date de soumission : 22/05/2017. Acceptation : 11/09/2017.       
septembre 21, 2017
Chirurgie cardiaque · Vol. 21 Abstracts 2017

C-39 – ECMO/ECLS veino-artérielle dans le choc cardiogénique : résultats à court terme

Antoine Defontaine, Erwan Flécher, Syed Moby Rehman, Nicolas Nesseler, Bernard Lelong, Jean-Philippe Verhoye Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU de Rennes   Objectif : L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-artérielle ou ECLS (Extracorporeal Life Support) est largement utilisée pour traiter le choc cardiogénique réfractaire avec des résultats disparates. L’objectif était de présenter les résultats de notre centre et d’identifier des facteurs pronostiques précoces. Méthode : Analyse rétrospective de tous les patients nécessitant une ECLS pour choc cardiogénique à l’exclusion des ECLS post-cardiotomie. Résultat : 159 patients (122 hommes – 76,7 %), âgés de 53,9 ± 12,6 ans, ont reçu une ECLS entre 2005 et 2016 (31 – 19,6 % sous massage cardiaque externe [MCE] et 54 – 34 % sous adrénaline). 84 patients (52,8 %) étaient vivants à l’ablation : 52 (61,9 %) sevrés, 16 (19,0 %) transplantés et 12 (14,3 %) ayant reçu une assistance circulatoire de longue durée (autres 4 – 4,8 %) avec une durée moyenne sous ECLS de 10,1 ± 5,8 jours. 63 (39,6 %) patients étaient vivants à 6 mois. La survie était identique entre les hommes (74 décès – 60,7 %) et les femmes (22 décès – 59,5 %), p = 0,87. Les survivants étaient plus jeunes (49,4 ± 14,2) que les décédés (56,9 ± 10,4), p = 0,0025. Les patients implantés sous MCE survivaient moins (n = 8 – 25,8 % vs n = 55 –43,0 %, p = 0,0015) de même que ceux sous adrénaline (n = 14 – 25,9 % vs n = 49 – 46,7 %, p = 0,0009). La créatininémie à l’implantation était plus faible chez les survivants (155,9 ± 97,3 umol/L vs 188,1 ± 99,2 umol/L, p = 0,0332) de même que le taux d’aspartate aminotransférase (ASAT) (695,6 ± 1072,4 UI/L vs 1292,0 ± 2890,4 UI/L, p = 0,0021). À 24 heures, la créatininémie était plus faible chez les survivants (133,3 ± 109,0 umol/L vs 204,3 ± 133,6 umol/L, p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence concernant les ASAT. Entre l’implantation et la 24e heure, la créatininémie avait diminué chez les survivants (-28,0 ± 65,5 umol/L) et augmenté chez les décédés (+17,1 ± 86,7 umol/L, p < 0,0001). Les ASAT ont diminué chez les survivants (-184,8 ± 911,1 UI/L) et augmenté chez les décédés (+788,2 ± 3552,9 UI/L, p = 0,0034). Conclusion : Les résultats de l’ECLS dans la prise en charge du choc cardiogénique réfractaire sont acceptables dans notre centre. Les patients les plus jeunes, sans adrénaline ni MCE à la pose, avaient une meilleure survie. Une diminution de la créatininémie et des ASAT à 24 heures était également en faveur d’une meilleure survie.     Veno-arterial ECMO/ECLS for cardiogenic shock: short term outcomes   Objectives: Veno-arterial ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) or ECLS (Extracorporeal Life Support) is widely used to treat severe cardiogenic shock with disparate results. The aim of this study was to present the results at our institution and to identify early prognostic factors. Methods: Retrospective analysis of prospectively collected data for all patients with cardiogenic shock requiring ECLS at our centre. Post cardiotomy ECLS were excluded. Results: 159 consecutive patients (122 male; 76.7%), aged 53.9 ±12.6 years, received ECLS between 2005 and 2016. 31 (19.6%) cases followed external cardiac massage (ECM) and 54 (34.0%) patients were implanted under epinephrine. 84 patients (52.8%) were alive at explant time: 52 (61.9%) were weaned, 16 (19.0%) were transplanted and 12 (14.3%) received long term assist device (other 4; 4.8%) with a mean duration under ECLS of 10.1 ±5.8 days. At 6 months follow-up, 63 (39.6%) patients remained alive. There was no difference in survival between males (74 deaths; 60.7%) and females (22 deaths; 59.5%), p=0.87. Patients who died were older (56.9±10.4) than survivors (49.4±14.2), p=0.0025. Patients under ECM at time of setup were less likely to survive (n=8; 25.8% vs n=55; 43.0%, p=0.0015) as well as patients receiving epinephrine (n=14; 25.9% vs n=49; 46.7%, p=0.0009). Creatinine at setup time was lower in survivors (155.9±97.3 umol/L vs 188.1±99.2 umol/L, p=0.0332) as well as aspartate aminotransferase (AST) (695.6±1072.4 IU/L vs 1292.0±2890.4 IU/L, p=0.0021). At 24 hours follow-up, creatinine was lower in survivors (133.3±109.0 umol/L vs 204.3±133.6 umol/L, p<0.0001). There was no difference in AST (p=0.07). Between setup time and 24 hours follow-up, creatinine decreased in survivors (-28.0±65.5 umol/L) while it increased in the deceased (+17.1±86.7 umol/L, p<0.0001). AST also decreased in survivors (-184.8±911.1 IU/L) while it increased in the deceased (+788.2±3552.9 IU/L, p=0.0034). Conclusion: ECLS results for patients in acute cardiogenic shock are acceptable at our centre. Younger patients without a requirement of epinephrine or prior ECM at time of setup had improved survival. Furthermore, improvement of creatinine and AST at 24 hours favoured better survival.   Séance : Posters cardiaque 1 - vendredi 9 juin - 12:15-13:45
mai 24, 2017