Chirurgie cardiaque · Vol. 23 Mars 2019

Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature

Abdelkader Boukhmis1, 2*, Mohammed El-Amin Nouar1, 2, Yacine Djouahar1, 2   Service de chirurgie cardiaque, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie. Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie. * Correspondance : kaderboukhmis@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV23-1-BOU Citation : Boukhmis A, El-Amin Nouar M, Djouahar Y. Insuffisances mitrales des cardiomyopathies dilatées à fonction ventriculaire gauche basse : intérêt du remplacement valvulaire mitral à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. À propos de deux cas et revue de la littérature. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2019;23(1). doi: 10.24399/JCTCV23-1-BOU   Résumé La chirurgie à cœur battant a l’avantage de supprimer les lésions d’ischémie-reperfusion fréquemment notées après un arrêt cardioplégique. Cette technique a été proposée en chirurgie valvulaire, particulièrement devant des fractions d’éjection ventriculaires gauches (FEVG) effondrées. En nous basant sur deux cas cliniques d’insuffisance mitrale secondaire à une cardiomyopathie dilatée ayant bénéficié d’un remplacement mitral à cœur battant avec une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, nous avons réalisé une revue de la littérature concernant l’intérêt de cette technique. 1er patient : homme âgé de 71 ans, au stade IV de la NYHA avec une FEVG à 24%. 2e patient : homme âgé de 54 ans, au stade III de la NYHA avec une FEVG à 30%. Le sevrage des circulations extracorporelles, ayant duré respectivement 43 et 52 min, s'est déroulé aisément sans recourir aux inotropes. Les durées de la ventilation artificielle (respectivement : 3 et 6 h) et des soins intensifs (respectivement : 24 et 48 h) étaient courtes, compte tenu de l’hémodynamique précaire des deux patients. Après 13 mois de recul moyen, la FEVG a atteint respectivement 38% et 45%. Cette technique chirurgicale peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires en dysfonction ventriculaire gauche.   Abstract Mitral regurgitations of dilated cardiomyopathies with impaired left ventricular function: Interest of beating heart mitral valve replacement with total chordal sparing. Report of two cases and a review of the literature Beating heart surgery has the advantage of suppressing ischemia-reperfusion injuries which are frequently noted after cardioplegic arrest. This technique has been proposed in valvular surgery, particularly in front of impaired left ventricular ejection fractions (LVEFs). Based on two clinical cases of mitral regurgitation secondary to dilated cardiomyopathy having benefited from a beating heart mitral valve replacement with a total chordal sparing, we conducted a review of the literature concerning the interest of this technique. 1st Patient: Male, 71 years-old, with NYHA Stage IV and an LVEF=24%. 2nd patient: Male, 54 years-old, with NYHA stage III and a LVEF=30%. The weaning of the extracorporeal circulations, having lasted for 43 and 52 min, respectively, proceeded easily without recourse to the inotropes. The duration of artificial ventilation (3 and 6 hours, respectively) and intensive care (24 and 48 hours, respectively) were short, given the precarious hemodynamics of both patients. After 13 months of average follow-up, LVEF reached 38% and 45%, respectively. This surgical technique can improve the operative and short-term outcomes of secondary mitral regurgitation with left ventricular dysfunction.   1. Introduction Les indications chirurgicales des insuffisances mitrales (IM) secondaires, en dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère, demeurent limitées [1], particulièrement en l’absence de lésions coronaires significatives associées. Ceci est dû à l’absence d’un avantage de survie avéré, de l’annuloplastie restrictive en arrêt cardioplégique [2], qui a été la technique la plus largement adoptée à travers le monde devant cette entité. Malgré l’efficacité et la sécurité des différents protocoles d’arrêt cardioplégique récents, aucun d’entre eux ne fait l’unanimité. Leurs effets secondaires inhérents aux lésions d’ischémie-reperfusion sont toujours associés à une morbimortalité non négligeable, notamment en cas de dysfonction VG préopératoire [3]. Ceci a favorisé le regain d’intérêt pour la chirurgie valvulaire à cœur battant avec ou sans clampage aortique [4]. Cette technique a l’avantage d’assurer une perfusion coronaire continue, avec du sang oxygéné et normothermique, évitant ainsi toutes lésions d’ischémie-reperfusion particulièrement néfastes en cas de dysfonction VG sévère. Par ailleurs, il est établi que le remplacement valvulaire mitral (RVM) avec conservation de l’appareil sous-valvulaire est la meilleure option devant les IM ischémiques [5], où une annuloplastie mitrale comporte un risque important de récidives précoces et de réhospitalisation pouvant assombrir davantage le pronostic de ces patients. Entre 2006 et 2018, nous avons pris en charge 512 patients pour une IM primaire isolée ou associée à une insuffisance tricuspide. La plastie mitrale n’a été possible que chez 105 d’entre eux du fait de la prépondérance de l’étiologie rhumatismale. Toutes nos IM secondaires ischémiques (n=17) ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral prothétique associé à une revascularisation coronaire. Durant cette période, 236 autres patients ont bénéficié d’une chirurgie mitrale redux suite à un dysfonctionnement aigu ou chronique, de plasties ou de prothèses valvulaires. La protection myocardique a toujours été une cardioplégie sanguine froide sauf chez deux patients présentant une IM secondaire à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) effondrée (≤30%), qui ont bénéficié d’un RVM à cœur battant.   2. Observations 1er patient : homme âgé de 71 ans, ayant été hospitalisé à trois reprises durant les 12 derniers mois pour une décompensation cardiaque gauche ; s’est présenté en 2015 pour une dyspnée au stade IV de la classification de la New York Heart Association (NYHA), malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a noté chez lui une IM de grade IV secondaire à une cardiomyopathie dilatée (CMD) et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 75 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 59 mm. La FEVG était de 24%. La pression artérielle pulmonaire, calculée à travers une insuffisance tricuspide de grade I-II, était de 62 mmHg. La coronarographie n’a pas objectivé de lésions coronaires significatives. 2e patient : homme âgé de 54 ans, aux antécédents d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque gauche remontant à 3 mois ; s’est présenté en 2018 pour une dyspnée au stade III de la NYHA malgré un traitement médical optimal. L’échographie transthoracique a objectivé chez lui une IM de grade III secondaire à une CMD associée à une insuffisance tricuspide fonctionnelle de grade II et une valve aortique étanche. Le VG avait un diamètre télédiastolique (DTDVG) de 74 mm et un diamètre télésystolique (DTSVG) de 48 mm. La FEVG était de 30% et la pression artérielle pulmonaire était de 59 mmHg. La coronarographie était sans particularités.   3. Technique opératoire L’intervention s’est déroulée chez les deux patients à travers une sternotomie médiane verticale, sous circulation extracorporelle (CEC) aortobicave menée en normothermie. Afin d’éviter les embolies gazeuses cérébrales lors de cette chirurgie à cœur battant et sans clampage aortique, plusieurs mesures ont été respectées scrupuleusement : a) Patients en position de Trendelenburg, b) pression artérielle moyenne sous CEC à 70-75 mmHg, maintenant la valve aortique constamment fermée, c) aspiration efficace à la racine aortique, d) atriotomie gauche effectuée sous clampage aortique transitoire, le temps d’ouvrir la valve mitrale par un aspirateur, supprimant ainsi l’éjection antérograde du VG, e) ouverture maintenue de l’une des deux ailettes de la prothèse valvulaire par une sonde de décharge gauche, f) les manœuvres de purge cardiaque doivent être effectuées sous clampage aortique transitoire et enfin g) le maintien de l’aspiration aortique jusqu’à la fin du remplissage des cavités cardiaques. Les deux patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette no 31, associé à une conservation totale de l’appareil sous-valvulaire. Chez le premier patient, nous avons conservé toute la valve mitrale et nous n’avons procédé à aucune résection tissulaire. Les deux feuillets valvulaires ont été plicaturés par les fils de fixation de la prothèse, passant de l’anneau mitral vers le bord libre du feuillet correspondant. Chez le deuxième patient, la plicature du feuillet antérieur a entraîné une traction excessive sur les cordages correspondants et nous a amené à réaliser une variante technique de la conservation complète de l’appareil sous-valvulaire. Elle a consisté à desinsérer la grande valve mitrale puis à exciser sa partie centrale dénuée de cordages, de façon à obtenir deux pastilles valvulaires attachées aux cordages antérieurs. Ces derniers ont été fixés par les fils de la prothèse au niveau des commissures correspondantes.   4. Résultats La CEC a duré respectivement 43 et 52 min et son sevrage a été aisé chez les deux patients sans recourir aux drogues inotropes positives ou à une assistance circulatoire. La ventilation artificielle a duré respectivement 3 et 6 h et les deux patients ont séjourné en soins intensifs pendant respectivement 24 et 48 h. L’échocardiographie postopératoire immédiate a objectivé que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire ne gênait pas la chambre de chasse VG et n’entraînait pas une majoration du gradient transprothétique mitral (respectivement 4,1 mmHg et 3,7 mmHg) [figure 1]. À la première heure postopératoire, les troponines étaient basses (respectivement 0,036 et 0,054 ng/ml) et ont continué à diminuer ultérieurement. Le deuxième patient a été repris au bloc opératoire à H6, suite à un saignement postopératoire d’origine biologique (850 ml) et a nécessité la transfusion de 3 culots globulaires. L’examen neurologique n’a décelé aucun trouble sensitivomoteur, sensoriel ou neurocognitif chez les deux patients. La durée de séjour postopératoire était respectivement de 9 et 13 jours. Après un recul moyen de 13 mois (respectivement 24 et 2 mois), les deux patients étaient au stade II de la NYHA, leurs prothèses valvulaires n’ont présenté aucun dysfonctionnement fuyant ou sténosant et leurs FEVG se sont améliorées pour atteindre respectivement 38% et 45%.   [caption id="attachment_4278" align="aligncenter" width="300"] Figure 1. Échocardiographie de contrôle. Remplacement valvulaire mitral par une prothèse mécanique à double ailette sans résection de la valve mitrale.[/caption] Cette échocardiographie réalisée à j1 montre clairement que la conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement prothétique de la valve mitrale, ne gêne pas la chambre de chasse du ventricule gauche et n’augmente pas le gradient transprothétique mitral.   5. Discussion   5.1. Les points positifs de cette technique 1) Lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné normokaliémique et normothermique d’un cœur complètement déchargé assure une bonne protection myocardique et réalise ainsi une assistance circulatoire, se traduisant en postopératoire par des taux d’enzymes myocardiques bas. 2) La suppression des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique préserve la fonction systolique postopératoire immédiate. Ceci se manifeste par une sortie de CEC aisée et une hémodynamique périopératoire stable, malgré la dysfonction VG. 3) La préservation de la fonction myocardique raccourcit la période d’assistance circulatoire et réduit la durée de la CEC et de ses effets secondaires sur les différents organes, se traduisant par une réduction des durées de ventilation artificielle et des soins intensifs. 4) L’absence d’un clampage aortique permet de réduire les embolies athéromateuses et peut s’avérer indispensable devant des aortes en porcelaine. 5) La conservation totale de l’appareil sous-valvulaire, lors d’un remplacement mitral prothétique, préserve la fonction systolique VG à plus long terme.   Malgré les progrès réalisés avec les différents protocoles d’arrêt cardioplégique, des lésions d’ischémie-reperfusion myocardique restent inévitables [6]. Elles sont à l’origine d’arythmies, de foyers d’infarctus du myocarde et de bas débits postopératoires. De surcroît, il a été démontré que l’arrêt cardioplégique altère le drainage lymphatique du cœur, générant ainsi un œdème myocardique pouvant affecter la fonction myocardique postopératoire [7]. À l’inverse, la chirurgie mitrale sur un cœur battant et complètement déchargé offre des conditions plus physiologiques et moins agressives pour ces myocardes à fonction altérée. En effet, la perfusion coronaire continue avec du sang oxygéné et normothermique supprime tout risque de survenue de lésions d’ischémie-reperfusion, en assurant des niveaux d’oxygénation myocardique peropératoires proches des valeurs préopératoires. Matsumoto a démontré dans une étude randomisée que cette technique permet de réduire significativement les taux de troponines, de créatine kinase MB et des niveaux de drogues catécholaminergiques nécessaires, comparativement aux patients opérés avec une perfusion continue d’une cardioplégie sanguine tiède [8]. D’autres études expérimentales ont également objectivé une réduction de l’accumulation des fluides extracellulaires et de la production de lactates, ainsi qu’une meilleure préservation des réserves d’énergie ; quand la stratégie de protection myocardique était basée sur une perfusion coronaire continue, avec du sang normothermique et normokaliémique [9,10]. Ces résultats constituent la base expérimentale justifiant le recours à une chirurgie valvulaire à cœur battant, lorsque des périodes prolongées d'ischémie myocardique sont prévues.   Nous avons été marqués durant cette approche à cœur battant par la facilité du sevrage de la CEC et par la stabilité hémodynamique périopératoire qui nous ont épargné le recours aux drogues inotropes positives, souvent nécessaires devant des dysfonctions VG sévères. Ce constat a été fait également par d’autres auteurs chez des patients à très haut risque opératoire [11,12]. Une étude comparative non randomisée, portant sur une population à fonction myocardique majoritairement bien conservée, a objectivé que la chirurgie mitrale à cœur battant réduit significativement les taux d’enzymes myocardiques, le recours aux inotropes positifs, la durée d’intubation, ainsi que la durée totale d’hospitalisation, sans pour autant réduire la mortalité opératoire [13]. Cependant, dans la catégorie des patients avec des IM à fraction d’éjection ˂30%, Ghosh a noté que cette technique réduit significativement la mortalité observée par rapport à la mortalité prédite par l’EuroSCORE [14]. Pasic a récemment publié une série de 120 patients à très haut risque chirurgical (EuroSCORE logistique moyen : 26,1±20,6%), ayant bénéficié d’une chirurgie mitrale à cœur battant. Il a noté que malgré leurs comorbidités préopératoires importantes, la mortalité hospitalière n’était que de 10% chez l’ensemble des patients, de 7,5% chez les patients sans choc cardiogénique et uniquement de 2,4% dans le groupe des IM ischémiques à dysfonctions VG sévères (FEVG moyenne : 23±5,5%) [12]. Notons que l’équipe du même auteur a rapporté, dans une série antérieure, une mortalité opératoire dépassant 30% dans le groupe des cardiomyopathies ischémiques opérées avec un arrêt cardioplégique [15]. Par ailleurs, il a été démontré également que l’approche à cœur battant via une thoracotomie droite lors d’une chirurgie mitrale redux réduit la durée des ventilations artificielles, ainsi que le nombre des transfusions sanguines et la mortalité opératoire, comparativement à une chirurgie à cœur fibrillant et en hypothermie à 28° [11]. En effet, la fibrillation ventriculaire électriquement induite diminue considérablement la délivrance de l’oxygène au myocarde et redistribue le flux coronaire en dehors des zones sous-endocardiques [11]. De surcroît, l’hypothermie générale requise par cette dernière technique prolonge significativement la durée de la CEC, en raison du temps nécessaire au refroidissement et au réchauffement général, augmentant ainsi le saignement postopératoire et les transfusions sanguines [11]. Nos deux patients avaient une valve aortique étanche, qui est une condition sine qua non pour avoir un champ opératoire exsangue, lors d’une chirurgie mitrale à cœur battant et sans clampage aortique. Chez un troisième patient, la présence d’une fuite aortique minime a gêné l’exposition et le déroulement de l’intervention et nous a contraint à réaliser un arrêt cardioplégique sous clampage aortique. Ricci a par ailleurs publié une technique de perfusion coronaire simultanée rétro et antérograde après un clampage aortique, permettant une chirurgie polyvalvulaire à cœur battant [16]. La principale critique faite à cette approche à cœur battant et sans clampage aortique est le risque d’embolies gazeuses. Le respect scrupuleux des mesures suscitées, visant à prévenir ce risque potentiel, nous a permis d’éviter cette complication chez nos patients dont l’examen neurologique postopératoire est normal. Deux études randomisées, basées sur un monitorage neurologique peropératoire (électroencéphalogramme, index bispectral, doppler transcrânien) [17] et sur des tests neurocognitifs postopératoires [18] n’ont pas noté de différence significative entre les deux techniques. Ce constat a été également fait par d’autres études observationnelles [13,16] portant sur une chirurgie mitrale ou polyvalvulaire à cœur battant. La dilatation importante du VG et la traction excessive exercée sur les cordages par le déplacement des deux piliers nous ont dissuadés d’opter pour une annuloplastie restrictive, laquelle comporte dans ces conditions un risque important de récidive d’IM et de réadmissions [5]. Dans l’optique de mieux préserver la fonction systolique à plus long terme, nous avons réalisé un RVM conservant la totalité de l’appareil sous-valvulaire. En effet, une méta-analyse [19] a confirmé que la conservation de l’appareil sous-valvulaire, comparativement à sa résection complète, réduit significativement la mortalité opératoire, les bas débits cardiaques postopératoires ainsi que la mortalité à 5 ans de la chirurgie. Yun a démontré clairement dans une étude randomisée comparant la conservation complète versus partielle de l’appareil sous-valvulaire (petite valve uniquement), que la première technique est associée à une réduction significative de la taille, du stress systolique et de la masse VG, ainsi qu’à une FEVG significativement plus élevée [20].   5.2. Contre-indications Les fuites aortiques modérées à sévères (grade≥II) sont considérées comme une contre-indication absolue à la chirurgie mitrale à cœur battant sans clampage aortique. La présence d’une insuffisance aortique minime ne représente par contre qu’une contre-indication relative.   5.3. Indications possibles – Les patients jugés à haut risque ou inappropriés pour une chirurgie mitrale en arrêt cardioplégique : patients en choc cardiogénique, patients sous ventilation artificielle, patients sous support inotropes ou sous assistance circulatoire [14]. – Chirurgie mitrale redux [11]. – Insuffisances mitrales en dysfonction VG sévère [13]. – Calcification importante de l’aorte ascendante ou « aorte en porcelaine » [12].   6. Conclusion Le remplacement mitral prothétique à cœur battant avec conservation totale de l’appareil sous-valvulaire peut améliorer les résultats opératoires et à court terme des insuffisances mitrales secondaires à fractions d’éjections effondrées.   Références Baumgartner H, Falk V, Bax J, et al .2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 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mars 19, 2019
Chirurgie cardiaque · Vol. 22 Juin 2018

Perméabilité précoce des greffons coronaires et facteurs prédictifs de leur occlusion

Abdelkader Boukhmis1,4*, Mohamed El-Amin Nouar1,4, Mohamed Debieche2,5, Elhadj Boudiaf 3,4   Service de chirurgie cardiaque, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie. Service de chirurgie cardiaque, CHU de Blida, Algérie. . Service de chirurgie cardiaque, EHS Dr Maouche MA, Alger, Algérie. Faculté de médecine, université d’Alger, Algérie. Faculté de médecine, université de Blida, Algérie. * Auteur correspondant : kaderboukhmis@yahoo.fr   DOI : 10.24399/JCTCV22-2-BOU Citation : Boukhmis A, El-Amin Nouar M, Debieche M, Boudiaf E. Perméabilité précoce des greffons coronaires et facteurs prédictifs de leur occlusion. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(2). doi: 10.24399/JCTCV22-2-BOU   Résumé Objectif : évaluer la perméabilité précoce des greffons coronaires et déterminer les facteurs prédictifs de leur occlusion. Patients et méthode : 238 patients consécutifs ont bénéficié d’un pontage coronaire isolé entre janvier 2014 et mai 2016. Au 6e mois postopératoire, nous avons réalisé un coroscanner quand les tests de stress étaient négatifs et une coronarographie dans le cas contraire. Résultats : 145 imageries coronaires ont été réalisées. Pour 96,3 % des pontages, l’artère mammaire interne gauche et l’artère interventriculaire antérieure étaient perméables. Sur les territoires coronaires droit et circonflexe, la perméabilité des artères mammaires internes droites et des greffons veineux étaient, respectivement de 83,9 % versus 66, 3 %, p = 0,01. L’analyse univariée a objectivé que l’occlusion des greffons veineux était liée au sexe féminin (p = 0,03), aux durées de circulation extracorporelle ≥ 110 min (p = 0,014) et aux transfusions sanguines homologues (p = 0,037). Conclusion : au 6e mois postopératoire, la perméabilité de l’artère mammaire interne gauche est excellente alors que les greffons veineux sont occlus dans 1/3 des cas. L’artère mammaire interne droite doit être privilégiée dans la revascularisation des territoires coronaires circonflexe et droit. Un pontage « tout artériel » est à encourager chez le sexe féminin et les transfusions sanguines homologues sont à éviter en cas de pontage coronaire artérioveineux.   Abstract Objective: To evaluate the patency of early coronary grafts and to determine the factors predicting their occlusion. Material and methods: 238 consecutive patients underwent isolated CABG between January 2014 and May 2016. Six months after surgery we performed a coronary computed tomography angiography (CTA) on patients when stress tests were negative and an invasive coronary angiography (ICA) in the opposite case. Results: 145 coronary angiograms were performed. We found 96.3% of left internal mammary arteries (LIMA) anastomosed to the left anterior descending (LAD) artery were patent. In the right and circumflex coronary territories the patency of the right internal mammary arteries (RIMA) and saphenous vein grafts (SVG) were, respectively, 83.9% and 66.3%, p=0.01. Univariate analysis showed that SVG occlusion was related to female sex (p=0.03), cardiopulmonary bypass time ≥110min (p=0.014) and homologous blood transfusions (p=0.037). Conclusion: In the 6th postoperative month, LIMA has excellent patency, whereas SVG are occluded in 1/3 of cases. RIMA should be favored in the revascularization of the circumflex and right coronary territories. Total arterial revascularization should be encouraged in female patients and homologous blood transfusions should be avoided in cases of arteriovenous coronary bypass.   1. INTRODUCTION Le dysfonctionnement des greffons coronaires réduit la survie à long terme, augmente les récidives d’angor ainsi que le taux de revascularisations itératives [1]. Il a été établi que leur taux d’occlusion augmente avec le temps sous l’effet de l’hyperplasie intimale puis de l’athérosclérose [2]. L’évaluation de leurs perméabilités précoces, avant même que ces deux mécanismes n’entrent en jeu, pourrait mettre en exergue l’impact du profil clinique, de la sévérité des lésions coronaires, des différents déséquilibres biologiques périopératoires, du choix des greffons et de la configuration du pontage coronaire sur l’incidence de leurs occlusions. L’imagerie coronaire de référence reste la coronarographie. Cependant, les coroscanners actuels se sont imposés comme un outil diagnostique des occlusions et des sténoses des greffons coronaires, grâce à leur performance diagnostique élevée et à leur caractère non invasif [3]. L’objectif de cette étude est d’évaluer la perméabilité précoce des greffons coronaires et de cerner les facteurs prédictifs, cliniques, biologiques et opératoires, associés à leurs occlusions.   2. PATIENTS ET MÉTHODE Entre janvier 2014 et mai 2016, 238 patients consécutifs (194 hommes et 44 femmes), âgés en moyenne de 59,4 ± 9,6 ans (de 37 à 84 ans) ont bénéficié d’un pontage coronaire isolé. Le nombre moyen de pontage/patient a été de 2,4 ± 0,8. 11,8 % des patients ont bénéficié d’un monopontage (n = 28/238), 42,4 % d’un double pontage (n = 101/238), 38,2 % d’un triple pontage (n = 91/238), 7,1 % d’un quadruple pontage (n = 17/238) et 0,4 % d’un quintuple pontage (n = 1/238). Un pontage unimammaire dédié à l’interventriculaire antérieure (IVA), avec ou sans ses branches diagonales, a été suffisant chez 12,6 % (n = 30/238) des patients, son association à 1 ou 2 greffons veineux saphènes internes (VSI) était nécessaire chez 28,6 % (68/238) d’entre eux. Le pontage coronaire utilisant les deux artères mammaires internes (AMI) a été réalisé chez 58,8 % (n = 140/238) de nos patients, selon les 4 modalités suivantes : 2 AMI in situ : 18,5 % (n = 44/238) ; 2 AMI in situ + 1 ou 2 VSI : 25,6 % (n = 61/238) ; 2 AMI en Y : 12,6 % (n = 30/238) et 2 AMI en Y + 1 VSI chez 2,1 % (n = 5/238). Chez les patients multitronculaires, la proportion du pontage double mammaire a été de 66,7 % (n = 140/210). Le greffon mammaire composite en Y a permis de réaliser une moyenne d’anastomoses artérielles/patient significativement plus élevée que celle réalisée par le pontage double mammaire in situ, respectivement 2,77 ± 0,84 vs 2,06 ± 0,24, p ˂ 0,0001. Le pontage coronaire a été réalisé à cœur arrêté chez 97,5 % des patients (n = 232/238) et à cœur battant chez les autres, devant des aortes ascendantes très calcifiées (n = 5) ainsi qu’une thrombopénie sévère préopératoire (n = 1). La durée moyenne de la circulation extracorporelle (CEC) et du clampage aortique a été, respectivement 83,4 ± 29,1 min (de 25 à 188 min) et 61,1 ± 27,2 min (de 15 à 136 min). La mortalité opératoire était de 3,36 % (n = 8/238). Durant la période hospitalière, 2,52 % (n = 6/238) de nos patients ont eu un infarctus du myocarde (IDM), 2,52 % (n = 6/238) ont eu un accident vasculaire cérébral (AVC), 8 % (n = 19/238) ont développé une insuffisance rénale postopératoire et 1,3 % (n = 3/238) d’entre eux a contracté une infection sternale profonde. Durant cette période hospitalière aucun patient n’a eu de revascularisation coronaire itérative. Au 6e mois postopératoire, 5 patients étaient perdus de vue, 4 patients ont eu un AVC, aucun patient n’a eu d’IDM récent et un patient est décédé suite à une médiastinite (1/225 = 0,44 %). Les 224 patients convalescents ont été enrôlés pour une évaluation de la perméabilité de leurs pontages coronaires, par un coroscanner quand les examens de stress étaient négatifs et par une coronarographie dans le cas contraire. Seuls 7,6 % des patients (n = 17/224) avaient un angor au stade II de la classification de la société canadienne de cardiologie (CCS), alors que 92,4 % des patients (n = 207/224) étaient asymptomatiques ou avaient un angor au stade I de la même classification. Parmi ces derniers, 68 patients ont refusé de subir une exploration poussée (test d’effort et imagerie coronaire), soit du fait de leur caractère asymptomatique, soit devant leur incapacité à faire le déplacement. Parmi les 156 patients qui ont bénéficié de tests de stress, nous avons exclu 9 patients asymptomatiques de l’évaluation angiographique, vu leurs antécédents d’allergie à l’iode (3 patients) ou leurs taux de créatininémie > 15 mg/l (6 patients). Les greffons coronaires ont été évalués selon la classification de Fitzgibbon [1], qui classe les greffons en : A (excellent), B (passable : greffon ayant un calibre ˂ 50 % de celui de la coronaire pontée) ou 0 (occlus). Afin de déterminer les facteurs prédictifs d’occlusion des greffons coronaires, nous avons procédé à une analyse univariée des variables cliniques, biologiques et opératoires, collectées prospectivement pour chaque patient.   2.1. Analyse statistique Le système utilisé pour l’analyse statistique de notre étude est l’EPI info 6. Les variables qualitatives sont exprimées en fréquences absolues et relatives, alors que les variables quantitatives sont exprimées avec des moyennes et des écarts types. Les pourcentages sont comparés par le test de Chi2, ainsi que par leurs odds ratio avec un intervalle de confiance à 95 %. Le test exact de Fisher (test non paramétrique) est utilisé pour comparer les échantillons de petites tailles. Les moyennes sont évaluées avec le test d’Anova. La valeur de p est considérée comme statistiquement significative si elle est < 0,05.   3. RÉSULTATS Cent quarante-cinq patients ont ainsi bénéficié d’une imagerie coronaire [tableau 1], comprenant 134 coroscanners et 11 coronarographies ayant conduit à une revascularisation instrumentale chez 3 d’entre eux. Notons que 2 patients, dont les tests de stress étaient positifs, ont refusé de subir une imagerie coronaire quelconque vu la stabilisation de leurs symptômes par un traitement médical optimal.   Tableau 1. Caractéristiques de base des patients ayant bénéficié d’une imagerie coronaire. Nombre n = 145 Sexe ratio 4,4 H / 1 F Âge (Année) 59,15 +/- 9,6 ans (37 à 84) HTA 66,9 % (n = 97) Diabète sucré 61,4 % (n = 89) Tabagisme sevré 59,3 % (n = 86) Dyslipidémie 57,9 % (n = 84) Obésité (IMC ˃ 30kg/m²) 27,6 % (n = 40) Artériopathie extracoronaire (sténose > 50 %) 7,6 % (n = 11) AVC préop 4,8 % (n = 7) Angor II-III-IV 88,3 % (n = 128) FEVG = 31-50 % 36,5 % (n = 53) FEVG ≤ 30 % 3,4 % (n = 5) TCG +/- 1, 2, 3 troncs 21,4 % (n = 31) Tritronculaires (TCG sain) 48,3 % (n = 70) Pontage double mammaire 61,4 % (n = 89) HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; AVC : accident vasculaire cérébral ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; TCG : tronc commun gauche.   L’analyse a porté sur 143 AMI gauches (AMIG), 89 AMI droites (AMID) et 89 VSI. Concernant les greffons veineux, nous avons constaté qu’à ce stade précoce de l’évolution, ils étaient soit parfaitement bien perméables et réguliers (type A), soit complètement occlus (type O), sans signe de sténose intermédiaire qu’elle soit anastomotique ou tronculaire. Mis à part les greffons AMI parfaits (type A) et occlus (type O), nous avons eu 5 AMIG et 4 AMID grêles, en comparaison aux greffons AMI controlatéraux, cependant leurs calibres étaient à tous points supérieurs à 50 % de celui de la coronaire cible. Vu que ces greffons AMI grêles ne correspondaient pas à la définition du type B, ils ont été classés comme type A. Au 6e mois postopératoire, la perméabilité de l’AMIG dédiée à l’IVA était la plus élevée parmi tous les pontages analysés [tableau 2]. Cependant, sa perméabilité était statistiquement comparable à celle de l’AMID, que ce soit au niveau de l’IVA (p = 0,296. Test exact de Fisher) ou des artères marginales gauches (p = 0,617. Test exact de Fisher) [tableau 2]. Notons que la perméabilité globale des 2 AMI était significativement plus élevée quand elles étaient dédiées à l’IVA en comparaison aux artères marginales gauches, respectivement 95,8 % (n = 137/143) vs 82,8 % (n = 58/70) (odds ratio = 4,68, intervalle de confiance à 95 % [1,539-15,983], p = 0,002. Test exact de Fisher). À l’inverse, la perméabilité de l’AMID n’a pas présenté de différence significative, que ce soit entre le réseau coronaire droit et circonflexe, respectivement : 84,2 % (n = 16/19) vs 83,9 % (n = 52/62) (odds ratio = 0,975. Intervalle de confiance à 95 % [0,153-4,448], p = 1. Test exact de Fisher) ou de part et d’autre de la bifurcation de la coronaire droite (p = 0,422. Test exact de Fisher) [tableau 2].   Tableau 2. Perméabilité des greffons en fonction de leur coronaire cible. Greffons Coronaires cibles % (perméables/total)   AMIG IVA 96,3 (130/135) Artère marginale 75 (6/8) Diagonales 100 (5/5)     AMID IVA 87,5 (7/8) Artère marginale 83,87 (52/62) Tronc CD 66,67 (2/3) IVP/RVG 87,5 (14/16) AMID in situ 80 (48/60) AMID en Y 93,10 (27/29)   VSI Tronc de la CD 63,41 (26/41) IVP/RVG 65 (13/20) Marginales gauches 72,72 (16/22) Diagonales 33,33 (2/6) IVA : interventriculaire antérieure ; AMIG : artère mammaire interne gauche ; AMID : artère mammaire interne droite ; CD : coronaire droite ;  VSI : veine saphène interne ; IVP : interventriculaire postérieure ; RVG : retroventriculaire gauche.   3.1. Facteurs prédictifs de l’occlusion des greffons coronaires L’analyse univariée a révélé que l’âge avancé (˃ 65 ans), la fraction d’éjection ventriculaire gauche préopératoire (FEVG), le diabète sucré, la glycémie à H24, la double anti-agrégation plaquettaire postopératoire (clopidogrel + aspirine), l’hémoglobine glyquée (HbA1C) et la cholestérolémie au 6e mois postopératoire n’ont pas significativement influencé la perméabilité des greffons coronaires qu’ils soient artériels ou veineux [tableaux 3 et 4].   Tableau 3. Facteurs prédictifs d'occlusion des greffons veineux Facteurs étudiés % (n des patients avec 1-2 VSI occluses/total) p odds ratio (IC à 95 %) Âge ≥ 65 ans 45,5 (10/22) 0,482 1,43 (0,47-4,38) Âge < 65 ans 36,8 (21/57) Sexe : Féminin 61,1 (11/18) 0,030 3,22 (0,96-11,03) Sexe : Masculin 32,8 (20/61) Diabétique 40 (18/45) 0,873 1,0 (0,39-3,00) Non diabétiques 38,2 (13/34) Glycémie H24 ≥ 2g/l 37,8 (14/37) 0,743 0,8 (0,31-2,3) Glycémie H24 < 2g/l 41,5 (17/41) HbA1C > 7 % (6 mois postop) 37,9 (11/29) 0,940 0,96 (0,33-2,78 HbA1C ≤ 7 % (6 mois postop) 38,8 (19/49) Chol (6 mois) ≥ 2g/l 45,5 (5/11) 0,649 1,3 (0,31-5,7) Chol (6 mois) < 2g/l 38,2 (26/68) FEVG ≥ 40 % 28,6 (2/7) 0,526 0,58 (0,07-3,79) FEVG < 40 % 40,8 (29/71) Durée de CEC ≥ 110 min 60 (12/20) 0,014 3,58 (1,12-11,73) Durée de CEC < 110 min 29,5 (18/61) Transfusions 55,6 (15/27) 0,037 2,73 (0,93-8,12) Pas de transfusions 31,4 (16/51) Cl créat postop  ≤ 50 ml/min 50 (4/8) 0,745 1,69 (0,32-9,01) Cl créat postop  ˃ 50 ml/min 37,1 (26/70) Aspirine seule 41,4 (24/58) 0,447 1,53 (0,45-5,36) Aspirine + clopidogrel 31,6 (6/19) IC : intervalle de confiance ; HbA1C : hémoglobine glyquée ; Chol (6 mois) : cholestérolémie au 6e mois postopératoire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; CEC : circulation extracorporelle ; Cl créat postop : clairance de créatinine postopératoire.   Tableau 4. Facteurs prédictifs d'occlusion des greffons mammaires internes gauches. Facteurs étudiés % (n des patients avec AMIG occluse/potal) p odds ratio                (IC à 95 %) Âge ≥ 65 ans 2,9 (1/34) 0,675 0,6 (0,03-6) Âge < 65 ans 4,6 (5/109) Sexe : Masculin 3,4 (4/116) 0,355 0,45 (0,06-3,79) Sexe : Féminin 7,4 (2/27) Glycémie H24 ≥ 2g/l 5,2 (3/58) 0,641 1,4 (0,22-9,7) Glycémie H24 < 2g/l 3,6 (3/84) Chol (6mois) ≥ 2g/l 10,5 (2/19) 0,142 3,5 (0,4-25,39) Chol (6mois) < 2g/l 3,3 (4/123) FEVG préop ˂ 40 % 0 (0/16) 0,372 0,0 (0,00-8,02) FEVG préop ≥ 40 % 4,8 (6/126) Durée de CEC ≥ 110 min 3,57 (1/28) 0,648 0,7 (0,08- 6,93) Durée de CEC < 110 min 4,54 (5/110) AMIG-IVA 3,7 (5/135) 0,050 8,37 (0,6-66,8) AMIG-Marginales 25 (2/8) Transfusions 6,1 (3/49) 0,422 1,9 (0,29-12,80) Pas de transfusions 3,3 (3/92) Cl créat postop ≤ 50ml/min 25 (2/8) 0,039 10,4 (1,07-92,2) Cl créat postop > 50 ml/min 3,1 (4/129) Aspirine seule 4,5 (4/89) 0,967 0,9 (0,14-8,06) Aspirine + clopidogrel 4,7 (2/43) AMIG : artère mammaire interne gauche ; IC : intervalle de confiance ; Chol (6 mois) : cholestérolémie au 6e mois postopératoire ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; CEC : circulation extracorporelle ; IVA : intervention antérieure ; Cl créat postop : clairance de créatinine postopératoire.   4. DISCUSSION Les principaux enseignements tirés de la présente étude sont les suivants. Le pontage AMIG-IVA possède la perméabilité précoce la plus élevée parmi les autres pontages coronaires. Pour la même coronaire cible, les deux greffons AMI ont des perméabilités comparables. L’AMID a la même perméabilité au niveau des artères marginales gauches et de l’artère coronaire droite, ainsi qu’en amont ou en aval de la bifurcation de cette dernière. La configuration du pontage double mammaire en Y n’augmente pas significativement la perméabilité de l’AMID par rapport à la configuration in situ, cependant elle permet de réaliser significativement plus de pontages artériels. Pour les mêmes coronaires cibles, la perméabilité précoce des greffons VSI est significativement plus basse que celle de l’AMID. Le sexe féminin, les durées de CEC dépassant 110 min et les transfusions de sang homologue augmentent significativement le taux d’occlusion des greffons VSI, sans affecter celui des greffons AMI. Sur le plan méthodologique, les 145 patients de cette série angiographique ont été opérés au niveau du même service, par 4 chirurgiens travaillant en binôme à chaque fois. L’idéal aurait été que tous les patients soient opérés par le même chirurgien, afin de supprimer les variations interchirurgiens pouvant influencer les résultats statistiques. Notons par ailleurs que dans l’étude RIGOR [4], les 291 patients colligés ont été opérés par 17 chirurgiens, pratiquant dans 4 hôpitaux différents. Malgré la polémique soulevée ces dernières années autour de la moindre perméabilité des greffons coronaires après un pontage coronaire à cœur battant, nous avons inclus les 6 patients opérés avec cette technique, car ils n’ont reçu que des pontages AMI. Une méta-analyse récente [5] a confirmé que le pontage off-pump ne réduit significativement que la perméabilité des greffons VSI, alors qu’il n’affecte ni celle de l’AMIG ni celle de l’artère radiale. Dés le début de l’étude statistique, nous avons voulu aboutir à une analyse multivariée afin d’identifier les facteurs de risque indépendants en rapport avec l’occlusion des différents greffons. Cependant, vu que l’analyse univariée n’a pas pu isoler plus de 3 facteurs prédictifs significatifs par greffon, l’analyse multivariée a été jugée peu fructueuse par nos statisticiens. Notre étude a objectivé qu’après 6 mois de recul, le taux d’occlusion des greffons VSI est inquiétant, puisque 35,96 % des patients ayant bénéficié d’un pontage artérioveineux ont eu un greffon veineux occlus, contre 33 % dans l’étude multicentrique RIGOR [4]. Dans cet intervalle de temps, la perméabilité des greffons veineux obéit à la loi du tout ou rien, ils sont soit totalement perméables, soit complètement occlus, ce qui dénote du mécanisme thrombotique de leur occlusion. À un stade plus précoce, la proportion des greffons veineux occlus à 1 semaine de la chirurgie avoisine les 10 % [6]. Ceci démontre clairement que la phase périopératoire est déterminante pour la perméabilité des greffons veineux. Goldman [7] a objectivé qu’un greffon VSI perméable à 1 semaine de l’intervention avait 68 % de chance de l’être à 10 ans. À plus long terme, une étude randomisée [8] a objectivé que 38 à 46 % des greffons veineux étaient occlus après 12-18 mois de recul. À ce stade, le mécanisme d’occlusion fait intervenir successivement l’hyperplasie intimale, entre 6 mois et 1 an, puis l’athérosclérose, au-delà d’une année [2]. Le sexe féminin a été identifié, dans notre étude ainsi que dans d’autres études antérieures [9], comme un facteur prédictif d’occlusion des greffons veineux. D’autres auteurs ont démontré qu’il était associé à une augmentation significative de la mortalité précoce après un pontage coronaire isolé, sans toutefois élucider le mécanisme responsable [10]. L’une des hypothèses avancées est une revascularisation coronaire plus difficile chez les femmes, lesquelles possèdent un calibre coronaire plus faible que celui des hommes, indépendamment de leurs surfaces corporelles [11]. L’association significative, dans la présente étude, des transfusions de sang homologue aux occlusions des greffons veineux, a été notée récemment par Engoren [12]. Des études plus anciennes ont démontré que la transfusion de sang conservé provoque un état prothrombotique, en stimulant la libération plaquettaire du CD40L, aboutissant à l’expression du facteur tissulaire et à la réduction de l’activité fibrinolytique. Par ailleurs, Hedstrom [13] a démontré dans une étude randomisée que le taux circulant postopératoire de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogene (PAI-1), qui agit comme un facteur procoagulant direct, était plus élevé après des transfusions de sang homologue, comparativement aux transfusions de sang autologue. D’autre part, notre étude a identifié l’association des durées de CEC dépassant 110 min à l’occlusion des greffons veineux au 6e mois postopératoire, corroborant ainsi les théories d’autres auteurs ayant fait ce constat à un stade plus précoce (7jours) [14], mais également à plus long terme (3 ans) [15]. Les greffons VSI utilisés dans la population de la présente étude ont été prélevés à ciel ouvert, selon la technique conventionnelle. Ceci peut expliquer en partie l’occlusion d’un tiers d’entre eux, d’autant plus que Samano et al. [16] ont démontré dans une étude randomisée, qu’après un recul moyen de 16 ans, le prélèvement « No Touch », gardant la graisse périvasculaire autour du greffon VSI, lui confère une perméabilité presque égale à celle de l’AMIG et significativement plus élevée que celle de la technique conventionnelle (p = 0,03). L’excellente perméabilité précoce de l’AMIG dédiée à l’IVA, notée aussi bien dans notre étude (96,3 %) que dans d’autres études angiographiques (93-96 %) [6, 7, 17], conforte son statut de pierre angulaire de la revascularisation coronaire chirurgicale. La perméabilité significativement plus élevée de l’AMID par rapport à celle des greffons veineux au niveau des territoires coronaires circonflexe et droit, parue dans notre étude ainsi que dans celle de Tatoulis [17] doit faire de l’AMID le greffon de choix pour revasculariser ces territoires. Nous avons également mis en évidence, que pour les mêmes coronaires cibles, les 2 AMI, biologiquement semblables, avaient des perméabilités comparables. Ce constat vérifié dans d’autres études [17] confirme la sécurité du pontage double mammaire in situ inversé (AMIG-artères marginales et AMID-IVA), et offre au chirurgien plus de souplesse pour revasculariser l’ensemble du réseau coronaire gauche, y compris les marginales distales, en n’utilisant que les 2 AMI in situ. Bien que nous n’avons pas noté de différences significatives de la perméabilité des deux greffons AMI en fonction du type de leur montage (in situ, in situ inversé ou en Y), les greffons mammaires composites en Y nous ont permis de réaliser significativement plus de pontages artériels par patient. Les autres avantages de ce type de pontage sont la réduction à moyen terme (7 ans) du taux des réinterventions par rapport au pontage double mammaire in situ [18], ainsi que la sécurité qu’il offre en cas d’une éventuelle réintervention avec des pontages AMI perméables. En effet, le greffon mammaire composite en Y passant sur le flanc gauche du cœur sera en position sécurisée, contrairement au pontage double mammaire in situ inversé, où l’AMID précroisant l’aorte ascendante comporte un risque de blessure très important. Par ailleurs, la meilleure perméabilité des deux AMI au niveau de l’IVA en comparaison au réseau marginal gauche a été évoquée également par Tatoulis dans une autre étude portant sur 2127 conduits artériels (p ˂ 0,001) [19]. Cela peut s’expliquer par une difficulté opératoire plus élevée lors du pontage des artères marginales, ainsi que par la possibilité de survenue de tension et/ou de torsion au niveau de ces greffons, notamment lors de la traversée du sinus de Theile. La perméabilité des greffons AMI est non seulement affectée par les lésions pouvant survenir lors de leurs prélèvements, telle que les dissections, les hématomes pariétaux et les brûlures par électrocoagulation, mais également par le degré de sténose de leur coronaire cible [19]. En effet, les sténoses modérées (˂ 60 %) entraînent un flux compétitif voire même inversé à travers les greffons artériels, aboutissant ultérieurement à leur involution. Récemment, une étude randomisée [20] a démontré que le pontage coronaire guidé par la FFR (Fractional Flow Reserve) réduisait significativement le taux d’occlusion des greffons et des récidives de l’angor, comparativement au pontage guidé par la seule coronarographie. La valeur prédictive négative élevée des coroscanners actuels, concernant les sténoses et les occlusions des greffons coronaire [3], permet d’exclure avec une grande certitude tout dysfonctionnement de ces derniers et réserve ainsi la coronarographie aux patients qui nécessiteraient une revascularisation.  Le talon d’Achille de cette imagerie non invasive reste sa plus faible performance diagnostique (sensibilité et spécificité) en matière d’évaluation du degré des sténoses du réseau coronaire natif, notamment en cas de calcifications importantes, rendant difficile la mise en évidence des sténoses modérées qui pourraient expliquer l’occlusion des greffons AMI.   4.1. Limites de cette étude L’un des reproches que l’on pourrait faire à cette étude ayant analysé la perméabilité, à 6 mois de la chirurgie, de 232 AMI et 89 VSI, est le nombre réduit des effectifs comparés, limitant ainsi la puissance des tests utilisés. Le refus de presque un tiers des patients asymptomatiques de bénéficier d’une imagerie coronaire postopératoire a peut-être réduit le taux moyen de perméabilité des différents greffons. Le nombre limité des coronarographies (n = 11), réalisées uniquement chez les patients dont les examens de stress étaient positifs, nous a rendu difficile l’analyse de l’impact du degré des sténoses proximales sur la perméabilité des greffons AMI.   5. CONCLUSION Au 6e mois postopératoire, la perméabilité de l’AMIG est excellente alors que les greffons veineux sont occlus dans 1/3 des cas. L’AMID doit être privilégiée dans la revascularisation des territoires coronaires circonflexe et droit. Un pontage « tout artériel » est à encourager chez le sexe féminin et les transfusions sanguines homologues sont à éviter en cas de pontage coronaire artérioveineux.    RÉFÉRENCES Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996;28:616-26. https://doi.org/10.1016/0735-1097(96)00206-9 Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease. Circulation 1998;97:916-3. https://doi.org/10.1161/01.CIR.97.9.916 Jones C M, Athanasiou T, Dunne N et al. Multi-Detector Computed Tomography in Coronary Artery Bypass Graft Assessment: A Meta-Analysis. Ann Thorac Surg 2007;83:341-8. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.08.018 PMid:17184705 Gluckman TJ, Segal JB, Schulman SP et al. 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juin 24, 2018