A la une · Éditorial · Vol. 23 Septembre 2019

Un bachelier de 2025 veut devenir chirurgien…

septembre 12, 2019
Auteur correspondant : Bernard Kreitmann
Par le Pr Bernard Kreitmann, directeur du Collège

Le concours d’entrée en 2e année (PCEM1, PACES…) de 1971 a été remplacé en 2020 par « des objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle définis au regard d’objectifs nationaux pluriannuels relatifs au nombre de professionnels à former établis par l’État pour répondre aux besoins du système de santé, réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et permettre l’insertion professionnelle des étudiants ». La loi « Santé 2022 » a mis en place une obligation de diversification du parcours des étudiants en santé. Tout ceci étant très complexe, les étudiants s’arrangent heureusement avec les anciennes « prépas » privées qui étaient utilisées pour augmenter le concours PACES et qui se sont transformées en « centres de conseils en diversification du parcours » en gardant plus ou moins les mêmes tarifs.

 

Une fois admis en 2e année de médecine, il faut commencer à se préparer pour se spécialiser tout en menant à bien les deux premiers cycles d’études.

L’admission en 3e cycle (ex-internat) est en effet d’abord subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales « permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ». Pour ce qui est des connaissances, le référentiel d’apprentissage du second cycle a été revu en 2019/20 avec la notion de connaissances de rang A (ce que doit connaître tout médecin) et de rang B (ce que doit connaître en fin de 2e cycle celui qui veut faire tel ou tel DES) et un examen est organisé de façon inter-régionale en septembre de la 6e année. Les compétences sont évaluées « au fil de l’eau », évaluations formatives non classantes, donc dissociées de l’orientation vers le 3e cycle, répétées tout au long des stages puis évaluation ayant valeur chiffrée pour le 3e cycle faite avec des examens de type ECOS (pour lesquels il y a des examinateurs ayant validé une formation spécifique et des lieux appropriés). Ces ECOS régionaux sont en avril de la 6e année.

Le choix de sa ville de CHU et de la spécialité résulte d’un processus complexe qui intègre la note obtenue au contrôle de connaissances, celle obtenue au contrôle de compétences et une note de « parcours » chiffrée. Par exemple, si un étudiant a fait un semestre du 2e cycle à l’étranger, il aura « gagné » des points parcours. Subtilement, les notes obtenues aux questions de connaissances de rang B sont pondérées avec des coefficients en fonction des spécialités visées. La réponse juste à la question de rang B « Etiologies de l’astasie-abasie », donnera plus de points pour une demande de DES de Neurologie, que pour la Chirurgie TCV (heureusement !). Comme les résultats du contrôle de connaissances sont connus dès le début de la 6e année, l’étudiant sait déjà plus ou moins si « ça se présente bien, ou non, pour telle spécialité » et peut en 6e année travailler ses points parcours et ses compétences pour améliorer son classement ou pour rattraper la situation, selon le cas. Là aussi, les « centres de conseils en diversification du parcours » peuvent, moyennant rétribution, aider les étudiants qui en ont les moyens.

Le processus de matching entre les demandes de postes de 3e cycle (la demande consiste en un couple CHU/DES) et les possibilités d’accueil est informatisé, avec un algorithme géré par une IA qui ressemble à celui de l’ancien « Parcours-Sup » qui avait fait beaucoup parler dans les années 2018-2020.

 

Ensuite, l’étudiant accède enfin au 3e cycle. Il suit alors, dans le CHU désigné par le matching, la maquette de formation correspondant au DES déterminé. Il gère avec son smartphone son portfolio d’actes et ses acquisitions de compétences obligatoires, avec une application dédiée qui a deux versions. La gratuite est intéressante, mais expose à pas mal de publicités et de notifications commerciales. La version « premium » est un peu chère mais plus fluide et elle permet de générer automatiquement le fichier qui doit être transmis en fin de semestre au coordonnateur. Certains coordonnateurs, souvent contractuels pour un « centre de conseils », ont droit à une version encore plus performante de l’application, qui vérifie automatiquement les cursus et dont l’IA propose (ou non) de valider les étudiants. Par contre, les obligations de formation par simulation prévues dans les maquettes des DES chirurgicaux ont été transformées en « recommandations », car les plateformes de simulation publiques ne fonctionnent pas bien, faute de financement. Depuis 2024, en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, il faut faire un semestre en pratique ambulatoire, pour les néoplasies thoraciques, dans un « territoire avec une offre de soins insuffisante caractérisée par des difficultés dans l’accès aux soins ».

 

Devenu « médecin junior », c’est-à-dire entré dans la dernière phase du 3e cycle, il commence à avoir une position et une activité qui ressemblent à ce qu’étaient celles des internes des années 2000, selon ce que les anciens lui racontent. Mais cela ne dure qu’un an ou deux, selon le DES suivi.

Puis, devenu médecin spécialiste, il prépare ses épreuves de certification qui arriveront dans quelques années et essaye de gagner sa vie, et celle de sa famille, tout en remboursant les prêts étudiants qu’il a dû souscrire. Heureusement, grâce au « centre de conseils » privé qu’il avait choisi, il a pu avoir des taux intéressants.

 

Le pire n’est jamais certain, mais ce qui l’est, c’est l’évolution (certains diraient la dérive) planificatrice et centralisatrice des textes réglementaires qui apparaissent à cadence accélérée depuis quelques années. Par exemple, jusqu’à la réforme de 2016, et en dehors du numerus clausus, on peut dire qu’il n’y avait aucune régulation formelle du nombre de spécialistes. Un interne des années 2000 s’orientait librement en fonction de ses possibilités, de ses goûts et des interactions avec une équipe et un chef de service. Depuis l’arrêté du 12 juillet 2019 consacré aux FST et aux options de DES, qui en « rajoute une couche », on dénombre 82 régulations séparées : la répartition est fixée nationalement par DES et par ville de CHU, plus par options et/ou FST et par ville de CHU.

 

Le pire n’est pas certain, mais ce qui l’est, c’est que nous devons métaboliser rapidement ces changements et nous organiser pour que, dans notre pays, les jeunes aient envie de, et plaisir à devenir des chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires d’excellence. Pour ceci, il faut changer notre point de vue. Avant, la relation de formation était surtout faite d’échanges personnalisés entre un senior et un jeune. « Tu m’aides, puis je t’aide ». « Je te laisse faire, mais je suis là si tu as besoin de moi ». Maintenant, nous devons imaginer une relation de formation plus complexe dans laquelle tous les seniors de notre spécialité accompagnent tous les jeunes, dès le 2e cycle, en les accompagnant sur leur « parcours » et en leur donnant accès aux outils de formation adéquats de façon adaptée à leur progression.

Mais le meilleur outil restera toujours notre disponibilité et notre enthousiasme à transmettre ce que nous avons nous-mêmes reçu.

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