A la une · Chirurgie thoracique · Vol. 22 Décembre 2018

La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?

décembre 3, 2018
Auteur correspondant : Tchala Kassegne

Tchala Kassegne*, David Boulate, Myriam Ammi, Olaf Mercier, Elie Fadel

Hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson

* Correspondance : kasstchala@hotmail.fr


DOI : 10.24399/JCTCV22-4-KAS

Citation : Kassegne T, Boulate D, Ammi M, Mercier O, Fadel E. La chirurgie pulmonaire vidéo-assistée a-t-elle un impact sur les complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de cancer des voies aérodigestives supérieures ?. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-KAS


 

Résumé

Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) et les tumeurs pulmonaires ont en commun les mêmes facteurs de risques. Leur association, synchrone ou métachrone, est fréquemment décrite. L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la chirurgie vidéo-assistée (VATS) diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire avant celle de la tumeur des VADS, dans les présentations synchrones, diminuait significativement les complications postopératoires.

Cette étude rétrospective monocentrique a été menée à l’hôpital Marie Lannelongue. Elle incluait les patients avec un antécédent de tumeur des VADS, opérés d’une tumeur pulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons établi deux groupes : un groupe de patients opérés par thoracotomie et un groupe de patients opérés par VATS. Nous avons comparé le taux de complications postopératoires des deux groupes.

Il s’agissait de 121 patients (77% d’hommes), dont l’âge moyen était de 64,7±8,1 ans. 61% des patients (n=74) ont bénéficié d’une résection pulmonaire par thoracotomie et 39% (n=47) par VATS. Le taux global de complications postopératoires était de 57% (n=69), dont 3,3% de mortalité intrahospitalière (n=4). La VATS réduisait significativement le taux de pneumopathie infectieuse (43,2% vs 17%, p=0,003), ainsi que le taux de détresse respiratoire (21,6% vs 2,1%, p=0,003) comparé à la thoracotomie. Les troubles de la déglutition constituaient le facteur de risque de complication post-résection pulmonaire dans cette étude (OR=3,3 [1,1-10,7]). La prise en charge première de la tumeur pulmonaire n’a pas démontré de réduction significative des complications postopératoires.

Le taux de complication post-résection pulmonaire des patients présentant un antécédent de tumeur des voies aérodigestives supérieures est important. La résection pulmonaire vidéo-assistée diminue le taux de pneumopathie postopératoire. La présence préopératoire de troubles de la déglutition est un facteur de risque de complication. Ceci doit être pris en compte dans la stratégie thérapeutique de ces patients.

 

Abstract

Does video-assisted pulmonary surgery have an impact on postoperative complications in patients with previous head and neck cancer?

Head and neck cancers (HNC) and lung tumors share the same risk factors, and their association, synchronous or metachronous, is frequently described. The aim of our study was to determine the postoperative complication rate in patients with a previous history of HNC, and to determine whether video-assisted thoracic surgery (VATS) decreases the risk of postoperative complications in these patients. We also investigated whether surgical management of the lung tumor before the HNC reduced the incidence of postoperative complications in synchronous presentations.

This retrospective, single-center study was conducted at Marie Lannelongue Hospital. It included patients with a history of HNC who underwent a pulmonary resection between 2010 and 2017. We established two groups of patients, those operated by thoracotomy and those operated by VATS, and compared the postoperative complication rate between the two groups.

There were 121 patients (77% men) with an average age of 64.7 ± 8.1 years. Of these patients, 61% (n = 74) underwent thoracotomy lung resection and 39% (n = 47) had VATS. The overall postoperative complication rate was 57% (n = 69), with 3.3% intrahospital mortality (n = 4). Use of VATS significantly reduced the rate of pneumonia (43.2% vs. 17%, p = 0.003) and respiratory distress syndrome (21.6% vs. 2.1%, p = 0.003) compared to thoracotomy. Swallowing disorders represented a risk factor for complications after pulmonary resection in this study (OR = 3.3 [1.1, 10.7]). Initial management of the pulmonary tumor did not significantly reduce the rate of postoperative complications.

The complication rate after pulmonary resection in patients with a history of HNC is high. Video-assisted pulmonary resection reduces the rate of postoperative pneumonia. Swallowing disorders represent a risk factor for complications, and this must be taken into account in the management of these patients.


 

1. Introduction

Les tumeurs des VADS (voies aérodigestives supérieures) et les tumeurs pulmonaires ont en commun la même population à risque. Le tabac est le principal facteur de risque commun à ces deux pathologies. Les tumeurs des VADS sont les tumeurs les plus fréquemment associées au cancer du poumon [1,2]. La prévalence d’un deuxième cancer pulmonaire chez les patients avec des antécédents de tumeur des VADS est de 6,9% [3]. En France, le type histologique le plus fréquent des cancers de VADS est le carcinome épidermoïde [4]. Les autres types histologiques sont représentés par les adénocarcinomes et les carcinomes non indifférenciés. Le larynx, la cavité buccale, le pharynx sont très fréquemment touchés. De plus les poumons représentent un site métastatique dans les cancers de VADS. La prise en charge des tumeurs des VADS peut porter atteinte aux fonctions respiratoires et de déglutition [5-9].

Lorsqu’une tumeur pulmonaire non à petites cellules survient chez un patient avec un antécédent de tumeur des VADS, la prise en charge de cette seconde tumeur peut être chirurgicale selon l’extension de la pathologie. La lobectomie reste une option thérapeutique majeure pour ces patients. Globalement on peut noter dans la littérature un taux de complication post-lobectomie autour de 16% pour les lobectomies par VATS (Video-assisted Thoracoscopic Surgery) et autour de 30% pour les lobectomies par thoracotomie [10].

Les facteurs de risque de complications postopératoires de résection pulmonaire décrits dans la littérature sont : l’âge, le tabac, la fonction respiratoire préopératoire, la durée d’intervention, le saignement peropératoire, le type de résection pulmonaire, les pathologies cardiovasculaires, la chimiothérapie préopératoire [11-18]. L’antécédent de tumeur de VADS est également un facteur de risque de complications postopératoires [19].

L’objectif de notre étude était d’établir le taux de complications postopératoires chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS et de déterminer si la VATS diminue le risque de complications postopératoires chez ces patients. Nous avons également cherché à savoir si une prise en charge première de la tumeur pulmonaire avant la tumeur ORL (dans les présentations synchrones) diminuait significativement les complications postopératoires.

2. Matériels et méthodes

Cette étude rétrospective monocentrique a été menée entre janvier 2010 et décembre 2017 à l’hôpital Marie Lannelongue (HML).

2.1. Population

Nous avons inclus tous les patients opérés d’une résection pulmonaire entre 2010 et 2017 et qui présentaient un antécédent de tumeur des VADS. Nous avons également inclus les patients ayant un diagnostic concomitant d’une tumeur pulmonaire et d’une tumeur des VADS et considéré que ces patients présentaient des tumeurs synchrones. Pour ces patients, la stratégie était celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire afin de diminuer les risques d’infection pulmonaire liés aux troubles de déglutition que peut provoquer le traitement premier des tumeurs des VADS.

En cas de critères d’intubation difficile, celle-ci était faite sous fibroscopie. Une trachéotomie était également réalisée en cas de difficulté d’intubation.

Tous les dossiers des patients étaient présentés en réunion de concertation pluridisciplinaire et les indications chirurgicales étaient validées de façon collégiale. Une trachéotomie préventive était systématiquement réalisée en cas de troubles de déglutition pour protéger les poumons du risque d’inhalation. Elle est donc réalisée dans le même temps chirurgical que la résection pulmonaire. Il s’agit d’une trachéotomie temporaire.

Nous avons défini deux populations de patients. Un groupe de patient dont la résection pulmonaire était faite par thoracotomie postérolatérale (TPL) et un second groupe par VATS.

Les patients qui ne présentaient pas de tumeur des VADS et les patients qui ont présenté une tumeur des VADS après la chirurgie pulmonaire ont été exclus de l’étude.

2.2. Recueil de données

Les données ont été recueillies à partir des dossiers papiers et informatisés des patients dans un tableur Excel. Les données démographiques regroupaient : l’âge, le sexe, les antécédents notables des patients, le stade de la tumeur pulmonaire. Nous avons également recueilli des données sur le bilan fonctionnel préopératoire, le traitement effectué pour la tumeur des VADS. La voie d’abord et le type de résection pulmonaire effectué pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules étaient recueillis. Nous avons relevé les différentes complications survenues au cours de l’hospitalisation et ainsi que les évènements jusqu’à la consultation postopératoire.

2.3. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (SPSSTM Inc, Chicago, Illinois, États-Unis) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous la forme de moyenne ± écart type, les variables qualitatives le sont par la fréquence de chaque classe. Les tests d’indépendance entre deux variables qualitatives ont été effectués par des tests du Chi2 et entre deux variables quantitatives par un test t de Student. La significativité statistique était déterminée par une valeur de p<0,05.

 

2.4. Avis du comité d’éthique

Cette étude a été soumise au comité d’éthique de HML et a obtenu un avis favorable. Elle a été menée dans le respect des règles d’éthique et de la protection du secret médical.

3. Résultats

 

3.1. Population

Deux mille cinq cent six résections pulmonaires ont été effectuées au HML pour cancer bronchopulmonaire entre 2010 et 2017. Nous avons donc recherché dans cette population les patients avec un antécédent de tumeur des VADS synchrone ou métachrone. Notre population d’étude comporte au final 121 patients. Quarante-sept patients (38,8%) dans le groupe VATS et 74 patients (61,2%) dans le groupe TPL. Le choix entre VATS et TPL était lié à l’expérience du chirurgien, aux facteurs anatomiques de la tumeur et à la période de chirurgie, sachant que la chirurgie vidéo-assistée s’est progressivement accrue au cours de l’étude, du fait de l’amélioration du matériel. On note 17 patients avec des tumeurs synchrones et 104 tumeurs métachrones. Le diagramme de flux est représenté par la figure 1.

 

Figure 1. Diagramme de flux de la population de l’étude.

 

Les caractéristiques démographiques sont résumées dans le tableau 1. On ne peut pas conclure à une différence significative entre les deux populations, sauf dans la sous-population des lobectomies. On a significativement plus de lobectomies dans le groupe TPL.

 

Tableau 1. Les caractéristiques démographiques. 

Variables Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p
Âge 0 64,7±8,1 64,6±8,6 64,8±7,4 0,92
Sexe 0 0,348
  Hommes 0 93 (76,9) 59 (79,7) 34 (72,3)
  Femmes 0 28 (23,1) 15 (20,3) 13 (27,7)
IMC 1 23,5±4,8 23,3±3,9 23,7±6 0,67
Tabac actif 1 29 (24,2) 16 (21,6) 13 (28,3) 0,4
Tabac sevré 1 86 (71,7) 57 (77) 29 (63) 0,09
VEMS (%) 3 85±18 86±15 84±22 0,55
Stade cancer poumon 11 0,22
   I 69 (62,7) 40 (58) 29 (69)
   II 23 (20,9) 13 (19,1) 10 (23,8)
   III 17 (15,5) 14 (20,6) 3 (7,1)
   IV 1 (0,9) 1 (1,5) 0 (0)
Type de résection pulmonaire
  Wedge 0 16 (13,2) 7 (9,5) 9 (19,1) 0,12
  Segmentectomie 0 3 (2,5) 1 (1,4) 2 (4,3) 0,32
  Lobectomie 0 104 (86) 68 (91,9) 36 (76,6) 0,018
  Bilobectomie 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,42
  Pneumonectomie 0 3 (2,5) 2 (2,7) 1 (2,1) 0,84

 

 

3.2. VATS versus TPL

Le taux de complication post-résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS est de 57%. Le taux de mortalité est de 3,3%. Nous n’avons pas trouvé d’association statistiquement significative entre la voie d’abord (TPL ou VATS) et les complications postopératoires au global (p=0,15). De manière significative, on observe plus de pneumopathie et détresse respiratoire (nécessitant une admission en réanimation) dans le groupe TPL. La durée de séjour hospitalier est également significativement augmentée dans le groupe TPL. Huit patients au total ont nécessité une ventilation prolongée avec une trachéotomie postopératoire. Il n’y a pas de différence significative concernant ce résultat dans les deux groupes. Le tableau 2 résume les différentes complications dans les deux groupes.

 

Tableau 2. Complications postopératoires en fonction de la voie d’abord.

Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Patients TPL n=74 (%) Patients VATS  n=47 (%) p
Décès 0 4 (3,3) 3 (4,1) 1 (2,1) 0,56
Complications 0 69 (57) 46 (62,2) 23 (48,9) 0,15
Pneumopathie 0 40 (33,1) 32 (43,2) 8 (17) 0,003
Détresse respiratoire 0 17 (14) 16 (21,6) 1 (2,1) 0,003
Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (4,3) 0,07
Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 18 (24,3) 6 (12,8) 0,12
Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 3 (4,1) 2 (4,3) 0,95
Bullage prolongé 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5
Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 6 (8,1) 5 (10,6) 0,63
Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 1 (1,4) 0 (0) 0,8
ACFA 0 8 (6,6) 4 (5,4) 4 (8,5) 0,5
IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (2,1) 0,2
Hémothorax 0 2(1,7) 0(0) 2(4.3) 0.07
AVC 0 1(0,8) 1(1,4) 0(0) 0,42
Ventilation prolongée 0 8(6,6) 5(6,8) 3(6,4) 0.93
Séjour hospitalier (j) 0 15±19 18±19 11±17 0,04

 

 

3.3. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones

Nous n’avons pas relevé d’impact significatif de la prise en charge en première position de la tumeur pulmonaire sur les complications postopératoires. Le taux de bullage prolongé est proportionnellement plus élevé dans les tumeurs synchrones. Cette stratégie n’a pas d’influence sur le taux de pneumopathie ou de détresse respiratoire. Ces résultats sont présentés dans le tableau 3.

 

Tableau 3. Complications postopératoires des tumeurs synchrones.

Complications Données manquantes Patients VADS n=121 (%) Tumeurs synchrones n=17 (%) Tumeurs métachrones  n=104 (%) p
Décès 0 4 (3,3) 0 (0) 4 (3,8) 0,41
Complications 0 69 (57) 10 (58,8) 59 (56,7) 0,87
Pneumopathie 0 40 (33,1) 4 (23,5) 36 (34,6) 0,36
Détresse respiratoire 0 17 (14) 2 (11,8) 15 (14,4) 0,77
Ventilation non invasive 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56
Encombrement bronchique 0 24 (19,8) 3 (17,6) 21 (20,2) 0,8
Fistule bronchopleurale 0 5 (4,1) 1 (5,9) 4 (3,8) 0,69
Bullage prolongé 0 8 (6,6) 3 (17,6) 5 (4,8) 0,04
Reprise chirurgicale 0 11 (9,1) 1 (5,9) 10 (9,6) 0,62
Embolie pulmonaire 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68
ACFA 0 8 (6,6) 1 (5,9) 7 (6,7) 0,89
IDM 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68
Hémothorax 0 2 (1,7) 0 (0) 2 (1,9) 0,56
AVC 0 1 (0,8) 0 (0) 1 (1) 0,68

 

3.4. Facteur de risque de complication postopératoire

Lorsqu’on étudie les facteurs pouvant influencer le taux de complications postopératoires, seule la présence d’un trouble de la déglutition préopératoire augmente significativement le taux de complication  (OR=3,3 [1,1-10.7]). L’âge, le sexe, le tabac, le type de résection et le type de traitement ORL n’impactent pas significativement les complications postopératoires. Ces résultats sont présentés dans le tableau 4.

 

Tableau 4. Analyses univariées et multivariées des facteurs de risques.

Analyse univariée  Analyse multivariée
Variables Données manquantes Complications postopératoires n=69 (%) Pas de Complication n=52 (%) p OR [IC 95%] p
Troubles de déglutition préopératoire 0 15 (21,7) 4 (7,7) 0,036 3,3 [1,1-10,7] <0,001
Trachéotomie préventive 0 8 (11,6) 2 (3,8) 0,12 0,002
Âge 0 65±8 63±7 0,12 0,911
IMC 1 23±4.5 24±5.2 0,34
Hommes 0 55 (79,7) 38 (73,1) 0,39
Tabac actif 1 17 (25) 12 (23,1) 0,8
VEMS (%) 3 83±15 87±21 0,27
Antécédent de trachéostomie 0 7 (10,1) 6 (11,5) 0,8
Type de résection pulmonaire
  Wedge 0 7 (10,1) 9 (17,3) 0,25
  Segmentectomie 0 2 (2,9) 1 (1,9) 0,72
  Lobectomie 0 61 (88,4) 43 (82,7) 0,37    
  Bilobectomie 0 1 (1,4) 0 (0) 0,38
  Pneumonectomie 0 1 (1,4) 2 (3,8) 0,4
Type de traitement de tumeur des VADS
  Chirurgie 2 36 (53,7) 32 (61,5) 0,39
  Radiothérapie 2 52 (77,6) 39 (75) 0,73
  Chimiothérapie 3 40 (60) 28 (53) 0,46

 

4. Discussion

Cette étude rapporte un taux de complications post-résection pulmonaire élevé chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Cet antécédent était bien identifié dans la littérature comme un facteur de risque de complications. Mais les taux de complications étaient peu étudiés. Une étude récente rétrospective de Briend et al. [19] rapportait un taux de complications de 42,4% et une mortalité de 8,5%. Notre taux de complications est plus élevé mais reste concordant lorsqu’on observe par exemple la complication la plus importante qui est la pneumopathie (33% dans notre étude et 32,1% dans l’étude de Briend et al.). La différence de taux de mortalité peut s’expliquer par une proportion de pneumonectomie plus élevée dans l’étude de Briend et al. (12% contre 2,5% dans notre étude). Ces résultats sont concordants avec la littérature [20,21]. Ces taux de complications élevés incitent à une prudence particulière dans la prise en charge des patients avec un antécédent de tumeur des VADS.

4.1. VATS versus TPL

Nous n’avons pas établi que la VATS réduisait le risque global de complications post-résection pulmonaire dans notre population, et ceci malgré notre effectif important. Nous pouvons néanmoins conclure qu’il y a moins de pneumopathie et de détresse respiratoire dans le groupe VATS. La pneumopathie constitue la complication la plus fréquente dans notre population et les détresses respiratoires peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ce résultat est donc cliniquement pertinent. La durée d’hospitalisation est également diminuée chez les patients opérés par VATS. Nous n’avons pas trouvé d’études comparant la VATS à la thoracotomie dans cette population. Les données que nous avons trouvées dans la littérature sur les lobectomies VATS versus thoracotomie dans la population générale vont dans le sens d’une diminution globale des complications postopératoires et de la durée de séjour hospitalier [10,22]. La réduction du risque de pneumopathie postopératoire n’a pas été rapportée dans ces études.

4.2. Prise en charge chirurgicale première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones

Notre étude ne démontre pas que le fait de prendre en charge d’abord chirurgicalement la tumeur pulmonaire avant la tumeur des VADS réduit le risque de complication post-résection pulmonaire. Ceci peut s’expliquer par le manque de puissance avec un effectif faible de cette sous-population. Une autre explication peut se trouver dans le fait que 4 patients sur 17 avaient reçu une chimiothérapie néo-adjuvante pour la tumeur des VADS en attendant la chirurgie pulmonaire, or il a été démontré dans la littérature que la chimiothérapie augmentait le risque de complications postopératoires [14]. Une étude randomisée avec un effectif suffisamment important serait nécessaire pour démontrer cette hypothèse.

4.3. Facteur de risque significatif de complications postopératoires

Le seul facteur de risque de complications que nous retrouvons est la présence de troubles de la déglutition préopératoire. Ce résultat va dans le sens des conclusions des études de Briend [19] et Herrera [21]. Même si certains facteurs comme le sexe masculin, le tabagisme actif, l’âge, le type de résection pulmonaire ont été identifiés dans la littérature comme facteurs de risque de complications, ceux-ci n’influencent pas le taux de complications dans notre étude [19,23].

La trachéotomie préventive pour réduire le risque d’inhalation et donc de pneumopathie postopératoire n’est pas une attitude clairement validée. Nos résultats suggèrent que cette attitude peut être adoptée chez les patients avec des troubles de la déglutition préopératoire. Nous justifions ceci par le fait que les troubles de la déglutition augmentent le risque de complications, or la trachéotomie préventive, qui n’est pas significative en analyse univariée, devient significative en analyse multivariée lorsqu’il est testé avec les troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive peut constituer un facteur de confusion. Elle est significativement liée aux troubles de la déglutition. Ceci est la traduction du fait que dans notre centre la trachéotomie préventive est pratiquée préférentiellement chez les patients présentant des troubles de la déglutition. La trachéotomie préventive seule ne suffit pas à prévenir les pneumopathies postopératoires.

4.4. Limites

Notre étude présente la principale limite d’être une étude rétrospective avec les biais qu’elle peut comporter avec des données manquantes. Nous n’avons pas fait de comparaison par score de propension parce que nous ne pensions pas que dans notre étude la différence du nombre de lobectomie entre les deux groupes (VATS et TPL) pouvait constituer un facteur de confusion. L’analyse univariée ne présentait pas la lobectomie comme facteur significativement associé aux complications post-résection pulmonaire. Notre étude apporte néanmoins de nouveaux renseignements sur la résection pulmonaire chez les patients avec un antécédent de tumeur des VADS. Une étude multicentrique randomisée serait nécessaire pour répondre définitivement à certaines questions, comme celle de l’indication de la trachéotomie préventive chez ces patients ou celle de la prise en charge première de la tumeur pulmonaire dans les tumeurs synchrones.

5. Conclusion

La prise en charge des patients présentant une tumeur pulmonaire avec un antécédent de tumeur des VADS reste complexe et non consensuelle. Cette étude retrouve un taux de pneumopathie et de détresse respiratoire réduit avec la VATS. Elle établit également que la présence de troubles de la déglutition préopératoire est un facteur prédictif de complications postopératoires. La stratégie de prise en charge chirurgicale première du cancer bronchopulmonaire dans les tumeurs synchrones n’a pas montré de réduction des complications post-résection pulmonaire dans notre étude. Ces patients doivent être opérés par VATS si possible, et il faut rechercher et prendre en charge les troubles de la déglutition pour réduire les complications post-résection pulmonaire dans cette population.

 

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Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. 

Cet article est issu d’un mémoire de DESC.

Date de soumission : 03/09/2018. Acceptation : 24/09/2018. Pré-publication : 24/09/2018