Assane Ndiaye¹, David Douglas Banga Nkomo^1,3*, Souleymane Diatta¹, Papa Salmane Ba¹, Magaye Gaye¹, Pape Adama Dieng¹, Yacine Dia², Amadou Gabriel Ciss¹, Mouhamadou Ndiaye¹

1. Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHUN de Fann, Dakar, Sénégal.
2. Service de pneumologie, CHNU de Fann, Dakar, Sénégal.
3. Centre des urgences de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun.

*Auteur correspondant : dbangankomo@yahoo.fr

 

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DOI : 10.24399/JCTCV22-4-NDI

Citation : Ndiaye A, Banga Nkomo DD, Diatta S, Ba PS, Gaye M, Dieng PA, Dia Y, Ciss AG, Ndiaye M. Indications et suites opératoires des pneumonectomies au Centre hospitalier universitaire national (CHUN) de Fann à Dakar. Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 2018;22(4). doi: 10.24399/JCTCV22-4-NDI

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Résumé

Objectif : notre étude avait pour but de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre pratique quotidienne.

Matériel et méthode : nous avons mené une étude descriptive rétrospective de janvier 2004 à décembre 2015, dans laquelle nous avons inclus 106 patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie.

Résultats : les principales indications étaient la dilatation des bronches (n=65) ; l’aspergillome pulmonaire (n=30), et le cancer bronchopulmonaire primitif (n=5). Le taux de morbidité était de 34,91% (n=37). Les taux de mortalité peropératoire et postopératoire étaient respectivement de 1,88% (n=2) et de 2,83% (n=3). Les principales complications étaient l’infection pariétale (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%).

Conclusion : les principales complications dans notre pratique quotidienne sont infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie). Les résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature.

 

Abstract

Indications and outcome of pneumonectomy: a retrospective study of 106 patients

Aim: To report the indications and outcomes of pneumonectomy.

Materials and methods: We retrospectively reviewed 106 patients who underwent pneumonectomy between January 2004 and December 2015.

Results: The main indications for pneumonectomy were bronchiectasis (n=65), pulmonary aspergilloma (n=30) and primary lung cancer (n=5). The morbidity rate was 34.91% (n=37). Intraoperative mortality was 1.88% (n=2) and 30-day mortality was 2.83% (n=3). The main postoperative complications were wound infection (n=12, 11.32%), post-pneumonectomy empyema (n=11, 10.38%) and post-pneumonectomy bleeding (n=8, 7.55%).

Conclusion: Wound infection and post-pneumonectomy empyema were the main postoperative complications. Nevertheless, the results of pneumonectomy were found to be satisfactory.

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1. Introduction

Dans les régions de forte endémie tuberculeuse, la pneumonectomie est généralement réalisée pour le traitement des séquelles de tuberculose [1-3]. Tandis qu’ailleurs elle est très souvent réalisée pour la prise en charge des cancers bronchopulmonaires [4-6].

Quelle que soit l’indication et quel que soit le contexte, la morbidité et la mortalité après une pneumonectomie restent élevées [5].

En Afrique subsaharienne, les séries portant sur les pneumonectomies sont peu fréquentes. Aussi, en plus de présenter les indications et le devenir des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie dans notre service, notre étude a également pour objectif de contribuer à l’accroissement des données de la littérature sur la question dans notre contexte.

 

2. Matériel et méthode

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre hospitalier national universitaire de Fann, de janvier 2004 à décembre 2015. Dans cette étude, nous avons inclus tous les patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie.

Pour chaque patient inclus les données colligées étaient les suivantes :

• L’âge, le sexe du patient et les comorbidités si elles existaient.
• Les signes fonctionnels ayant amené le patient à consulter et le délai moyen de ladite consultation.
• Les lésions radiologiques observées.
• Les résultats de l’évaluation de la fonction respiratoire et de l’état nutritionnel.
• La technique chirurgicale, à savoir la voie d’abord utilisée, le côté de la pneumonectomie, la technique du traitement du moignon bronchique, la technique du traitement du pédicule vasculaire et le curage ganglionnaire lorsqu’il était réalisé.
• L’indication de la pneumonectomie.
• La durée moyenne du drainage thoracique.
• La durée moyenne du séjour postopératoire.
• La (ou les) complication(s) per et/ou postopératoire(s)observée(s).
• La durée moyenne du suivi postopératoire.
• La cause du décès.
• Les données répertoriées ont été saisies rétrospectivement et leur analyse s’est faite grâce au logiciel Epi info version 7.0.

3. Résultats

Durant la période d’étude, 106 patients ont bénéficié d’une pneumonectomie dans notre service. Soixante-sept de ces patients (63,2%) étaient de sexe masculin, soit un sexe ratio de 1,7. Leur âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 3 mois et de 70 ans.

La principale comorbidité majeure retrouvée était le diabète (n=5). Chez les patients qui présentaient des lésions de destruction pulmonaire, les facteurs étiologiques retrouvés étaient la tuberculose pulmonaire (n=79), une pathologie infectieuse non mycobactérienne dans l’enfance (n=2) et un corps étranger inhalé (n=4).

Les signes fonctionnels, souvent associés, ayant amené les patients à consulter étaient l’hémoptysie (n=73), la bronchorrhée (n=45), la toux (n=45), la douleur thoracique à type de point de côté (n=45) et la dyspnée d’effort (n=28). Le délai moyen de cette consultation était de 35 mois.

Les lésions radiologiques élémentaires mises en évidence par le scanner et la radiographie du thorax étaient les bronchectasies (n=65), une pachypleurite (n=63), des cavités résiduelles (n=53), un syndrome de condensation rétractile (n=27), une image en grelot évocatrice d’un aspergillome pulmonaire (n=26), une masse ou un nodule pulmonaire isolé (n=6) et une bulle d’emphysème géante, compressive (n=4). En outre, 90 patients présentaient une hypertrophie compensatrice du poumon controlatéral au poumon lésé. La figure 1 montre l’aspect tomodensitométrique de dilatation des bronches pulmonaires gauches associées à une hypertrophie du poumon controlatéral.

 

 

Le VEMS moyen préopératoire était de 1,85 l/s (extrêmes de 0,6 l/s et 3,25 l/s). Trente-neuf patients (36,8%) avaient un VEMS préopératoire inférieur à 60% de la valeur théorique.

L’évaluation de l’état nutritionnel, basée sur l’estimation de l’IMC, avait révélé que nos patients avaient un IMC moyen de 18,7 [12,1-42,86].

Près de la moitié de nos patients, c’est-à-dire 50,94% (n=54), avaient réalisé une sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui était revenue négative.

La pneumonectomie était réalisée pour une lésion bénigne dans 101 cas et pour une lésion maligne dans 5 cas.

Le tableau 1 résume les indications des pneumonectomies.

 

Tableau 1. Indications des pneumonectomies.

 

Indications	Fréquence
Lésion bénigne	101 (95,28%)
Dilatation des bronches	65
Aspergillome pulmonaire	30
Bulle d’emphysème géante et compressive	3
Pleurésie enkystée post-tuberculeuse	2
Emphysème lobaire géant	1
Empyème post-lobectomie	1
Plaie de l’artère pulmonaire gauche chez un patient devant bénéficier d’une lobectomie supérieure	1
Tumeur endobronchique	1
Tumeur pulmonaire bénigne	1
Cancer bronchopulmonaire primitif	5 (4,72%)

 

La voie d’abord était toujours une thoracotomie postérolatérale. Une résection costale y a été associée chez 12 patients. Le nombre maximal de côtes reséquées étaient de 2. Ceci a été le cas chez 3 patients.

La pneumonectomie a été réalisée à gauche dans 70 cas (66%). Le geste principal a consisté en une pneumonectomie extrapéricardique (n=76), en une pleuropneumonectomie (n=28) et en une pneumonectomie de totalisation (n=2).

La suture bronchique a été manuelle, selon la technique de Sweet dans 100 cas (94,33%) et mécanique dans les autres cas. Le moignon bronchique suturé a ensuite été enfoui dans 81 cas. Le tissu utilisé pour l’enfouissement de ce moignon était la graisse péricardique (n=2), le muscle intercostal (n=7) et la plèvre médiastinale (n=72).

La figure 2 représente une vue peropératoire d’un moignon bronchique recouvert par un lambeau de muscle intercostal.

Le curage ganglionnaire médiastinal était le seul geste associé (5 cas).

Dix incidents peropératoires ont été notés. Il s’agissait de brèches diaphragmatiques (n=3), de plaies vasculaires (n=2) et de troubles du rythme cardiaque (n=5). Les plaies vasculaires étaient une plaie de l’artère pulmonaire et une plaie de l’artère sous-clavière, tandis que les troubles du rythme étaient à type de tachycardie ventriculaire et de bradycardie.

La mortalité peropératoire était de 1,88% (n=2). Les décès peropératoires étaient dus à une plaie de l’artère pulmonaire n’ayant pu être réparée et à une tachycardie ventriculaire à l’origine d’une fibrillation ventriculaire n’ayant pu être corrigée.

La durée moyenne du drainage thoracique était de 7 jours (extrêmes de 1 jour et de 90 jours). Chez 31 patients (29,24%), elle a été supérieure ou égale à 7 jours.

La durée moyenne de séjour postopératoire était de 13 jours (extrêmes de 5 et de 59 jours).

Le taux de morbidité de notre série était 34,91% (n=37). Les principales complications étaient l’infection de la paroi (n=12 ; 11,32%), l’empyème post-pneumonectomie (n=11 ; 10,38%) et l’hémothorax post-pneumonectomie (n=8 ; 7,55%).

Les différentes complications retrouvées sont présentées dans le tableau 2.

Le taux de mortalité postopératoire était de 2,83% (n=3). Les décès postopératoires, au nombre de 3, étaient dus à une insuffisance respiratoire secondaire à un empyème post-pneumonectomie associé à une fistule bronchopleurale (n=2) et à une défaillance multiviscérale par coagulation intravasculaire disséminée à la suite d’un hémothorax post-pneumonectomie (n=1).

Le suivi postopératoire avait concerné 89 patients (83,96%). La durée moyenne du suivi postopératoire était de 28 mois (extrêmes de 1 mois et de 11 ans). Durant ce suivi, 7 patients avaient été réadmis (taux de réadmission de 6,6%). L’empyème post-pneumonectomie était le seul motif de réadmission.

  

Tableau 2. Complications après pneumonectomie.

Type de morbidité	Fréquence
Infection de la paroi	12 (11,32%)
Empyème post-pneumonectomie	11 (10,38%)
Hémothorax post-pneumonectomie	8 (7,55%)
Fistule bronchopleurale	4 (3,77%)
Pneumonie sur poumon unique	3 (2,83%)
Sepsis	3 (2,83%)
Hématome de la paroi	2 (1,89%)
Chylothorax	1 (0,94%)
Décompensation diabétique	1 (0,94%)
Paralysie récurentielle	1 (0,94%)

 

4. Discussion

Les pneumonectomies dans notre étude sont réalisées pour des pathologies pulmonaires malignes et bénignes. Il est vrai que ces dernières sont les plus fréquentes.

Dans la plupart des séries traitant des pneumonectomies réalisées dans un contexte comme le nôtre, les bronchectasies ou dilatation des bronches post-tuberculose constituent la principale indication des pneumonectomies [1,2,7]. Dans ces séries, les patients sont jeunes avec un âge moyen généralement inférieur à 50 ans, sont issus d’un milieu socio-économique défavorisé de pays sous-développés ou en développement et ont très peu ou pas du tout de comorbidité. De plus, comme dans notre série, ils sont très souvent dénutris et ne sont pas immunodéprimés par le VIH.

Dans les pays développés par contre, les pneumonectomies intéressent des populations plus âgées et le cancer bronchopulmonaire primitif constitue la principale pathologie amenant à réaliser une pneumonectomie. Les pneumonectomies pour des lésions inflammatoires dans ces pays sont réalisées chez des patients immigrés ou ayant un terrain particulier tel qu’une immunodépression [4,5].

Hormis en cas de lésion maligne, les auteurs s’accordent sur le fait que seuls les patients symptomatiques doivent être opérés [1,2,5,7].

Le délai moyen de consultation de notre étude est inférieur à celui retrouvé par d’autres auteurs [3,8,9]. Dans notre contexte d’endémie tuberculeuse, l’hémoptysie d’abondance variable, la toux persistante, la bronchorrhée amène plus souvent à consulter que la dyspnée [3,9], car les patients ont très souvent une hypertrophie du poumon controlatéral, qui compense la perte fonctionnelle du poumon détruit.

Les séquelles des maladies inflammatoires ou des maladies infectieuses sont caractérisées par une modification permanente de la structure de l’arbre trachéobronchique et du parenchyme pulmonaire. Ces modifications permanentes expliquent les altérations de la fonction respiratoire observées chez ces patients. Le VEMS moyen de notre série est néanmoins supérieur à celui des séries de Kim et al. [3] ou de Li et al. [9] dont les sujets ont tous bénéficié d’une pneumonectomie pour une destruction pulmonaire post-tuberculeuse.

La thoracotomie postérolatérale passant par le 4^e espace ou le 5^e espace intercostal constitue notre seule voie d’abord.

Cette voie d’abord nous semble la plus judicieuse dans les pneumonectomies indiquées pour des lésions bénignes inflammatoires, du fait de la fréquence élevée de patients ayant une pachypleurite, une symphyse apicale ou diaphragmatique. La vidéothoracoscopie n’est jusque-là recommandée que dans le cadre d’essai thérapeutique [10].

Une résection costale est souvent associée à la thoracotomie postérolatérale [6,9,11]. En effet, lorsqu’il existe une pachypleurite étendue, elle permet d’amorcer le décollement extrapleural et de pénétrer dans le thorax. Le nombre de côtes à reséquer, fonction du degré du pincement intercostal, est rarement supérieur à 2 [8].

La pneumonectomie gauche est la plus fréquente dans la plupart des séries [1,2,5-7,9]. Contrairement à d’autres auteurs tel que Li et al. [9], nous n’avons pas réalisé de pneumonectomie intrapéricardique.

Les pneumonectomies de totalisation ne sont pas exceptionnelles en chirurgie thoracique. Sur une série de 525 pneumonectomies réalisées sur une période de 10 ans, Jungraithmayra et al. [12] retrouvent qu’elles représentent 16,4% de toutes les pneumonectomies. Dans notre série elles représentent moins de 2% des pneumonectomies.

Les indications des pneumonectomies de totalisation sont une récidive d’une tumeur maligne, ou plus fréquemment une récidive ou une progression d’une pathologie bénigne comme dans notre série [12]. Ainsi, en cas d’empyème faisant suite à une lobectomie une pneumonectomie peut être réalisée lorsque le poumon résiduel ne peut se réexpandre comme cela a été le cas chez l’un de nos patients [11].

Les pleuropneumonectomies sont plus fréquentes que les pneumonectomies de totalisation [5,6,13]. La pleuropneumonectomie augmente certes la difficulté de la technique opératoire, mais elle permet d’éviter, lorsqu’elle est réalisée avec succès, l’ouverture des poches pulmonaires et donc la contamination peropératoire de la cavité de pneumonectomie.

Aucune étude n’ayant démontré la supériorité de la suture mécanique sur la suture manuelle dans la prévention des fistules bronchopleurales post-résection pulmonaires [14,15], l’attitude de notre équipe pour le traitement du moignon bronchique est d’effectuer une suture manuelle selon la technique de Sweet. Nous mettons plutôt l’accent, comme la plupart des auteurs, sur le renforcement de la suture bronchique [2,3,6,8,9,16].

Des incidents opératoires ont été rapportés par des auteurs tels que Massard et al. [11], ou Owen et al. [6]. Il s’agit souvent comme dans notre série de lésions diaphragmatiques, de lésions vasculaires ou de troubles du rythme cardiaque.

Les difficultés de pneumolyse au niveau des apex pulmonaires, du diaphragme et du médiastin dues aux symphyses pleurales souvent présentes dans ces zones expliquent les plaies vasculaires peropératoires [2,11]. Lorsque l’hémorragie résultant de ces lésions vasculaires n’est pas jugulée à temps, ces plaies peuvent conduire aux décès de patients [6]. L’une des pneumonectomies de notre série a justement été réalisée dans le cadre du contrôle d’un saignement secondaire à une plaie importante et proximale de l’artère pulmonaire gauche.

Le drainage de la cavité de pneumonectomie peut permettre de mettre en évidence un empyème, un hémothorax ou un chylothorax. Pour certains auteurs, le faible taux de complications suscitées révélées par le drainage de la cavité de pneumonectomie ne justifie pas la pose d’un drain en cas de pneumonectomie [17]. Aussi la gestion du drainage post-pneumonectomie n’est pas consensuelle [18]. Pour Morcos et al. [18], il convient à chaque équipe de déterminer et d’établir des protocoles pour cette gestion. Notre attitude est le drainage systématique de la cavité de pneumonectomie, la pneumonectomie dans notre contexte étant une chirurgie très hémorragique.

Toutefois notre durée moyenne de drainage reste supérieure à celle de la plupart des auteurs [3,5,6,9].

Notre taux de complication se situe dans l’intervalle des taux retrouvés dans la littérature qui varient entre 12% et 40% [1,2,6,7]. Les complications rencontrées dans notre série sont fréquemment retrouvées dans la littérature, quelle que soit la pathologie sous-jacente, avec des fréquences variables [1,2-5,7,11]. Toutefois, des auteurs, tels que Owen et al. [6], retrouvent des complications cardiovasculaires chez des patients ayant bénéficié d’une pneumonectomie pour une tumeur maligne.

Dans notre série, les infections pariétales constituent la principale complication, en termes de fréquence. Leur taux est quasiment le double par rapport aux taux observés dans la littérature qui sont de l’ordre de 5 à 6% [3,6,11]. Aucun élément lié au patient ou lié à l’acte opératoire ne nous a permis d’expliquer ce résultat.

Néanmoins des mesures ont été prises pour contribuer à la réduction des infections postopératoires. Ainsi, les patients en préopératoire font des séances de kinésithérapie en vue d’améliorer le drainage bronchique, bénéficient d’une antibiothérapie adaptée à un antibiogramme obtenu lors d’un examen cytobactériologique des crachats. En peropératoire, outre la protection des bordures de la thoracotomie avec des compresses abdominales imprégnées de bétadine jaune, nous procédons systématiquement au lavage de la cavité de pneumonectomie avec un mélange de solution iodée et de sérum salé isotonique.

L’incidence de l’empyème post-pneumonectomie varie entre 2 et 32% [1,3,6,11]. Le taux d’empyème post-pneumonectomie de notre série reste donc dans l’intervalle des données de la littérature.

La fistule bronchopleurale peut survenir isolément après une pneumonectomie. Son incidence varie de 4 à 20% et son taux de mortalité varie de 20 à 70% [19,20]. Nous avons enregistré un seul cas de fistule bronchopleurale. Celle-ci, survenue précocement (4 jours après la pneumonectomie)

La mortalité per-opératoire est exceptionnelle en cas de pneumonectomie pour une tumeur maligne [6]. Par contre, en cas pneumonectomie pour une lésion bénigne en général et pour une lésion inflammatoire en particulier, il est fréquent d’avoir des décès peropératoires. Ces décès sont essentiellement dus à des troubles du rythme cardiaque ou à des plaies des gros vaisseaux, des plaies du cœur qui surviennent lors de la dissection. Notre taux de mortalité peropératoire qui est de 1,89% (2 cas) se situe dans les limites inférieures des taux retrouvés dans la littérature qui oscillent entre 1,1% et 6,8% [2,3,11].

Quant au taux de mortalité postopératoire, il est superposable à ceux des auteurs dont les patients ont bénéficié d’une pneumonectomie pour la prise en charge de lésions bénignes telles que les séquelles de la tuberculose.

 

5. Conclusion

La pneumonectomie dans notre contexte est réalisée chez des patients relativement jeunes, très souvent de sexe masculin, pour la prise en charge de pathologies généralement bénignes. Ses résultats sont satisfaisants car les taux de morbidité et de mortalité sont superposables à ceux retrouvés dans la littérature. Par ailleurs, notre étude, outre le fait qu’elle constitue un apport pour la pratique de la pneumonectomie dans notre contexte, nous aura également permis de prendre des mesures pour la réduction des complications infectieuses (infection pariétale et empyème post-pneumonectomie), principales complications dans notre pratique quotidienne.

 

Références

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Conflit d’intérêt : aucun. / Conflict of interest statement: none declared. 

Date de soumission : 26/09/2018. Acceptation : 19/11/2018.

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