Lucile Gust, Johnny Moons, Hans Van Veer, Lieven Depypere, Willy Coosemans, Philippe Nafteux
Service de chirurgie thoracique, Katholieke Universiteit, Louvain, Belgique
L’achalasie de l’œsophage est traitée par dilatations pneumatiques endoscopiques ou chirurgicalement par myotomie pour lever l’obstruction au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage. Malgré ces traitements, 5 % des patients développent une achalasie terminale de l’œsophage, caractérisée par un œsophage sigmoïde. Une œsophagectomie peut alors être inévitable. Dans la littérature, les œsophagectomies sont habituellement réalisées par thoracotomie ouverte, la voie trans-hiatale par cœlioscopie étant considérée comme difficile du fait de la dilatation de l’œsophage et du risque hémorragique secondaire à l’inflammation chronique régionale. Cependant, la place de l’œsophagectomie par voie mini-invasive transthoracique reste à définir.
À partir de décembre 2010, tous les patients présentant une décompensation de l’œsophage sur achalasie et nécessitant une œsophagectomie ont été opérés par voie mini-invasive dans notre institution. Les caractéristiques des patients, les données pré et postopératoires et les suites opératoires ont été recueillies et analysées à partir d’une base de données prospective.
Douze patients consécutifs ayant bénéficié de traitements antérieurs ont été inclus (11 dilatations pneumatiques, 5 interventions de Heller-Dor, 4 injections de toxine botulique).
Les interventions réalisées associaient une thoracoscopie droite (6 en décubitus ventral), une coelioscopie et une cervicotomie antérieure gauche avec anastomose cervicale.
Aucune complication de grade IV ou V de la classification Clavien-Dindo n’a été observée. Trois patients ont présenté une complication de grade II nécessitant des antibiotiques. Les pertes sanguines moyennes étaient de 173 cc (80-250). Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Huit patients ont été traités pour des plaintes de dysphagie postopératoire (complication de grade III). Une fistule anastomotique a été retrouvée et traitée de manière conservatrice. Aucun chylothorax n’a été observé.
La voie mini-invasive est un choix valable dans le traitement chirurgical des achalasies de l’œsophage à la phase terminale, permettant une résection complète sous contrôle de la vue, en diminuant le risque hémorragique et les complications.
Achalasia is usually treated by pneumatic dilatations or surgical myotomy, with the intent to relieve the outflow obstruction at the level of the lower esophageal sphincter. Despite these treatments, 5% of patients develop end-stage achalasia, characterized by a sigmoid esophagus. In these patients, esophagectomy may become inevitable. In the literature, esophagectomy is usually performed through open thoracotomy. Laparoscopic transhiatal approach is considered challenging due to the esophageal dilatation and the bleeding risk related to the chronic inflammation. However, the role of minimal invasive transthoracic esophagectomy has yet to be defined.
From December 2010, all consecutive patients with decompensated end-stage esophageal achalasia, for whom an esophagectomy was warranted, were operated with minimaly invasive surgery in our institution. Patient data, perioperative and postoperative details as well as follow-up were collected and analyzed from a prospectively maintained database.
Twelve consecutive patients were included. All patients had had previous treatments (pneumatic dilatations n=11, Heller-Dor myotomies n=5, botulin toxin injections n=4). All procedures were performed by right thoracoscopy, of which 6 in prone position, laparoscopy and left-sided cervicotomy with cervical anastomosis. According to the Clavien-Dindo classification, there were no grade IV and V complications. Three patients had a grade II complication, needing antibiotics. Average blood loss was of 173 cc (80-250). Blood transfusion was never warranted. Eight patients were treated for postoperative dysphagia (grade III complication). One anastomotic leak was observed and treated conservatively. No chyle leak was recorded.
Minimal invasive esophagectomy is safe and feasible in patients with end-stage achalasia, allowing a complete resection under direct vision, and minimizing the bleeding risk and the complication rate.
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