Charles-Henri David, Pierre-Emmanuel Noly, Stéphane Renaud, Hassan Debbagh, Hicham Masmoudi, Margaux Pontailler
Extrait du rapport rédigé par l’Association des Jeunes Chirurgiens Thoraciques et Cardio-Vasculaires à la demande du Pr Pascal Thomas et remis le 16 février 2016 au Pr Pascal Thomas, président de la SFCTCV, au Pr Pascal Dumont, directeur du Collège et au Pr Françoise Le Pimpec-Barthes, présidente du comité pédagogique de la SFCTCV.
Correspondance : charleshenridavid@icloud.com
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1. INTRODUCTION
L’apprentissage de la chirurgie, comme pour tout métier de l’artisanat, se fait par compagnonnage d’un ou plusieurs maîtres à leurs élèves. Les évolutions des savoirs et de leurs modes de transmission semblent mettre en avant certaines limites de notre système de formation de la chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire.
Nous avons souhaité faire un état des lieux de l’offre de formation actuelle en France, mais aussi à l’étranger. Nous avons ensuite analysé les points forts et les faiblesses de ce système au regard des réponses au questionnaire sur l’évaluation de la formation théorique envoyé à l’ensemble des jeunes en formation.
Le but de ce travail est de permettre une analyse plus juste de notre système de formation afin de définir les éventuelles modifications à lui apporter.
Ce rapport est le premier du genre et devra être renouvelé dans le temps, permettant une analyse des résultats des éventuelles réformes qui seront entreprises. Il demande à être amélioré et poussé encore plus loin pour en affiner l’analyse. Nous vous invitons à nous faire part de toutes remarques et corrections.
2. ÉTAT DES LIEUX DE LA FORMATION EN CTCV EN FRANCE
2.1. Modalités d’entrée dans le cursus
Le seul prérequis pour entrer dans la formation est d’avoir effectué un semestre dans un service agréé pour la CTCV avant la fin de son 5e semestre, et d’avoir l’accord du coordinateur local.
Il est impossible de connaître en temps réel le nombre d’internes en formation, puisque l’entrée dans le DESC est sous la responsabilité de l’université dont dépend l’interne. Cette absence d’identification précise et régulièrement mise à jour empêche une diffusion homogène de l’information et de la formation. En effet, les responsables de l’organisation de la formation, Collège et université, sont les garants de l’application de ce programme de formation. Lorsque la communication entre le Collège et les universitaires locaux ne se fait pas, les internes peuvent être délaissés et ne pas bénéficier d’une formation de qualité.
2.2. Parcours de formation officiel
À l’heure actuelle, le cursus de CTCV est accessible par l’intermédiaire du DES de chirurgie générale choisi aux ECN. Les internes, une fois inscrits en DESC, vont effectuer un certain nombre de stages pratiques puis un post-internat de 3 ans minimum, le plus souvent de 4 ans ou plus avec une année de médaille d’or, et des mises en disponibilité pour effectuer une mobilité. À l’issue de ce parcours, qui peut être effectué sans être membre de la SFCTCV, l’examen du Collège est passé et la validation du DESC obtenue. Les objectifs de validation sont finaux avec un nombre d’interventions à réaliser et un examen devant un jury sans qu’il y ait eu d’évaluation au cours du parcours.
2.3. Formation dispensée par le Collège
La formation théorique est dispensée sous l’égide du Collège de CTCV. Le volume annuel de formation est de 8 demi-journées :
- 6 demi-journées de présentations, le plus souvent réalisées par des jeunes en formation sous le contrôle d’un senior du service ;
- 2 demi-journées dispensées lors de deux rencontres nationales organisées par la SFCTV. Ces présentations, également sous forme de diaporamas, traitent le plus souvent de sujets d’actualité.
Les enseignements inter-régionaux du Collège sont clairement destinés aux jeunes en formation, à la différence des Matinées du Collège qui semblent plus orientées vers les praticiens dans le cadre du DPC.
Il n’y a pas à proprement parler de programme de formation, théorique ou pratique. L’étudiant dispose actuellement d’un listing d’objectifs à atteindre sans que soient définis les moyens pour y arriver ni les méthodes d’évaluation des acquis.
La formation pratique française sert pourtant de modèle à l’étranger, avec un flux migratoire important d’autres pays européens. Néanmoins, la formation sur le territoire est hétérogène, à tort (volonté d’enseigner et de transmettre variable) ou à raison (disparité de recrutement, spécificités locales), l’absence de parcours de formation entretenant ces disparités.
Dans le domaine de la pédagogie, l’apprentissage par compétences a remplacé l’apprentissage par objectifs, qui se concentrait sur la finalité, et non sur le chemin pour l’atteindre. L’enseignement actuel est centré sur les résultats souhaités en termes de compétences de l’enseignement ainsi que sur le chemin nécessaire pour les acquérir. Ce mode d’enseignement impose de réfléchir aux habiletés nécessaires à l’acquisition de compétences, par essence multimodales, mais permet aussi une meilleure implication des étudiants dans leur formation. Avec des repères et des objectifs, il est toujours plus facile d’apprendre que lorsque l’on est noyé devant une liste d’interventions à connaître.
Un apprentissage par modules devrait donc être mis en place avec des objectifs théoriques et pratiques progressifs. Chaque module devant être validé afin d’être certifié comme chirurgien. Dans le cadre de la réforme de l’internat, nous avons la possibilité de mettre à plat notre formation afin de la rendre plus en adéquation avec les aspirations de tous. Pour les enseignants comme pour les élèves, il s’agit de donner des repères de formation et d’évaluation.
2.4. Problèmes de la structuration actuelle de la formation
2.4.1. Uniformité
La formation actuelle n’est pas uniforme en raison de l’absence d’un référentiel de formation détaillé, théorique et pratique, donnant aux enseignants et aux internes des repères sur les objectifs, les moyens d’y arriver et les outils disponibles pour acquérir et valider les acquis. À ce sujet, on pourra se référer au programme de formation permettant d’accréditer les chirurgiens cardiothoraciques canadiens, disponible sur le site de l’ACGME. En effet, bien que les sujets des présentations en séminaires du Collège soient définis au niveau national, il ne semble pas exister de cohérence par rapport à un programme détaillé garantissant que chaque interne ait validé l’acquisition de ses connaissances.
Le second problème est la disparité au sein des enseignements des séminaires du Collège : il est maintenant admis qu’il existe une hétérogénéité dans la qualité de la formation entre les différentes inter-régions.
Enfin, le troisième problème ressenti par les internes, et ce de façon plus prégnante dans les grandes agglomérations, est l’absence d’un suivi régulier des acquis. En effet, par le passé, le compagnonnage se faisait entre un chirurgien et « son » élève. À l’heure actuelle, un interne « exerce » avec plusieurs seniors qui n’auront qu’une vision partielle des acquis de l’élève. Il s’agit donc de permettre tant à l’élève qu’aux maîtres d’avoir une vision globale sur ce qui est maîtrisé et ce qui reste à apprendre.
2.4.2. Accessibilité
L’accessibilité est un problème résultant de deux causes.
La première est une absence de visibilité du Collège, se traduisant par une découverte tardive de son enseignement par les internes. Plusieurs explications peuvent être données. Tout d’abord, le cursus actuel ne permet pas d’identifier les internes aspirant à la chirurgie cardiothoracique et vasculaire. Le passage par le DES de chirurgie générale et l’entrée à des moments variables dans le cursus de CTCV sont les principales raisons de l’opacité du système. Le passage à une filiarisation à l’issue des ECN devrait permettre de pallier ces écueils. La seconde explication est une remontée incomplète de l’information des centres auprès du Collège, comme en témoigne l’incapacité de ce dernier à donner une liste précise des inscrits au DESC de CTCV. Ainsi, certains peuvent ne pas être informés des modalités d’enseignement et du parcours recommandé. Il est intéressant de constater que cet état de fait est retrouvé dans d’autres pays européens où le passage par la chirurgie générale est obligatoire. Le problème touche donc à l’organisation de l’enseignement, mais aussi aux démarches prospectives de démographie médicale.
La seconde cause est l’absence d’un enseignement couvrant de façon adaptée l’ensemble des connaissances que doit acquérir un chirurgien cardiothoracique et la nécessité de recourir à des sources d’enseignement telles que les DU et DIU.
2.4.3. Coût
Pour l’année universitaire 2015-2016, les frais d’inscription à l’université pour le 3e cycle des études médicales est de 512 €, plus 391 € l’année de la thèse (source : ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche).
Si l’on estime que l’offre de formation du Collège ne remplit pas les objectifs annoncés et qu’une formation complémentaire est nécessaire, elle représenterait une moyenne de deux à trois DU par interne pour chaque sous-spécialité. Avec une moyenne des droits pédagogiques de 460 € (600 € en comptant le DU endovasculaire de Nancy) et des droits universitaires de 261 €, le budget global pour la durée de l’internat serait entre 1 442 € (2 DU) et 2 163 € (3 DU). La liste détaillée des DU recommandés par la SFCTCV est présentée dans le rapport complet disponible sur le site Internet du journal. Toutes ces formations génèrent également des frais supplémentaires de déplacement et d’hébergement. On peut estimer un budget supplémentaire par formation, pour des personnes n’étudiant pas dans l’université dispensant la formation, de l’ordre de 1 650 €/an.
Avec l’arrivée du DPC, les internes étant en formation initiale ne peuvent plus bénéficier d’une prise en charge par leur hôpital d’origine comme cela pouvait être le cas auparavant. Un interne a donc un budget formation de 2 883 €/an en moyenne.
Mais au-delà de la contrainte financière, le problème de fond que soulève la participation à ces DU-DIU (fortement recommandée, si ce n’est obligatoire) est de constater que ces enseignements sont indispensables à tout interne de la spécialité puisque figurant dans les objectifs du Livret du Collège.
2.4.4. Dépendance ?
Les autres acteurs de la formation, non officiels mais bien présents, sont les laboratoires. Bon nombre de formations sont dispensées par ces laboratoires avec une sincère volonté de fournir une formation de qualité. Il reste néanmoins regrettable que ces formations ne soient pas accessibles à tous et soient sujettes à l’aléa d’un représentant engagé ou non. Il est d’autant plus dommage de voir que, souvent, ce sont nos enseignants qui dispensent ces formations.
3. RÉSULTATS DU QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE LA FORMATION THÉORIQUE
3.1. Présentation du questionnaire
Le questionnaire a été réalisé avec le logiciel en ligne Survey Monkey. La population cible était celle des internes et assistants chefs de clinique. Plusieurs campagnes de mailing ont été réalisées par l’intermédiaire du listing des membres de l’AJCTCV et des membres juniors de la SFCTCV. Au total, 51 chirurgiens en formation inscrits au DESC ont répondu au questionnaire. Nous ne sommes pas en mesure de rapporter ce chiffre à un nombre d’inscrits en DESC pour la raison évoquée ci-dessus et ne pouvons donc pas fournir de taux de participation.
3.2. Présentation des résultats
3.3. Synthèse des résultats
- La formation théorique de CTCV n’est actuellement pas adaptée aux besoins.
- La place de l’université et de la formation locale est inexistante, alors que l’offre de formation fournit par le Collège ne remplit pas son rôle.
- La formation devrait pouvoir associer différents formats :
– en ligne (à développer fortement) ;
– en groupes (s’apparente aux séminaires du Collège) ;
– en amphi (pourrait être des formations nationales). - Les ressources telles que l’EMC ne remplissent pas leur fonction. Une ressource officielle du Collège est fortement attendue avec un accent mis sur le numérique :
– permettant des mises à jour (plus) régulières en rapport avec les recommandations ;
– permettant l’association de vidéos explicatives. - Un parcours de formation, avec des objectifs détaillés et progressifs ainsi qu’une évaluation régulière, tant sur le plan théorique que pratique, sont demandés.
4. LA FORMATION AILLEURS
4.1. Au Canada
Le Canada est réputé pour être à la pointe en matière d’enseignement, particulièrement en chirurgie cardiaque, dont la formation est considérée comme la meilleure au monde. Il existe 10 programmes ou centres de formation universitaire en chirurgie cardiaque répartis sur l’ensemble du territoire. Chaque année, 9 à 10 postes de résident (interne) sont ouverts dans la spécialité.
Le CaRMS (service canadien de jumelage des résidents), organisme indépendant à but non lucratif, recueille les candidatures des étudiants sur une plateforme en ligne anonymisée et organise un jumelage équitable, objectif et transparent pour l’enseignement médical. Par le biais des dossiers académiques et des entretiens entre les candidats et les responsables des formations, le CaRMS recherche la meilleure adéquation entre les choix des étudiants et ceux des comités de sélection (directeurs de programme, chirurgiens et résidents seniors).
4.1.1. Organisation de la formation
La durée de la « résidence », ou internat, est de 6 ans :
- 2 ans de tronc commun, appelés « fondements chirurgicaux », afin d’acquérir une base de connaissances importante, fondée sur l’expérience clinique en médecine et en chirurgie générale, ainsi qu’en soins intensifs ;
- un an souvent dédié à la recherche ;
- 3 ans de spécialisation où le résident doit réaliser des stages en chirurgie thoracique, vasculaire, en chirurgie cardiaque adulte et en chirurgie cardiaque congénitale. Pendant la 5e année, le résident évolue en chirurgie cardiaque adulte avec pour objectif d’acquérir le maximum de compétences techniques. Les résidents travaillent en binôme au bloc opératoire exclusivement avec leur « patron ».
Les résidents sont soumis à deux examens, en fin de tronc commun et en fin de cursus. Ils sont également évalués à intervalles réguliers au sein de leur terrain de stage.
Pendant les 6 ans de formation, une demi-journée par semaine est dédiée à l’enseignement théorique sous forme de cours où les étudiants participent de manière active (présentations). Des réunions scientifiques propres à chaque hôpital sont également organisées. Enfin, au cours des 5e et 6e années, les résidents participent à des cours spécifiques pour la préparation de l’examen du Collège royal.
4.1.2. Acteurs de la formation
Le Collège royal est l’association professionnelle nationale qui supervise la formation médicale des spécialistes au Canada. Il est responsable de l’agrément des programmes de résidence des universités, du contrôle de la qualité des programmes ainsi que des programmes de développement professionnel continu des médecins. Les programmes de formation de chirurgie sont audités régulièrement afin de s’assurer que les exigences en matières d’enseignement, d’offre de formation et de sécurité des résidents soient respectées. Au Canada, le directeur de programme a un rôle clé. Il fait le lien entre le résident, le Collège royal et l’université. Il personnalise la maquette de la formation des jeunes chirurgiens en se pliant aux exigences du Collège royal et s’assure que le résident pourra acquérir toutes les compétences requises pour l’examen final du Collège.
L’ensemble des chirurgiens est impliqué dans la formation des résidents. Il n’existe pas de « hiérarchie universitaire » comme on peut le voir dans le système français. Tous les chirurgiens sont affiliés à l’université, mais seule une petite partie en perçoit un salaire (professeurs ou professeurs adjoints à plein temps).
4.1.3. L’examen du Collège royal de chirurgie cardiaque
À la fin des 6 années de formation, tous les résidents en chirurgie cardiaque du Canada doivent passer l’examen du Collège royal, obligatoire pour exercer et reconnu dans certains États des États-Unis. C’est un examen au haut niveau d’exigence, qui se déroule en deux parties. La première, écrite, porte sur les guidelines et les principales grandes études en chirurgie cardiaque, soins intensifs et cardiologie. La seconde est orale, sous forme de dossiers cliniques commentés. En théorie, les jeunes chirurgiens titulaires du Collège royal peuvent exercer d’emblée. Mais la grande majorité des résidents effectuent 2 à 3 ans de fellowship, le plus souvent dans un centre américain.
4.1.4. Avantages et inconvénients du système canadien
Les avantages du système canadien sont nombreux :
- L’entrée directe dans le programme, sans passer par une formation générale complète, permet d’éviter d’allonger inutilement la formation.
- Ce système assure une formation théorique, pratique et académique solide et complète.
- Les résidents sont soumis à une évaluation finale objective de haut niveau, ce qui garantit un niveau de compétence élevé.
- Le Collège royal, indépendant des universités, assure une surveillance et une protection de la formation des résidents. Les résidents sont auditionnés par un comité afin de recueillir leurs impressions et d’optimiser le déroulement de la formation.
Un des inconvénients de ce système serait l’exposition tardive à la chirurgie cardiaque, qui commence réellement en 4e, voire 5e année. Par ailleurs, malgré une évaluation commune à l’ensemble du territoire, le niveau de formation et l’exposition en salle d’opération peut varier d’un programme à l’autre.
La formation en chirurgie cardiaque est le socle d’une spécialité dynamique, évolutive et innovatrice. Le système de formation aux États-Unis est en mutation, largement inspiré par celui de son voisin canadien.
4.2. Aux États-Unis
Aux États-Unis, la formation en chirurgie cardiothoracique n’est pas homogène sur l’ensemble du territoire.
En fin de cursus, les étudiants en médecine américains postulent à différents programmes de formation dits « residency », l’équivalent de l’internat français. Chaque faculté dispose d’un certain nombre de postes et sélectionne ses futurs résidents sur dossier et entretien oral.
Il existe trois voies d’accès à la chirurgie cardiothoracique :
- les programmes « indépendants », ou « traditional pathway », qui comprennent 5 ans de chirurgie générale et 2 à 3 années de formation dans des services de chirurgie cardiothoracique ;
- les programmes « fast-track pathway », qui comprennent 4 années de chirurgie générale et 3 ans de chirurgie cardiothoracique (l’ensemble de la formation devant être réalisée dans la même structure) ;
- les voies dites intégrées (« integrated pathway ») comportant 6 ans de formation en chirurgie cardiothoracique seule.
La formation diffère de façon significative en fonction de la voie choisie. Dans les programmes « indépendants », les résidents doivent dans un premier temps réaliser un internat de chirurgie générale de 5 ans. Un intérêt particulier est porté à la formation à l’endoscopie, à la prise en charge des urgences chirurgicales et à la réanimation. À la fin de la 4e année de formation en chirurgie générale, les résidents postulent à un des programmes de résidanat en chirurgie cardiothoracique. La formation varie alors en fonction des programmes entre 2 et 3 ans. Dans le programme « fast-track », les étudiants en médecine postulent à un des programmes de chirurgie générale intégrant la chirurgie cardiothoracique. Les résidents de chirurgie générale intéressés par cette voie l’intègrent habituellement en fin de 2e année. Seuls 10 centres sur le territoire américain permettent actuellement de bénéficier de ce programme. Enfin, dans les programmes « intégrés », proposés par 9 universités, les résidents intègrent directement un résidanat de chirurgie cardiothoracique. La formation théorico-pratique passe par les spécialités suivantes : radiologie et cardiologie interventionnelles, chirurgie endovasculaire, oncologie et pneumologie. Elle intègre bien évidemment une formation aux nouvelles technologies.
Au terme de leur formation, tous les résidents, quelle que soit la voie choisie, sont éligibles à l’American Board of Thoracic Surgery. Les résidents ayant suivi un « traditional pathway » ou un « fast-track pathway » sont également éligibles à l’American Board of Surgery.
En plus de la formation pratique, la très grande majorité des services encouragent la formation scientifique, non seulement par la réalisation d’années académiques, mais également par les réunions scientifiques au sein des services.
4.3. Au Royaume-Uni
Les études médicales durent 6 ans. Ensuite, l’internat débute par 2 ans de spécialités médicales et chirurgicales. Puis, à l’image du système américain, il existe deux parcours d’une durée de 8 ans. Le premier permet l’entrée en chirurgie cardiothoracique à l’issue des 2 ans d’internat généraliste. Le second intègre 2 années de chirurgie générale. Il semble que le programme d’intégration directe dans le cursus offre un suivi plus rapproché avec un superviseur attitré pour chaque stage. Chaque année, les acquis sont évalués en partenariat avec la faculté dont dépend le service du stagiaire.
4.4. En Allemagne
Après 6 ans d’études médicales, les 2 premières années d’internat sont un tronc commun regroupant un an de service, 6 mois en soins intensifs et 6 mois aux urgences. Ensuite viennent 4 ans de chirurgie cardiothoracique. L’examen du Board (Collège) impose 100 cas par intervention. Cette période dure entre 5 à 8 ans en fonction du volume opératoire du centre et des opportunités laissées ou non par le chef.
4.5. En Suisse
Les études de médecine durent 6 ans. L’entrée en internat se fait sur dossier et entretien individuel avec le chef du service où l’interne souhaite faire son internat. Le futur interne postule pour une formation en chirurgie cardiaque, thoracique ou générale. Un contrat de 6 ans est signé entre le chef de service et l’interne, puis renouvelé annuellement en cas de poursuite du cursus. L’internat dure donc au minimum 6 ans avec un examen de fin de cursus. Durant cette période l’interne doit avoir assisté aux cours et aux congrès référencés sur www.fmh.ch. La plupart du temps le cursus dure plus longtemps.
4.6. Chez les anesthésistes-réanimateurs
Le DES d’anesthésie-réanimation dure 5 ans et s’articule entre formation pratique à l’hôpital et enseignement théorique à la faculté.
La formation hospitalière dure 8 semestres, dont 4 dans des services d’anesthésie (chirurgies générale, pédiatrique, du segment céphalique, orthopédique, urologique, thoracique et cardiovasculaire) et 4 en réanimation.
L’enseignement théorique est constitué de 23 modules en ligne (8 validables chaque année), des séminaires de simulation sur mannequins et des cours filmés et mis à disposition sur le site de l’Institut d’anesthésiologie. Le contrôle des connaissances prend la forme de QCM à compléter sur le site de l’Institut. Chaque module est validé par un taux de 100 % de bonnes réponses. Après six tentatives infructueuses, un oral de rattrapage est prévu.
La validation du DES d’anesthésie-réanimation comporte également 3 épreuves d’évaluation orale aux 3e, 5e et 7e semestres. L’épreuve prend la forme de cas cliniques et/ou d’analyses critiques d’articles.
Les internes en formation sont activement identifiés par les coordonnateurs régionaux et par l’Associations des jeunes anesthésistes et réanimateurs (AJAR) et le groupe Jeunes SFAR. Ces acteurs travaillent ensemble à l’intégration des internes en formation et au respect des objectifs de la maquette du DES.
5. SYNTHÈSE
Notre système devrait connaître de nombreux changements, tant sur le plan des pratiques professionnelles (nouvelles technologies, tarification à l’activité, pressions médiatiques) que de l’enseignement (réforme du 3e cycle, modifications sociétales et générationnelles, nouveaux outils pédagogiques).
Au regard des systèmes étrangers et d’autres spécialités de l’Hexagone, différents collèges de spécialités se sont dotés d’outils pédagogiques identifiés et accessibles à tous, sur la base desquels les connaissances théoriques sont dispensées et évaluées. Notre système, dont l’excellence doit être et rester le maître mot, est perfectible.
À l’issue de ce travail, nous pouvons dégager plusieurs pistes de réflexion découlant de ses faiblesses :
- Il manque du contenu afin de remplir le cadre existant (Livret du Collège) sous forme d’objectifs, de contenus et d’outils pédagogiques.
- Il manque au système actuel une capacité à identifier et à suivre les internes en formation au sein de la spécialité.
- Il existe de fait une inégalité d’accès à la formation de par l’opacité et l’absence d’organisation centralisée de la formation.
- Il existe une forte demande de la part des internes de la spécialité qui aspirent à une formation complète et homogène intégrant les pratiques actuelles et anticipant les pratiques futures.
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