Certains gestes thérapeutiques intrathoraciques sont à risque majeur de saignement et/ou de décompensation hémodynamique aiguë, et en conséquence associés à un risque de morbi-mortalité non négligeable.
C’est par exemple le cas lorsque le site opératoire, en contact étroit avec le cœur et/ou un vaisseau majeur (veine cave, aorte), rend un saignement accidentel peropératoire difficilement contrôlable et à risque d’instabilité hémodynamique en l’absence de CEC [1-7].
Parmi ces gestes, on citera de façon non limitative :
- les gestes de résection tumorale intrathoracique (masse pulmonaire [1] ou médiastinale [2]) ;
- certaines transplantations pulmonaires ;
- l’extraction de corps étranger intracardiaque (électrodes de stimulation ou de défibrillation [3,4]) ;
- certaines procédures par cathétérisme interventionnel ou interventions « à coeur fermé », notamment pour cardiopathie congénitale complexe (souvent des réinterventions) ou pour troubles du rythme [5,7].
Dans ces cas, le risque hémorragique ou hémodynamique induit une morbi-mortalité majeure (> 50 %) si le problème n’est pas contrôlé dans les 5-10 minutes [3]. Ce temps est en pratique insuffisant pour monter une CEC et mettre en place une équipe chirurgicale en urgence pouvant gérer ce type de complication. En outre, ces gestes sont habituellement réalisés par des équipes médicales peu habituées à la CEC (chirurgiens thoraciques) ou non compétentes dans la mise en place de cette technique (cardiologues interventionnels ou électrophysiologistes).
L’anticipation obligatoire de ces complications nécessite la mise en place des précautions suivantes, validées par différentes sociétés savantes [3, 4] :
- réalisation du geste technique dans un bloc opératoire (en particulier pour les extractions de matériel d’électrophysiologie) ;
- présence d’une équipe d’anesthésie complète (médecin et IADE) habituée à gérer une CEC ;
- présence en salle, monté et prêt à démarrer, d’un système de circulation extracorporelle complet ;
- présence en salle d’un technicien de CEC libre de toute autre activité ;
- présence en salle d’un chirurgien cardiaque senior libre de toute autre activité, possédant la compétence pour mettre en place en urgence la CEC et gérer la réparation vasculaire ou cardiaque ;
- présence en salle de l’ensemble des instruments et de l’usage unique nécessaire.
Il faut signaler que cette mobilisation de ressources, pleinement justifiée par la pathologie, n’est pas prise en compte dans le système actuel de tarification. En effet, seule une petite partie du geste et ses procédures concernées nécessite ce protocole de « pompe prête », et donc ce surcoût n’est pas intégré dans les forfaits T2A.
La SFCTCV recommande par conséquent que :
- dans tous les cas qui relèvent de cette procédure dite « pompe prête », cette nécessité soit clairement établie en réunion multidisciplinaire et formellement indiquée dans le dossier du patient ;
- dans tous ces cas, soit mis à disposition du patient et de l’équipe concernée le matériel, le personnel médical et paramédical et l’usage unique indispensable ;
- dans tous ces cas, il soit bien compris que la mobilisation des ressources nécessaires est équivalente à celle d’une intervention sous CEC ;
- et que par conséquent, le surcoût fasse l’objet d’un financement adapté.
RÉFÉRENCES
- Muralidaran A, Detterbeck FC, Boffa DJ, Wang Z, Kim AW. Long-term survival after lung resection for non-small cell lung cancer with circulatory bypass : a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142(5):1137-42. doi : 10.1016/j.jtcvs. 2011.07.042.
- Agathos EA, Lachanas E, Karagkiouzis G, Spartalis E, Tomos P. Cardiopulmonary bypass assisted resection of mediastinal masses. J Card Surg. 2012;27(3):338-41. doi : 10.1111/j.1540.8191.2012.01439.x.
- Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL et al. Recommendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and defibrillator leads : indications, facilities, training. North American Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction Conference Faculty. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23(4 Pt 1): 544-51.
- Deharo JC, Bongiorni MG, Rozkovec A et al. European Heart Rhythm Association. Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper. Europace. 2012;14(1):124-34. doi : 10.1093/europace/eur338.
- Lü F, Eckman PM, Liao KK et al. Catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia with mechanical circulatory support. Int J Cardiol 2013;168(4):3859-65. doi : 10.1016/j.ijcard.2013. 06.035.
- Mohite PN, Kuthe SA, Chauhan A, Goel M. Surgical removal of a migrated duct occluder device form the right pulmonary artery without cardiopulmonary bypass. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2012;60(3): 188-9. doi : 10.1007/s11748-011-0788-y.
- Carmichael TB, Walsh EP, Roth SJ. Anticipatory use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for a high risk interventional cardiac procedure. Respir Care 2002;47(9):1002-6.
Validé lors du Conseil d’administration du 11.04.2015.
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